引用本文： 李志伟, 王著军, 徐旭, 乔帅, 梁永刚, 马之嘉, 高文华, 付芳. 内毒素、磷脂酶A2、血小板活化因子与重症胸腹创伤后凝血功能障碍的相关性及机制. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 29-32. doi: 10.7507/1007-4848.20140009 复制
严重创伤早期凝血功能障碍称为创伤性凝血病（tramma induced coagulopathy，TIC），可加重出血，导致死亡率增加。新近的研究表明，TIC是机体的凝血、止血系统等各个部分的功能动态失衡所致，TIC在急诊科发生率可达38%，死亡率相应增加24%，是影响重症创伤患者预后的重要因素，也是目前早期干预治疗的重点[1-3]。本研究的重点探讨内毒素（lipopolysaccharide，LPS）、磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）和血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）与重症胸腹创伤凝血功能障碍的关系，为重症胸腹损伤后早期救治、预防凝血功能障碍提供可靠的临床依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
以2009年1月至2012年6月在解放军第二五三医院急诊科就诊，创伤指数（trauma index，TI）≥17分、排除颅脑损伤及在急诊科死亡的患者入选，共82例（重症胸腹创伤组），男58例，女24例；年龄16～76（43.59±16.33）岁。开放性损伤17例，闭合性损伤65例；坠落伤23例，交通伤47例，钝性打击伤8例，锐器剌伤4例。伤后至就诊时间为1～6（1.51±0.52）h。收缩压50～140（84.19±16.74）mm Hg，舒张压30～110（53.05±13.67）mm Hg；心率64～144（114.73±16.27）次/分；TI：17～26（23.05±3.02）分。选取本院门诊部42例正常体检者为对照组，其中男27例，女15例；年龄24～47（37.32±10.45）岁。
1.2 方法
重症胸腹创伤组患者就诊后立即进行抢救，积极抗休克、止血、处理原发伤，同时抽血进行血小板计数（platelets count，PLT）、血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、LPS、PLA2和PAF检查。PLT、D-D、APTT抽血后立即送检，PLT采用流体聚集法，用宁波美康SysmexXS800I检测仪测定；D-D采用胶乳增强免疫比浊法，用宁波美康BeckmanAu5800检测仪测定；APTT采用湿化学法，用无锡产CA500检测仪测定；试剂均由日本希森美康生物制剂有限公司提供（无锡生产，批号：1C2007～2R3005），由本院检验科测定。LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃条件下以3 800 r/min离心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，用西安产xh6080放射免疫仪测定，试剂由上海郎顿生物技术研究所提供（上海生产，批号：200902118～201108239），内蒙古自治区医院免疫中心测定。
1.3 统计学分析
用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，结果中数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床结果
急诊抢救、检查时间（6.11±4.12）h，后续救治期间死亡9例，死亡率10.98%，死亡时间24～106（37.29±16.46）h。死亡原因：多器官功能障碍综合征（MODS）4例、弥漫性血管内凝血（DIC）2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫综合征1例。
2.2 实验室指标检测结果
重症胸腹创伤组PLT低于对照组，D-D、APTT、LPS、PLA2和PAF均较对照组增高，差异有统计学意义（P<0.001）。见表 1。
表1
两组血小板计数、D-二聚体、部分活化凝血酶原时间等指标比较（2.3 重症胸腹损伤患者各指标之间的相关性分析
