引用本文： 张帆, 于洋, 李京倖, 李海涛, 高铭鑫, 白辰, 顾承雄. 心脏不停跳冠状动脉旁路移植术中应用8-0 Prolene缝线的即时血流效果评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(5): 599-602. doi: 10.7507/1007-4848.20140171 复制
目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐年升高，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病变以及多发性或弥漫性病变患者的首选治疗方法[1-4]。移植血管吻合口是否通畅关系到CABG成功与否及术后移植血管长期通畅性的好坏[5]。移植血管总血流量可在一定程度上预测CABG后急性心肌缺血事件的发生[6]。在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中，国内外常规使用7-0缝线进行移植血管远端吻合[7-8]。由于用更细的缝线对吻合技术要求较高，术者较少使用8-0缝线。在其他手术中缝合线的粗细对吻合口的通畅性会有一定影响，但目前无明确的证据显示8-0缝线比7-0缝线的吻合效果更好。在CABG中使用即时血流测量仪（transit time flow measurement，TTFM）可比较充分地了解移植血管的吻合质量[9-11]。因此我们在CABG中选择使用TTFM检测不同粗细缝合线缝合后吻合口的血流动力学指标，从而比较两种缝线对吻合口的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我们自2011年逐步开始使用8-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的吻合线，到2012年所有患者常规使用8-0 Prolene缝线。本研究分别选取2010年和2012年在北京安贞医院心外科行OPCAB的患者共101例，男87例、女14例，年龄46～82（61.35±8.24）岁。术前有高血压病史者53例（52.5%），糖尿病史者29例（28.7%），经皮腔内冠状动脉成形术史者8例（7.9%），心肌梗死病史者71例（70.3%），脑血管病史者6例（5.9%），呼吸系统病史者7例（6.9%），肾功能不全者4例（4.0%）。患者术前均有心绞痛症状。冠状动脉造影显示均为3支病变。患者的年龄、体重指数（body weight index，BMI）、术中TTFM测量血流指标时的心率和血压等临床情况见表 1。
表1
OPCAB患者的临床资料（101例患者接受了冠状动脉前降支血管的单根血管旁路移植术及其余靶血管的序贯血管旁路移植术。2010年的36例患者全部使用国内外常规使用的7-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的吻合缝线，为7-0 Prolene缝线组；2012年的65例全部使用8-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的缝合线，为8-0 Prolene缝线组。以前降支为研究对象，其中使用8-0 Prolene缝线的65例，使用7-0 Prolene缝线的36例；使用左乳内动脉为移植血管的74例，使用大隐静脉为移植血管的27例，见表 2。
表2
使用不同移植血管及缝合线的患者例数（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均在静脉复合全身麻醉下采用胸骨正中切口手术。常规取左乳内动脉和大隐静脉备用。OPCAB时采用心脏表面固定器局部固定吻合口，吻合口以远插入1.0 mm或1.5 mm探子探测靶血管远端的血管内径，确认血管远端通畅，温盐水冲洗吻合口从而保证吻合口处术野清晰，行左乳内动脉或大隐静脉与冠状动脉左前降支吻合，大隐静脉与其余靶血管行序贯吻合。行OPCAB均为同一术者。
1.2.2 血流量测量方法
待全部吻合口缝合完毕，血压、心率等血流动力学指标稳定后，将TTFM（MediStimVeriQ System）（根据移植血管的直径选择3 mm或4 mm的流量笔）的流量笔置于分别使用了7-0 Prolene缝线或8-0 Prolene缝线缝合的前降支吻合口的近心端2 cm处进行测量，并记录血流量等相关指标[12-13]。需记录的指标主要包括：平均血流量（mean blood flow，MBF）、搏动指数（pulsatility index，PI）和舒张期血流灌注率（diastolic Filling，DF）。
