引用本文： 李长青, 杨建. 覆膜支架主动脉腔内修复术在Stanford B型主动脉夹层中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(3): 364-366. doi: 10.7507/1007-4848.20140100 复制
主动脉夹层动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血形成夹层[1]，发病极为凶险，若不能准确地诊断和及时治疗，后果极为严重。其年发病率为（50～100）/10万人群[2]，男性发病率高于女性，比例2～5:1[3]。多项报道[4]和International Registry Aortic of Dissection（IRAD）已确认早期（院内）死亡率接近30%[5]，存在下游器官缺血时可超过50% [6]。本病可分为Stanford A和Stanford B两型。覆膜支架主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层是20世纪末出现的一项新技术，具有创伤小、恢复快、安全可靠[7]、比传统手术并发症少、死亡率低等优点。随着微创及腔内血管修复治疗技术的发展，其治疗主动脉夹层动脉瘤的优势已得到广泛肯定[8]，尤其是为年龄大、心肺功能差不能耐受手术的患者提供了很好的选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年3～6月华西医院收治31例Stanford B型主动脉夹层和降主动脉瘤患者，均合并高血压病，1例合并慢性肾功能衰竭，1例合并嗜铬细胞瘤。其中具有手术指征27例，因患者原因术前放弃7例，保守治疗3例，术前破裂死亡1例，共20例行TEVAR，男19例，女1例；年龄41～76（58.3±10.2）岁。
1.2 方法
1.2.1 影像学评估
所有患者术前均行多层螺旋CT（MSCT）进行CT血管造影（CTA）检查明确诊断，并由手术医师亲自到CT工作站进行图象重建、病变分析、测量评估、制定手术方案和选择支架型号。病变符合Stanford B型主动脉夹层18例，胸主动脉瘤及腹主动脉瘤各1例。假腔范围累及胸主动脉18例，同时累及腹主动脉18例，累及一侧或双侧髂动脉16例。多破口17例，分布于胸-腹主动脉；原发破口Primary Tear靠近弓上三大分枝3例；远端破口靠近或累及腹主动脉内脏分枝17例；靠近及累及髂总动脉开口5例。凡原发破口距左锁骨下动脉<15 mm为近端锚定区不足，若同时具备左椎动脉优势以及颅内血管CT成像显示Willis环不完整者，则需要拓展锚定区，具有弓上主动脉分枝血管转流的指征，共3例。
1.2.2 手术方法
10例行局部麻醉，10例行全身麻醉，均在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下置入覆膜支架完成胸主动脉腔内修复术，其中1例锚定区不足者先行左椎动脉转流术，2例半掩左锁骨下动脉（left sub-clavian artery，LSA）开口，然后同期行TEVAR。TEVAR经腹股沟部切口，游离股总动脉行Seldinger’s穿刺置鞘，导丝导管交换，经腹-胸主动脉逐段注射造影剂进行DSA，选择真腔上行，至升主动脉后再次DSA确定破口位置和锚定区，测量破口与LSA距离；我们采用造影导管结合体表钢丝扇阵的方法，标记原发破口及LSA开口位置；超硬导丝建立轨道，导入主动脉覆膜支架，循轨滑行至预定位置后，控制性降血压至收缩压90 mm Hg，逐节释放支架前段，必要时稍微后撤输送器以精确微调锚定点位，使膜前缘置于LSA开口远侧缘，快速完成后段释放。再次DSA确定支架位置及手术效果。