重症胸腹损伤组患者PLT与LPS、PLA2和PAF呈显著负相关，D-D与LPS、PLA2呈显著正相关，APTT与PAF呈显著正相关（P<0.001），见表 2。
表2
重症胸腹损伤患者PLT、D-D、APTT与LPS、PLA2、PAF之间相关性分析结果
3 讨论
重症创伤后存在着炎症-凝血交叉级联反应，多种细胞因子和炎症介质参与了凝血系统的活化，导致创伤后凝血系统功能紊乱，甚至并发弥漫性血管内凝血（DIC），显著影响严重创伤患者的生存率，对凝血功能障碍的早期调控和干预，能有效地阻断重症感染对机体造成的损害，改善凝血功能紊乱，可阻止炎症、凝血相互放大反应，对抑制失控的炎症反应、改善预后可能有益[4-6]。本文重点探讨LPS、PLA2和PAF与凝血功能障碍发生的相关性。类脂质A是LPS的生物活性部分，外伤、休克可导致肠道炎症介质过量生成，肠道通透性增加，肠道细菌及内毒素移位。LPS可诱导肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等释放，增加毛细血管通透性、减少肠道血流，加重肠黏膜局部的微循环障碍，它与细胞结合后可导致细胞损伤，使之释放组织因子（TF），促发外凝系统，也可剌激中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）和血管内皮细胞（vessel endothelial cell，VEC）活化，释放炎症介质，通过细胞内信号传递，激活下游的一系列分子，导致多种炎症细胞因子的“瀑布样”释放。PMN受到LPS攻击后，可释放大量的促炎因子、炎症介质和氧自由基（oxygen free radical，OFR），放大炎症反应，它可激活凝血级联反应，并与炎症级联反应相互作用，增强炎症反应，加重LPS造成的微循环障碍，诱发DIC；通过PMN介导，LPS可间接或直接作用于内皮细胞，激活细胞信号转导通路，损害细胞功能，增加肠黏膜通透性，促进细菌移位，形成内毒素血症，促进血栓素和前列环素释放，直接作用于血小板，促进其活化、聚集，引发凝血功能紊乱[7-13]。PLA2是特异性膜磷脂水解的关键酶，可促使PAF、血栓素等炎症介质大量释放，提高PMN表面PAF受体的表达，造成VEC损伤，导致广泛的血栓形成[14]。PAF可介导细胞释放大量的血管活性物质，增强血小板聚集、释放，增强毛细血管通透性，LPS可诱导肠组织产生内源性PAF[15]。血小板是联系凝血和炎症的关键物质，是参与炎症和免疫反应的工具箱，可释放PAF等活性物质，导致炎症介质释放，炎症细胞聚集，血管舒张及通透性改变等效应，PLT能敏感地反映危重病患者的病情及预后，创伤的严重程度、MODS的发生与PLT数量的减少显著相关，血小板减少症（TCP）是危重病患者死亡的独立危险因素，TNF-α升高与血小板活化相关，共同参与和放大了炎症反应，参与了TCP的发病，血小板减少易导致毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）的发生，危重病患者PLT与生存率呈正相关，改善TCP状态，有助于改善预后[16-23]。D-D与疾病的严重程度相关，与APTT水平呈正相关性，消耗超过机体的代偿能力后则出现APTT、PT的延长[24-25]。研究结果显示：重症胸腹损伤后早期凝血功能即出现明显障碍，PLT下降、D-D升高、APTT延长，LPS、PLA2、PAF高表达，二者之间显著相关，PLT与LPS、PLA2、PAF之间相关系数值均小于-0.9335，呈显著负相关。D-D、APTT与LPS、PLA2、PAF之间相关系数值均大于0.921 6，呈显著正相关，提示LPS、PLA2、PAF参与了凝血功能障碍的发生过程。其可能的机制是：胸腹损伤剌激机体产生强烈的应激反应，合成、释放大量应激激素和炎症介质，导致微循环障碍、肠黏膜缺血，通透性增加，肠腔内细菌和LPS大量移位入血，形成内毒素血症，促进PLA2、PAF等与炎症和凝血级联反应相关的细胞因子活化、表达，通过LPS→PLA2→PAF途径，促使PAF在血液中长时间、高水平的表达，诱发CLS，加重休克、微循环及肠黏膜功能障碍[26]；PLA2可促进PAF释放，促进内皮细胞表面表达PAF受体，介导内皮细胞损伤和炎症反应；血中高表达的PAF则促进血小板的活化、聚集、黏附，形成血栓，血小板被大量消耗，PLT显著下降，凝血功能减弱、纤溶活性增加，加重机体的出血倾向。研究结果提示：对重症胸腹损伤后的早期干预治疗，除积极抗休克、拮抗应激反应、保护胃肠黏膜功能、处理原发伤外，同时需加强对LPS、PLA2、PAF的干预治疗，抑制炎症反应、减轻内毒素血症，控制损伤因子在血液中长时间、高水平的表达，或有可能减轻伤后凝血功能障碍的程度、改善重症胸腹损伤患者的预后。