1.2.3 吻合口评价标准
吻合口处的指标符合以下标准则说明吻合口处通畅：（1）测量图形中的波形形态良好，且以舒张期血流灌注为主，即DF值大于50%，符合冠状动脉血流特点；（2）PI值在要求范围内，即PI值小于5[14-15]。如果任一测量值不符合上述条件，说明相关吻合口存在问题，需要重建。
1.2.4 随访
出院后3个月患者在门诊复查，并行心电图及超声心动图检查。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 吻合口血流量
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的血流进行即时血流量测定。结果显示，采用8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥（n=44）的血流量值较7-0 Prolene缝线进行吻合的（n=30）血流量值明显增加[（33.70±21.13）ml/min vs.（27.50±17.34）ml/min，P=0.032]，而采用8-0 Prolene缝线吻合的大隐静脉桥（n=21）的血流量值与7-0 Prolene缝线进行吻合（n=6）的血流量值差异无统计学意义[（34.19±16.00）ml/min vs.（29.00±15.48）ml/min，P=0.709]。
2.2 移植血管的搏动指数
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的血流进行搏动指数测定，结果显示采用8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥（n=44）的搏动指数较7-0 Prolene缝线进行吻合的搏动指数明显减小（2.15±0.69 vs. 2.58±1.01，P=0.047），而采用8-0 Prolene缝线吻合的大隐静脉桥（n=21）的搏动指数与7-0 Prolene缝线进行吻合（n=6）的搏动指数差异无统计学意义（2.07±0.53 vs. 1.95±0.55，P=0.360）。
2.3 吻合口舒张期血流灌注率
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的舒张期血流灌注率进行测定。所有移植血管的舒张期血流灌注率均大于50%。采用7-0 Prolene缝线和8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥血管的血流灌注率差异无统计学意义（72.74%±1.94% vs. 72.96%±1.53%，P=0.726）；采用7-0 Prolene缝线和8-0 Prolene缝线进行吻合的大隐静脉桥血管的血流灌注率差异也无统计学意义，分别为73.21%±3.75%和71.17%±1.69%（P=0.312）。
2.4 随访结果
随访101例，随访率100%，随访时间3～5个月。术后3个月复查时所有患者均无自主症状，心电图未见新发心肌缺血表现。复查超声心动图提示：患者左心室射血分数（LVEF）较术前显著增加（64%±7% vs. 57%±9%，P<0.001），左心室舒张期末内径显著缩小[（45.3±6.1）mm vs.（50.7±7.5）mm，P<0.001]，左心室收缩期末内径显著缩小[（29.6±5.3）mm vs.（33.7±7.2）mm，P<0.05]。
3 讨论
CABG的成功与否关键在于吻合口的通畅以及是否会发生术后移植血管再狭窄[5]。在吻合技术日益成熟的前提下，吻合口的通畅程度将受缝线选择的影响。在OPCAB中，国内外常规使用7-0缝线进行移植血管远端吻合[7-8]，由于技术要求相对较高，较少使用8-0缝线。然而相对欧美等白种人，亚洲的黄种人体型较小，血管直径也相对较细，如果统一使用7-0缝线可能会与亚洲人的血管条件不匹配。另外，型号较细的8-0缝线在缝合过程中对血管组织的创伤更小，这也能减少术后针眼处出血的风险。因此，近些年我们将相对更细的8-0缝线应用于OPCAB中，以期获得更加满意的手术效果。
