临床资料 患者，男，42岁。因交通伤致头面部、胸腹部受伤后意识不清伴呼吸困难3 h急诊入院。入院诊断：多发性外伤，创伤性、失血性休克，呼吸衰竭，多发性肋骨骨折，右侧血气胸，肺挫伤，代谢性酸中毒，上消化道出血，失血性贫血，脾破裂并血肿形成等。入院后经抢救治疗，患者生命体征逐渐稳定，神志清楚。于入院后第2 d突然出现少尿直至无尿，给予床旁连续性血液净化。治疗过程中发现上肢血压逐渐升高，右小腿皮肤苍白，末梢循环差，足背无明显搏动，左下肢皮肤温度及末梢循环尚可。床旁超声检查提示：右下肢胫前、胫后动脉管腔内血流信号差，无血栓形成。结合入院时64层螺旋CT（SCT）片显示主动脉似有新月状阴影（图 1），考虑创伤性主动脉夹层（AD）不能排除，遂行胸腹部大血管磁共振成像（MRI）检查，结果提示Ⅲ型AD（图 2）。在导管室行覆膜支架置入腔内隔绝术（EVGE），术中造影见主动脉夹层破口位于降主动脉，夹层上缘距左锁骨下动脉开口约2.5 cm，夹层范围长约5 cm，右肾无供血，左肾有供血。经治疗，胸部情况稳定，转肾内科继续血液透析治疗。术后1个月，尿量已达到1 100 ml/d，随访至今，患者尿量正常。

图1 64层螺旋CT片显示主动脉似有新月状阴影    图 2 磁共振成像显示Ⅲ型AD

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论 创伤性AD常由交通伤或高空坠落伤引起，其破口主要发生在主动脉峡部，可能与该部位固有的纵隔周围结缔组织固定有关，对于破裂形成的病理机制尚无一致和统一的认识^[1]。通过CT血管成像（CTA）或心脏大血管MRI检查可明确诊断，EVGE治疗创伤性Ⅲ型AD安全有效^[2]。

创伤性AD常因合并多发性外伤，伴有失血性、创伤性休克、呼吸衰竭、意识障碍等而易被漏诊。入院时往往仅有SCT平扫检查，且检查时患者多躁动不配合，SCT影像容易产生伪影；抢救时多已行气管内插管无法用言语表达，因此临床上不易被确诊。该患者入院后经抢救治疗后，生命体征逐渐稳定，却出现无尿，同时伴有单侧小腿末梢循环差，且没有恢复，下肢血管超声检查提示无血栓，血流信号差，上肢血压变化由低到正常再到高于正常，综合分析不能排除AD，进一步行胸腹部大血管MRI检查才得以明确诊断。因此，除了加强对创伤性AD的发病特点及体征的认识，同时参照撞击诊断计划（CRASHPLAN）的检查方法,还应注意动态观察、分析病情演变，才不易漏诊。

临床资料 患者，男，42岁。因交通伤致头面部、胸腹部受伤后意识不清伴呼吸困难3 h急诊入院。入院诊断：多发性外伤，创伤性、失血性休克，呼吸衰竭，多发性肋骨骨折，右侧血气胸，肺挫伤，代谢性酸中毒，上消化道出血，失血性贫血，脾破裂并血肿形成等。入院后经抢救治疗，患者生命体征逐渐稳定，神志清楚。于入院后第2 d突然出现少尿直至无尿，给予床旁连续性血液净化。治疗过程中发现上肢血压逐渐升高，右小腿皮肤苍白，末梢循环差，足背无明显搏动，左下肢皮肤温度及末梢循环尚可。床旁超声检查提示：右下肢胫前、胫后动脉管腔内血流信号差，无血栓形成。结合入院时64层螺旋CT（SCT）片显示主动脉似有新月状阴影（图 1），考虑创伤性主动脉夹层（AD）不能排除，遂行胸腹部大血管磁共振成像（MRI）检查，结果提示Ⅲ型AD（图 2）。在导管室行覆膜支架置入腔内隔绝术（EVGE），术中造影见主动脉夹层破口位于降主动脉，夹层上缘距左锁骨下动脉开口约2.5 cm，夹层范围长约5 cm，右肾无供血，左肾有供血。经治疗，胸部情况稳定，转肾内科继续血液透析治疗。术后1个月，尿量已达到1 100 ml/d，随访至今，患者尿量正常。

图1 64层螺旋CT片显示主动脉似有新月状阴影    图 2 磁共振成像显示Ⅲ型AD

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论 创伤性AD常由交通伤或高空坠落伤引起，其破口主要发生在主动脉峡部，可能与该部位固有的纵隔周围结缔组织固定有关，对于破裂形成的病理机制尚无一致和统一的认识^[1]。通过CT血管成像（CTA）或心脏大血管MRI检查可明确诊断，EVGE治疗创伤性Ⅲ型AD安全有效^[2]。

创伤性AD常因合并多发性外伤，伴有失血性、创伤性休克、呼吸衰竭、意识障碍等而易被漏诊。入院时往往仅有SCT平扫检查，且检查时患者多躁动不配合，SCT影像容易产生伪影；抢救时多已行气管内插管无法用言语表达，因此临床上不易被确诊。该患者入院后经抢救治疗后，生命体征逐渐稳定，却出现无尿，同时伴有单侧小腿末梢循环差，且没有恢复，下肢血管超声检查提示无血栓，血流信号差，上肢血压变化由低到正常再到高于正常，综合分析不能排除AD，进一步行胸腹部大血管MRI检查才得以明确诊断。因此，除了加强对创伤性AD的发病特点及体征的认识，同时参照撞击诊断计划（CRASHPLAN）的检查方法,还应注意动态观察、分析病情演变，才不易漏诊。