引用本文： 熊健, 许咏冬, 王长涛, 李智成, 王冬冬. 疼痛评分和动脉血氧分压作为筛选指标在肋骨内固定手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 36-40. doi: 10.7507/1007-4848.20140011 复制
肋骨骨折是胸外伤患者常见的损伤，不少患者甚至出现多根多处肋骨骨折引发的连枷胸。此类患者往往存在长时间胸部疼痛，容易继发呼吸系统并发症，甚至可引起残疾或死亡，因而住院时间长，医疗费用高。既往此类患者多采用胸带外固定，静脉使用止痛药物等保守治疗措施，效果不甚理想，目前不少单位开始采用手术方法治疗此类患者，如采用各类钢板行肋骨内固定手术是近年来针对此类患者刚刚兴起的一种治疗方式[1-3]，并认为内固定手术能迅速缓解患者疼痛，改善患者肺功能，减少住院时间，降低致残率和死亡率，提高患者生存质量。但是由于目前肋骨内固定手术多凭经治医生的主观经验筛选患者，因此哪些患者需要积极手术干预并没有统一的标准。自2010年9月至2013年2月，我们选取了48例肋骨骨折患者，对疼痛评分及动脉血氧分压作为手术指征筛选指标的可行性作了初步探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本组共48例肋骨骨折患者，排除了胸腔内进行性出血等需急性剖胸探查手术者。采用视觉模拟评分法，选取其中3 d后疼痛评分≥6分、动脉血氧分压（PaO2）<60 mm Hg患者共24例作为试验组；另选取3 d后疼痛评分≤5分、PaO2≥60 mm Hg患者共24例作为对照组。两组患者均采用爪形钢板行肋骨内固定术，术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 方法
两组患者均行肋骨爪形钢板内固定手术，采用单腔气管内插管静脉复合全身麻醉，健侧翻身，根据骨折位置选取相应切口，尽量自肌间隙游离肋骨断端，保留肋间肌，保护肋间血管和神经。将断裂的肋骨两端对合，选取相应的爪形钢板覆盖其上，压钳固定爪脚，使之紧抱肋骨，重新建立肋骨支撑。根据胸膜破损情况决定是否行胸腔闭式引流。
1.3 观察指标
术后3 d、1周观察疼痛评分、PaO2和肺部感染发生率等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，结果中数据以均数±标准差（
2 结果
术后3 d试验组PaO2高于术前（P<0.05）；术后3 d、1周试验组疼痛评分小于术前（P<0.05）；术后3 d对照组PaO2高于术前，术后3 d、1周对照组疼痛评分与术前比较差异无统计学意义。试验组和对照组肺炎发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d试验组疼痛评分较对照组增大（P<0.05），术后7 d两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d试验组PaO2较对照组降低（P<0.05）；见表 2。术后3 d、1周试验组疼痛评分下降值较对照组下降值明显增大（P<0.05），术后3 d PaO2升高值较对照组升高值明显增大（P<0.05）；见表 3。
表2
两组术前、术后疼痛评分和动脉血氧分压比较（
表3
两组术后疼痛评分下降值和PaO2升高值比较（3 讨论
胸外伤患者往往并发多发性肋骨骨折，甚至多根多处骨折引发的连枷胸，此类患者由于剧烈疼痛往往造成痰不易排出，肺不张以及肺功能残气量降低，进而造成肺顺应性降低，通气灌注比例失调，低氧血症甚至呼吸窘迫[4]。对于此类患者，既往的治疗方法主要包括：（1）外固定法：简单宜行，能较好地减轻部分患者的疼痛，改善呼吸，但对于伤情严重的患者，效果不佳；（2）牵引固定法：对于连枷胸治疗效果确切，但患者也因此长时间卧床，疼痛明显，痛苦大，容易产生多种并发症；（3）呼吸机内固定法：通过呼吸机辅助呼吸，对抗连枷胸产生的呼吸异常，但机械通气时间长，并发症多。目前国外文献报道采用手术内固定肋骨骨折可明显缓解患者胸痛症状[5-10]。但很多患者即使未采取手术治疗而仅仅采用口服或肌注止痛药，一段时间后胸廓疼痛也可有所减轻，部分患者3 d后疼痛症状可明显缓解。考虑到疼痛引发的呼吸受限可导致呼吸衰竭和肺炎等并发症的发生，如何选择合适的手术患者需要仔细斟酌。
