引用本文： 师恩祎, 谷天祥, 于洋, 毛乃惠, 喻磊, 王春, 张玉海, 房勤. 不同手术方式治疗急性Stanford A型主动脉夹层——单中心5年临床经验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 198-202. doi: 10.7507/1007-4848.20140058 复制
急性Stanford A型主动脉夹层起病急骤，自然病程凶险，预后极差，外科手术是目前最为有效的治疗方式。由于主动脉夹层的外科治疗仍然较为复杂，技术要求较高，手术风险较大[1-3]，目前在国内还没有得到广泛开展。自2008年1月至2012年11月，中国医科大学附属第一医院心脏外科根据患者病情，采取不同的手术方式，共对197例急性Stanford A型主动脉夹层患者进行外科治疗，取得了较为满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析中国医科大学附属第一医院心脏外科2008年1月至2012年11月197例急性Stanford A型主动脉夹层患者的外科治疗效果。全部病例通过胸主动脉CT血管造影（CTA） 或磁共振成像（MRI）确诊，患者术前临床资料见表 1。
表1
197例患者术前的临床资料
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者仰卧位，静脉吸入复合麻醉。如患者进行全主动脉弓置换，采用右侧腋动脉和股动脉插管。如果进行半弓置换或简化全主动脉弓置换，则采用无名动脉插管[4-5]。右心房插入二级静脉插管。降温至32 ℃，阻断循环，根据主动脉根部及主动脉瓣情况，选择近端手术方式。如升主动脉窦部无受累，主动脉瓣无反流，则进行单纯升主动脉置换；如主动脉瓣中度以上反流，窦部正常，则进行Wheat手术或David手术；对于窦部受累，主动脉瓣反流严重的患者，近端行Bentall或Cabrol手术。近端操作完成后，全身降温至膀胱温度20～23 ℃，停循环，选择性脑灌注8～10 ml / （kg•min），进行弓部和降主动脉处理。对于弓部3分支血管受累的患者，选择4分支人工血管进行弓部置换，降主动脉置入支架象鼻，即孙氏手术[6-8]。对于3分支血管未受累及的患者，选择孙氏手术或者半弓置换及降主动脉支架象鼻手术[4]。2010年3月以后部分3分支血管未受累的患者，采用近端游离缘加长的支架血管进行简化全主动脉弓置换术，见图 1；手术过程见图 2。
图1
近端加长支架血管示意图
注：A为术中支架系统释放状态示意图；B为支架血管释放后状态示意图
图2
简化全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻技术手术过程示意图
注：A：近端处理完后，斜行切开主动脉弓部，保留全部大弯侧；B：置入近端游离缘加长的支架血管，支架的近端位于锁骨下动脉开口的远端；C：剪除多余的人工血管，并纵行剪开支架血管近端人工血管的大弯侧，完全显露3分支血管开口；D：沿3分支血管开口，4-0滑线连续透壁全层缝合，将支架血管近端人工血管固定于保留的主动脉弓内部；E：将内衬于保留主动脉弓内的人工血管以及保留的主动脉壁与近端人工血管进行端端吻合
1.2.2 神经功能评价
经影像学诊断的脑卒中定义为永久性神经功能损害。暂时性神经功能损害按表 2标准进行评价[9]。
表2
暂时性神经功能障碍评分表
1.2.3 随访
术后采用门诊随访，时间间隔为3个月，应用心脏超声评价患者心功能状态[射血分数（EF）]并进行主动脉CTA检查。
1.3 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（
2 结 果
2.1 早期临床结果
全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻手术82例（41.6%），半弓置换＋降主动脉支架象鼻手术77例（39.1%），简化全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻手术41例（20.8%）。其中主动脉弓部3分支血管未受累及患者132例（67.0%），行全主动脉弓置换17例，半弓置换74例，简化全主动脉弓置换41例。马方综合征合并Stanford A型主动脉夹层患者59例，行全主动脉弓置换28例，半弓置换13例，简化全主动脉弓置换18例。近端手术包括单纯升主动脉置换113例（57.4%），Bentall手术67例（34.0%），Wheat手术13例（6.6%），Cabrol手术1例（0.5%），David手术3例（1.5%）。手术30 d死亡率4.1% （8/197）。术中及术后资料见表 3。
