引用本文： 支修益. 加强胸外科围手术期气道管理，降低肺癌合并慢性阻塞性肺病患者并发症. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(5): 575-576. doi: 10.7507/1007-4848.20140165 复制
随着我国烟民队伍的增加、人口老龄化、城镇现代化和工业化进程加剧以及大气污染与环境污染的加重，肺癌发病率和病死率继续呈逐年上升的趋势。目前，外科手术是治疗早期肺癌的最重要手段，而术后呼吸道并发症是导致患者手术死亡的主要原因。肺癌患者合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是术后并发症增加和失去根治性手术切除机会的主要因素。因此，加强胸外科围手术期气道管理，不但可降低术后呼吸道并发症发生率，而且可使更多肺癌合并COPD患者获得手术机会。
1 围手术期气道管理的必要性
2010年第6次全国人口普查数据显示，我国60岁以上老年人口已经超过2亿，占总人口的14%以上，其中65岁以上人口占8.91%，已经提前进入老龄化社会。我国40岁以上人群中COPD平均患病率为8.2% [1]。新确诊的肺癌患者中有40%～70%合并有不同程度的COPD [2]，且已戒烟的肺癌合并COPD患者外科手术治疗的风险是无COPD肺癌患者的6倍[3]，COPD是术后并发症和死亡率的独立预后因子[4]。一般人群中术后肺部并发症的发生率为5%～10%，而进行腹部手术并发症的患者术后肺部并发症的发生率为4%～22%，且术后肺部并发症发生率和死亡率相关[12]。研究表明手术前戒烟、围手术期药物管理和肺康复训练可有效改善肺癌患者的肺功能。加强围手术期气道管理，最大程度降低术后呼吸道并发症和手术风险，使研究肺癌患者合并COPD患者的围手术期气道管理和肺保护的合理用药，以及实施个体化治疗方案成为当前肺外科领域的研究热点和必然趋势。
2 围手术期需要评估气道管理高危因素
2.1 气管内定植菌
肺癌患者气管与支气管内存在潜在致病性定植菌比例为30%～41% [5]，而合并COPD患者存在气管内定植菌（bronchial bacterial colonization）的比例明显高于未合并COPD的肺癌患者[6]。气管内潜在致病菌定植是肺癌手术后肺部感染的独立危险因素，多数患者术前气管内的定植菌与术后导致肺部感染的病原菌一致[7]。其中高龄（>70岁）和长期大量吸烟（>800年支）是气管与支气管内存在致病性定植菌的高危因素[8]。
2.2 气道高反应
气道高反应（airway high reaction，AHR）是指因气道炎症而处于的过度反应状态，表现出敏感而过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状。研究证明，气道高反应在肺癌患者中的比例为19.88%，而长期吸烟（>800年支），中-重度COPD和气管内定植菌是其发生的高危因素[9]。
2.3 峰值呼气流量
峰值呼气流量（peak expiratory flow，PEF）是指用力呼气的最大流速，反映患者的咳嗽能力，对呼吸肌的依赖性强，国外研究表明若PEF<300 L/min，则患者术后咳痰能力显著降低。国内研究则为PEF<250 L/min。而PEF<250 L/min在国内肺癌患者中的发生率为13.74% [9]。
2.4 肺功能处于临界状态
多数合并COPD老年肺癌患者的肺功能经常处于临界状态（FEV11.0～1.2 L），且FEV1 /FVC在40%～60%，约有3%肺癌合并COPD的患者存在肺功能临界状态[9]。
3 围手术期气道管理方案
肺癌合并COPD患者围手术期气道管理或肺功能保护的研究多集中在支气管扩张剂或糖皮质激素雾化治疗上，其实药物处理只是肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）中一个方面。事实上，COPD患者术后肺部并发症发生的主要原因是痰液分泌增加和排出障碍，药物处理可减少痰液分泌，而物理康复（呼吸训练）则可增加患者运动耐力使痰液更容易排出[8]。因此将药物处理与物理康复结合起来的肺康复方案（pulmonary rehabilitation programme，PRP）将是最佳治疗方法。
