引用本文： 吴冰, 陈派, 卢奕森, 梁新枝, 梁达强, 龙则灵, 李皓, 柳海峰, 欧阳侃, 陆伟. LU-tarjet手术治疗复发性肩关节前脱位的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(6): 646-654. doi: 10.7507/1002-1892.202404058 复制
肩关节前脱位是临床常见运动损伤类型，也是最常见关节脱位类型[1]。肩关节初次脱位后再脱位风险极大[2-3]，据统计20～30岁人群再脱位概率为79%，10～20岁人群达94%，而10岁以下人群可达100% [4]。复发性肩关节前脱位多伴有前下方盂唇撕裂（Bankart损伤）或肩胛盂骨缺损（骨性Bankart损伤），导致患者肩关节前向不稳定，出现肩关节外展外旋活动时恐惧、肩关节半脱位或脱位，严重损害肩关节功能及患者生活质量[5-7]。
关节镜下Latarjet手术是治疗复发性肩关节前脱位的重要术式。早期术式采用螺钉固定，存在螺钉断裂、骨关节炎等术后并发症[8-9]。为此，Boileau 等[10]提出了关节镜下高强线及纽扣微型钢板固定移植喙突骨块的弹性固定Latarjet手术，不仅获得了与螺钉固定相似疗效，还避免了螺钉固定相关并发症的发生。但该术式需在关节镜下截取喙突，存在手术难度大、耗时长以及学习曲线长等问题。同时，喙突截骨会破坏喙肩韧带、胸小肌等喙突正常解剖结构，导致术后供区疼痛、肩关节活动紊乱等并发症的发生。同时，如在肩胛下肌制备长度达20 mm以上的劈裂口，腋神经损伤风险较大。基于上述原因，传统弹性固定Latarjet手术临床应用有限。
国内深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）陆伟教授提出了一种简单、准确、快速、安全的新型弹性固定Latarjet手术方式，命名为“喙突有限截骨线袢固定Latarjet（LU-tarjet）手术” [11]。该术式具有喙突有限配对截骨、保留喙肩韧带、胸小肌重建、微小切口劈裂肩胛下肌及最适圆修复的特点。现回顾采用该术式治疗并随访达5年及以上的患者临床资料，总结中期疗效，为其在临床进一步推广应用提供研究数据支持。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肩胛盂骨缺损面积>20%；② 肩胛盂骨缺损面积>15%，肩关节不稳定严重指数评分（ISIS）>6分且患者有肩关节运动需求；③ Bankart 损伤修复后肩关节再次脱位。
排除标准：① 肩关节多向不稳定；② 合并明显肩关节退行性改变；③ 合并同侧肩袖损伤；④ 合并Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织疾病及癫痫；⑤ 关节松弛度Beighton评分> 7分；⑥ 孕期妇女及合并其他全身系统严重疾病患者。
2017年3月—2019年2月，共56 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男44例，女12例；年龄18～41岁，平均26.3岁。左侧15例，右侧41例。肩关节初次脱位年龄9～28岁，平均19.4岁；初次脱位原因：运动损伤42 例，摔伤11例，交通事故伤3例。关节脱位2～16次，平均7.5次；其中脱位≤5 次28例，脱位6～10次17例，脱位>10次11例。初次脱位至本次手术时间6个月～13年，中位时间4.6年。
入院检查：肩关节恐惧试验及再复位试验均为阳性。关节松弛度Beighton 评分1～7 分，平均4.1分。肩关节不稳定严重程度指数评分（ISIS）5～10分，平均7.8分。肩胛盂骨缺损面积15%～32%，平均22.4%。所有患者均合并不同程度Hill-Sachs损伤；Bankart损伤修复后再脱位6例。术前肩关节活动度、肌力及肩关节功能美国肩肘外科协会（ASES）评分、Rowe 评分、Walch-Duplay 评分见表1。
表1
手术前后肩关节活动度及功能评分比较（n=56，x±s）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=56, x±s)
