引用本文： 于洋, 吴兵, 宋凯, 宋科冉, 迟鹏飞, 刘昊明, 王征. 脊柱机器人辅助不同手术入路植钉的初步对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(8): 923-928. doi: 10.7507/1002-1892.202404112 复制
随着学科发展，机器人辅助手术系统在脊柱外科手术治疗中应用越来越多，是胸腰椎后路手术植钉的重要辅助手段。目前用于脊柱手术的主要商用机器人有Mazor X脊柱外科机器人（Medtronic公司，美国）和ROSA机器人（Zimmer Biomet公司，美国），是基于术前CT，通过自动机械臂实现立体定向轨迹导航，并进行椎弓根螺钉植入。研究认为，机器人辅助手术系统在植钉准确性、微创化、减少辐射暴露方面可能存在优势[1-2]，并可以允许使用更大尺寸的螺钉[3]；此外，使用机器人辅助手术系统的患者近端关节突关节破坏明显较少[4-5]。但是关于机器人辅助手术系统的适应证仍需进一步讨论，经不同手术入路机器人辅助植钉可能存在差异。我们在临床实践中发现，使用机器人辅助后正中入路（posterior median approach，PMA）手术时，皮肤和肌肉等软组织可能对机器人预先规划的植钉路线产生影响；但进行机器人辅助经肌间隙入路（intermuscular approach，IMA）手术时，则可以较为顺利地按术前规划植钉角度完成。目前尚无关于机器人辅助这两种入路手术的疗效比较研究。因此，本研究回顾分析2023年1月—8月使用Mazor X脊柱外科机器人辅助植钉治疗的脊柱疾病患者临床资料，比较机器人辅助PMA及IMA植钉的疗效差异，旨在探究皮肤和肌肉等软组织对脊柱机器人辅助手术的影响，并为临床选择合适的手术方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸腰椎爆裂骨折；② 动力性脊柱不稳；③ 手术方式选择后入路胸腰椎/腰椎固定，伴或不伴融合。排除临床资料不完整者。
2023年1月—8月共14例患者符合选择标准纳入研究。根据手术入路不同将患者分为PMA组（6例）和IMA组（8例），两组患者年龄、性别、身体质量指数、疾病类型、固定节段等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 Mazor X脊柱外科机器人介绍
Mazor X脊柱外科机器人通过结合计算机导航和机器人辅助技术，能够为脊柱外科手术提供个性化手术规划，通过三维评估脊柱解剖结构，制定手术计划。其包括以下结构：① 导航摄像头：用于捕捉手术区域的实时图像，为计算机导航提供视觉信息。② 工作站：医生可通过工作站进行手术规划，使用软件模拟手术过程，评估手术方案可行性。③ 光学辅助摄像头：用于提供额外的视觉信息或辅助导航摄像头，以提高手术精确度。④ 机械臂：机械臂是机器人手术平台的关键部分，负责执行精确的手术操作，如植入螺钉或定位手术工具。⑤ 无菌触控屏：为手术医生提供一个直观界面，用于监控手术进程和与机器人系统交互。⑥ 床架配适器：用于固定患者，确保在手术过程中患者的稳定性和安全性。见图1。
图1
Mazor X脊柱外科机器人
Figure1.