随着内固定器材的发展及多样化[11-16]，手术内固定逐渐成为广大胸外科医师的重要选择[17-18]。其目的都是将断裂的肋骨重新对位固定，达到解除神经压迫，重建支撑的目的。但是，什么样的患者需要手术内固定，各家单位掌握的手术适应证及采用的手术方式并不一致[19-20]。一般认为以下类型患者适合手术内固定：（1）无机械呼吸条件，患者有明显加重的呼吸困难；（2）胸壁软化[除外急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、中枢性呼吸障碍]；（3）肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果；（4）并发胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定；（5）胸壁明显塌陷。（6）无胸壁软化的胸壁塌陷，但有严重的呼吸困难和疼痛。（7）由于肋间动脉断裂导致进行性血胸。其中第1、2、5条主要针对呼吸功能障碍进行评判，呼吸功能达到什么样的程度进行手术并没有明确地提示。第6条对呼吸衰竭和胸痛同时做出了描述，但依然未给出明确可进行参考的数据。而第3、4、7条指征目前没有数据进行统计学分析，完全凭医生个人经验进行判断，故作为肋骨内固定手术指征具有更大的主观性。
我们发现入院后疼痛评分大于6分的患者需常规镇痛治疗，3 d后若评分仍大于6分，往往提示疼痛缓解慢，且由疼痛带来的肺炎等并发症将明显增加。胸部X线片或肋骨三维重建提示，此类患者多数骨折错位明显，压迫肋间神经情况严重。因此，我们考虑将3 d后疼痛评分大于6分的患者列入手术选择对象具有积极的意义。由于疼痛评分受患者主观影响较大，而疼痛及连枷胸限制呼吸而造成低氧血症则较为客观，因此，我们尝试将疼痛评分及动脉血气分析中动脉血氧分压联合考虑作为手术患者的筛选指标。从观测结果看，试验组的疼痛缓解率和PaO2均较术前明显好转，且试验组术后疼痛评分下降值及PaO2升高值较对照组相应指标变化明显，差异有统计学意义。对照组患者虽术后3 d和1周疼痛评分也较术前下降，但差异无统计学意义，这可能与对照组肋骨错位相对较轻有关，提示对照组从肋骨内固定手术中受益较少。在最容易并发的肺部感染情况看，术后对照组虽低于试验组，但差异无统计学意义，提示手术并不会带来肺炎感染率的明显上升。因此，我们认为疼痛评分≤5分、PaO2≥60 mm Hg的患者接受肋骨内固定手术意义不大，而疼痛评分≥6分、PaO2<60 mm Hg的患者接受肋骨内固定手术效果明显，这提示将疼痛和PaO2作为手术筛选指标具有一定的合理性。
我们认为，严重肋骨骨折患者往往并发程度不同的肺挫伤，加上剧烈的疼痛影响呼吸，往往造成肺部气体交换障碍，入院后尽管常规行氧气吸入治疗，但依然并发程度不同的低氧血症，因此，采用PaO2作为手术的参考指标具有一定的合理性。既往我们曾观察胸外伤患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化，由于疼痛可导致肺通气功能下降，PaCO2往往较正常人偏高，而手术组术后PaCO2较术前下降明显，因此PaCO2作为观测指标也具有一定的合理性[21]。以前我们认为，由于氧疗的影响，PaO2的测得值受到干扰，因而作为严格的参考指标有待商榷，但现在看来，氧疗后患者依然存在低氧血症正是需要手术的良好佐证，只要将患者的氧疗浓度和吸氧时间统一，就可以将吸氧因素的影响降到最低。至于是否可将PaO2和PaCO2联合应用作为观测指标有待于进一步研究。