我们观察并比较了左前降支吻合口用不同型号缝合线缝合的效果，这主要是由于前降支采用的全部是单根移植血管，血流动力学分析相对简单，而其他吻合口全部采用的是血流动力学相对复杂的序贯搭桥的吻合方式，从而排除序贯吻合复杂的血流动力学因素的影响。近年来，国内外均开始在CABG中应用TTFM评价桥血管的通畅情况[16-18]。与其他血流测量的方法（如血管超声）相比，TTFM不但具有非侵入性、可重复使用、易于操作等优点，还可以提供即时的血流测量指标，包括即时血流量、搏动指数等[19]。我们的前期研究结果表明，采用TTFM不但可以帮助我们确认吻合口的即时通畅性，还有助于对通畅性差的吻合口及时进行修复，保证了手术效果[12]。因此，我们采用TTFM测量前降支吻合口位置采用不同缝合线后吻合口处的即使血流情况，从而分析比较不同型号缝合线对吻合口即时通畅性的影响。
研究结果发现在行左乳内动脉与冠状动脉前降支吻合的过程中，8-0 Prolene缝线较7-0 Prolene缝线表现出更为优异的即时血流通畅性特点，包括较高的血流量和较低的PI值。这主要是因为乳内动脉的直径相对较细，缝线的粗细对吻合口部位管径的影响就更为突出，8-0缝线明显比7-0缝线对血管内径的占据更少，保留的剩余管腔更大。根据血流动力学所适用的泊肃叶定律，流体在水平圆管中作层流运动时，其流量Q与管子两端的压强差Δp、管的半径r、长度L、以及流体的粘滞系数η有以下关系：Q=πr4Δp/（8ηL）。因此，当患者的血压Δp、血液的粘滞系数η以及血管的长度L处于恒定值的情况下，即时血流量Q的大小与血管内径r的大小是成正比的，那么对吻合口内径影响较小的8-0缝线应比7-0缝线吻合的血管有更高的血流量。而PI值是TTFM流量仪经过公式[PI=（Q max-Q min）/Q mean]计算所得[20]，最大流量与最小流量的差值是相对恒定的，因而平均血流量越高，则PI值越小。这些都与我们研究中所得数据的比较结果是一致的。研究也发现行大隐静脉与左前降支吻合过程中，无论使用8-0还是7-0 Prolene缝线，其即时血流测量值之间没有明显差别，分析结果可能是由于大隐静脉管径相对较粗，使得不同型号缝线的粗细变化不足以影响吻合口处管径的大小，从而对测量结果影响不大。
但是，TTFM血流测量仪只能对术中的即时血流量进行测量，至于不同型号缝合线对患者术后吻合口中远期通畅性的影响有待于进行中远期的随访，获得冠状动脉造影或是冠状动脉CT血管造影的结果后进行下一步的比较研究。
综上所述，使用TTFM血流测量仪对两种型号缝线的吻合效果做术中即时通畅性的测量比较，相对于7-0缝线，使用8-0缝线进行左乳内动脉与前降支的吻合可以显著提高移植血管的血流量，同时降低其搏动指数，反映出了更佳的吻合口即时通畅性，对血管吻合口的内径影响更小，更加适合血管相对较细的亚洲人种，将有利于提高手术的成功率及预后。
目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐年升高，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病变以及多发性或弥漫性病变患者的首选治疗方法[1-4]。移植血管吻合口是否通畅关系到CABG成功与否及术后移植血管长期通畅性的好坏[5]。移植血管总血流量可在一定程度上预测CABG后急性心肌缺血事件的发生[6]。在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中，国内外常规使用7-0缝线进行移植血管远端吻合[7-8]。由于用更细的缝线对吻合技术要求较高，术者较少使用8-0缝线。在其他手术中缝合线的粗细对吻合口的通畅性会有一定影响，但目前无明确的证据显示8-0缝线比7-0缝线的吻合效果更好。在CABG中使用即时血流测量仪（transit time flow measurement，TTFM）可比较充分地了解移植血管的吻合质量[9-11]。因此我们在CABG中选择使用TTFM检测不同粗细缝合线缝合后吻合口的血流动力学指标，从而比较两种缝线对吻合口的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我们自2011年逐步开始使用8-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的吻合线，到2012年所有患者常规使用8-0 Prolene缝线。本研究分别选取2010年和2012年在北京安贞医院心外科行OPCAB的患者共101例，男87例、女14例，年龄46～82（61.35±8.24）岁。术前有高血压病史者53例（52.5%），糖尿病史者29例（28.7%），经皮腔内冠状动脉成形术史者8例（7.9%），心肌梗死病史者71例（70.3%），脑血管病史者6例（5.9%），呼吸系统病史者7例（6.9%），肾功能不全者4例（4.0%）。患者术前均有心绞痛症状。冠状动脉造影显示均为3支病变。患者的年龄、体重指数（body weight index，BMI）、术中TTFM测量血流指标时的心率和血压等临床情况见表 1。