Mazor X spinal surgery robot
1.3 手术方法
两组术前准备一致。根据术前CT制定手术计划并导入手术机器人。将床架适配器安装至手术床边轨道，取出工作站内的图像适配器，安装至C臂影增，使图像适配器与影增中心对齐。解锁机械臂肩部手柄调整机械臂位置，确保机械臂周围2 m空间安全无阻挡。将机械臂导向器连接至机械臂末端，依次进行机械臂三点测试及紧急停止测试。设置C臂进行旋转方向矫正；安装各导航工具及反射球，使反射球正对摄像头。调整机械臂定位器，将手术系统固定至床架。对机械臂进行无菌铺巾。将连接组件、连接装置、机械臂与患者解剖结构进行稳固连接。
1.3.1 IMA组
本组3例采用经皮固定手术，5例采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）固定。经皮固定手术操作：全身麻醉后患者取俯卧位；消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿机械臂导向器插入连接好的长刀柄，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。将软组织分离器插入外套筒，分离软组织。插入钻头导向器，敲击钻头导向器锚内芯，使其插入骨骼20 mm，并测试牢固性。将钻头插入钻头导向器，建立钉道。将丝攻插入外套筒，完成攻丝。将上钉器与棘轮手柄连接，实时导航下完成植钉。重复上述步骤，完成后续螺钉植入。
MIS-TLIF手术操作：全身麻醉后患者取俯卧位；定位双侧椎弓根并绘制手术标记。消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿手术标记中线旁开2～3 cm依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。分离软组织至骨面，依次插入逐级扩张套管进行扩张，并选择合适型号工作套管建立通道。插入钻头导向器，后续操作同经皮固定方式。IMA组共植入38枚螺钉。
1.3.2 PMA组
全身麻醉后患者取俯卧位；消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿后正中入路依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，充分剥离软组织，暴露进钉点。插入钻头导向器，后续操作同IMA组。PMA组共植入58枚螺钉。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后患者均严格卧床休息，避免过度活动；密切监测生命体征，根据患者具体情况行缓解术区疼痛、预防感染和促进切口愈合等对症支持治疗。患者须严格佩戴腰部支具下地活动；出院后 3、6、12 个月定期复查。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、螺钉相关并发症及二次手术率。根据术后即刻患者影像学资料测量以下影像学参数：① 螺钉内倾角：横断位上螺钉与椎体中垂线之间的夹角；② 螺钉与中线距离：横断位上螺钉头端与椎体中垂线之间的距离；③ 螺钉尾倾角：矢状位上螺钉与水平线之间的夹角。
1.5 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Q-Q图检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均未出现神经损伤等螺钉相关并发症，均无二次手术者。术后即刻IMA组患者螺钉内倾角、螺钉与中线距离以及螺钉尾倾角均大于PMA组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，图2、3。
表2
两组患者结局资料比较（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
图2
PMA组患者，男，70岁，腰椎管狭窄症
a. 术前腰椎X线片；b. 根据术前CT设计机器人辅助植钉方案，以L4双侧植钉为例；c. 术后即刻腰椎X线片示螺钉内倾角较小