1.2.3 随访
术后1周内，20例均行主动脉CTA复查，术前术后对比，评估项目同前。患者出院后，于术后第3、第6个月随访，例行复查MSCT及血压，必要时增加项目或延长随访期。所有术前CT和术后系列CT影像均存入华西主动脉影像数据库。
2 结果
2.1 临床早期结果
20例均手术成功，其中17例直接运用覆膜支架行单纯TEVAR；另3例锚定区不足，其中2例采用半掩LSA开口释放支架，1例行左椎动脉-LSA转流后进行TEVAR。支架释放后再次DSA显示：20例支架定位准确，原发破口并覆盖封闭；主动脉真腔内血流通畅，假腔无造影剂漏出；弓部三枝血流通畅。
术后3～5 d CTA检查结果显示：支架定位准确20例；原发破口及胸主动脉假腔封闭严密19例；Ⅰ型内漏1例，但漏出量微少不需特殊处理。20例患者中2例效果不佳，1例术前合并慢性肾功能衰竭尿毒症长期透析者，CTA显示夹层假腔内未见造影剂，但术后6 d血液透析后循环功能紊乱，意识障碍，自行放弃抢救出院；1例合并嗜铬细胞瘤者出现电解质紊乱死亡。另18例患者术后临床恢复均良好，术后住院时间5～15（7.6±2.3）d。
2.2 随访结果
应随访出院患者18例，随访满3个月者16例，随访率88.9%；另2例随访未满3个月，等待满3个月时复查CTA。随访者全部血压稳定，自主活动，生活自理；CTA显示胸主动脉内支架位置稳定未见内漏，支架范围内真腔管径有所恢复，假腔或瘤腔内血栓形成；支架远端的腹主动脉-髂总动脉仍有残余夹层，但真腔直径恢复，假腔无扩张，病变稳定。1例曾有微少Ⅰ型内漏患者术后3个月复查未见内漏。
3 讨论
3.1 主动脉疾病危险性和各种手术风险性的对比
主动脉夹层或主动脉瘤的传统手术治疗方式为人工血管置换术，该术式在Standford A型动脉瘤强调手术治疗，但对Stanford B型手术治疗争议较大。因传统手术治疗死亡率较高，故对单纯B型夹层或降主动脉瘤多主张保守治疗；而对有合并症的Stanford B型主动脉夹层，国际公认应手术治疗[9]。但传统手术创伤大，死亡率高，年龄大或心肺功能较差的患者无法承受手术治疗。因此，单纯夹层的危险性与大型手术的风险性权衡之下，过去是选择保守治疗。直到上世纪末应用覆膜支架进行TEVAR，其微创的特点使手术风险大大减低，而疾病的危险性不变，两相权衡，治疗策略自然转向选择微创术式。10余年来，TEVAR的大量运用和中长期随访不但证明了支架及其下游一定范围内假腔血栓形成甚至血管重塑，而且证明了下游远端的腹主动脉残余夹层的稳定性与血管置换术比较并无显著差异。
3.2 术前评估和手术选择
术前要评估患者能否行覆膜支架TEVAR，包括原发破口位置、股动脉或肱动脉通畅程度，以及患者肾功能情况能否耐受造影剂等。手术时机：主动脉夹层超急性期（发病24 h内）及亚急性期和慢性期（发病2周以上）因为病灶区及血管壁的水肿较轻，视为最佳手术时机；而急性期特别是发病24 h至5 d内血管壁炎症水肿明显，超硬导丝及带膜支架易损伤血管壁使裂口扩大或形成新的裂口，一般不宜手术[10]。本组手术患者均在发病1周以后。同时术前还要行MSCT检查进行影像学评估，判断手术适应证及选择支架的直径、长度。本组20例患者术前均行MSCT扫描和三维重建，测量原发破口与LSA开口距离，评估锚定区条件，选择手术方式。破口位于LSA附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整，即可代偿封堵LSA破口所致的左侧椎动脉血供不足[11]。本组患者未发现大脑后循环供血不足者。还需测量近端正常血管直径及降主动脉真腔与假腔的直径，选择稍大于血管直径的覆膜支架。
3.3 术中术后处理要点
