临床资料  患者，女，年龄13岁7个月，体重35 kg，身高145 cm。因反复咳嗽、发热3年，加重伴咯血、发热4 d入院。入院查体：体温39.9 ℃，脉搏110次/分，血压107/71 mm Hg，左肺呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音低，可闻及湿啰音；右肺正常。CT示：左肺囊肿并感染，漏斗胸畸形；纤维支气管镜示：左主支气管管腔线性狭窄，管腔内见大量脓血（图 1）；血气分析：动脉血氧分压（PaO₂）79.4 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35.6 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO₂）96%。临床诊断：左肺囊肿伴感染，漏斗胸。

图1 左主支气管管腔线性狭窄

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拟在全身麻醉下行左肺切除术，入手术室脉搏血氧饱和度（SpO₂）95%，吸氧后可升至100%，血压120/70 mm Hg，心率135次/分。麻醉诱导后，选用28 F双腔支气管导管（左），插管顺利，听诊呼吸音确定双腔支气管导管到位。空气与氧气流量比值为1?1，双肺通气SpO₂维持在100%。患者右侧卧位开始手术，SpO₂很快降至90%以下，气道压迅速升高，呼吸机机控通气模式下基本不能通气，改用手控通气气道压仍高，吸入纯氧SpO₂最多达90%，右肺可闻及明显的痰鸣音。血气分析：pH 7.01，PaCO₂ 121.0 mm Hg，PaO₂ 89.0 mm Hg，SaO₂89%。右侧支气管内吸引出较多血性分泌物，有少量血凝块，因28 F双腔管支气管较小，吸引不充分，只有通过不断吸引、通气完成手术，此期间SpO₂最低降至83%。手术历时2 h，术毕更换为单腔气管内插管，吸引后转送至胸外ICU，入ICU时心率160次/分，血压104/61 mm Hg，SpO₂ 90%，PaCO₂ 80 mm Hg。2 h后SpO₂逐渐增加至100%，第2 d拔出气管内插管，无创呼吸机辅助通气，多次纤维支气管镜辅助吸痰，术后第4 d病情好转，自主呼吸，SpO₂达99%，转出ICU。术后第9 d患者神志清楚，稍感切口疼痛，无胸闷、气促，自主呼吸，吸空气SpO₂可达95%，查体：心率90次/分，血压105/63 mm Hg，气管稍右偏，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

讨论  患者体位变动后手术刚开始，出现气道压增高，高碳酸血症，血氧饱和度降低的原因为^[1]：（1）双腔气管内插管位置改变、打折、或者阻塞。该患者左主支气管狭窄，双腔支气管内插管左侧主管可能并未到达左主支气管、支气管套囊骑跨于隆突，致右侧肺通气不良，正压通气时气体可部分进入，但呼出困难，合并左肺本身病变，表现为低氧血症以及严重的高碳酸血症。（2）分泌物阻塞。此时患者右肺可闻及明显的痰鸣音，吸引出较多血性分泌物，有少量血凝块，术中体位变动后，分泌物可能引流至右肺，污染右肺，引起双肺通气时气道高压、通气不足。

该患儿身高145 cm，体重35 kg，拟行左全肺切除，采用28 F双腔支气管内插管（右）进行肺隔离较理想^[1-2]。但遗憾的是我科28 F及以下型号的双腔支气管内插管只有左支。该患者左主支气管狭窄，伴脓血性分泌物。28 F双腔支气管内插管（左）到位成功率受到影响，且强行插管时可能损伤左主支气管。若选用Univent、阻塞器^[3]，阻塞器套囊通过狭窄的左主支气管有一定困难，即使阻塞成功，阻塞器的吸引功能不理想。若选用单腔气管内插管直接插入右肺进行单肺通气，应避免气管内插管插入太深阻塞右上肺开口，且左肺吸引困难。术中均应避免松开套囊，造成健侧肺污染。患者送至ICU后仍存在明显的高碳酸血症，应在更换完单腔气管内插管后，对气道内进行充分的吸引，同时调整呼吸机参数，尽量降低二氧化碳的蓄积。