Figure2. A 70-year-old male patient with lumbar spinal stenosis in PMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was small
图3
IMA组患者，女，73岁，腰椎间盘突出症
a. 术前腰椎X线片；b. 根据术前CT设计机器人辅助植钉方案，以L4双侧植钉为例；c. 术后即刻腰椎X线片示螺钉内倾角较大
Figure3. A 73-year-old female patient with lumbar disc herniation in IMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was large
3 讨论
近年机器人手术系统越来越多地被应用于脊柱手术中，通过辅助椎弓根螺钉精确放置，提高了脊柱手术的安全性和效率[6-7]。较为常用的Mazor X脊柱外科机器人是一种半自动机器人，可通过经皮放置的导丝辅助植钉[8]。ROSA机器人也是一种半自动机器人，结合了术中成像系统，对TLIF手术有一定帮助[9]。但目前关于机器人手术系统在脊柱手术应用的研究报道相对较少。Kantelhardt等[10]对112例患者的回顾性研究显示，机器人辅助椎弓根螺钉植钉准确率可达95%，而透视引导植钉的准确率为92%。Hu等[8]对95例患者使用机器人手术系统辅助植入960枚螺钉，准确率达98.9%；其余患者因技术原因、配准不良和轨迹问题，改为徒手植钉。我们在临床实践中也发现，使用机器人辅助PMA开放固定时，皮肤和肌肉等软组织可能对机器人预先规划的植钉路线产生影响。因此，希望通过螺钉参数对比来研究机器人辅助不同植钉入路的差异，探索手术入路对于机器人辅助植钉的影响。
本研究比较了使用机器人辅助IMA或PMA入路植入椎弓根螺钉的疗效，结果显示IMA组螺钉内倾角及螺钉与中线距离大于PMA组。实际上，椎弓根螺钉的进钉轨道不止1条，选择不同进钉点及不同内、外倾角度，只要能确保椎弓根螺钉在骨性通道内，都是良好的进钉轨迹。目前主要根据Gertzbein-Robbins量表对椎弓根螺钉位置准确性进行评估[11]，部分研究认为A级和B级是可以接受的螺钉位置[12]。但术后CT存在辐射，因此我们结合术前CT、术中机器人手术规划以及术后X线片，判定本研究中的96枚螺钉评级均为B级以上。这可能也是机器人脊柱手术减少辐射方面优势的一种体现。但该方法并未经过严格研究论证，因此不作为本研究结果报道。
而我们在使用机器人结合术前CT扫描设计进钉轨道时，为了追求更牢固的固定效果，选择平行于或尽量平行于椎弓根的进钉路线，往往会使进钉点外移。经IMA进钉时，皮肤和肌肉等软组织对螺钉不产生阻挡，可以较好地按照术前预定轨迹植入螺钉；但经PMA开放固定时，由于暴露不充分或患者自身肌肉等软组织发达，皮肤和肌肉等软组织可能会对进钉路线有所阻挡，导致调整植钉方案，减少内倾角度并内移进钉点，以避开阻挡。对于即使调整进钉路线也无法避开肌肉阻挡者，可能需要选择穿过肌肉组织造成二次损伤的植钉方案，或放弃机器人辅助植钉改为徒手植钉。这可能是造成IMA组螺钉内倾角和螺钉与中线距离大于PMA组的主要原因。
值得一提的是，开放手术中切口越长，出现肌肉阻挡的可能性越小。充分显露可能会减少皮肤和肌肉等软组织对机器人辅助植钉的影响；但同时也意味着对肌肉组织更多的破坏。对于长节段固定患者，使用机器人辅助PMA植钉时，充分彻底的暴露可能会减少软组织对机器人植钉的干扰，并获得较好植钉结果。而对于肌肉发达且只需要固定单节段或双节段的患者，使用机器人辅助手术可以更多考虑经皮固定或使用MIS-TLIF等采用IMA植钉的技术，以避开皮肤和肌肉等软组织阻挡，使手术更加精准、微创。这可能也是本研究中PMA组手术时间和术出血量均大于IMA组的主要原因，但因样本量较小，两组差异并无统计学意义。Fan等[13]认为机器人辅助微创植钉能够减少术中出血量，并显著减少椎间盘突出症患者术后住院时间。但Bettag等[14]认为机器人辅助经皮植钉治疗脊柱骨折对比透视下植钉并无优越性，甚至手术时间更长。Zhou等[15]认为机器人辅助植钉结合tube通道技术在治疗脊柱转移瘤方面具有巨大优势。因此，我们在讨论机器人辅助植钉的适应证时，除了应关注手术入路，还应对疾病本身进行分类讨论，机器人辅助手术治疗不同疾病时可能具有不同特点，需要以后进一步研究。