表1
OPCAB患者的临床资料（101例患者接受了冠状动脉前降支血管的单根血管旁路移植术及其余靶血管的序贯血管旁路移植术。2010年的36例患者全部使用国内外常规使用的7-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的吻合缝线，为7-0 Prolene缝线组；2012年的65例全部使用8-0 Prolene缝线作为冠状动脉远端吻合口的缝合线，为8-0 Prolene缝线组。以前降支为研究对象，其中使用8-0 Prolene缝线的65例，使用7-0 Prolene缝线的36例；使用左乳内动脉为移植血管的74例，使用大隐静脉为移植血管的27例，见表 2。
表2
使用不同移植血管及缝合线的患者例数（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者均在静脉复合全身麻醉下采用胸骨正中切口手术。常规取左乳内动脉和大隐静脉备用。OPCAB时采用心脏表面固定器局部固定吻合口，吻合口以远插入1.0 mm或1.5 mm探子探测靶血管远端的血管内径，确认血管远端通畅，温盐水冲洗吻合口从而保证吻合口处术野清晰，行左乳内动脉或大隐静脉与冠状动脉左前降支吻合，大隐静脉与其余靶血管行序贯吻合。行OPCAB均为同一术者。
1.2.2 血流量测量方法
待全部吻合口缝合完毕，血压、心率等血流动力学指标稳定后，将TTFM（MediStimVeriQ System）（根据移植血管的直径选择3 mm或4 mm的流量笔）的流量笔置于分别使用了7-0 Prolene缝线或8-0 Prolene缝线缝合的前降支吻合口的近心端2 cm处进行测量，并记录血流量等相关指标[12-13]。需记录的指标主要包括：平均血流量（mean blood flow，MBF）、搏动指数（pulsatility index，PI）和舒张期血流灌注率（diastolic Filling，DF）。
1.2.3 吻合口评价标准
吻合口处的指标符合以下标准则说明吻合口处通畅：（1）测量图形中的波形形态良好，且以舒张期血流灌注为主，即DF值大于50%，符合冠状动脉血流特点；（2）PI值在要求范围内，即PI值小于5[14-15]。如果任一测量值不符合上述条件，说明相关吻合口存在问题，需要重建。
1.2.4 随访
出院后3个月患者在门诊复查，并行心电图及超声心动图检查。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 吻合口血流量
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的血流进行即时血流量测定。结果显示，采用8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥（n=44）的血流量值较7-0 Prolene缝线进行吻合的（n=30）血流量值明显增加[（33.70±21.13）ml/min vs.（27.50±17.34）ml/min，P=0.032]，而采用8-0 Prolene缝线吻合的大隐静脉桥（n=21）的血流量值与7-0 Prolene缝线进行吻合（n=6）的血流量值差异无统计学意义[（34.19±16.00）ml/min vs.（29.00±15.48）ml/min，P=0.709]。
2.2 移植血管的搏动指数
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的血流进行搏动指数测定，结果显示采用8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥（n=44）的搏动指数较7-0 Prolene缝线进行吻合的搏动指数明显减小（2.15±0.69 vs. 2.58±1.01，P=0.047），而采用8-0 Prolene缝线吻合的大隐静脉桥（n=21）的搏动指数与7-0 Prolene缝线进行吻合（n=6）的搏动指数差异无统计学意义（2.07±0.53 vs. 1.95±0.55，P=0.360）。
2.3 吻合口舒张期血流灌注率