在我们所有收治的患者中，有6例连枷胸患者入院时因胸廓不稳定并发严重的呼吸衰竭，入院后立即给予气管内插管，呼吸机辅助呼吸，2 d后随机选择3例行肋骨内固定手术治疗。对于此类患者，已有报道认为手术治疗较保守治疗效果更好[22-25]，无论是机械通气时间、住院并发症、住院时间还是死亡率，手术组均明显优于保守治疗组，这与我们的观察结果相似。因此，对于此类患者，无论疼痛评分如何，只要没有手术禁忌证，我们认为积极行肋骨内固定手术有助于患者的恢复。
肺挫伤是胸外伤患者最常见的并发症，严重的肺挫伤往往并发呼吸衰竭甚至ARDS。一旦并发呼吸衰竭及ARDS，均需行机械通气，呼吸机辅助呼吸。由于无论是否手术，机械通气的时间均没有明显缩短，由此带来的肺炎等并发症发生率没有降低。因此，有学者认为连枷胸患者并发肺挫伤行肋骨内固定手术意义不大[26]。但是，什么程度的肺挫伤才会导致呼吸衰竭甚至ARDS，肺挫伤什么时候才会出现呼吸衰竭或ARDS，不能确定。因此，连枷胸合并肺挫伤是否一定不需手术治疗并不能简单的下结论。我们认为，2 d内如果患者没有出现呼吸衰竭而必须行呼吸机辅助呼吸，肋骨内固定手术依然是一个治疗选择。在我们收治的所有患者中，大部分患者胸部CT均可观察到不同程度的肺挫伤，排除入院因呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸患者，手术组术后疼痛评分和PaO2指标均优于术前。因此，肺挫伤程度的判断及其对手术的意义还有待于进一步观察。
目前对患者的心理情况越来越重视，在严重胸外伤患者中，多根肋骨骨折常伴有明显地错位，甚至胸廓塌陷。保守治疗虽然可使患者达到临床缓解，但肋骨畸形及胸廓塌陷无法恢复，对患者的心理影响不容忽视，临床上常有患者虽疼痛评分不高，PaO2正常但依然要求行肋骨内固定手术以恢复正常胸廓形态。作为手术指征，心理因素受患者主观影响太大，因此，对于此类患者可考虑行手术治疗，但作为严格的手术指征则需多加考虑，有待于进一步的观察。
综上所述，我们认为，肋骨骨折后3 d疼痛评分≥6分、PaO2<60 mm Hg作为肋骨内固定手术的一项筛选指标具有合理性和可行性。
肋骨骨折是胸外伤患者常见的损伤，不少患者甚至出现多根多处肋骨骨折引发的连枷胸。此类患者往往存在长时间胸部疼痛，容易继发呼吸系统并发症，甚至可引起残疾或死亡，因而住院时间长，医疗费用高。既往此类患者多采用胸带外固定，静脉使用止痛药物等保守治疗措施，效果不甚理想，目前不少单位开始采用手术方法治疗此类患者，如采用各类钢板行肋骨内固定手术是近年来针对此类患者刚刚兴起的一种治疗方式[1-3]，并认为内固定手术能迅速缓解患者疼痛，改善患者肺功能，减少住院时间，降低致残率和死亡率，提高患者生存质量。但是由于目前肋骨内固定手术多凭经治医生的主观经验筛选患者，因此哪些患者需要积极手术干预并没有统一的标准。自2010年9月至2013年2月，我们选取了48例肋骨骨折患者，对疼痛评分及动脉血氧分压作为手术指征筛选指标的可行性作了初步探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本组共48例肋骨骨折患者，排除了胸腔内进行性出血等需急性剖胸探查手术者。采用视觉模拟评分法，选取其中3 d后疼痛评分≥6分、动脉血氧分压（PaO2）<60 mm Hg患者共24例作为试验组；另选取3 d后疼痛评分≤5分、PaO2≥60 mm Hg患者共24例作为对照组。两组患者均采用爪形钢板行肋骨内固定术，术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 方法
两组患者均行肋骨爪形钢板内固定手术，采用单腔气管内插管静脉复合全身麻醉，健侧翻身，根据骨折位置选取相应切口，尽量自肌间隙游离肋骨断端，保留肋间肌，保护肋间血管和神经。将断裂的肋骨两端对合，选取相应的爪形钢板覆盖其上，压钳固定爪脚，使之紧抱肋骨，重新建立肋骨支撑。根据胸膜破损情况决定是否行胸腔闭式引流。