表3
患者术中及术后资料
2.2 随访结果
随访时间3～52 （15.9±11.4）个月，随访率65.0% （128/197）。2例半弓置换患者降主动脉近端存在少量内漏，随诊观察6个月内漏无明显增加，未予处理，继续随访观察。5例患者降主动脉远端或腹主动脉假腔在随访过程中出现扩大倾向，并有造影剂进入，建议入院进一步行二期手术处理远端病变，但由于患者个人原因，均未进行二期手术，仍在随访观察中。1例马方综合征患者术后8个月死于腹主动脉瘤破裂。术后3个月患者射血分数与术前的差异无统计学意义（50.3% vs. 51.2%，P>0.05）。其中128例患者术后3个月患者降主动脉远端假腔变化情况见表 4。
表4
降主动脉远端假腔变化情况[例（%）]
3 讨 论
外科治疗是急性Stanford A型主动脉夹层最为有效的治疗方式。由于A型主动脉夹层累及升主动脉、主动脉弓以及降主动脉，病变范围广泛，外科手术治疗极为复杂，一直是心血管外科医生的巨大挑战。目前关于A型主动脉夹层的外科治疗方式包括简单的单纯升主动脉置换[10]，到较为复杂的升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉“象鼻子”手术等[6-8, 11-12]。单纯升主动脉置换手术相对简单，手术死亡率较低，但是远期效果并不理想，因此越来越多的外科医生倾向于一次性进行升主动脉和主动脉弓置换，以达到较为理想的远期效果。但是这种手术相对复杂，技术要求高，手术并发症相对较多，开展尚比较局限。近年来，一些相对简化的手术方式如半弓置换或简化的全主动脉弓置换术等也取得较好的临床效果，其特点是手术处理范围较彻底，但操作比经典的全主动脉弓置换术简单[4-5, 13-14]。
升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术（孙氏手术）是治疗Stanford A型主动脉夹层较为经典的术式，其远期疗效较为理想。但是该手术操作较为复杂，尤其是降主动脉近端吻合以及左锁骨下动脉的重建，术野深在，操作难度较大。体外循环时间和深低温停循环时间相对较长，手术并发症较多。虽然有报道表明术中左锁骨下动脉可以结扎不予重建[15]，但仍然可能发生锁骨下动脉窃血或左侧上肢缺血等并发症。在临床实践中，我们发现有相当一部分患者主动脉弓部的3分支血管未受到夹层的累及，因此设计两种保留主动脉3分支血管的手术方式，即半弓置换复合降主动脉支架象鼻手术，以及新近设计的简化升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术。半弓置换切除了主动脉弓的小弯侧，保留了主动脉弓的大弯侧。而简化全主动脉弓置换手术将整个主动脉弓部用内衬的人工血管所置换。同经典的全主动脉弓置换术相比较，这两种新术式操作明显简化，不需要进行3分支血管的重建，没有降主动脉近端吻合操作，体外循环时间和深低温停循环时间较短，近期疗效较为满意。由于随访时间较短，病例数较少，其远期效果尚有待于进一步随访观察。本组报道中，由于弓部3分支血管受到夹层累及的患者全部进行升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术（孙氏手术），只有3分支血管未受到夹层累及的患者才进行半弓置换或简化全主动脉弓置换术，患者适应证不同，所以尚无法将半弓置换、简化全主动脉弓置换两种手术的临床资料同全主动脉弓置换手术进行统计学对比。
本组患者不论采取什么手术方式，均行降主动脉支架象鼻手术。同以往的软象鼻技术相比较，支架象鼻技术放置简便，不容易发生扭曲，其对降主动脉有压迫和支撑的作用，可以有效地封闭降主动脉近端的破口，有助于消灭假腔。支架象鼻技术所采用的是金属支架内衬的人工血管，所以对于需要进行二期手术置换胸腹主动脉的患者，可直接阻断支架血管，并在支架血管远端游离缘进行吻合，方便二期手术操作[16-18]。
马方综合征是一种全身性的结缔组织病变，由于其主动脉壁发育不良，所以对于马方综合征合并Stanford A型主动脉夹层的患者，有学者主张即便弓部3分支血管没有病变，也应进行全主动脉弓置换并重建弓部3分支血管，尽量不保留自体血管组织以减少进一步病变的可能[19-20]。本组病例中，部分马方综合征患者行简化全主动脉弓置换术，虽然主动脉弓部大弯侧被保留，但是由于内衬了人工血管，同样可以防止保留部分血管进一步病变，但其远期效果还有待进一步随访观察。