1.3 手术方法
本组手术均由同一名高年资医生完成。采用全身麻醉联合患侧臂丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，患侧上肢采用蜘蛛臂固定于中立位。
1.3.1 喙突有限截骨及移植骨块制备
本组采用保留喙肩韧带及胸小肌有限截骨方式（图1）。具体步骤：于喙突尖端下方25 mm作一长2～3 cm切口，分离三角肌后暴露喙突。显露喙肩韧带及胸小肌止点，射频分离喙肩韧带外侧及胸小肌内侧部分止点。使用摆锯从喙突上表面从外上向内下进行斜形截骨，喙突骨块为三角形，长度约15 mm、宽度约8 mm、高度约10 mm。巾钳固定并翻转骨块，切断面朝上。咬骨钳修整截骨面，将带有完整联合腱的骨块从切口处拉出，以方便后续操作。为确保喙突骨块与肩胛盂无张力贴合，沿联合腱周围向下钝性分离至距离肌腱止点达5 cm。在截骨面中央使用克氏针钻制直径2.5 mm的中心骨道，将4孔微型钢板 EndoButton（强生公司，美国）放置于截骨面背侧，2根高强线（强生公司，美国）穿过EndoButton中间2孔及中心骨道用于微型钢板固定（固定线）。在截骨面侧面离喙突骨块远端3 mm处，垂直于中心骨道钻制1个直径1.5 mm防旋转骨道，1根高强线（强生公司，美国）穿过EndoButton的2个侧孔后从骨块两侧穿过防旋转骨道，以防止移植骨块在固定时发生旋转移位（防旋转线）。为了防止术中上述高强线缠绕，采用1根2号肌腱缝线（强生公司，美国）套扎在联合腱与喙突骨块交界处作为牵引线，若发生缝线缠绕，可反向牵引骨块。将喙突骨块回纳入切口，同时将除了防旋转线之外的所有缝线穿过工作套管。工作套管从切口处沿胸大肌后方、肩胛下肌前方向肩关节内侧插入，以备后续关节镜下劈开肩胛下肌牵引骨块。保留工作套管，缝合切口其余部位，防止关节镜操作时生理盐水从该切口溢出影响关节镜视野，该入路后续作为关节镜前方入路。
图1
传统Latarjet手术与LU-tarjet手术截骨方式示意图
CAL：喙肩韧带 CP：喙突骨块 CT：联合腱 PM：胸小肌 a. 传统Latarjet手术；b. LU-tarjet手术
Figure1. Schematic diagram of osteotomy in traditional Latarjet procedure and LU-tarjet procedureCAL: Coracoacromial ligament CP: Coracoid bone graft CT: Conjoined tendon PM: Pectoralis minor a. Traditional Latarjet procedure; b. LU-tarjet procedure
1.3.2 肩胛盂处理及骨道制备
建立肩关节后方入路及前外侧入路，关节镜探查关肩胛盂骨缺损及肱骨头Hill-Sachs 损伤情况。清理肩袖间隙滑膜组织，暴露喙突前端及胸大肌后缘。在后方入路视野下，标记肩胛盂前缘中点（A点），用于后续防旋转线锚钉固定位点。清理肩胛盂侧缘，暴露骨缺损区域，标记从肩胛盂骨缺损弧（glenoid defect arc，GDA）的中点向前与A点向下的延长线交点为肩胛盂骨道钻制点（B点），用于后续穿微型钢板固定线。如果术中无法准确辨识GDA的中点，可以采用解剖标志定位法，即肩胛下肌腱上缘与肩胛盂骨缺损最下方的中点作为骨道钻制点。关节镜转入前外侧入路观察，采用柱形磨钻新鲜化肩胛盂骨缺损面的骨床。制作骨道之前，先使用微骨折锥在A、B点预钻制凹槽，防止后续克氏针钻制骨道时发生偏移。采用自行设计的肩胛盂骨道双筒定位器（专利号：ZL 2016 2 0497793.7）在B点钻制一直径为4.5 mm骨道，PDS线穿骨道作为后续移植喙突骨块固定线的引导线。
1.3.3 微小切口劈裂肩胛下肌
肩胛下肌劈裂平面位于肩胛盂骨缺损面前方，GDA中点往下5 mm，约为5:00平面。从前外侧入路观察肩胛下肌拟劈裂窗口与腋神经解剖关系。采用射频由后向前劈开肩胛下肌，劈裂窗内侧界为肩胛盂、外侧界为肱骨头平面。交换棒从关节镜前方入路插入后，通过劈裂窗将肩胛下肌推向内上方；再通过前外侧入路置入射频，将劈裂窗向外侧扩大8～10 mm。