临床资料  患者，女，年龄13岁7个月，体重35 kg，身高145 cm。因反复咳嗽、发热3年，加重伴咯血、发热4 d入院。入院查体：体温39.9 ℃，脉搏110次/分，血压107/71 mm Hg，左肺呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音低，可闻及湿啰音；右肺正常。CT示：左肺囊肿并感染，漏斗胸畸形；纤维支气管镜示：左主支气管管腔线性狭窄，管腔内见大量脓血（图 1）；血气分析：动脉血氧分压（PaO₂）79.4 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35.6 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO₂）96%。临床诊断：左肺囊肿伴感染，漏斗胸。

图1 左主支气管管腔线性狭窄

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拟在全身麻醉下行左肺切除术，入手术室脉搏血氧饱和度（SpO₂）95%，吸氧后可升至100%，血压120/70 mm Hg，心率135次/分。麻醉诱导后，选用28 F双腔支气管导管（左），插管顺利，听诊呼吸音确定双腔支气管导管到位。空气与氧气流量比值为1?1，双肺通气SpO₂维持在100%。患者右侧卧位开始手术，SpO₂很快降至90%以下，气道压迅速升高，呼吸机机控通气模式下基本不能通气，改用手控通气气道压仍高，吸入纯氧SpO₂最多达90%，右肺可闻及明显的痰鸣音。血气分析：pH 7.01，PaCO₂ 121.0 mm Hg，PaO₂ 89.0 mm Hg，SaO₂89%。右侧支气管内吸引出较多血性分泌物，有少量血凝块，因28 F双腔管支气管较小，吸引不充分，只有通过不断吸引、通气完成手术，此期间SpO₂最低降至83%。手术历时2 h，术毕更换为单腔气管内插管，吸引后转送至胸外ICU，入ICU时心率160次/分，血压104/61 mm Hg，SpO₂ 90%，PaCO₂ 80 mm Hg。2 h后SpO₂逐渐增加至100%，第2 d拔出气管内插管，无创呼吸机辅助通气，多次纤维支气管镜辅助吸痰，术后第4 d病情好转，自主呼吸，SpO₂达99%，转出ICU。术后第9 d患者神志清楚，稍感切口疼痛，无胸闷、气促，自主呼吸，吸空气SpO₂可达95%，查体：心率90次/分，血压105/63 mm Hg，气管稍右偏，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

讨论  患者体位变动后手术刚开始，出现气道压增高，高碳酸血症，血氧饱和度降低的原因为^[1]：（1）双腔气管内插管位置改变、打折、或者阻塞。该患者左主支气管狭窄，双腔支气管内插管左侧主管可能并未到达左主支气管、支气管套囊骑跨于隆突，致右侧肺通气不良，正压通气时气体可部分进入，但呼出困难，合并左肺本身病变，表现为低氧血症以及严重的高碳酸血症。（2）分泌物阻塞。此时患者右肺可闻及明显的痰鸣音，吸引出较多血性分泌物，有少量血凝块，术中体位变动后，分泌物可能引流至右肺，污染右肺，引起双肺通气时气道高压、通气不足。

该患儿身高145 cm，体重35 kg，拟行左全肺切除，采用28 F双腔支气管内插管（右）进行肺隔离较理想^[1-2]。但遗憾的是我科28 F及以下型号的双腔支气管内插管只有左支。该患者左主支气管狭窄，伴脓血性分泌物。28 F双腔支气管内插管（左）到位成功率受到影响，且强行插管时可能损伤左主支气管。若选用Univent、阻塞器^[3]，阻塞器套囊通过狭窄的左主支气管有一定困难，即使阻塞成功，阻塞器的吸引功能不理想。若选用单腔气管内插管直接插入右肺进行单肺通气，应避免气管内插管插入太深阻塞右上肺开口，且左肺吸引困难。术中均应避免松开套囊，造成健侧肺污染。患者送至ICU后仍存在明显的高碳酸血症，应在更换完单腔气管内插管后，对气道内进行充分的吸引，同时调整呼吸机参数，尽量降低二氧化碳的蓄积。