综上述，本研究初步揭示了机器人辅助不同手术入路植入椎弓根螺钉的位置和内倾角存在差异，可能是由于皮肤和肌肉等软组织对进钉路线产生阻挡所致。因此，使用机器人辅助植钉需要考虑不同入路的影响，从而选择合适的手术方式。本研究不足之处在于，为单中心回顾性研究且样本量较少，纳入研究的均为脊柱机器人开展初期的手术患者，对于术者可能存在学习曲线问题，对疗效评价产生偏倚。但Feng等[16]认为机器人辅助技术的学习曲线较短，即便在学习初期也能有较好手术效果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（伦审第S2023-446-02号）
作者贡献声明 于洋：起草文章、数据收集整理；宋凯：数据收集整理；吴兵：统计分析；宋科冉：数据收集整理；迟鹏飞、刘昊明：文献回顾；王征：研究设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅
随着学科发展，机器人辅助手术系统在脊柱外科手术治疗中应用越来越多，是胸腰椎后路手术植钉的重要辅助手段。目前用于脊柱手术的主要商用机器人有Mazor X脊柱外科机器人（Medtronic公司，美国）和ROSA机器人（Zimmer Biomet公司，美国），是基于术前CT，通过自动机械臂实现立体定向轨迹导航，并进行椎弓根螺钉植入。研究认为，机器人辅助手术系统在植钉准确性、微创化、减少辐射暴露方面可能存在优势[1-2]，并可以允许使用更大尺寸的螺钉[3]；此外，使用机器人辅助手术系统的患者近端关节突关节破坏明显较少[4-5]。但是关于机器人辅助手术系统的适应证仍需进一步讨论，经不同手术入路机器人辅助植钉可能存在差异。我们在临床实践中发现，使用机器人辅助后正中入路（posterior median approach，PMA）手术时，皮肤和肌肉等软组织可能对机器人预先规划的植钉路线产生影响；但进行机器人辅助经肌间隙入路（intermuscular approach，IMA）手术时，则可以较为顺利地按术前规划植钉角度完成。目前尚无关于机器人辅助这两种入路手术的疗效比较研究。因此，本研究回顾分析2023年1月—8月使用Mazor X脊柱外科机器人辅助植钉治疗的脊柱疾病患者临床资料，比较机器人辅助PMA及IMA植钉的疗效差异，旨在探究皮肤和肌肉等软组织对脊柱机器人辅助手术的影响，并为临床选择合适的手术方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸腰椎爆裂骨折；② 动力性脊柱不稳；③ 手术方式选择后入路胸腰椎/腰椎固定，伴或不伴融合。排除临床资料不完整者。
2023年1月—8月共14例患者符合选择标准纳入研究。根据手术入路不同将患者分为PMA组（6例）和IMA组（8例），两组患者年龄、性别、身体质量指数、疾病类型、固定节段等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 Mazor X脊柱外科机器人介绍
Mazor X脊柱外科机器人通过结合计算机导航和机器人辅助技术，能够为脊柱外科手术提供个性化手术规划，通过三维评估脊柱解剖结构，制定手术计划。其包括以下结构：① 导航摄像头：用于捕捉手术区域的实时图像，为计算机导航提供视觉信息。② 工作站：医生可通过工作站进行手术规划，使用软件模拟手术过程，评估手术方案可行性。③ 光学辅助摄像头：用于提供额外的视觉信息或辅助导航摄像头，以提高手术精确度。④ 机械臂：机械臂是机器人手术平台的关键部分，负责执行精确的手术操作，如植入螺钉或定位手术工具。⑤ 无菌触控屏：为手术医生提供一个直观界面，用于监控手术进程和与机器人系统交互。⑥ 床架配适器：用于固定患者，确保在手术过程中患者的稳定性和安全性。见图1。
图1
Mazor X脊柱外科机器人
Figure1.
