引用本文： 欧阳辉, 邬晓臣, 丁盛, 岳琴, 辛东, 高峰, 张近宝. 膈肌折叠术治疗婴幼儿先天性心脏病矫治术后膈肌麻痹的临床疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 220-223. doi: 10.7507/1007-4848.20140064 复制
膈肌麻痹是先天性心脏病婴幼儿心脏体外循环手术后呼吸机撤离困难的主要原因之一[1-2]，由于膈肌麻痹常导致患儿对呼吸机的依赖[3]，一旦明确诊断应尽早行膈肌折叠术，有利于患儿尽早撤离呼吸机，降低呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率[4-5]，提高婴幼儿先天性心脏病手术成功率，降低住院费用。2009年12月至2012年12月成都军区总医院心血管外科共行婴幼儿心脏手术472例，术后出现膈肌麻痹13例（2.7%），并行膈肌折叠术治疗。现对膈肌折叠术治疗婴幼儿膈肌麻痹的治疗效果及感染控制效果进行评估、分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有13例心脏手术后出现膈肌麻痹患儿，其中男5例、女8例； 年龄 35 d至 11个月[（6.6±3.2）个月]；体重3.5～9.6（6.2±1.8）kg。完全型肺静脉异位引流3例（心上型2例、心内型1例），完全型大动脉转位、右心室双出口、陶宾畸形各1例，法洛四联症3例，法洛四联症合并I型肺动脉闭锁1例，双腔右心室合并室间隔缺损 1 例，室间隔缺损合并重度肺动脉高压2例。所有患儿均在体外循环下行心脏直视根治手术，术中主动脉阻断时间59～112（80.3±17.3）min，体外循环时间86～138（104.8±17.1）min。
13例膈肌麻痹患儿中左侧膈肌麻痹6例，右侧膈肌麻痹4例，双侧膈肌麻痹3例。临床表现为不能脱离呼吸机辅助或脱机后出现严重的呼吸困难、二氧化碳蓄积等。平卧位胸部X线片示：患侧膈肌均有不同程度地抬高，抬高3～4个肋间（图 1），纵隔向健侧移位。所有患儿患侧膈肌均可见膈肌运动减弱或不运动、矛盾运动，有2 例合并患侧肺不张。
图1
胸部X线片 图 2 术中将麻痹膈肌予以折叠后缝合 图 3 膈肌折叠术后胸部X线片提示膈肌下降至正常位置
1.2 手术方法
膈肌折叠术[1]在心脏直视手术后（19.08±4.29）d施行，患儿行气管内插管静脉复合全身麻醉，侧卧位，患侧在上，取后外侧切口，经第6肋间进胸，术中可见病变的膈肌松弛、薄弱、膨隆明显，膈肌活动度减小。折叠方法：本组患儿一般采用4-0、17 mm的Prolene线连续折叠或荷包缝合，如果松弛的膈肌范围较大，可切除松弛的部分膈肌，或直接折叠松弛部分后予以缝合；对于暴露较佳的也可以采用膨隆部分行荷包缝合，将中心部分折叠，然后打结（图 2）。折叠宽度视术中情况决定，一般可为1～2 cm，术后常规放置胸腔闭式引流，关胸。
1.3 观察指标
术前和术后24 h [均为呼吸机辅助下，辅助条件为：呼吸频率8次/分、呼气末正压（PEEP）4 cm H2O、吸入氧浓度（FiO2）40%]行动脉血气分析，比较术前、术后动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的差别。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（
2 结 果
住院死亡1例，为法洛四联症合并肺动脉闭锁患儿，双侧膈肌麻痹，于术后第27 d行双侧膈肌折叠术，折叠术后第11 d痰培养和血培养均为铜绿假单胞菌阳性，并因多脏器功能衰竭死亡。所有患儿膈肌折叠术后胸部X线片提示膈肌下降至正常位置，见图 3。膈肌折叠术后患儿脱离呼吸机时间为（5.38±3.09）d。膈肌折叠术后患儿PaO2较术前明显增高，PaCO2较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。发生呼吸机相关性肺炎2例，发生率15.4%，其中1例痰培养为复合鲍曼不动杆菌阳性、血细菌培养阴性；另1例死亡。随访12例，随访时间24个月，１例患儿行双侧膈肌折叠术，出院后6个月内反复2次出现肺部感染，其余患儿呼吸功能正常。所有随访患儿心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）。
