引用本文： 廉金明, 刘彦国, 李剑锋, 杨帆, 王俊. 支气管异物误诊肺隔离症一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 735-735. doi: 10.7507/1007-4848.20140211 复制
临床资料 患者，女，48岁。因间断咳嗽、咳痰1年余，痰中带血9个月，加重1个月入院。入院查体：右肺下部呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部CT显示：右肺下叶近脊柱旁占位，考虑肺隔离症，合并感染可能(图 1)。入院诊断：右肺下叶占位，肺结核，支气管扩张症，肺隔离症。入院后行肺部常规肿瘤标记物检查阴性，肺功能正常。
图1
胸部CT 图 2 术中所见
在全身麻醉下行支气管镜检查，备行右侧电视胸腔镜探查，右肺下叶切除术。术中患者支气管镜检查未见异常，电视胸腔镜下见右下肺与侧后胸壁以及后肋膈角膈肌之间明显粘连，呈胼胝状，分离胸腔粘连后探查见右肺下叶后基底段局部肺组织略显厚韧，内可触及条索样结节，质韧。后摘除隆突下淋巴结，行肺下叶后基底段大楔形切除。体外于其相对厚韧的部位剖开，见局部小支气管腔内有条状异物，长约2.5 cm，直径约0.3~0.4 cm，局部肺组织增厚变韧。术后证实异物为桧柏嫩枝(图 2)。术后病理检查：送检的部分肺组织细支气管扩张，周围有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。局灶可见异物成分，伴有异物肉芽肿性炎症表现，淋巴结未见肿瘤成分(0/3)。术后10 d痊愈出院。术后随访6个月，未见咳嗽及咳血，患者恢复良好。
讨论 气管或支气管异物为耳鼻喉科常见的急诊之一。患者多有明显的异物吸入史，当异物经气管进入支气管后可由异物进入期转为安静期，患者可出现或轻或重的无症状期[1]。该例患者忽视了发病前的误吸呛咳史是导致临床误诊的主要原因。术后追问病史，患者自诉于入院前14个月，在登山游玩嚼食桧柏嫩枝时不慎误吸，当时患者有明显的咳嗽、气喘、呼吸困难等典型异物吸入表现。曾在当地医院急诊行支气管镜检查未发现异物存留，给予抗炎、平喘等治疗后病情逐渐好转，未予重视。两个月后患者出现咳嗽、气喘、咳血痰等症状。对于患者病史的询问缺乏连贯性。首先要考虑出现咳嗽、咳痰及痰中带血的原因，通过症状寻找原因，可收集更多的临床资料，包括患者的误吸史，这也从根本上避免了临床误诊的可能性。其次，该患者有间断咳嗽、咳痰及咳血痰等症状，加上病程较长，很容易考虑为结核、支气管扩张及肺隔离症的诊断。由于缺乏对该病临床分期的认识，所以更倾向于上述疾病的诊断。再次，鉴别诊断先入为主，缺乏更多的临床分析也是误诊的重要原因。该患者虽以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要症状，且反复发作，但两次胸部CT检查均未提示支气管扩张的诊断，因此可排除支气管扩张的诊断。肺隔离症是一种先天性肺发育畸形，虽有上述临床表现，但叶内型多发生于左侧肺下叶[2]。增强CT或磁共振成像(MRI)可显示来自体循环的异常动脉分支或引流静脉的位置及数量，具有确诊意义[3]。因此，对肺隔离症的诊断，依据也不是很充分。对于胸部X线表现为右肺下叶局限的片状阴影，长期反复发作的咳嗽、咳痰、痰中带血患者，应考虑到支气管异物的可能性。该患者吸入的异物为植物嫩枝，一旦吸入，较难自行咳出，随着时间的推移可向段及亚段支气管移行。因此，对反复发生的右肺中下叶阻塞性肺炎或肺不张的患者，临床医师应特别注意了解患者是否有异物吸入史，尽早行支气管镜及胸部CT或加强CT等检查明确诊断，以防误诊。
