引用本文： 韩冰, 张清峰, 寇瑛琍. 非胸腔镜辅助Nuss手术治疗漏斗胸123例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 125-127. doi: 10.7507/1007-4848.20140034 复制
漏斗胸（pectus excavatum）是小儿最常见的胸壁畸形之一，发生率高达1/300[1]。目前其病因尚不清楚，多数学者认为是胸骨下段、剑突及其对应的肋软骨生长发育不平衡所致。该疾病更易发生于男性（男女比例约为9:1），并且约有40%的漏斗胸患者家庭中亦有一个甚至更多人患有胸壁畸形[2]。凹陷的胸骨压迫心脏和肺，导致患者出现相应的临床症状。有文献报道，超过50%的漏斗胸患者会存在运动耐受力下降、心悸、气促等表现[3]。漏斗胸除了对身体造成损伤，还会导致部分患者出现自卑等心理问题。
漏斗胸的严重程度一般通过Haller指数进行判定[4]。术前患者行胸部CT检查，Haller指数即为凹陷最低点的胸廓横径与凹陷最低点到椎体前的距离比值。正常人平均胸廓指数约为2.5，一般大于3.2即需要手术治疗。2010年6月至2013年3月，我科采用非胸腔镜辅助Nuss手术治疗123例漏斗胸患者。现对手术方法、术后并发症、手术效果进行分析讨论。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共123例漏斗胸患者，其中男101例，女22例；年龄3～32（15.0±5.1）岁；身高80～183（155.5±25.0）cm；体重15～71（44.4±13.3）kg。其中2例为Ravitch术后复发患者，其余患者均为初次手术。43例有活动后气促，30例有活动时胸痛，17例有自卑、孤独感等心理问题。术前行胸部CT示：Haller指数为4.1±1.4。34例患者肺功能检查示：小气道阻力增高、通气储备功能下降、肺功能受损；心脏彩色超声心动图和心电图提示9例合并束支传导阻滞等异常。
1.2 手术指征
Nuss手术指征包括以下2个或2个以上指标[5]：（1）Haller指数大于3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；（3）心电图、超声心动图检查示不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；（4）畸形进展且合并明显的临床症状；（5）外观的畸形使患者有明显的心理障碍。
1.3 手术方法
手术在单腔气管内插管全身麻醉下施行，术前测量患者胸廓，选择合适型号的矫形板。于胸壁凹陷最低点的两侧腋中线分别行2 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织至肌筋膜浅面，选择胸廓凹陷最低水平，距凹陷边缘1～2 cm为进胸腔的位点，分别由切口向两侧进出胸腔位点于皮下钝性游离形成皮下隧道。引导器经左侧位点进入胸腔，沿左侧纵隔胸膜、胸骨后、右侧纵隔胸膜至对侧位点穿出胸腔，经皮下隧道，至对侧切口穿出。将已塑好形的矫形板用牵引带凸面朝下，由右侧拖过胸骨后，左侧穿出，使用翻转器，将矫形板翻转180°，使之凸面向上。矫形板两侧分别安置固定片，细钢丝“8”字形固定，10号丝线将固定片放射状固定至肌肉，缝合皮下组织及皮肤。所有患者均未放置胸腔引流管。
1.4 统计学分析
计量资料用均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无心脏贯通、膈肌损伤等严重并发症发生，手术时间35～155（74.3±25.4）min，术后住院时间3～16（4.2±1.6）d。其中26例患者需植入2根矫形板，其余患者均只需植入1根矫形板。CT示：术后Haller指数为2.6±0.6，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。