1.3 观察指标
术后3 d、1周观察疼痛评分、PaO2和肺部感染发生率等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，结果中数据以均数±标准差（
2 结果
术后3 d试验组PaO2高于术前（P<0.05）；术后3 d、1周试验组疼痛评分小于术前（P<0.05）；术后3 d对照组PaO2高于术前，术后3 d、1周对照组疼痛评分与术前比较差异无统计学意义。试验组和对照组肺炎发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d试验组疼痛评分较对照组增大（P<0.05），术后7 d两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d试验组PaO2较对照组降低（P<0.05）；见表 2。术后3 d、1周试验组疼痛评分下降值较对照组下降值明显增大（P<0.05），术后3 d PaO2升高值较对照组升高值明显增大（P<0.05）；见表 3。
表2
两组术前、术后疼痛评分和动脉血氧分压比较（
表3
两组术后疼痛评分下降值和PaO2升高值比较（3 讨论
胸外伤患者往往并发多发性肋骨骨折，甚至多根多处骨折引发的连枷胸，此类患者由于剧烈疼痛往往造成痰不易排出，肺不张以及肺功能残气量降低，进而造成肺顺应性降低，通气灌注比例失调，低氧血症甚至呼吸窘迫[4]。对于此类患者，既往的治疗方法主要包括：（1）外固定法：简单宜行，能较好地减轻部分患者的疼痛，改善呼吸，但对于伤情严重的患者，效果不佳；（2）牵引固定法：对于连枷胸治疗效果确切，但患者也因此长时间卧床，疼痛明显，痛苦大，容易产生多种并发症；（3）呼吸机内固定法：通过呼吸机辅助呼吸，对抗连枷胸产生的呼吸异常，但机械通气时间长，并发症多。目前国外文献报道采用手术内固定肋骨骨折可明显缓解患者胸痛症状[5-10]。但很多患者即使未采取手术治疗而仅仅采用口服或肌注止痛药，一段时间后胸廓疼痛也可有所减轻，部分患者3 d后疼痛症状可明显缓解。考虑到疼痛引发的呼吸受限可导致呼吸衰竭和肺炎等并发症的发生，如何选择合适的手术患者需要仔细斟酌。
随着内固定器材的发展及多样化[11-16]，手术内固定逐渐成为广大胸外科医师的重要选择[17-18]。其目的都是将断裂的肋骨重新对位固定，达到解除神经压迫，重建支撑的目的。但是，什么样的患者需要手术内固定，各家单位掌握的手术适应证及采用的手术方式并不一致[19-20]。一般认为以下类型患者适合手术内固定：（1）无机械呼吸条件，患者有明显加重的呼吸困难；（2）胸壁软化[除外急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、中枢性呼吸障碍]；（3）肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果；（4）并发胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定；（5）胸壁明显塌陷。（6）无胸壁软化的胸壁塌陷，但有严重的呼吸困难和疼痛。（7）由于肋间动脉断裂导致进行性血胸。其中第1、2、5条主要针对呼吸功能障碍进行评判，呼吸功能达到什么样的程度进行手术并没有明确地提示。第6条对呼吸衰竭和胸痛同时做出了描述，但依然未给出明确可进行参考的数据。而第3、4、7条指征目前没有数据进行统计学分析，完全凭医生个人经验进行判断，故作为肋骨内固定手术指征具有更大的主观性。