总之，对于急性Stanford A型夹层应积极地采取外科手术治疗。根据病情可以选择不同的手术方式，对于主动脉弓3分支血管无病变的患者采取半弓置换或者简化的全主动脉弓置换术同样可以取得良好的临床疗效。
急性Stanford A型主动脉夹层起病急骤，自然病程凶险，预后极差，外科手术是目前最为有效的治疗方式。由于主动脉夹层的外科治疗仍然较为复杂，技术要求较高，手术风险较大[1-3]，目前在国内还没有得到广泛开展。自2008年1月至2012年11月，中国医科大学附属第一医院心脏外科根据患者病情，采取不同的手术方式，共对197例急性Stanford A型主动脉夹层患者进行外科治疗，取得了较为满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析中国医科大学附属第一医院心脏外科2008年1月至2012年11月197例急性Stanford A型主动脉夹层患者的外科治疗效果。全部病例通过胸主动脉CT血管造影（CTA） 或磁共振成像（MRI）确诊，患者术前临床资料见表 1。
表1
197例患者术前的临床资料
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者仰卧位，静脉吸入复合麻醉。如患者进行全主动脉弓置换，采用右侧腋动脉和股动脉插管。如果进行半弓置换或简化全主动脉弓置换，则采用无名动脉插管[4-5]。右心房插入二级静脉插管。降温至32 ℃，阻断循环，根据主动脉根部及主动脉瓣情况，选择近端手术方式。如升主动脉窦部无受累，主动脉瓣无反流，则进行单纯升主动脉置换；如主动脉瓣中度以上反流，窦部正常，则进行Wheat手术或David手术；对于窦部受累，主动脉瓣反流严重的患者，近端行Bentall或Cabrol手术。近端操作完成后，全身降温至膀胱温度20～23 ℃，停循环，选择性脑灌注8～10 ml / （kg•min），进行弓部和降主动脉处理。对于弓部3分支血管受累的患者，选择4分支人工血管进行弓部置换，降主动脉置入支架象鼻，即孙氏手术[6-8]。对于3分支血管未受累及的患者，选择孙氏手术或者半弓置换及降主动脉支架象鼻手术[4]。2010年3月以后部分3分支血管未受累的患者，采用近端游离缘加长的支架血管进行简化全主动脉弓置换术，见图 1；手术过程见图 2。
图1
近端加长支架血管示意图
注：A为术中支架系统释放状态示意图；B为支架血管释放后状态示意图
图2
简化全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻技术手术过程示意图
注：A：近端处理完后，斜行切开主动脉弓部，保留全部大弯侧；B：置入近端游离缘加长的支架血管，支架的近端位于锁骨下动脉开口的远端；C：剪除多余的人工血管，并纵行剪开支架血管近端人工血管的大弯侧，完全显露3分支血管开口；D：沿3分支血管开口，4-0滑线连续透壁全层缝合，将支架血管近端人工血管固定于保留的主动脉弓内部；E：将内衬于保留主动脉弓内的人工血管以及保留的主动脉壁与近端人工血管进行端端吻合
1.2.2 神经功能评价
经影像学诊断的脑卒中定义为永久性神经功能损害。暂时性神经功能损害按表 2标准进行评价[9]。
表2
暂时性神经功能障碍评分表
1.2.3 随访
术后采用门诊随访，时间间隔为3个月，应用心脏超声评价患者心功能状态[射血分数（EF）]并进行主动脉CTA检查。
1.3 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（
2 结 果
2.1 早期临床结果
全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻手术82例（41.6%），半弓置换＋降主动脉支架象鼻手术77例（39.1%），简化全主动脉弓置换＋降主动脉支架象鼻手术41例（20.8%）。其中主动脉弓部3分支血管未受累及患者132例（67.0%），行全主动脉弓置换17例，半弓置换74例，简化全主动脉弓置换41例。马方综合征合并Stanford A型主动脉夹层患者59例，行全主动脉弓置换28例，半弓置换13例，简化全主动脉弓置换18例。近端手术包括单纯升主动脉置换113例（57.4%），Bentall手术67例（34.0%），Wheat手术13例（6.6%），Cabrol手术1例（0.5%），David手术3例（1.5%）。手术30 d死亡率4.1% （8/197）。术中及术后资料见表 3。
表3
患者术中及术后资料