3.1 肺康复
主要内容包括：（1）运动锻炼是肺康复的核心内容，亚极量运动可提高运动耐力，被推荐为肺康复的常规项目。包括上肢锻炼、下肢锻炼和全身锻炼，步行、慢跑、爬楼梯、游泳、传统功法和康复操等。（2）呼吸肌训练：常用方法为缩唇呼吸和腹式呼吸。（3）营养支持。（4）心理干预：减少患者对手术及预后的恐惧心理，指导正确的咳嗽、咳痰及呼吸训练方法。
3.2 药物处理[10 ]
（1）抗感染治疗：COPD患者多数伴有致病性气管内定植菌，术前应选择敏感抗生素预防性应用。国内致病性定植菌以G-菌最为常见[8]。（2）糖皮质激素：雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德）可在气道局部起很强的抗炎作用，控制气道炎症，减轻气道阻塞，降低气道高反应性。国内及国外研究均报道，布地奈德雾化吸入能通过抗炎机制而降低术后肺部并发症（PPC）的发生风险。（3）支气管扩张剂：支气管扩张剂（如特布他林）和糖皮质激素联合使用能够起到舒张支气管平滑肌，扩张支气管的作用，并可抑制内源性致痉挛物质的释放，提高支气管黏膜上皮的清除能力，促进患者快速康复。（4）粘液溶解剂：舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出[12]，减少术后并发症的发生。
4 其它应注意的问题
术前戒烟、COPD患者术中单肺通气时强调保护性肺通气策略、术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案、术后充分、有效止痛，鼓励患者术后尽早下床活动，适量进食，鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，及时排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
总之，对于伴有COPD的中老年肺癌患者，安全度过围手术期和快速康复需要胸外科、麻醉科、呼吸科、ICU医护人员以及物理治疗师、心理医生的共同努力和密切协作[11]。通过对每位患者的心肺功能评估，并制定个体化治疗计划，必将大大降低肺癌合并COPD患者术后并发症发生率并提高患者生活质量。
随着我国烟民队伍的增加、人口老龄化、城镇现代化和工业化进程加剧以及大气污染与环境污染的加重，肺癌发病率和病死率继续呈逐年上升的趋势。目前，外科手术是治疗早期肺癌的最重要手段，而术后呼吸道并发症是导致患者手术死亡的主要原因。肺癌患者合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是术后并发症增加和失去根治性手术切除机会的主要因素。因此，加强胸外科围手术期气道管理，不但可降低术后呼吸道并发症发生率，而且可使更多肺癌合并COPD患者获得手术机会。
1 围手术期气道管理的必要性
2010年第6次全国人口普查数据显示，我国60岁以上老年人口已经超过2亿，占总人口的14%以上，其中65岁以上人口占8.91%，已经提前进入老龄化社会。我国40岁以上人群中COPD平均患病率为8.2% [1]。新确诊的肺癌患者中有40%～70%合并有不同程度的COPD [2]，且已戒烟的肺癌合并COPD患者外科手术治疗的风险是无COPD肺癌患者的6倍[3]，COPD是术后并发症和死亡率的独立预后因子[4]。一般人群中术后肺部并发症的发生率为5%～10%，而进行腹部手术并发症的患者术后肺部并发症的发生率为4%～22%，且术后肺部并发症发生率和死亡率相关[12]。研究表明手术前戒烟、围手术期药物管理和肺康复训练可有效改善肺癌患者的肺功能。加强围手术期气道管理，最大程度降低术后呼吸道并发症和手术风险，使研究肺癌患者合并COPD患者的围手术期气道管理和肺保护的合理用药，以及实施个体化治疗方案成为当前肺外科领域的研究热点和必然趋势。
2 围手术期需要评估气道管理高危因素
2.1 气管内定植菌
肺癌患者气管与支气管内存在潜在致病性定植菌比例为30%～41% [5]，而合并COPD患者存在气管内定植菌（bronchial bacterial colonization）的比例明显高于未合并COPD的肺癌患者[6]。气管内潜在致病菌定植是肺癌手术后肺部感染的独立危险因素，多数患者术前气管内的定植菌与术后导致肺部感染的病原菌一致[7]。其中高龄（>70岁）和长期大量吸烟（>800年支）是气管与支气管内存在致病性定植菌的高危因素[8]。