表1
膈肌折叠术前、术后血气分析指标比较（3 讨 论
随着心血管外科手术、体外循环及围术期重症监护技术等水平的不断提高，临床对先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）手术治疗的患者年龄及体重范围不断扩大，手术患者年龄和体重越来越小，因此，随之而来的是低体重婴幼儿长时间体外循环手术后各种并发症的发生[6]，其中膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis，DP）是其中一种较少见的并发症，但在低体重患儿中发病率可高达10% [7]。如果不能较早的对其进行诊治，容易引起患儿机械通气最常见的并发症——呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP是心脏手术后严重的肺部并发症，是ICU内常见的感染性疾病之一，而其病死率为24%～50% [8]，延长了住院时间，增加了病死率[9]。
膈肌麻痹的主要发生原因与手术过程中膈神经的损伤有关，如手术过程中器械的过度牵拉、 电刀的灼伤、冰水冻伤等，临床上以左侧膈肌麻痹较多见[10]。本组患儿大部分为复杂型先天性心脏病，其膈肌麻痹的原因可能有以下几个方面：①术中为达到较好的暴露手术视野，毗邻组织游离较多、游离范围较广；②本组患者的体外循环时间相对较长，术中冰水使用次数较多；③由于组织剥离较多，在止血过程中使用电刀较多。
膈肌麻痹的判断主要通过胸部X线片和超声检查[11]，胸部X线片可见损伤侧膈肌抬高、运动减弱、消失、甚至出现矛盾运动。年龄较大的患者由于有肋间肌等其他呼吸肌的代偿，机体能对膈肌麻痹耐受，即使不施行膈肌折叠术也能较顺利的脱离呼吸机。而婴幼儿患者的特点是：桶状胸、肋间肌力量薄弱，且支气管内径小，小气道阻力高，易被支气管分泌物阻塞，因此，呼吸储备较低，且其他呼吸肌的代偿功能低下；同时因患儿胸廓肋骨为水平位，膈肌在小儿肺通气中起着重要的作用，平静呼吸动力主要来自膈肌，因此，婴幼儿患者一般难以耐受膈肌麻痹，易出现呼吸功能衰竭。一旦出现膈肌麻痹、膈肌膨隆、胸廓容积下降，患儿的功能残气量降低，血气分析指标突出表现为二氧化碳潴留，很容易影响患儿术后血流动力学的稳定性[12]。这部分患儿常表现为：有呼吸机辅助时无明显血气指标异常，一旦脱离呼吸机后患儿常为深大腹式呼吸模式，呼吸肌疲劳，导致二氧化碳重度潴留，直至二次气管内插管。而且由于婴幼儿的呼吸系统发育尚未完善，粘液腺分泌不足，气道清除能力弱，若长期带管或二次插管后更易发生院内感染[13]。重症心脏病手术后呼吸机辅助时间较长，增加了VAP的发生率，发生率可高达45.6% [14-15]，尤其是长时间体外循环患儿[16-19]，更容易引发膈肌麻痹的产生，导致患儿呼吸机辅助时间延长，增加VAP的发生率。
本组中有2例患儿因长期带管引起呼吸机相关性肺炎，1例痰培养为鲍曼不动杆菌，另1例为痰培养和血培养均为铜绿假单胞菌阳性，与文献报道相一致[20]。VAP的发生可延长患儿呼吸机带管时间，不仅增加病死率，也延长患儿住ICU时间，增加总医疗费用[21-22]。膈肌麻痹一旦确诊后，其手术时机的选择目前国内各大心脏中心的做法不一致，有作者认为一些患儿可在几个月内自行恢复，因此，应首选保守治疗；也有研究报道麻痹的膈神经多在10 d内开始恢复功能[23]。我们认为一旦明确膈肌麻痹的诊断，且患儿在10 d左右不能恢复、不能脱离呼吸机，为降低院内感染的发生几率，缩短住ICU时间，降低病死率，应尽早行膈肌折叠术。本组13例患儿于心脏直视手术后10 d内均无法顺利脱离呼吸机，且胸部X线片等检查均提示膈肌麻痹，在行单侧或双侧膈肌折叠术后，12例顺利脱机、痊愈出院，1例因重度呼吸机相关性肺炎死亡。通过行膈肌折叠手术，改变膈肌的位置，增加了膈肌的张力，增加膈肌作为压力泵的动力[24]，增强呼吸功能，帮助患儿早日脱离呼吸机，降低院内感染几率。该手术操作较简单，手术效果较明显，值得临床推广应用。