2.2 随访结果
随访时间3～52 （15.9±11.4）个月，随访率65.0% （128/197）。2例半弓置换患者降主动脉近端存在少量内漏，随诊观察6个月内漏无明显增加，未予处理，继续随访观察。5例患者降主动脉远端或腹主动脉假腔在随访过程中出现扩大倾向，并有造影剂进入，建议入院进一步行二期手术处理远端病变，但由于患者个人原因，均未进行二期手术，仍在随访观察中。1例马方综合征患者术后8个月死于腹主动脉瘤破裂。术后3个月患者射血分数与术前的差异无统计学意义（50.3% vs. 51.2%，P>0.05）。其中128例患者术后3个月患者降主动脉远端假腔变化情况见表 4。
表4
降主动脉远端假腔变化情况[例（%）]
3 讨 论
外科治疗是急性Stanford A型主动脉夹层最为有效的治疗方式。由于A型主动脉夹层累及升主动脉、主动脉弓以及降主动脉，病变范围广泛，外科手术治疗极为复杂，一直是心血管外科医生的巨大挑战。目前关于A型主动脉夹层的外科治疗方式包括简单的单纯升主动脉置换[10]，到较为复杂的升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉“象鼻子”手术等[6-8, 11-12]。单纯升主动脉置换手术相对简单，手术死亡率较低，但是远期效果并不理想，因此越来越多的外科医生倾向于一次性进行升主动脉和主动脉弓置换，以达到较为理想的远期效果。但是这种手术相对复杂，技术要求高，手术并发症相对较多，开展尚比较局限。近年来，一些相对简化的手术方式如半弓置换或简化的全主动脉弓置换术等也取得较好的临床效果，其特点是手术处理范围较彻底，但操作比经典的全主动脉弓置换术简单[4-5, 13-14]。
升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术（孙氏手术）是治疗Stanford A型主动脉夹层较为经典的术式，其远期疗效较为理想。但是该手术操作较为复杂，尤其是降主动脉近端吻合以及左锁骨下动脉的重建，术野深在，操作难度较大。体外循环时间和深低温停循环时间相对较长，手术并发症较多。虽然有报道表明术中左锁骨下动脉可以结扎不予重建[15]，但仍然可能发生锁骨下动脉窃血或左侧上肢缺血等并发症。在临床实践中，我们发现有相当一部分患者主动脉弓部的3分支血管未受到夹层的累及，因此设计两种保留主动脉3分支血管的手术方式，即半弓置换复合降主动脉支架象鼻手术，以及新近设计的简化升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术。半弓置换切除了主动脉弓的小弯侧，保留了主动脉弓的大弯侧。而简化全主动脉弓置换手术将整个主动脉弓部用内衬的人工血管所置换。同经典的全主动脉弓置换术相比较，这两种新术式操作明显简化，不需要进行3分支血管的重建，没有降主动脉近端吻合操作，体外循环时间和深低温停循环时间较短，近期疗效较为满意。由于随访时间较短，病例数较少，其远期效果尚有待于进一步随访观察。本组报道中，由于弓部3分支血管受到夹层累及的患者全部进行升主动脉、全主动脉弓置换复合降主动脉支架象鼻手术（孙氏手术），只有3分支血管未受到夹层累及的患者才进行半弓置换或简化全主动脉弓置换术，患者适应证不同，所以尚无法将半弓置换、简化全主动脉弓置换两种手术的临床资料同全主动脉弓置换手术进行统计学对比。
本组患者不论采取什么手术方式，均行降主动脉支架象鼻手术。同以往的软象鼻技术相比较，支架象鼻技术放置简便，不容易发生扭曲，其对降主动脉有压迫和支撑的作用，可以有效地封闭降主动脉近端的破口，有助于消灭假腔。支架象鼻技术所采用的是金属支架内衬的人工血管，所以对于需要进行二期手术置换胸腹主动脉的患者，可直接阻断支架血管，并在支架血管远端游离缘进行吻合，方便二期手术操作[16-18]。
马方综合征是一种全身性的结缔组织病变，由于其主动脉壁发育不良，所以对于马方综合征合并Stanford A型主动脉夹层的患者，有学者主张即便弓部3分支血管没有病变，也应进行全主动脉弓置换并重建弓部3分支血管，尽量不保留自体血管组织以减少进一步病变的可能[19-20]。本组病例中，部分马方综合征患者行简化全主动脉弓置换术，虽然主动脉弓部大弯侧被保留，但是由于内衬了人工血管，同样可以防止保留部分血管进一步病变，但其远期效果还有待进一步随访观察。
总之，对于急性Stanford A型夹层应积极地采取外科手术治疗。根据病情可以选择不同的手术方式，对于主动脉弓3分支血管无病变的患者采取半弓置换或者简化的全主动脉弓置换术同样可以取得良好的临床疗效。