严重创伤早期凝血功能障碍称为创伤性凝血病（tramma induced coagulopathy，TIC），可加重出血，导致死亡率增加。新近的研究表明，TIC是机体的凝血、止血系统等各个部分的功能动态失衡所致，TIC在急诊科发生率可达38%，死亡率相应增加24%，是影响重症创伤患者预后的重要因素，也是目前早期干预治疗的重点[1-3]。本研究的重点探讨内毒素（lipopolysaccharide，LPS）、磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）和血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）与重症胸腹创伤凝血功能障碍的关系，为重症胸腹损伤后早期救治、预防凝血功能障碍提供可靠的临床依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
以2009年1月至2012年6月在解放军第二五三医院急诊科就诊，创伤指数（trauma index，TI）≥17分、排除颅脑损伤及在急诊科死亡的患者入选，共82例（重症胸腹创伤组），男58例，女24例；年龄16～76（43.59±16.33）岁。开放性损伤17例，闭合性损伤65例；坠落伤23例，交通伤47例，钝性打击伤8例，锐器剌伤4例。伤后至就诊时间为1～6（1.51±0.52）h。收缩压50～140（84.19±16.74）mm Hg，舒张压30～110（53.05±13.67）mm Hg；心率64～144（114.73±16.27）次/分；TI：17～26（23.05±3.02）分。选取本院门诊部42例正常体检者为对照组，其中男27例，女15例；年龄24～47（37.32±10.45）岁。
1.2 方法
重症胸腹创伤组患者就诊后立即进行抢救，积极抗休克、止血、处理原发伤，同时抽血进行血小板计数（platelets count，PLT）、血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、LPS、PLA2和PAF检查。PLT、D-D、APTT抽血后立即送检，PLT采用流体聚集法，用宁波美康SysmexXS800I检测仪测定；D-D采用胶乳增强免疫比浊法，用宁波美康BeckmanAu5800检测仪测定；APTT采用湿化学法，用无锡产CA500检测仪测定；试剂均由日本希森美康生物制剂有限公司提供（无锡生产，批号：1C2007～2R3005），由本院检验科测定。LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃条件下以3 800 r/min离心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，用西安产xh6080放射免疫仪测定，试剂由上海郎顿生物技术研究所提供（上海生产，批号：200902118～201108239），内蒙古自治区医院免疫中心测定。
1.3 统计学分析
用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，结果中数据以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床结果
急诊抢救、检查时间（6.11±4.12）h，后续救治期间死亡9例，死亡率10.98%，死亡时间24～106（37.29±16.46）h。死亡原因：多器官功能障碍综合征（MODS）4例、弥漫性血管内凝血（DIC）2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫综合征1例。
2.2 实验室指标检测结果
重症胸腹创伤组PLT低于对照组，D-D、APTT、LPS、PLA2和PAF均较对照组增高，差异有统计学意义（P<0.001）。见表 1。
表1
两组血小板计数、D-二聚体、部分活化凝血酶原时间等指标比较（2.3 重症胸腹损伤患者各指标之间的相关性分析
重症胸腹损伤组患者PLT与LPS、PLA2和PAF呈显著负相关，D-D与LPS、PLA2呈显著正相关，APTT与PAF呈显著正相关（P<0.001），见表 2。
表2