术中在覆膜支架释放前，在DSA下再次造影，确认主动脉原发破口的位置，测量破口与LSA距离及主动脉近端的直径，左颈总动脉及LSA采用自创的体表钢丝扇阵进行标记，指引覆膜支架释放位置。主动脉腔内隔绝术的难点是判断胸主动脉支架是否位于主动脉真腔，也是影响手术成败的关键[12]。通过造影判明导管在真腔后，置入覆膜支架释放。否则一旦在假腔释放后，支架尾段误入假腔的灾难性后果会将全部真腔血液导入假腔，导致主动脉破裂或内脏血管全面缺血。释放时收缩压一般控制在90 mm Hg以下，防止主动脉阻断时支架近端突发高血压带来的“风袋效应”推动支架移位而锚定点下移。释放后再次造影，一看弓上三枝的血流是否通畅，以确定支架锚定位置准确；二看假腔显影程度，确定腔内隔绝的程度和效果。本组中1例患者出现近端少量内漏，随访3个月消失，假若内漏较大则需进一步处理。夹层动脉瘤常有多个破口，目前对多破口腔内修复仍有争议，多主张对第1破口或近端破口进行腔内修复，有的也争取对远端破口或所有破口进行修复。本组多采用第一种方案，原因为：（1）夹层第1裂口的部位多为降主动脉峡部附近；（2）远端裂口多与重要内脏动脉相关，无法安全封堵；（3）如果第1裂口封堵后出现内瘘，远端破口有减压作用，所以在第1破口封闭不满意同时封堵远端破口则增加了夹层动脉瘤破裂的几率[7]。一旦假腔内形成血栓，则可自愈。
术后给予静脉降压维持，稳定后改为口服降压药。内漏为腔内修复术较常见的并发症，有时即使支架将LSA完全覆盖也不能绝对避免内漏[13]。存在内漏的患者要严密随访，如内漏持续存在，假腔不断扩大，则需行二次腔内修复术进行处理。本组中17例患者无并发症，恢复满意出院；1例出现Ⅰ型内漏，术后随访内漏消失。3个月随访率77.8%，等待例行的定期随访。
综上所述，在大多数情况下，对Stanford B型主动脉夹层和降主动脉瘤，TEVAR可替代传统的主动脉人工血管置换术[14]。TEVAR是治疗主动脉夹层动脉瘤安全有效的方法，并发症少，在主动脉夹层动脉瘤亚急性期或慢性期应作为首选治疗方法[15]。
主动脉夹层动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血形成夹层[1]，发病极为凶险，若不能准确地诊断和及时治疗，后果极为严重。其年发病率为（50～100）/10万人群[2]，男性发病率高于女性，比例2～5:1[3]。多项报道[4]和International Registry Aortic of Dissection（IRAD）已确认早期（院内）死亡率接近30%[5]，存在下游器官缺血时可超过50% [6]。本病可分为Stanford A和Stanford B两型。覆膜支架主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层是20世纪末出现的一项新技术，具有创伤小、恢复快、安全可靠[7]、比传统手术并发症少、死亡率低等优点。随着微创及腔内血管修复治疗技术的发展，其治疗主动脉夹层动脉瘤的优势已得到广泛肯定[8]，尤其是为年龄大、心肺功能差不能耐受手术的患者提供了很好的选择。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年3～6月华西医院收治31例Stanford B型主动脉夹层和降主动脉瘤患者，均合并高血压病，1例合并慢性肾功能衰竭，1例合并嗜铬细胞瘤。其中具有手术指征27例，因患者原因术前放弃7例，保守治疗3例，术前破裂死亡1例，共20例行TEVAR，男19例，女1例；年龄41～76（58.3±10.2）岁。
1.2 方法
1.2.1 影像学评估