1.3.4 喙突骨块转移及固定
关节镜直视下，前方入路工作套管通过肩胛下肌劈裂窗，利用抓线钳将所有缝线从工作套管抓入至盂肱关节内。PDS线引导微型钢板固定线穿过肩胛盂骨道后从后方入路穿出。将骨块调整至与肩胛下肌劈裂窗垂直，抓线钳从后方入路将防旋转线从工作套管中牵引至关节内并向后从后方入路拉出。交替牵引固定线及防旋转线，使得骨块通过肩胛下肌完全进入盂肱关节内。防旋转线从前外侧入路牵出，通过防旋转线调整喙突骨块在肩胛盂侧面位置，使其平行或稍高于肩胛盂软骨面。骨块位置调整后，将固定线通过另1枚EndoButton的中央孔后，从后方入路置入EndoButton至肩胛盂后方骨面，采用田纳西结打结收紧固定线。最后，采用1枚无结带线锚钉PushLock（Arthrex公司，美国）将防旋转线固定于A点，并植入锚钉固定联合腱牵引线。各方向旋转肩关节，关节镜观察移植喙突骨块稳定性。见图2。为防止术后肩关节外旋活动受限，不缝合肩关节囊。同时，由于喙突移植骨块及联合腱对肩关节前下方稳定性显著加强，肱骨头一侧Hill-Sachs损伤不再行手术处理。
图2
LU-tarjet手术操作示意图
a. 手术入路 AP：前方入路 ALP：前外侧入路 PP：后方入路；b. 由外上斜向内下截骨；c. 移植骨块骨道钻制；d. 喙突骨块微型钢板及牵引线、防旋转线放置方法；e. 肩胛盂骨道定位；f. 防旋转锚钉骨道定位；g. 肩胛下肌关节侧肌膜切开；h. 微骨折锥定位肩胛盂骨道； i. 置入定位器、钻制肩胛盂骨道；j. 肩胛盂骨道预留PDS引导线；k. 肩胛下肌前方劈开；l. PDS线引导钢板固定线穿过肩胛盂骨道；m. 调整移植骨块位置，使骨块贴合肩胛盂；n. 植入锚钉固定防旋转线；o. 植入锚钉固定联合腱牵引线； p. 骨块固定
Figure2. Schematic diagram of LU-tarjet procedurea. Surgical approach AP: Anterior portal ALP: Anterolateral portal PP: Posterior portal; b. Oblique osteotomy from lateral to medial; c. Drilling coracoid bone graft tunnel; d. Placement of coracoid bone graft micro-plate, traction suture, and anti-rotation suture; e. Glenoid bone tunnel localization; f. Anti-rotation anchor tunnel positioning; g. Subscapular muscle splitting from articular side; h. Pre-location of the glenoid bone tunnel using a microfracture awl; i. Glenoid bone tunnel drilling with a customed locator; j. PDS guide suture was reserved through glenoid bone tunnel; k. Subscapular muscle splitting from anterior side; l. The fixation suture of plate through the glenoid bone tunnel guided by PDS suture; m. Adjusted the position of the bone graft to fit the glenoid; n. The anti-rotation suture was fixed with an anchor; o. The combined tendon traction suture was fixed with an anchor; p. The view after bone graft fixation