2.2 气道高反应
气道高反应（airway high reaction，AHR）是指因气道炎症而处于的过度反应状态，表现出敏感而过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状。研究证明，气道高反应在肺癌患者中的比例为19.88%，而长期吸烟（>800年支），中-重度COPD和气管内定植菌是其发生的高危因素[9]。
2.3 峰值呼气流量
峰值呼气流量（peak expiratory flow，PEF）是指用力呼气的最大流速，反映患者的咳嗽能力，对呼吸肌的依赖性强，国外研究表明若PEF<300 L/min，则患者术后咳痰能力显著降低。国内研究则为PEF<250 L/min。而PEF<250 L/min在国内肺癌患者中的发生率为13.74% [9]。
2.4 肺功能处于临界状态
多数合并COPD老年肺癌患者的肺功能经常处于临界状态（FEV11.0～1.2 L），且FEV1 /FVC在40%～60%，约有3%肺癌合并COPD的患者存在肺功能临界状态[9]。
3 围手术期气道管理方案
肺癌合并COPD患者围手术期气道管理或肺功能保护的研究多集中在支气管扩张剂或糖皮质激素雾化治疗上，其实药物处理只是肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）中一个方面。事实上，COPD患者术后肺部并发症发生的主要原因是痰液分泌增加和排出障碍，药物处理可减少痰液分泌，而物理康复（呼吸训练）则可增加患者运动耐力使痰液更容易排出[8]。因此将药物处理与物理康复结合起来的肺康复方案（pulmonary rehabilitation programme，PRP）将是最佳治疗方法。
3.1 肺康复
主要内容包括：（1）运动锻炼是肺康复的核心内容，亚极量运动可提高运动耐力，被推荐为肺康复的常规项目。包括上肢锻炼、下肢锻炼和全身锻炼，步行、慢跑、爬楼梯、游泳、传统功法和康复操等。（2）呼吸肌训练：常用方法为缩唇呼吸和腹式呼吸。（3）营养支持。（4）心理干预：减少患者对手术及预后的恐惧心理，指导正确的咳嗽、咳痰及呼吸训练方法。
3.2 药物处理[10 ]
（1）抗感染治疗：COPD患者多数伴有致病性气管内定植菌，术前应选择敏感抗生素预防性应用。国内致病性定植菌以G-菌最为常见[8]。（2）糖皮质激素：雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德）可在气道局部起很强的抗炎作用，控制气道炎症，减轻气道阻塞，降低气道高反应性。国内及国外研究均报道，布地奈德雾化吸入能通过抗炎机制而降低术后肺部并发症（PPC）的发生风险。（3）支气管扩张剂：支气管扩张剂（如特布他林）和糖皮质激素联合使用能够起到舒张支气管平滑肌，扩张支气管的作用，并可抑制内源性致痉挛物质的释放，提高支气管黏膜上皮的清除能力，促进患者快速康复。（4）粘液溶解剂：舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出[12]，减少术后并发症的发生。
4 其它应注意的问题
术前戒烟、COPD患者术中单肺通气时强调保护性肺通气策略、术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案、术后充分、有效止痛，鼓励患者术后尽早下床活动，适量进食，鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，及时排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
总之，对于伴有COPD的中老年肺癌患者，安全度过围手术期和快速康复需要胸外科、麻醉科、呼吸科、ICU医护人员以及物理治疗师、心理医生的共同努力和密切协作[11]。通过对每位患者的心肺功能评估，并制定个体化治疗计划，必将大大降低肺癌合并COPD患者术后并发症发生率并提高患者生活质量。