所有患者术前均行多层螺旋CT（MSCT）进行CT血管造影（CTA）检查明确诊断，并由手术医师亲自到CT工作站进行图象重建、病变分析、测量评估、制定手术方案和选择支架型号。病变符合Stanford B型主动脉夹层18例，胸主动脉瘤及腹主动脉瘤各1例。假腔范围累及胸主动脉18例，同时累及腹主动脉18例，累及一侧或双侧髂动脉16例。多破口17例，分布于胸-腹主动脉；原发破口Primary Tear靠近弓上三大分枝3例；远端破口靠近或累及腹主动脉内脏分枝17例；靠近及累及髂总动脉开口5例。凡原发破口距左锁骨下动脉<15 mm为近端锚定区不足，若同时具备左椎动脉优势以及颅内血管CT成像显示Willis环不完整者，则需要拓展锚定区，具有弓上主动脉分枝血管转流的指征，共3例。
1.2.2 手术方法
10例行局部麻醉，10例行全身麻醉，均在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下置入覆膜支架完成胸主动脉腔内修复术，其中1例锚定区不足者先行左椎动脉转流术，2例半掩左锁骨下动脉（left sub-clavian artery，LSA）开口，然后同期行TEVAR。TEVAR经腹股沟部切口，游离股总动脉行Seldinger’s穿刺置鞘，导丝导管交换，经腹-胸主动脉逐段注射造影剂进行DSA，选择真腔上行，至升主动脉后再次DSA确定破口位置和锚定区，测量破口与LSA距离；我们采用造影导管结合体表钢丝扇阵的方法，标记原发破口及LSA开口位置；超硬导丝建立轨道，导入主动脉覆膜支架，循轨滑行至预定位置后，控制性降血压至收缩压90 mm Hg，逐节释放支架前段，必要时稍微后撤输送器以精确微调锚定点位，使膜前缘置于LSA开口远侧缘，快速完成后段释放。再次DSA确定支架位置及手术效果。
1.2.3 随访
术后1周内，20例均行主动脉CTA复查，术前术后对比，评估项目同前。患者出院后，于术后第3、第6个月随访，例行复查MSCT及血压，必要时增加项目或延长随访期。所有术前CT和术后系列CT影像均存入华西主动脉影像数据库。
2 结果
2.1 临床早期结果
20例均手术成功，其中17例直接运用覆膜支架行单纯TEVAR；另3例锚定区不足，其中2例采用半掩LSA开口释放支架，1例行左椎动脉-LSA转流后进行TEVAR。支架释放后再次DSA显示：20例支架定位准确，原发破口并覆盖封闭；主动脉真腔内血流通畅，假腔无造影剂漏出；弓部三枝血流通畅。
术后3～5 d CTA检查结果显示：支架定位准确20例；原发破口及胸主动脉假腔封闭严密19例；Ⅰ型内漏1例，但漏出量微少不需特殊处理。20例患者中2例效果不佳，1例术前合并慢性肾功能衰竭尿毒症长期透析者，CTA显示夹层假腔内未见造影剂，但术后6 d血液透析后循环功能紊乱，意识障碍，自行放弃抢救出院；1例合并嗜铬细胞瘤者出现电解质紊乱死亡。另18例患者术后临床恢复均良好，术后住院时间5～15（7.6±2.3）d。
2.2 随访结果
应随访出院患者18例，随访满3个月者16例，随访率88.9%；另2例随访未满3个月，等待满3个月时复查CTA。随访者全部血压稳定，自主活动，生活自理；CTA显示胸主动脉内支架位置稳定未见内漏，支架范围内真腔管径有所恢复，假腔或瘤腔内血栓形成；支架远端的腹主动脉-髂总动脉仍有残余夹层，但真腔直径恢复，假腔无扩张，病变稳定。1例曾有微少Ⅰ型内漏患者术后3个月复查未见内漏。
3 讨论
3.1 主动脉疾病危险性和各种手术风险性的对比