1.4 术后处理
术后患侧上臂佩戴肩关节支具固定于旋转中立位6周，期间肩关节行钟摆运动，每天6次，每次5 min，同时鼓励患者行患肢远端手指、腕关节及肘关节功能锻炼。6周后去除支具，患侧肩关节逐步恢复至日常活动水平。术后6个月内，患侧肩关节禁止行抗阻上举及外旋训练，同时避免大阻力屈肘抗阻活动，以防止移植骨块吸收。术后1年允许行肩关节对抗类运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 临床疗效
记录手术时间、切口愈合、手术相关并发症（血管及神经损伤、内固定物排斥反应、移植骨块及微型钢板移位或脱落、肩关节前上方不稳、盂肱关节及肩胛胸壁关节运动节律紊乱）以及肩关节再脱位、半脱位及不稳等发生情况。随访时检查肩关节活动度，包括前屈、后伸、外展、体侧外旋、外展90° 外旋和内旋；肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动时肌力；采用ASES 评分、Rowe 评分及Walch-Duplay 评分评估肩关节功能。
1.5.2 影像学评价
术后即刻及之后每6个月行肩关节X 线片、CT 平扫及三维重建复查。观测指标：① 于术后即刻CT图像观测移植喙突骨块位置。于肩胛盂软骨平面观察骨块垂直方向位置，分为居中（3:00～5:00）、偏上（2:30）以及偏下（4:00～4:20）；在横断位CT图像上观察骨块内外位置，分为与肩胛盂齐平、偏内以及偏外。
② 随访期间于CT平扫图像采用Hovelius等[12-13]方法观察喙突骨块愈合情况，根据Samilson等[14]的研究方法评估肩关节退行性变化情况。
③ 术后即刻、6个月、1年、2年、3年、4年、末次随访时，于三维重建CT图像采用PACS系统图像测量工具测量移植骨块体积，按照以下公式计算移植骨块体积分数[15]：移植骨块体积分数（%）=随访时骨块体积/术后即刻骨块体积×100%，评估移植骨吸收情况。同时，在肩胛盂软骨平面上拟合肩胛盂最适圆，按照以下公式计算肩胛盂最适圆覆盖率：肩胛盂最适圆覆盖率（%）=100%−肩胛盂骨缺损面积（%）；肩胛盂骨缺损面积计算公式：骨缺损面积=（d/2r）×100%，其中d为肩胛盂缺损圆弧宽度，r为肩胛盂最适圆半径（图3a）。通过喙突移植骨块体积分数及肩胛盂最适圆覆盖率评估骨块塑形效果。
1.6 统计学方法
采用Graphpad Prism 8.0 统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验法行正态性检验，均服从正态分布，以均数±标准差表示，术前及末次随访时比较采用配对t检验；多时间点间比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评价
本组手术均顺利完成；手术时间42～98 min，平均63.0 min；术中无腋神经损伤及血管损伤发生。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，随访时间5～7 年，平均6.3年。随访期间，1例于术后6个月因摔倒手掌撑地发生患侧肩关节半脱位，1例于术后11个月运动时关节外展外旋扭伤导致患侧肩关节半脱位，均经肩关节支具固定治疗4周，之后无关节脱位或半脱位发生；1例术后肩关节反复疼痛，术后2年时于关节镜下取出内固定物后疼痛症状逐渐消失。其余患者随访期间均无肩关节前上方不稳及盂肱关节、肩胛胸壁关节运动节律紊乱等与喙突截骨相关的并发症发生。
末次随访时，患者均恢复至术前运动水平，肩关节前屈、后伸、外展、体侧外旋、外展90° 外旋及内旋活动度以及肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动时肌力与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；肩关节功能ASES 评分、Rowe 评分、Walch-Duplay 评分均较术前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 影像学评价
术后即刻观察，移植喙突骨块在垂直方向位置居中53例（94.64%）、偏上2例（3.57%）、偏下1例（1.79%）；内外位置与肩胛盂齐平49例（87.50%）、偏内2例（3.57%）、偏外5例（8.93%）。末次随访时移植骨块均达骨性愈合，随访期间均未出现明显肩关节退行性改变。
术后移植喙突骨块体积先逐渐减小，6个月时为术后即刻的87.8%±6.8%，6个月后体积逐渐增大，1、2、3、4年及末次随访时分别为88.6%±5.8%、92.5%±5.9%、94.7%±5.2%、96.2%±4.9%、97.4%±4.6%。其中，术后6个月及1年时体积小于其他时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后移植喙突骨块逐渐向四周延伸塑形，1年时骨块与肩胛盂的间隙消失，两者一起向完整肩胛盂形态塑形； 2～3年骨块形态基本稳定，修复后的肩胛盂最终与同侧肱骨头形成匹配的弧面结构。2例偏上、1例偏下固定骨块也逐渐分别向下及向上延展塑形，2年时覆盖大部分肩胛盂骨缺损面。2例偏内、5例偏外固定骨块2年时与肩胛盂齐平。末次随访时肩胛盂最适圆覆盖率为89.6%～100%，平均97.4%%；肩胛盂骨缺损面积为2.6%±1.3%，较术前（22.4%±5.4%）缩小，差异有统计学意义（t=26.747，P<0.001）。见图3。
图3
患者，男，24岁，左肩关节复发性前脱位
a～f. 术前、术后即刻及6个月、1年、2年、3年三维重建CT；g. 术后6年肩关节功能
Figure3. A 24-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation of left shoulder jointa-f. Three-dimensional reconstruction CT images before operation and at immediate, 6 months, 1 year, 2 years, and 3 years after operation, respectively; g. Shoulder joint function at 6 years after operation
3 讨论
3.1 Latarjet手术技术焦点及LU-tarjet手术创新
1954年Latarjet手术首次提出，开启了复发性肩关节脱位治疗新纪元[16]。从2012年Boileau提出了弹性固定技术，大大减少了传统Latarjet手术螺钉固定相关并发症，同时使骨块放置更准确和可控，提高了移植骨块愈合率[10, 17]。然而，对于喙突周边及肩胛下肌正常解剖结构的损伤和干扰一直是Latarjet手术争议焦点 [18-20]。根据既往对于弹性固定Latarjet手术后移植骨块塑形规律的研究[11, 21-22]，我们提出了肩胛盂“缺损弓”理论，并创新出一种新的有限截骨（保留喙肩韧带及胸小肌）弹性固定Latarjet手术（即LU-tarjet手术）。该截骨方式在获得最大截骨面积同时，还能保留喙肩韧带止点；同时，喙突主体截骨形成的斜面有利于将离断的胸小肌重新缝合至喙突上，局部形成较大的腱-骨愈合界面，有助于后期胸小肌充分发挥其生理功能[23]。喙肩韧带是肩关节前上方重要稳定结构，完整保留有助于避免复发性肩关节脱位患者形成前上方不稳[24-25]；同时，组织学研究发现喙肩韧带中含有丰富的机械应力感受器，它通过感知肩关节各轴向力学负荷并将力学信号进行传导，协调肩关节运动，在肩关节整体肌力平衡及运动协调方面具有重要作用[26-27]。本组患者术后至少随访5年，结果表明患者肩关节功能恢复满意，没有出现肩关节前上方不稳及盂肱关节、肩胛胸壁关节运动节律紊乱等相关并发症，我们认为这与喙肩韧带及胸小肌有效保留有密切关系。
Latarjet手术另一技术难题是喙突骨块通过肩胛下肌转位困难及固定时发生旋转移位。LU-tarjet手术的另一项重要技术创新则是通过应用防旋转线及联合腱牵引线，在上述有限截骨基础上，有效调整移植骨块位置，保证骨块可以轻松通过很小的肩胛下肌劈裂窗，从而最大程度减少对肩胛下肌干扰，同时大幅度缩短手术时间。在移植骨块固定过程中，防旋转线还可以防止其旋转及移位，确保截骨面与肩胛盂内侧裸区牢固贴合，从而避免盂肱关节活动过程中移植骨块发生翻转以及位移。
3.2 LU-tarjet手术技术特点及优势
LU-tarjet手术具有“F-E-A-S”四大特点。① 快速（Fast）：手术时间短，本组手术时间平均63.0 min。② 简单（Easy）：切开有限截骨及骨块均为体外处理，比关节镜下截骨简单、高效，学习曲线短，同时不会有关节镜观察角度影响截骨方向及截骨量的问题。同时，斜形截骨不需要额外去除骨皮质，只需要3个手术入路即可完成全部手术操作，其中前侧入路即为喙突取骨切口，与传统Latarjet手术相比未额外增加切口。最后，虽然肩胛下肌劈裂窗口小，但是因为骨块体积小、呈三角形且前方小而尖，因此很容易通过肩胛下肌。③ 准确（Accurate）：在体外直视下可以准确钻制移植骨块中心骨道及防旋转骨道，并将线袢结构放置在骨块理想位置。同时，通过本团队自行设计的肩胛盂双筒骨道定位器，可以准确钻制肩胛盂的固定骨道。④ 安全（Safe）：在直视下测量后再行有限截骨，可以有效避免截骨对喙突周围结构的破坏；同时肩胛下肌劈裂窗口宽度为8～10 mm，明显小于既往传统术式报道的最小劈裂窗口（20 mm及以上）[28-29]，同时肩胛下肌劈开时均从肩胛盂内侧缘外侧进行操作，而腋神经位于肩胛盂内侧，劈开操作几乎不会破坏腋神经周围保护性软组织结构，理论上可以最大程度减少腋神经损伤风险。
3.3 LU-tarjet手术后移植骨块塑形规律
与既往研究观察结果相似[30]，本组术后1年也发现移植骨块出现不同程度骨吸收，但我们观察到骨吸收大部分发生在肩胛盂最适圆外侧部分。骨吸收在术后3个月左右开始出现，6个月左右达高峰，分析与术后日益增多的肱二头肌活动有关。肱二头肌长头腱张力可能导致移植骨块承受张力，进行形成骨吸收[21]。因此，在此期间不建议进行肱二头肌肌腱锻炼。术后1年开始骨吸收停止，移植骨块开始朝肩胛盂面上方及下方进行延展塑形，逐渐填满肩胛盂缺损区域，在2～3年逐渐形成一个类似于正常盂面的弓型肩胛盂。移植骨块延展塑形机制可能与线袢弹性固定导致的微动生物力学环境密切相关[31]。既往生物力学研究证实，弹性固定生物力学固定强度与螺钉固定一样[31-33]。但与螺钉坚强固定不同的是，线袢弹性固定移植骨块受到肱骨头撞击时，可能发生微小位移[31]。根据“Wolf定律”骨增殖及塑形会发生在应力存在区域，这微小位移可能是移植骨块在肱骨头压应力刺激下，在最适圆内部发生骨再生及填充，而在最适圆外面发生骨吸收的力学机制。相反，与线袢固定相比，螺钉实现完全紧密坚强固定后，局部不允许移植骨块位移发生。因此，肱骨头撞击容易引起肩关节退行性改变。本组结果显示术后5～7年所有患者均无肱骨头退行性改变发生，提示LU-tarjet手术可以有效避免肩关节退行性骨关节炎的发生。
综上述， LU-tarjet 手术能有效修复肩胛盂骨缺损、恢复肩关节稳定性、改善肩关节功能，具有手术操作简便、快速、精准、安全的优点。但本研究纳入患者较少，远期疗效及盂肱关节骨软骨退变情况仍需进一步随访观察。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）医学伦理委员会批准（20210620213357011）
作者贡献声明 陆伟：研究设计；陈派、卢奕森、梁新枝、梁达强、龙则灵、李皓、柳海峰：研究实施；吴冰、龙则灵、柳海峰、欧阳侃：数据收集整理及统计分析；吴冰：文章撰写
肩关节前脱位是临床常见运动损伤类型，也是最常见关节脱位类型[1]。肩关节初次脱位后再脱位风险极大[2-3]，据统计20～30岁人群再脱位概率为79%，10～20岁人群达94%，而10岁以下人群可达100% [4]。复发性肩关节前脱位多伴有前下方盂唇撕裂（Bankart损伤）或肩胛盂骨缺损（骨性Bankart损伤），导致患者肩关节前向不稳定，出现肩关节外展外旋活动时恐惧、肩关节半脱位或脱位，严重损害肩关节功能及患者生活质量[5-7]。