术后共发生并发症15例，发生率12.2%。其中气胸4例，3例患者肺压缩<20%，未予处理，1例需安置胸腔闭式引流，术后1个月复查胸部X线片示积气减少或消失，肺复张良好；胸腔积液1例，量少未予处理；切口感染5例，其中4例患者通过加强换药、适当抗炎后痊愈；1例患者考虑为机体对矫形板材质过敏，伤口长期渗血、渗液，最终患者选择提前取出矫形板；2例患者有轻度脊柱侧弯，7例患者术后1～3个月内发生矫形板移位，需再次手术，重新放置矫形板。
3 讨论
自1998年Nuss手术出现以后[6]，凭借其切口小且隐蔽、出血少、术后恢复快、塑形效果佳等优势，逐渐取代了Ravitch手术等，成为治疗漏斗胸的首选方式。早期有文献报道Nuss手术并发症的发生率约为27.3%[7]，随后逐渐降低，可能与Nuss手术方式的改进以及手术医师经验的积累等有关。本组患者并发症发生率为12.2%。气胸是术后早期最常见的并发症，Martinez等[8]报道其发生率高达24%，本组共发生气胸4例，其中3例患者肺压缩<20%，未予处理，1例需安置胸腔闭式引流。术后1个月复查胸部X线片显示积气减少或消失，肺复张良好。伤口感染是漏斗胸术后比较严重的并发症，可能导致患者提前取出矫形板。Croitoru等[9]报道其发生率为2.3%，认为其主要原因是患者对矫形板材质过敏所致。Shin等[10]报道其发生率为1.5%，主要为切口皮下组织感染，经积极换药和适当使用抗生素后，可达到良好的效果。本组共发生切口感染5例，4例患者通过积极换药、适当加用抗生素后痊愈，1例患者伤口长期渗血、渗液，考虑为患者体质对矫形板材质过敏所致，最终无法耐受，提前取出矫形板。
有文献报道Nuss术后可发生获得性脊柱侧弯，本组有2例患者有轻度脊柱侧弯，应尽早进行运动方面的纠正及指导，可防止脊柱侧弯的进一步发展。本组有7例患者术后1～3个月出现明显的矫形板移位，其中6例患者年龄均超过16岁。所有患者均需再次手术重新放置矫形板。矫形板移位多发生于成年患者，考虑与患者年龄较大、骨质硬度较高、肌肉回拉力强等因素有关，因此，我们建议对于年龄较大的患者，最好选择双侧安置固定片，并将固定片用钢丝跨肋骨固定，可减少矫形板移位发生；而对于年龄较小的患儿，单侧安置固定片亦可以达到满意的效果。无论年龄的大小，均需强调术后1个月平卧睡，6个月内避免剧烈活动[11]。
Nuss手术的术中并发症包括心脏贯通、创伤性膈疝等，均十分凶险，非胸腔镜辅助Nuss手术由于无法观察胸腔内的情况，因此操作更需格外谨慎。本组所有患者均未发生严重的术中并发症，说明依靠手术者经验的积累以及操作过程中的小心细致，非胸腔镜辅助的Nuss手术仍然是安全可靠的。
我们在手术过程中总结的经验如下：（1）选择合适的矫形板十分重要，若测量的距离正好介于两个型号的矫形板中间，选择大一号的矫形板；（2）缝合皮下时，双侧留最后1针，告知麻醉师持续鼓肺，使胸腔里的气体尽量排出，再行最后1针打结，可减少术后气胸的发生；（3）术前常规行动脉置管，可以在术中，特别是在引导器进入胸腔及矫形板过纵隔的过程中，更直观地监测血压及心率，及时反映心脏的功能状态；（4）在引导器及矫形板进、出胸腔的过程中，需密切观察患者的心率及血压，若出现心律失常和血压降低时，需暂停操作，甚至将引导器退出。这种情况一般是由于机械刺激心脏而产生的一过性心律失常和低血压，待这些指标稳定后再次操作，直至成功放置矫形板；（5）对不对称漏斗胸，可依据手术者的经验，将矫形板塑成相应形状，甚至斜位放置，以达到满意的矫形效果。（6）使用细钢丝“8”字形固定矫形板和固定片，可有效地预防固定片脱落；（7）重视术后疼痛的处理，早期使用镇痛泵，后期可口服止痛药，以减少获得性脊柱侧弯的发生；（8）年龄较大的患者易发生矫形板移位、翻转，最好使用粗钢丝跨过肋骨、矫形板及固定片固定；（9）年龄较小的患者，单侧安置固定片亦可达到良好的效果；（10）对于漏斗胸合并扁平胸的患者，往往需安置2根矫形板。