术中对移植在左前降支上的左乳内动脉桥和大隐静脉桥的舒张期血流灌注率进行测定。所有移植血管的舒张期血流灌注率均大于50%。采用7-0 Prolene缝线和8-0 Prolene缝线进行吻合的左乳内动脉桥血管的血流灌注率差异无统计学意义（72.74%±1.94% vs. 72.96%±1.53%，P=0.726）；采用7-0 Prolene缝线和8-0 Prolene缝线进行吻合的大隐静脉桥血管的血流灌注率差异也无统计学意义，分别为73.21%±3.75%和71.17%±1.69%（P=0.312）。
2.4 随访结果
随访101例，随访率100%，随访时间3～5个月。术后3个月复查时所有患者均无自主症状，心电图未见新发心肌缺血表现。复查超声心动图提示：患者左心室射血分数（LVEF）较术前显著增加（64%±7% vs. 57%±9%，P<0.001），左心室舒张期末内径显著缩小[（45.3±6.1）mm vs.（50.7±7.5）mm，P<0.001]，左心室收缩期末内径显著缩小[（29.6±5.3）mm vs.（33.7±7.2）mm，P<0.05]。
3 讨论
CABG的成功与否关键在于吻合口的通畅以及是否会发生术后移植血管再狭窄[5]。在吻合技术日益成熟的前提下，吻合口的通畅程度将受缝线选择的影响。在OPCAB中，国内外常规使用7-0缝线进行移植血管远端吻合[7-8]，由于技术要求相对较高，较少使用8-0缝线。然而相对欧美等白种人，亚洲的黄种人体型较小，血管直径也相对较细，如果统一使用7-0缝线可能会与亚洲人的血管条件不匹配。另外，型号较细的8-0缝线在缝合过程中对血管组织的创伤更小，这也能减少术后针眼处出血的风险。因此，近些年我们将相对更细的8-0缝线应用于OPCAB中，以期获得更加满意的手术效果。
我们观察并比较了左前降支吻合口用不同型号缝合线缝合的效果，这主要是由于前降支采用的全部是单根移植血管，血流动力学分析相对简单，而其他吻合口全部采用的是血流动力学相对复杂的序贯搭桥的吻合方式，从而排除序贯吻合复杂的血流动力学因素的影响。近年来，国内外均开始在CABG中应用TTFM评价桥血管的通畅情况[16-18]。与其他血流测量的方法（如血管超声）相比，TTFM不但具有非侵入性、可重复使用、易于操作等优点，还可以提供即时的血流测量指标，包括即时血流量、搏动指数等[19]。我们的前期研究结果表明，采用TTFM不但可以帮助我们确认吻合口的即时通畅性，还有助于对通畅性差的吻合口及时进行修复，保证了手术效果[12]。因此，我们采用TTFM测量前降支吻合口位置采用不同缝合线后吻合口处的即使血流情况，从而分析比较不同型号缝合线对吻合口即时通畅性的影响。
研究结果发现在行左乳内动脉与冠状动脉前降支吻合的过程中，8-0 Prolene缝线较7-0 Prolene缝线表现出更为优异的即时血流通畅性特点，包括较高的血流量和较低的PI值。这主要是因为乳内动脉的直径相对较细，缝线的粗细对吻合口部位管径的影响就更为突出，8-0缝线明显比7-0缝线对血管内径的占据更少，保留的剩余管腔更大。根据血流动力学所适用的泊肃叶定律，流体在水平圆管中作层流运动时，其流量Q与管子两端的压强差Δp、管的半径r、长度L、以及流体的粘滞系数η有以下关系：Q=πr4Δp/（8ηL）。因此，当患者的血压Δp、血液的粘滞系数η以及血管的长度L处于恒定值的情况下，即时血流量Q的大小与血管内径r的大小是成正比的，那么对吻合口内径影响较小的8-0缝线应比7-0缝线吻合的血管有更高的血流量。而PI值是TTFM流量仪经过公式[PI=（Q max-Q min）/Q mean]计算所得[20]，最大流量与最小流量的差值是相对恒定的，因而平均血流量越高，则PI值越小。这些都与我们研究中所得数据的比较结果是一致的。研究也发现行大隐静脉与左前降支吻合过程中，无论使用8-0还是7-0 Prolene缝线，其即时血流测量值之间没有明显差别，分析结果可能是由于大隐静脉管径相对较粗，使得不同型号缝线的粗细变化不足以影响吻合口处管径的大小，从而对测量结果影响不大。
但是，TTFM血流测量仪只能对术中的即时血流量进行测量，至于不同型号缝合线对患者术后吻合口中远期通畅性的影响有待于进行中远期的随访，获得冠状动脉造影或是冠状动脉CT血管造影的结果后进行下一步的比较研究。
综上所述，使用TTFM血流测量仪对两种型号缝线的吻合效果做术中即时通畅性的测量比较，相对于7-0缝线，使用8-0缝线进行左乳内动脉与前降支的吻合可以显著提高移植血管的血流量，同时降低其搏动指数，反映出了更佳的吻合口即时通畅性，对血管吻合口的内径影响更小，更加适合血管相对较细的亚洲人种，将有利于提高手术的成功率及预后。