Mazor X spinal surgery robot
1.3 手术方法
两组术前准备一致。根据术前CT制定手术计划并导入手术机器人。将床架适配器安装至手术床边轨道，取出工作站内的图像适配器，安装至C臂影增，使图像适配器与影增中心对齐。解锁机械臂肩部手柄调整机械臂位置，确保机械臂周围2 m空间安全无阻挡。将机械臂导向器连接至机械臂末端，依次进行机械臂三点测试及紧急停止测试。设置C臂进行旋转方向矫正；安装各导航工具及反射球，使反射球正对摄像头。调整机械臂定位器，将手术系统固定至床架。对机械臂进行无菌铺巾。将连接组件、连接装置、机械臂与患者解剖结构进行稳固连接。
1.3.1 IMA组
本组3例采用经皮固定手术，5例采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）固定。经皮固定手术操作：全身麻醉后患者取俯卧位；消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿机械臂导向器插入连接好的长刀柄，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。将软组织分离器插入外套筒，分离软组织。插入钻头导向器，敲击钻头导向器锚内芯，使其插入骨骼20 mm，并测试牢固性。将钻头插入钻头导向器，建立钉道。将丝攻插入外套筒，完成攻丝。将上钉器与棘轮手柄连接，实时导航下完成植钉。重复上述步骤，完成后续螺钉植入。
MIS-TLIF手术操作：全身麻醉后患者取俯卧位；定位双侧椎弓根并绘制手术标记。消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿手术标记中线旁开2～3 cm依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。分离软组织至骨面，依次插入逐级扩张套管进行扩张，并选择合适型号工作套管建立通道。插入钻头导向器，后续操作同经皮固定方式。IMA组共植入38枚螺钉。
1.3.2 PMA组
全身麻醉后患者取俯卧位；消毒铺巾后，机械臂对手术区域进行测绘及图像配准。在工作站中选择需要安装的螺钉，确认当前植钉椎体，选择对应长度工具。沿后正中入路依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，充分剥离软组织，暴露进钉点。插入钻头导向器，后续操作同IMA组。PMA组共植入58枚螺钉。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后患者均严格卧床休息，避免过度活动；密切监测生命体征，根据患者具体情况行缓解术区疼痛、预防感染和促进切口愈合等对症支持治疗。患者须严格佩戴腰部支具下地活动；出院后 3、6、12 个月定期复查。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、螺钉相关并发症及二次手术率。根据术后即刻患者影像学资料测量以下影像学参数：① 螺钉内倾角：横断位上螺钉与椎体中垂线之间的夹角；② 螺钉与中线距离：横断位上螺钉头端与椎体中垂线之间的距离；③ 螺钉尾倾角：矢状位上螺钉与水平线之间的夹角。
1.5 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Q-Q图检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均未出现神经损伤等螺钉相关并发症，均无二次手术者。术后即刻IMA组患者螺钉内倾角、螺钉与中线距离以及螺钉尾倾角均大于PMA组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，图2、3。
表2
两组患者结局资料比较（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
图2
PMA组患者，男，70岁，腰椎管狭窄症
a. 术前腰椎X线片；b. 根据术前CT设计机器人辅助植钉方案，以L4双侧植钉为例；c. 术后即刻腰椎X线片示螺钉内倾角较小
Figure2. A 70-year-old male patient with lumbar spinal stenosis in PMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was small
图3
IMA组患者，女，73岁，腰椎间盘突出症
a. 术前腰椎X线片；b. 根据术前CT设计机器人辅助植钉方案，以L4双侧植钉为例；c. 术后即刻腰椎X线片示螺钉内倾角较大