关节镜下Latarjet手术是治疗复发性肩关节前脱位的重要术式。早期术式采用螺钉固定，存在螺钉断裂、骨关节炎等术后并发症[8-9]。为此，Boileau 等[10]提出了关节镜下高强线及纽扣微型钢板固定移植喙突骨块的弹性固定Latarjet手术，不仅获得了与螺钉固定相似疗效，还避免了螺钉固定相关并发症的发生。但该术式需在关节镜下截取喙突，存在手术难度大、耗时长以及学习曲线长等问题。同时，喙突截骨会破坏喙肩韧带、胸小肌等喙突正常解剖结构，导致术后供区疼痛、肩关节活动紊乱等并发症的发生。同时，如在肩胛下肌制备长度达20 mm以上的劈裂口，腋神经损伤风险较大。基于上述原因，传统弹性固定Latarjet手术临床应用有限。
国内深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）陆伟教授提出了一种简单、准确、快速、安全的新型弹性固定Latarjet手术方式，命名为“喙突有限截骨线袢固定Latarjet（LU-tarjet）手术” [11]。该术式具有喙突有限配对截骨、保留喙肩韧带、胸小肌重建、微小切口劈裂肩胛下肌及最适圆修复的特点。现回顾采用该术式治疗并随访达5年及以上的患者临床资料，总结中期疗效，为其在临床进一步推广应用提供研究数据支持。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肩胛盂骨缺损面积>20%；② 肩胛盂骨缺损面积>15%，肩关节不稳定严重指数评分（ISIS）>6分且患者有肩关节运动需求；③ Bankart 损伤修复后肩关节再次脱位。
排除标准：① 肩关节多向不稳定；② 合并明显肩关节退行性改变；③ 合并同侧肩袖损伤；④ 合并Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织疾病及癫痫；⑤ 关节松弛度Beighton评分> 7分；⑥ 孕期妇女及合并其他全身系统严重疾病患者。
2017年3月—2019年2月，共56 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男44例，女12例；年龄18～41岁，平均26.3岁。左侧15例，右侧41例。肩关节初次脱位年龄9～28岁，平均19.4岁；初次脱位原因：运动损伤42 例，摔伤11例，交通事故伤3例。关节脱位2～16次，平均7.5次；其中脱位≤5 次28例，脱位6～10次17例，脱位>10次11例。初次脱位至本次手术时间6个月～13年，中位时间4.6年。
入院检查：肩关节恐惧试验及再复位试验均为阳性。关节松弛度Beighton 评分1～7 分，平均4.1分。肩关节不稳定严重程度指数评分（ISIS）5～10分，平均7.8分。肩胛盂骨缺损面积15%～32%，平均22.4%。所有患者均合并不同程度Hill-Sachs损伤；Bankart损伤修复后再脱位6例。术前肩关节活动度、肌力及肩关节功能美国肩肘外科协会（ASES）评分、Rowe 评分、Walch-Duplay 评分见表1。
表1
手术前后肩关节活动度及功能评分比较（n=56，x±s）
Table1.
Comparison of range of motion and function scores of shoulder joint between pre- and post-operation (n=56, x±s)
1.3 手术方法
本组手术均由同一名高年资医生完成。采用全身麻醉联合患侧臂丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，患侧上肢采用蜘蛛臂固定于中立位。
1.3.1 喙突有限截骨及移植骨块制备