漏斗胸（pectus excavatum）是小儿最常见的胸壁畸形之一，发生率高达1/300[1]。目前其病因尚不清楚，多数学者认为是胸骨下段、剑突及其对应的肋软骨生长发育不平衡所致。该疾病更易发生于男性（男女比例约为9:1），并且约有40%的漏斗胸患者家庭中亦有一个甚至更多人患有胸壁畸形[2]。凹陷的胸骨压迫心脏和肺，导致患者出现相应的临床症状。有文献报道，超过50%的漏斗胸患者会存在运动耐受力下降、心悸、气促等表现[3]。漏斗胸除了对身体造成损伤，还会导致部分患者出现自卑等心理问题。
漏斗胸的严重程度一般通过Haller指数进行判定[4]。术前患者行胸部CT检查，Haller指数即为凹陷最低点的胸廓横径与凹陷最低点到椎体前的距离比值。正常人平均胸廓指数约为2.5，一般大于3.2即需要手术治疗。2010年6月至2013年3月，我科采用非胸腔镜辅助Nuss手术治疗123例漏斗胸患者。现对手术方法、术后并发症、手术效果进行分析讨论。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共123例漏斗胸患者，其中男101例，女22例；年龄3～32（15.0±5.1）岁；身高80～183（155.5±25.0）cm；体重15～71（44.4±13.3）kg。其中2例为Ravitch术后复发患者，其余患者均为初次手术。43例有活动后气促，30例有活动时胸痛，17例有自卑、孤独感等心理问题。术前行胸部CT示：Haller指数为4.1±1.4。34例患者肺功能检查示：小气道阻力增高、通气储备功能下降、肺功能受损；心脏彩色超声心动图和心电图提示9例合并束支传导阻滞等异常。
1.2 手术指征
Nuss手术指征包括以下2个或2个以上指标[5]：（1）Haller指数大于3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；（3）心电图、超声心动图检查示不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；（4）畸形进展且合并明显的临床症状；（5）外观的畸形使患者有明显的心理障碍。
1.3 手术方法
手术在单腔气管内插管全身麻醉下施行，术前测量患者胸廓，选择合适型号的矫形板。于胸壁凹陷最低点的两侧腋中线分别行2 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织至肌筋膜浅面，选择胸廓凹陷最低水平，距凹陷边缘1～2 cm为进胸腔的位点，分别由切口向两侧进出胸腔位点于皮下钝性游离形成皮下隧道。引导器经左侧位点进入胸腔，沿左侧纵隔胸膜、胸骨后、右侧纵隔胸膜至对侧位点穿出胸腔，经皮下隧道，至对侧切口穿出。将已塑好形的矫形板用牵引带凸面朝下，由右侧拖过胸骨后，左侧穿出，使用翻转器，将矫形板翻转180°，使之凸面向上。矫形板两侧分别安置固定片，细钢丝“8”字形固定，10号丝线将固定片放射状固定至肌肉，缝合皮下组织及皮肤。所有患者均未放置胸腔引流管。
1.4 统计学分析
计量资料用均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无心脏贯通、膈肌损伤等严重并发症发生，手术时间35～155（74.3±25.4）min，术后住院时间3～16（4.2±1.6）d。其中26例患者需植入2根矫形板，其余患者均只需植入1根矫形板。CT示：术后Haller指数为2.6±0.6，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。