Figure3. A 73-year-old female patient with lumbar disc herniation in IMA groupa. Preoperative lumbar X-ray film; b. The robot screw placement scheme was designed according to preoperative CT, taking L4 bilateral screws placement as an example; c. X-ray film of lumbar at immediate after operation showed that the inclination angle of the screw was large
3 讨论
近年机器人手术系统越来越多地被应用于脊柱手术中，通过辅助椎弓根螺钉精确放置，提高了脊柱手术的安全性和效率[6-7]。较为常用的Mazor X脊柱外科机器人是一种半自动机器人，可通过经皮放置的导丝辅助植钉[8]。ROSA机器人也是一种半自动机器人，结合了术中成像系统，对TLIF手术有一定帮助[9]。但目前关于机器人手术系统在脊柱手术应用的研究报道相对较少。Kantelhardt等[10]对112例患者的回顾性研究显示，机器人辅助椎弓根螺钉植钉准确率可达95%，而透视引导植钉的准确率为92%。Hu等[8]对95例患者使用机器人手术系统辅助植入960枚螺钉，准确率达98.9%；其余患者因技术原因、配准不良和轨迹问题，改为徒手植钉。我们在临床实践中也发现，使用机器人辅助PMA开放固定时，皮肤和肌肉等软组织可能对机器人预先规划的植钉路线产生影响。因此，希望通过螺钉参数对比来研究机器人辅助不同植钉入路的差异，探索手术入路对于机器人辅助植钉的影响。
本研究比较了使用机器人辅助IMA或PMA入路植入椎弓根螺钉的疗效，结果显示IMA组螺钉内倾角及螺钉与中线距离大于PMA组。实际上，椎弓根螺钉的进钉轨道不止1条，选择不同进钉点及不同内、外倾角度，只要能确保椎弓根螺钉在骨性通道内，都是良好的进钉轨迹。目前主要根据Gertzbein-Robbins量表对椎弓根螺钉位置准确性进行评估[11]，部分研究认为A级和B级是可以接受的螺钉位置[12]。但术后CT存在辐射，因此我们结合术前CT、术中机器人手术规划以及术后X线片，判定本研究中的96枚螺钉评级均为B级以上。这可能也是机器人脊柱手术减少辐射方面优势的一种体现。但该方法并未经过严格研究论证，因此不作为本研究结果报道。
而我们在使用机器人结合术前CT扫描设计进钉轨道时，为了追求更牢固的固定效果，选择平行于或尽量平行于椎弓根的进钉路线，往往会使进钉点外移。经IMA进钉时，皮肤和肌肉等软组织对螺钉不产生阻挡，可以较好地按照术前预定轨迹植入螺钉；但经PMA开放固定时，由于暴露不充分或患者自身肌肉等软组织发达，皮肤和肌肉等软组织可能会对进钉路线有所阻挡，导致调整植钉方案，减少内倾角度并内移进钉点，以避开阻挡。对于即使调整进钉路线也无法避开肌肉阻挡者，可能需要选择穿过肌肉组织造成二次损伤的植钉方案，或放弃机器人辅助植钉改为徒手植钉。这可能是造成IMA组螺钉内倾角和螺钉与中线距离大于PMA组的主要原因。
值得一提的是，开放手术中切口越长，出现肌肉阻挡的可能性越小。充分显露可能会减少皮肤和肌肉等软组织对机器人辅助植钉的影响；但同时也意味着对肌肉组织更多的破坏。对于长节段固定患者，使用机器人辅助PMA植钉时，充分彻底的暴露可能会减少软组织对机器人植钉的干扰，并获得较好植钉结果。而对于肌肉发达且只需要固定单节段或双节段的患者，使用机器人辅助手术可以更多考虑经皮固定或使用MIS-TLIF等采用IMA植钉的技术，以避开皮肤和肌肉等软组织阻挡，使手术更加精准、微创。这可能也是本研究中PMA组手术时间和术出血量均大于IMA组的主要原因，但因样本量较小，两组差异并无统计学意义。Fan等[13]认为机器人辅助微创植钉能够减少术中出血量，并显著减少椎间盘突出症患者术后住院时间。但Bettag等[14]认为机器人辅助经皮植钉治疗脊柱骨折对比透视下植钉并无优越性，甚至手术时间更长。Zhou等[15]认为机器人辅助植钉结合tube通道技术在治疗脊柱转移瘤方面具有巨大优势。因此，我们在讨论机器人辅助植钉的适应证时，除了应关注手术入路，还应对疾病本身进行分类讨论，机器人辅助手术治疗不同疾病时可能具有不同特点，需要以后进一步研究。
综上述，本研究初步揭示了机器人辅助不同手术入路植入椎弓根螺钉的位置和内倾角存在差异，可能是由于皮肤和肌肉等软组织对进钉路线产生阻挡所致。因此，使用机器人辅助植钉需要考虑不同入路的影响，从而选择合适的手术方式。本研究不足之处在于，为单中心回顾性研究且样本量较少，纳入研究的均为脊柱机器人开展初期的手术患者，对于术者可能存在学习曲线问题，对疗效评价产生偏倚。但Feng等[16]认为机器人辅助技术的学习曲线较短，即便在学习初期也能有较好手术效果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（伦审第S2023-446-02号）
作者贡献声明 于洋：起草文章、数据收集整理；宋凯：数据收集整理；吴兵：统计分析；宋科冉：数据收集整理；迟鹏飞、刘昊明：文献回顾；王征：研究设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅
