引用本文： 王军岐, 仝瑞锋, 张保平. 电视胸腔镜手术治疗恶性胸腔积液37例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(5): 697-699. doi: 10.7507/1007-4848.20140200 复制
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是恶性肿瘤晚期的常见并发症，其治疗方法较多，疗效较差[1]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在恶性胸腔积液的诊断及治疗中有一定的优势[2]。我科自2009年1月至2011年12月采用VATS治疗恶性胸腔积液37例，取得较好的临床效果，现将治疗方法及结果进行总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共有恶性胸腔积液37例，男21例、女16例，年龄43～75岁；均采用VATS或VATS辅助小切口完成。其中肺癌15例，乳腺癌7例，食管癌7例，胃癌4例，胸膜间皮瘤3例，卵巢癌1例；均为单侧胸腔积液，其中左侧胸腔积液22例，右侧胸腔积液15例。患者均有不同程度的胸闷、气促等症状，23例伴同侧胸痛；查体：患侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。术前均经胸部X线片、胸部CT或胸腔B型超声波检查证实为中等量或大量胸腔积液，胸腔穿刺抽胸水脱落细胞学检查发现癌细胞；估计患者生存时间>3月，术前Karnofsky评分为（70.70±11.70）分；见表 1。
表1
37例患者的术前临床资料[例（%）]
1.2 手术方法
所有患者均采用VATS或VATS辅助小切口胸膜部分切除+化学性胸膜固定术。静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管内插管，健侧卧位，标准折刀位，健肺通气，腔镜探查孔（10 mm）位于腋中线第6/第7肋间，经该孔吸出胸腔积液，然后置入30°胸腔镜探查，根据病变部位，确定操作孔位置，一般前操作孔位于腋前线第4肋间，后操作孔位于腋后线第7肋间，根据术中的具体情况可适当的延长操作孔6～8 cm。电刀分离粘连带，观察胸腔脏、壁层胸膜及肺病变情况。对沉积在壁层胸膜和肺表面上的纤维蛋白或癌性增厚胸膜进行必要的剥除，取不同部位的结节送活检。对残留的结节通过电凝刀烧灼，尽可能清除肿瘤。双肺通气，观察肺复张良好后，由操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圆钳夹闭一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，胸腔镜直视下将4～5 g消毒过的干燥滑石粉从胃管的侧孔快速吹入胸腔，使滑石粉均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面，术后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管。
1.3 术后处理
嘱患者积极主动咳嗽及吹气球，以促进气液引流，有利于肺组织复张。如患侧肺组织复张欠佳，必要时可予以胸膜腔接负压吸引，压力以5～10 cm H2O为宜。胸腔引流液<150 ml/d，且无漏气72 h，复查胸部X线片肺复张良好后拔除胸腔引流管。
1.4 疗效评定
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）癌性渗液疗效评定标准：完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，持续4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液残留未超过原来的1/2，持续4周以上；无效（NC）：未达到上述指标；有效=PR+CR。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计描述，计量资料用均数±标准差（
2 结果
37例恶性胸腔积液患者均采用VATS或VATS辅助小切口完成，无中转开胸，住院期间无死亡。手术有效率100%，其中完全缓解19例（51.4%）。术中7例延长切口，术后3例出现少量包裹性积液，部分患者出现胸痛、低热，体温37.5 ℃～38.3 ℃，经止痛对症治疗3～5 d后缓解；术后部分患者出现肺部感染、持续性漏气、切口感染等，经对症处理治愈；37例患者临床资料见表 2。
表2
37例患者的临床资料[例（%）]
3 讨论
MPE是由于肿瘤直接侵犯和间接转移胸膜所致 [3]，大量胸腔积液压迫肺、心脏大血管引起呼吸困难、心悸等症状，严重影响患者的生活质量，一旦出现，病情进展迅速，胸水难以控制，生存时间为3～13个月[4]，是肿瘤患者死亡的主要原因之一。引起MPE常见的肿瘤依次为：肺癌（24%～42%）、乳腺癌（23%～25%）、恶性淋巴瘤、卵巢癌及胃肠道肿瘤[5]。单纯反复胸腔穿刺引流，由于引流液中富含大量白蛋白等营养物质丢失，加速患者的病情发展，且胸水会反复出现[6]，胸腔内反复穿刺抽液并注入抗癌药物和胸腔固定剂是常用的一种局部治疗方法，但由于大部分患者存在胸膜粘连，胸腔积液不易完全排出，被压缩肺组织不能完全复张，难以取得满意的疗效。而且胸腔内置药化疗及生物制剂治疗等方法效果均不理想[7]。因此，治疗MPE的目的一方面控制胸水的产生，避免营养物质的丢失，另一方面促进肺复张，改善患者胸闷、气促等症状。
近年来，随着微创技术的发展，VATS这一微创技术介入局部治疗恶性胸腔积液的安全性、有效性和实用性得到了充分的肯定[8]。VATS具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点。在电视胸腔镜引导下，切断多房分隔粘连，可充分吸尽胸水，尽可能剥除肺表面沉积的纤维蛋白或癌性增厚胸膜，清除肿瘤，促进肺组织复张。我们的研究结果显示，术中、术后未发生死亡，手术时间短、出血量少、住院时间短，这也充分说明了VATS手术的微创性及可行性。
电视胸腔镜辅助下胸膜固定术是目前治疗恶性胸腔积液最为有效的方法，有效率达92.3%[7, 9]，高于传统的胸腔闭式引流方法。常用的药物有滑石粉、四环素、短小棒状杆菌和平阳霉素等。有文献报道[4, 10-11]最有效的药物是滑石粉，有效率可达87%～100%，滑石粉对胸膜产生物理刺激，诱发胸膜纤维化并产生肉芽肿，使胸膜腔永久粘连，终止了胸水的产生，从而消除大量的胸腔积液对呼吸及循环系统的压迫症状，缓解了晚期肿瘤患者的临床症状，减少患者因为胸腔积液的大量营养物质丢失，而改善患者的营养状况。本组患者在电视胸腔镜直视下均匀喷洒滑石粉，取得了较好的临床效果。控制胸水的有效率达到100%，高于文献报道，这可能与本组患者的选择有关。我们的经验是选择身体一般情况良好，且胸腔积液中量-大量的患者；胸水的完全缓解率达到51.4%，与文献报道相符[12]，未出现死亡、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和广泛脏层胸膜硬化导致的限制性通气功能障碍。术后出现轻度并发症，如肺部感染、持续性漏气、切口感染等，经对症处理治愈。滑石粉的使用方法多种多样[13-14]，可胸腔注入滑石粉悬浊液或干燥滑石粉，我们通过操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圆钳夹闭一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，在电视胸腔镜直视下将4～5 g消毒过的干燥滑石粉从胃管的侧孔快速吹入胸腔，这样可使滑石粉均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面，达到最佳的效果。
综上所述，VATS胸膜剥脱、肿瘤清除及滑石粉胸膜固定的方法能迅速和有效控制恶性胸腔积液，在短期内提高恶性胸腔积液患者的生活质量。因此，对于能够耐受全身麻醉手术的患者，建议采用该手术方法。
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是恶性肿瘤晚期的常见并发症，其治疗方法较多，疗效较差[1]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在恶性胸腔积液的诊断及治疗中有一定的优势[2]。我科自2009年1月至2011年12月采用VATS治疗恶性胸腔积液37例，取得较好的临床效果，现将治疗方法及结果进行总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共有恶性胸腔积液37例，男21例、女16例，年龄43～75岁；均采用VATS或VATS辅助小切口完成。其中肺癌15例，乳腺癌7例，食管癌7例，胃癌4例，胸膜间皮瘤3例，卵巢癌1例；均为单侧胸腔积液，其中左侧胸腔积液22例，右侧胸腔积液15例。患者均有不同程度的胸闷、气促等症状，23例伴同侧胸痛；查体：患侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。术前均经胸部X线片、胸部CT或胸腔B型超声波检查证实为中等量或大量胸腔积液，胸腔穿刺抽胸水脱落细胞学检查发现癌细胞；估计患者生存时间>3月，术前Karnofsky评分为（70.70±11.70）分；见表 1。
表1
37例患者的术前临床资料[例（%）]
1.2 手术方法
所有患者均采用VATS或VATS辅助小切口胸膜部分切除+化学性胸膜固定术。静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管内插管，健侧卧位，标准折刀位，健肺通气，腔镜探查孔（10 mm）位于腋中线第6/第7肋间，经该孔吸出胸腔积液，然后置入30°胸腔镜探查，根据病变部位，确定操作孔位置，一般前操作孔位于腋前线第4肋间，后操作孔位于腋后线第7肋间，根据术中的具体情况可适当的延长操作孔6～8 cm。电刀分离粘连带，观察胸腔脏、壁层胸膜及肺病变情况。对沉积在壁层胸膜和肺表面上的纤维蛋白或癌性增厚胸膜进行必要的剥除，取不同部位的结节送活检。对残留的结节通过电凝刀烧灼，尽可能清除肿瘤。双肺通气，观察肺复张良好后，由操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圆钳夹闭一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，胸腔镜直视下将4～5 g消毒过的干燥滑石粉从胃管的侧孔快速吹入胸腔，使滑石粉均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面，术后胸腔置入1根或2根28F/30F胸腔引流管。