我们发现入院后疼痛评分大于6分的患者需常规镇痛治疗，3 d后若评分仍大于6分，往往提示疼痛缓解慢，且由疼痛带来的肺炎等并发症将明显增加。胸部X线片或肋骨三维重建提示，此类患者多数骨折错位明显，压迫肋间神经情况严重。因此，我们考虑将3 d后疼痛评分大于6分的患者列入手术选择对象具有积极的意义。由于疼痛评分受患者主观影响较大，而疼痛及连枷胸限制呼吸而造成低氧血症则较为客观，因此，我们尝试将疼痛评分及动脉血气分析中动脉血氧分压联合考虑作为手术患者的筛选指标。从观测结果看，试验组的疼痛缓解率和PaO2均较术前明显好转，且试验组术后疼痛评分下降值及PaO2升高值较对照组相应指标变化明显，差异有统计学意义。对照组患者虽术后3 d和1周疼痛评分也较术前下降，但差异无统计学意义，这可能与对照组肋骨错位相对较轻有关，提示对照组从肋骨内固定手术中受益较少。在最容易并发的肺部感染情况看，术后对照组虽低于试验组，但差异无统计学意义，提示手术并不会带来肺炎感染率的明显上升。因此，我们认为疼痛评分≤5分、PaO2≥60 mm Hg的患者接受肋骨内固定手术意义不大，而疼痛评分≥6分、PaO2<60 mm Hg的患者接受肋骨内固定手术效果明显，这提示将疼痛和PaO2作为手术筛选指标具有一定的合理性。
我们认为，严重肋骨骨折患者往往并发程度不同的肺挫伤，加上剧烈的疼痛影响呼吸，往往造成肺部气体交换障碍，入院后尽管常规行氧气吸入治疗，但依然并发程度不同的低氧血症，因此，采用PaO2作为手术的参考指标具有一定的合理性。既往我们曾观察胸外伤患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化，由于疼痛可导致肺通气功能下降，PaCO2往往较正常人偏高，而手术组术后PaCO2较术前下降明显，因此PaCO2作为观测指标也具有一定的合理性[21]。以前我们认为，由于氧疗的影响，PaO2的测得值受到干扰，因而作为严格的参考指标有待商榷，但现在看来，氧疗后患者依然存在低氧血症正是需要手术的良好佐证，只要将患者的氧疗浓度和吸氧时间统一，就可以将吸氧因素的影响降到最低。至于是否可将PaO2和PaCO2联合应用作为观测指标有待于进一步研究。
在我们所有收治的患者中，有6例连枷胸患者入院时因胸廓不稳定并发严重的呼吸衰竭，入院后立即给予气管内插管，呼吸机辅助呼吸，2 d后随机选择3例行肋骨内固定手术治疗。对于此类患者，已有报道认为手术治疗较保守治疗效果更好[22-25]，无论是机械通气时间、住院并发症、住院时间还是死亡率，手术组均明显优于保守治疗组，这与我们的观察结果相似。因此，对于此类患者，无论疼痛评分如何，只要没有手术禁忌证，我们认为积极行肋骨内固定手术有助于患者的恢复。
肺挫伤是胸外伤患者最常见的并发症，严重的肺挫伤往往并发呼吸衰竭甚至ARDS。一旦并发呼吸衰竭及ARDS，均需行机械通气，呼吸机辅助呼吸。由于无论是否手术，机械通气的时间均没有明显缩短，由此带来的肺炎等并发症发生率没有降低。因此，有学者认为连枷胸患者并发肺挫伤行肋骨内固定手术意义不大[26]。但是，什么程度的肺挫伤才会导致呼吸衰竭甚至ARDS，肺挫伤什么时候才会出现呼吸衰竭或ARDS，不能确定。因此，连枷胸合并肺挫伤是否一定不需手术治疗并不能简单的下结论。我们认为，2 d内如果患者没有出现呼吸衰竭而必须行呼吸机辅助呼吸，肋骨内固定手术依然是一个治疗选择。在我们收治的所有患者中，大部分患者胸部CT均可观察到不同程度的肺挫伤，排除入院因呼吸衰竭需呼吸机辅助呼吸患者，手术组术后疼痛评分和PaO2指标均优于术前。因此，肺挫伤程度的判断及其对手术的意义还有待于进一步观察。
目前对患者的心理情况越来越重视，在严重胸外伤患者中，多根肋骨骨折常伴有明显地错位，甚至胸廓塌陷。保守治疗虽然可使患者达到临床缓解，但肋骨畸形及胸廓塌陷无法恢复，对患者的心理影响不容忽视，临床上常有患者虽疼痛评分不高，PaO2正常但依然要求行肋骨内固定手术以恢复正常胸廓形态。作为手术指征，心理因素受患者主观影响太大，因此，对于此类患者可考虑行手术治疗，但作为严格的手术指征则需多加考虑，有待于进一步的观察。
综上所述，我们认为，肋骨骨折后3 d疼痛评分≥6分、PaO2<60 mm Hg作为肋骨内固定手术的一项筛选指标具有合理性和可行性。