重症胸腹损伤患者PLT、D-D、APTT与LPS、PLA2、PAF之间相关性分析结果
3 讨论
重症创伤后存在着炎症-凝血交叉级联反应，多种细胞因子和炎症介质参与了凝血系统的活化，导致创伤后凝血系统功能紊乱，甚至并发弥漫性血管内凝血（DIC），显著影响严重创伤患者的生存率，对凝血功能障碍的早期调控和干预，能有效地阻断重症感染对机体造成的损害，改善凝血功能紊乱，可阻止炎症、凝血相互放大反应，对抑制失控的炎症反应、改善预后可能有益[4-6]。本文重点探讨LPS、PLA2和PAF与凝血功能障碍发生的相关性。类脂质A是LPS的生物活性部分，外伤、休克可导致肠道炎症介质过量生成，肠道通透性增加，肠道细菌及内毒素移位。LPS可诱导肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等释放，增加毛细血管通透性、减少肠道血流，加重肠黏膜局部的微循环障碍，它与细胞结合后可导致细胞损伤，使之释放组织因子（TF），促发外凝系统，也可剌激中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）和血管内皮细胞（vessel endothelial cell，VEC）活化，释放炎症介质，通过细胞内信号传递，激活下游的一系列分子，导致多种炎症细胞因子的“瀑布样”释放。PMN受到LPS攻击后，可释放大量的促炎因子、炎症介质和氧自由基（oxygen free radical，OFR），放大炎症反应，它可激活凝血级联反应，并与炎症级联反应相互作用，增强炎症反应，加重LPS造成的微循环障碍，诱发DIC；通过PMN介导，LPS可间接或直接作用于内皮细胞，激活细胞信号转导通路，损害细胞功能，增加肠黏膜通透性，促进细菌移位，形成内毒素血症，促进血栓素和前列环素释放，直接作用于血小板，促进其活化、聚集，引发凝血功能紊乱[7-13]。PLA2是特异性膜磷脂水解的关键酶，可促使PAF、血栓素等炎症介质大量释放，提高PMN表面PAF受体的表达，造成VEC损伤，导致广泛的血栓形成[14]。PAF可介导细胞释放大量的血管活性物质，增强血小板聚集、释放，增强毛细血管通透性，LPS可诱导肠组织产生内源性PAF[15]。血小板是联系凝血和炎症的关键物质，是参与炎症和免疫反应的工具箱，可释放PAF等活性物质，导致炎症介质释放，炎症细胞聚集，血管舒张及通透性改变等效应，PLT能敏感地反映危重病患者的病情及预后，创伤的严重程度、MODS的发生与PLT数量的减少显著相关，血小板减少症（TCP）是危重病患者死亡的独立危险因素，TNF-α升高与血小板活化相关，共同参与和放大了炎症反应，参与了TCP的发病，血小板减少易导致毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）的发生，危重病患者PLT与生存率呈正相关，改善TCP状态，有助于改善预后[16-23]。D-D与疾病的严重程度相关，与APTT水平呈正相关性，消耗超过机体的代偿能力后则出现APTT、PT的延长[24-25]。研究结果显示：重症胸腹损伤后早期凝血功能即出现明显障碍，PLT下降、D-D升高、APTT延长，LPS、PLA2、PAF高表达，二者之间显著相关，PLT与LPS、PLA2、PAF之间相关系数值均小于-0.9335，呈显著负相关。D-D、APTT与LPS、PLA2、PAF之间相关系数值均大于0.921 6，呈显著正相关，提示LPS、PLA2、PAF参与了凝血功能障碍的发生过程。其可能的机制是：胸腹损伤剌激机体产生强烈的应激反应，合成、释放大量应激激素和炎症介质，导致微循环障碍、肠黏膜缺血，通透性增加，肠腔内细菌和LPS大量移位入血，形成内毒素血症，促进PLA2、PAF等与炎症和凝血级联反应相关的细胞因子活化、表达，通过LPS→PLA2→PAF途径，促使PAF在血液中长时间、高水平的表达，诱发CLS，加重休克、微循环及肠黏膜功能障碍[26]；PLA2可促进PAF释放，促进内皮细胞表面表达PAF受体，介导内皮细胞损伤和炎症反应；血中高表达的PAF则促进血小板的活化、聚集、黏附，形成血栓，血小板被大量消耗，PLT显著下降，凝血功能减弱、纤溶活性增加，加重机体的出血倾向。研究结果提示：对重症胸腹损伤后的早期干预治疗，除积极抗休克、拮抗应激反应、保护胃肠黏膜功能、处理原发伤外，同时需加强对LPS、PLA2、PAF的干预治疗，抑制炎症反应、减轻内毒素血症，控制损伤因子在血液中长时间、高水平的表达，或有可能减轻伤后凝血功能障碍的程度、改善重症胸腹损伤患者的预后。