膈肌麻痹是先天性心脏病婴幼儿心脏体外循环手术后呼吸机撤离困难的主要原因之一[1-2]，由于膈肌麻痹常导致患儿对呼吸机的依赖[3]，一旦明确诊断应尽早行膈肌折叠术，有利于患儿尽早撤离呼吸机，降低呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率[4-5]，提高婴幼儿先天性心脏病手术成功率，降低住院费用。2009年12月至2012年12月成都军区总医院心血管外科共行婴幼儿心脏手术472例，术后出现膈肌麻痹13例（2.7%），并行膈肌折叠术治疗。现对膈肌折叠术治疗婴幼儿膈肌麻痹的治疗效果及感染控制效果进行评估、分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有13例心脏手术后出现膈肌麻痹患儿，其中男5例、女8例； 年龄 35 d至 11个月[（6.6±3.2）个月]；体重3.5～9.6（6.2±1.8）kg。完全型肺静脉异位引流3例（心上型2例、心内型1例），完全型大动脉转位、右心室双出口、陶宾畸形各1例，法洛四联症3例，法洛四联症合并I型肺动脉闭锁1例，双腔右心室合并室间隔缺损 1 例，室间隔缺损合并重度肺动脉高压2例。所有患儿均在体外循环下行心脏直视根治手术，术中主动脉阻断时间59～112（80.3±17.3）min，体外循环时间86～138（104.8±17.1）min。
13例膈肌麻痹患儿中左侧膈肌麻痹6例，右侧膈肌麻痹4例，双侧膈肌麻痹3例。临床表现为不能脱离呼吸机辅助或脱机后出现严重的呼吸困难、二氧化碳蓄积等。平卧位胸部X线片示：患侧膈肌均有不同程度地抬高，抬高3～4个肋间（图 1），纵隔向健侧移位。所有患儿患侧膈肌均可见膈肌运动减弱或不运动、矛盾运动，有2 例合并患侧肺不张。
图1
胸部X线片 图 2 术中将麻痹膈肌予以折叠后缝合 图 3 膈肌折叠术后胸部X线片提示膈肌下降至正常位置
1.2 手术方法
膈肌折叠术[1]在心脏直视手术后（19.08±4.29）d施行，患儿行气管内插管静脉复合全身麻醉，侧卧位，患侧在上，取后外侧切口，经第6肋间进胸，术中可见病变的膈肌松弛、薄弱、膨隆明显，膈肌活动度减小。折叠方法：本组患儿一般采用4-0、17 mm的Prolene线连续折叠或荷包缝合，如果松弛的膈肌范围较大，可切除松弛的部分膈肌，或直接折叠松弛部分后予以缝合；对于暴露较佳的也可以采用膨隆部分行荷包缝合，将中心部分折叠，然后打结（图 2）。折叠宽度视术中情况决定，一般可为1～2 cm，术后常规放置胸腔闭式引流，关胸。
1.3 观察指标
术前和术后24 h [均为呼吸机辅助下，辅助条件为：呼吸频率8次/分、呼气末正压（PEEP）4 cm H2O、吸入氧浓度（FiO2）40%]行动脉血气分析，比较术前、术后动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的差别。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（
2 结 果
住院死亡1例，为法洛四联症合并肺动脉闭锁患儿，双侧膈肌麻痹，于术后第27 d行双侧膈肌折叠术，折叠术后第11 d痰培养和血培养均为铜绿假单胞菌阳性，并因多脏器功能衰竭死亡。所有患儿膈肌折叠术后胸部X线片提示膈肌下降至正常位置，见图 3。膈肌折叠术后患儿脱离呼吸机时间为（5.38±3.09）d。膈肌折叠术后患儿PaO2较术前明显增高，PaCO2较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。发生呼吸机相关性肺炎2例，发生率15.4%，其中1例痰培养为复合鲍曼不动杆菌阳性、血细菌培养阴性；另1例死亡。随访12例，随访时间24个月，１例患儿行双侧膈肌折叠术，出院后6个月内反复2次出现肺部感染，其余患儿呼吸功能正常。所有随访患儿心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）。