术后共发生并发症15例，发生率12.2%。其中气胸4例，3例患者肺压缩<20%，未予处理，1例需安置胸腔闭式引流，术后1个月复查胸部X线片示积气减少或消失，肺复张良好；胸腔积液1例，量少未予处理；切口感染5例，其中4例患者通过加强换药、适当抗炎后痊愈；1例患者考虑为机体对矫形板材质过敏，伤口长期渗血、渗液，最终患者选择提前取出矫形板；2例患者有轻度脊柱侧弯，7例患者术后1～3个月内发生矫形板移位，需再次手术，重新放置矫形板。
3 讨论
自1998年Nuss手术出现以后[6]，凭借其切口小且隐蔽、出血少、术后恢复快、塑形效果佳等优势，逐渐取代了Ravitch手术等，成为治疗漏斗胸的首选方式。早期有文献报道Nuss手术并发症的发生率约为27.3%[7]，随后逐渐降低，可能与Nuss手术方式的改进以及手术医师经验的积累等有关。本组患者并发症发生率为12.2%。气胸是术后早期最常见的并发症，Martinez等[8]报道其发生率高达24%，本组共发生气胸4例，其中3例患者肺压缩<20%，未予处理，1例需安置胸腔闭式引流。术后1个月复查胸部X线片显示积气减少或消失，肺复张良好。伤口感染是漏斗胸术后比较严重的并发症，可能导致患者提前取出矫形板。Croitoru等[9]报道其发生率为2.3%，认为其主要原因是患者对矫形板材质过敏所致。Shin等[10]报道其发生率为1.5%，主要为切口皮下组织感染，经积极换药和适当使用抗生素后，可达到良好的效果。本组共发生切口感染5例，4例患者通过积极换药、适当加用抗生素后痊愈，1例患者伤口长期渗血、渗液，考虑为患者体质对矫形板材质过敏所致，最终无法耐受，提前取出矫形板。
有文献报道Nuss术后可发生获得性脊柱侧弯，本组有2例患者有轻度脊柱侧弯，应尽早进行运动方面的纠正及指导，可防止脊柱侧弯的进一步发展。本组有7例患者术后1～3个月出现明显的矫形板移位，其中6例患者年龄均超过16岁。所有患者均需再次手术重新放置矫形板。矫形板移位多发生于成年患者，考虑与患者年龄较大、骨质硬度较高、肌肉回拉力强等因素有关，因此，我们建议对于年龄较大的患者，最好选择双侧安置固定片，并将固定片用钢丝跨肋骨固定，可减少矫形板移位发生；而对于年龄较小的患儿，单侧安置固定片亦可以达到满意的效果。无论年龄的大小，均需强调术后1个月平卧睡，6个月内避免剧烈活动[11]。
Nuss手术的术中并发症包括心脏贯通、创伤性膈疝等，均十分凶险，非胸腔镜辅助Nuss手术由于无法观察胸腔内的情况，因此操作更需格外谨慎。本组所有患者均未发生严重的术中并发症，说明依靠手术者经验的积累以及操作过程中的小心细致，非胸腔镜辅助的Nuss手术仍然是安全可靠的。
我们在手术过程中总结的经验如下：（1）选择合适的矫形板十分重要，若测量的距离正好介于两个型号的矫形板中间，选择大一号的矫形板；（2）缝合皮下时，双侧留最后1针，告知麻醉师持续鼓肺，使胸腔里的气体尽量排出，再行最后1针打结，可减少术后气胸的发生；（3）术前常规行动脉置管，可以在术中，特别是在引导器进入胸腔及矫形板过纵隔的过程中，更直观地监测血压及心率，及时反映心脏的功能状态；（4）在引导器及矫形板进、出胸腔的过程中，需密切观察患者的心率及血压，若出现心律失常和血压降低时，需暂停操作，甚至将引导器退出。这种情况一般是由于机械刺激心脏而产生的一过性心律失常和低血压，待这些指标稳定后再次操作，直至成功放置矫形板；（5）对不对称漏斗胸，可依据手术者的经验，将矫形板塑成相应形状，甚至斜位放置，以达到满意的矫形效果。（6）使用细钢丝“8”字形固定矫形板和固定片，可有效地预防固定片脱落；（7）重视术后疼痛的处理，早期使用镇痛泵，后期可口服止痛药，以减少获得性脊柱侧弯的发生；（8）年龄较大的患者易发生矫形板移位、翻转，最好使用粗钢丝跨过肋骨、矫形板及固定片固定；（9）年龄较小的患者，单侧安置固定片亦可达到良好的效果；（10）对于漏斗胸合并扁平胸的患者，往往需安置2根矫形板。