1.3 术后处理
嘱患者积极主动咳嗽及吹气球，以促进气液引流，有利于肺组织复张。如患侧肺组织复张欠佳，必要时可予以胸膜腔接负压吸引，压力以5～10 cm H2O为宜。胸腔引流液<150 ml/d，且无漏气72 h，复查胸部X线片肺复张良好后拔除胸腔引流管。
1.4 疗效评定
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）癌性渗液疗效评定标准：完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，持续4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液残留未超过原来的1/2，持续4周以上；无效（NC）：未达到上述指标；有效=PR+CR。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计描述，计量资料用均数±标准差（
2 结果
37例恶性胸腔积液患者均采用VATS或VATS辅助小切口完成，无中转开胸，住院期间无死亡。手术有效率100%，其中完全缓解19例（51.4%）。术中7例延长切口，术后3例出现少量包裹性积液，部分患者出现胸痛、低热，体温37.5 ℃～38.3 ℃，经止痛对症治疗3～5 d后缓解；术后部分患者出现肺部感染、持续性漏气、切口感染等，经对症处理治愈；37例患者临床资料见表 2。
表2
37例患者的临床资料[例（%）]
3 讨论
MPE是由于肿瘤直接侵犯和间接转移胸膜所致 [3]，大量胸腔积液压迫肺、心脏大血管引起呼吸困难、心悸等症状，严重影响患者的生活质量，一旦出现，病情进展迅速，胸水难以控制，生存时间为3～13个月[4]，是肿瘤患者死亡的主要原因之一。引起MPE常见的肿瘤依次为：肺癌（24%～42%）、乳腺癌（23%～25%）、恶性淋巴瘤、卵巢癌及胃肠道肿瘤[5]。单纯反复胸腔穿刺引流，由于引流液中富含大量白蛋白等营养物质丢失，加速患者的病情发展，且胸水会反复出现[6]，胸腔内反复穿刺抽液并注入抗癌药物和胸腔固定剂是常用的一种局部治疗方法，但由于大部分患者存在胸膜粘连，胸腔积液不易完全排出，被压缩肺组织不能完全复张，难以取得满意的疗效。而且胸腔内置药化疗及生物制剂治疗等方法效果均不理想[7]。因此，治疗MPE的目的一方面控制胸水的产生，避免营养物质的丢失，另一方面促进肺复张，改善患者胸闷、气促等症状。
近年来，随着微创技术的发展，VATS这一微创技术介入局部治疗恶性胸腔积液的安全性、有效性和实用性得到了充分的肯定[8]。VATS具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点。在电视胸腔镜引导下，切断多房分隔粘连，可充分吸尽胸水，尽可能剥除肺表面沉积的纤维蛋白或癌性增厚胸膜，清除肿瘤，促进肺组织复张。我们的研究结果显示，术中、术后未发生死亡，手术时间短、出血量少、住院时间短，这也充分说明了VATS手术的微创性及可行性。
电视胸腔镜辅助下胸膜固定术是目前治疗恶性胸腔积液最为有效的方法，有效率达92.3%[7, 9]，高于传统的胸腔闭式引流方法。常用的药物有滑石粉、四环素、短小棒状杆菌和平阳霉素等。有文献报道[4, 10-11]最有效的药物是滑石粉，有效率可达87%～100%，滑石粉对胸膜产生物理刺激，诱发胸膜纤维化并产生肉芽肿，使胸膜腔永久粘连，终止了胸水的产生，从而消除大量的胸腔积液对呼吸及循环系统的压迫症状，缓解了晚期肿瘤患者的临床症状，减少患者因为胸腔积液的大量营养物质丢失，而改善患者的营养状况。本组患者在电视胸腔镜直视下均匀喷洒滑石粉，取得了较好的临床效果。控制胸水的有效率达到100%，高于文献报道，这可能与本组患者的选择有关。我们的经验是选择身体一般情况良好，且胸腔积液中量-大量的患者；胸水的完全缓解率达到51.4%，与文献报道相符[12]，未出现死亡、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和广泛脏层胸膜硬化导致的限制性通气功能障碍。术后出现轻度并发症，如肺部感染、持续性漏气、切口感染等，经对症处理治愈。滑石粉的使用方法多种多样[13-14]，可胸腔注入滑石粉悬浊液或干燥滑石粉，我们通过操作孔插入干燥胃管，胃管末端用卵圆钳夹闭一并送入胸腔，胃管外接50 ml注射器，在电视胸腔镜直视下将4～5 g消毒过的干燥滑石粉从胃管的侧孔快速吹入胸腔，这样可使滑石粉均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面，达到最佳的效果。
综上所述，VATS胸膜剥脱、肿瘤清除及滑石粉胸膜固定的方法能迅速和有效控制恶性胸腔积液，在短期内提高恶性胸腔积液患者的生活质量。因此，对于能够耐受全身麻醉手术的患者，建议采用该手术方法。