表1
膈肌折叠术前、术后血气分析指标比较（3 讨 论
随着心血管外科手术、体外循环及围术期重症监护技术等水平的不断提高，临床对先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）手术治疗的患者年龄及体重范围不断扩大，手术患者年龄和体重越来越小，因此，随之而来的是低体重婴幼儿长时间体外循环手术后各种并发症的发生[6]，其中膈肌麻痹（diaphragmatic paralysis，DP）是其中一种较少见的并发症，但在低体重患儿中发病率可高达10% [7]。如果不能较早的对其进行诊治，容易引起患儿机械通气最常见的并发症——呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP是心脏手术后严重的肺部并发症，是ICU内常见的感染性疾病之一，而其病死率为24%～50% [8]，延长了住院时间，增加了病死率[9]。
膈肌麻痹的主要发生原因与手术过程中膈神经的损伤有关，如手术过程中器械的过度牵拉、 电刀的灼伤、冰水冻伤等，临床上以左侧膈肌麻痹较多见[10]。本组患儿大部分为复杂型先天性心脏病，其膈肌麻痹的原因可能有以下几个方面：①术中为达到较好的暴露手术视野，毗邻组织游离较多、游离范围较广；②本组患者的体外循环时间相对较长，术中冰水使用次数较多；③由于组织剥离较多，在止血过程中使用电刀较多。
膈肌麻痹的判断主要通过胸部X线片和超声检查[11]，胸部X线片可见损伤侧膈肌抬高、运动减弱、消失、甚至出现矛盾运动。年龄较大的患者由于有肋间肌等其他呼吸肌的代偿，机体能对膈肌麻痹耐受，即使不施行膈肌折叠术也能较顺利的脱离呼吸机。而婴幼儿患者的特点是：桶状胸、肋间肌力量薄弱，且支气管内径小，小气道阻力高，易被支气管分泌物阻塞，因此，呼吸储备较低，且其他呼吸肌的代偿功能低下；同时因患儿胸廓肋骨为水平位，膈肌在小儿肺通气中起着重要的作用，平静呼吸动力主要来自膈肌，因此，婴幼儿患者一般难以耐受膈肌麻痹，易出现呼吸功能衰竭。一旦出现膈肌麻痹、膈肌膨隆、胸廓容积下降，患儿的功能残气量降低，血气分析指标突出表现为二氧化碳潴留，很容易影响患儿术后血流动力学的稳定性[12]。这部分患儿常表现为：有呼吸机辅助时无明显血气指标异常，一旦脱离呼吸机后患儿常为深大腹式呼吸模式，呼吸肌疲劳，导致二氧化碳重度潴留，直至二次气管内插管。而且由于婴幼儿的呼吸系统发育尚未完善，粘液腺分泌不足，气道清除能力弱，若长期带管或二次插管后更易发生院内感染[13]。重症心脏病手术后呼吸机辅助时间较长，增加了VAP的发生率，发生率可高达45.6% [14-15]，尤其是长时间体外循环患儿[16-19]，更容易引发膈肌麻痹的产生，导致患儿呼吸机辅助时间延长，增加VAP的发生率。
本组中有2例患儿因长期带管引起呼吸机相关性肺炎，1例痰培养为鲍曼不动杆菌，另1例为痰培养和血培养均为铜绿假单胞菌阳性，与文献报道相一致[20]。VAP的发生可延长患儿呼吸机带管时间，不仅增加病死率，也延长患儿住ICU时间，增加总医疗费用[21-22]。膈肌麻痹一旦确诊后，其手术时机的选择目前国内各大心脏中心的做法不一致，有作者认为一些患儿可在几个月内自行恢复，因此，应首选保守治疗；也有研究报道麻痹的膈神经多在10 d内开始恢复功能[23]。我们认为一旦明确膈肌麻痹的诊断，且患儿在10 d左右不能恢复、不能脱离呼吸机，为降低院内感染的发生几率，缩短住ICU时间，降低病死率，应尽早行膈肌折叠术。本组13例患儿于心脏直视手术后10 d内均无法顺利脱离呼吸机，且胸部X线片等检查均提示膈肌麻痹，在行单侧或双侧膈肌折叠术后，12例顺利脱机、痊愈出院，1例因重度呼吸机相关性肺炎死亡。通过行膈肌折叠手术，改变膈肌的位置，增加了膈肌的张力，增加膈肌作为压力泵的动力[24]，增强呼吸功能，帮助患儿早日脱离呼吸机，降低院内感染几率。该手术操作较简单，手术效果较明显，值得临床推广应用。