临床资料 患者，女，48岁。因间断咳嗽、咳痰1年余，痰中带血9个月，加重1个月入院。入院查体：右肺下部呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部CT显示：右肺下叶近脊柱旁占位，考虑肺隔离症，合并感染可能(图 1)。入院诊断：右肺下叶占位，肺结核，支气管扩张症，肺隔离症。入院后行肺部常规肿瘤标记物检查阴性，肺功能正常。
图1
胸部CT 图 2 术中所见
在全身麻醉下行支气管镜检查，备行右侧电视胸腔镜探查，右肺下叶切除术。术中患者支气管镜检查未见异常，电视胸腔镜下见右下肺与侧后胸壁以及后肋膈角膈肌之间明显粘连，呈胼胝状，分离胸腔粘连后探查见右肺下叶后基底段局部肺组织略显厚韧，内可触及条索样结节，质韧。后摘除隆突下淋巴结，行肺下叶后基底段大楔形切除。体外于其相对厚韧的部位剖开，见局部小支气管腔内有条状异物，长约2.5 cm，直径约0.3~0.4 cm，局部肺组织增厚变韧。术后证实异物为桧柏嫩枝(图 2)。术后病理检查：送检的部分肺组织细支气管扩张，周围有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。局灶可见异物成分，伴有异物肉芽肿性炎症表现，淋巴结未见肿瘤成分(0/3)。术后10 d痊愈出院。术后随访6个月，未见咳嗽及咳血，患者恢复良好。
讨论 气管或支气管异物为耳鼻喉科常见的急诊之一。患者多有明显的异物吸入史，当异物经气管进入支气管后可由异物进入期转为安静期，患者可出现或轻或重的无症状期[1]。该例患者忽视了发病前的误吸呛咳史是导致临床误诊的主要原因。术后追问病史，患者自诉于入院前14个月，在登山游玩嚼食桧柏嫩枝时不慎误吸，当时患者有明显的咳嗽、气喘、呼吸困难等典型异物吸入表现。曾在当地医院急诊行支气管镜检查未发现异物存留，给予抗炎、平喘等治疗后病情逐渐好转，未予重视。两个月后患者出现咳嗽、气喘、咳血痰等症状。对于患者病史的询问缺乏连贯性。首先要考虑出现咳嗽、咳痰及痰中带血的原因，通过症状寻找原因，可收集更多的临床资料，包括患者的误吸史，这也从根本上避免了临床误诊的可能性。其次，该患者有间断咳嗽、咳痰及咳血痰等症状，加上病程较长，很容易考虑为结核、支气管扩张及肺隔离症的诊断。由于缺乏对该病临床分期的认识，所以更倾向于上述疾病的诊断。再次，鉴别诊断先入为主，缺乏更多的临床分析也是误诊的重要原因。该患者虽以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要症状，且反复发作，但两次胸部CT检查均未提示支气管扩张的诊断，因此可排除支气管扩张的诊断。肺隔离症是一种先天性肺发育畸形，虽有上述临床表现，但叶内型多发生于左侧肺下叶[2]。增强CT或磁共振成像(MRI)可显示来自体循环的异常动脉分支或引流静脉的位置及数量，具有确诊意义[3]。因此，对肺隔离症的诊断，依据也不是很充分。对于胸部X线表现为右肺下叶局限的片状阴影，长期反复发作的咳嗽、咳痰、痰中带血患者，应考虑到支气管异物的可能性。该患者吸入的异物为植物嫩枝，一旦吸入，较难自行咳出，随着时间的推移可向段及亚段支气管移行。因此，对反复发生的右肺中下叶阻塞性肺炎或肺不张的患者，临床医师应特别注意了解患者是否有异物吸入史，尽早行支气管镜及胸部CT或加强CT等检查明确诊断，以防误诊。