主动脉夹层或主动脉瘤的传统手术治疗方式为人工血管置换术，该术式在Standford A型动脉瘤强调手术治疗，但对Stanford B型手术治疗争议较大。因传统手术治疗死亡率较高，故对单纯B型夹层或降主动脉瘤多主张保守治疗；而对有合并症的Stanford B型主动脉夹层，国际公认应手术治疗[9]。但传统手术创伤大，死亡率高，年龄大或心肺功能较差的患者无法承受手术治疗。因此，单纯夹层的危险性与大型手术的风险性权衡之下，过去是选择保守治疗。直到上世纪末应用覆膜支架进行TEVAR，其微创的特点使手术风险大大减低，而疾病的危险性不变，两相权衡，治疗策略自然转向选择微创术式。10余年来，TEVAR的大量运用和中长期随访不但证明了支架及其下游一定范围内假腔血栓形成甚至血管重塑，而且证明了下游远端的腹主动脉残余夹层的稳定性与血管置换术比较并无显著差异。
3.2 术前评估和手术选择
术前要评估患者能否行覆膜支架TEVAR，包括原发破口位置、股动脉或肱动脉通畅程度，以及患者肾功能情况能否耐受造影剂等。手术时机：主动脉夹层超急性期（发病24 h内）及亚急性期和慢性期（发病2周以上）因为病灶区及血管壁的水肿较轻，视为最佳手术时机；而急性期特别是发病24 h至5 d内血管壁炎症水肿明显，超硬导丝及带膜支架易损伤血管壁使裂口扩大或形成新的裂口，一般不宜手术[10]。本组手术患者均在发病1周以后。同时术前还要行MSCT检查进行影像学评估，判断手术适应证及选择支架的直径、长度。本组20例患者术前均行MSCT扫描和三维重建，测量原发破口与LSA开口距离，评估锚定区条件，选择手术方式。破口位于LSA附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整，即可代偿封堵LSA破口所致的左侧椎动脉血供不足[11]。本组患者未发现大脑后循环供血不足者。还需测量近端正常血管直径及降主动脉真腔与假腔的直径，选择稍大于血管直径的覆膜支架。
3.3 术中术后处理要点
术中在覆膜支架释放前，在DSA下再次造影，确认主动脉原发破口的位置，测量破口与LSA距离及主动脉近端的直径，左颈总动脉及LSA采用自创的体表钢丝扇阵进行标记，指引覆膜支架释放位置。主动脉腔内隔绝术的难点是判断胸主动脉支架是否位于主动脉真腔，也是影响手术成败的关键[12]。通过造影判明导管在真腔后，置入覆膜支架释放。否则一旦在假腔释放后，支架尾段误入假腔的灾难性后果会将全部真腔血液导入假腔，导致主动脉破裂或内脏血管全面缺血。释放时收缩压一般控制在90 mm Hg以下，防止主动脉阻断时支架近端突发高血压带来的“风袋效应”推动支架移位而锚定点下移。释放后再次造影，一看弓上三枝的血流是否通畅，以确定支架锚定位置准确；二看假腔显影程度，确定腔内隔绝的程度和效果。本组中1例患者出现近端少量内漏，随访3个月消失，假若内漏较大则需进一步处理。夹层动脉瘤常有多个破口，目前对多破口腔内修复仍有争议，多主张对第1破口或近端破口进行腔内修复，有的也争取对远端破口或所有破口进行修复。本组多采用第一种方案，原因为：（1）夹层第1裂口的部位多为降主动脉峡部附近；（2）远端裂口多与重要内脏动脉相关，无法安全封堵；（3）如果第1裂口封堵后出现内瘘，远端破口有减压作用，所以在第1破口封闭不满意同时封堵远端破口则增加了夹层动脉瘤破裂的几率[7]。一旦假腔内形成血栓，则可自愈。
术后给予静脉降压维持，稳定后改为口服降压药。内漏为腔内修复术较常见的并发症，有时即使支架将LSA完全覆盖也不能绝对避免内漏[13]。存在内漏的患者要严密随访，如内漏持续存在，假腔不断扩大，则需行二次腔内修复术进行处理。本组中17例患者无并发症，恢复满意出院；1例出现Ⅰ型内漏，术后随访内漏消失。3个月随访率77.8%，等待例行的定期随访。
综上所述，在大多数情况下，对Stanford B型主动脉夹层和降主动脉瘤，TEVAR可替代传统的主动脉人工血管置换术[14]。TEVAR是治疗主动脉夹层动脉瘤安全有效的方法，并发症少，在主动脉夹层动脉瘤亚急性期或慢性期应作为首选治疗方法[15]。