本组采用保留喙肩韧带及胸小肌有限截骨方式（图1）。具体步骤：于喙突尖端下方25 mm作一长2～3 cm切口，分离三角肌后暴露喙突。显露喙肩韧带及胸小肌止点，射频分离喙肩韧带外侧及胸小肌内侧部分止点。使用摆锯从喙突上表面从外上向内下进行斜形截骨，喙突骨块为三角形，长度约15 mm、宽度约8 mm、高度约10 mm。巾钳固定并翻转骨块，切断面朝上。咬骨钳修整截骨面，将带有完整联合腱的骨块从切口处拉出，以方便后续操作。为确保喙突骨块与肩胛盂无张力贴合，沿联合腱周围向下钝性分离至距离肌腱止点达5 cm。在截骨面中央使用克氏针钻制直径2.5 mm的中心骨道，将4孔微型钢板 EndoButton（强生公司，美国）放置于截骨面背侧，2根高强线（强生公司，美国）穿过EndoButton中间2孔及中心骨道用于微型钢板固定（固定线）。在截骨面侧面离喙突骨块远端3 mm处，垂直于中心骨道钻制1个直径1.5 mm防旋转骨道，1根高强线（强生公司，美国）穿过EndoButton的2个侧孔后从骨块两侧穿过防旋转骨道，以防止移植骨块在固定时发生旋转移位（防旋转线）。为了防止术中上述高强线缠绕，采用1根2号肌腱缝线（强生公司，美国）套扎在联合腱与喙突骨块交界处作为牵引线，若发生缝线缠绕，可反向牵引骨块。将喙突骨块回纳入切口，同时将除了防旋转线之外的所有缝线穿过工作套管。工作套管从切口处沿胸大肌后方、肩胛下肌前方向肩关节内侧插入，以备后续关节镜下劈开肩胛下肌牵引骨块。保留工作套管，缝合切口其余部位，防止关节镜操作时生理盐水从该切口溢出影响关节镜视野，该入路后续作为关节镜前方入路。
图1
传统Latarjet手术与LU-tarjet手术截骨方式示意图
CAL：喙肩韧带 CP：喙突骨块 CT：联合腱 PM：胸小肌 a. 传统Latarjet手术；b. LU-tarjet手术
Figure1. Schematic diagram of osteotomy in traditional Latarjet procedure and LU-tarjet procedureCAL: Coracoacromial ligament CP: Coracoid bone graft CT: Conjoined tendon PM: Pectoralis minor a. Traditional Latarjet procedure; b. LU-tarjet procedure
1.3.2 肩胛盂处理及骨道制备
建立肩关节后方入路及前外侧入路，关节镜探查关肩胛盂骨缺损及肱骨头Hill-Sachs 损伤情况。清理肩袖间隙滑膜组织，暴露喙突前端及胸大肌后缘。在后方入路视野下，标记肩胛盂前缘中点（A点），用于后续防旋转线锚钉固定位点。清理肩胛盂侧缘，暴露骨缺损区域，标记从肩胛盂骨缺损弧（glenoid defect arc，GDA）的中点向前与A点向下的延长线交点为肩胛盂骨道钻制点（B点），用于后续穿微型钢板固定线。如果术中无法准确辨识GDA的中点，可以采用解剖标志定位法，即肩胛下肌腱上缘与肩胛盂骨缺损最下方的中点作为骨道钻制点。关节镜转入前外侧入路观察，采用柱形磨钻新鲜化肩胛盂骨缺损面的骨床。制作骨道之前，先使用微骨折锥在A、B点预钻制凹槽，防止后续克氏针钻制骨道时发生偏移。采用自行设计的肩胛盂骨道双筒定位器（专利号：ZL 2016 2 0497793.7）在B点钻制一直径为4.5 mm骨道，PDS线穿骨道作为后续移植喙突骨块固定线的引导线。
1.3.3 微小切口劈裂肩胛下肌
肩胛下肌劈裂平面位于肩胛盂骨缺损面前方，GDA中点往下5 mm，约为5:00平面。从前外侧入路观察肩胛下肌拟劈裂窗口与腋神经解剖关系。采用射频由后向前劈开肩胛下肌，劈裂窗内侧界为肩胛盂、外侧界为肱骨头平面。交换棒从关节镜前方入路插入后，通过劈裂窗将肩胛下肌推向内上方；再通过前外侧入路置入射频，将劈裂窗向外侧扩大8～10 mm。
1.3.4 喙突骨块转移及固定
关节镜直视下，前方入路工作套管通过肩胛下肌劈裂窗，利用抓线钳将所有缝线从工作套管抓入至盂肱关节内。PDS线引导微型钢板固定线穿过肩胛盂骨道后从后方入路穿出。将骨块调整至与肩胛下肌劈裂窗垂直，抓线钳从后方入路将防旋转线从工作套管中牵引至关节内并向后从后方入路拉出。交替牵引固定线及防旋转线，使得骨块通过肩胛下肌完全进入盂肱关节内。防旋转线从前外侧入路牵出，通过防旋转线调整喙突骨块在肩胛盂侧面位置，使其平行或稍高于肩胛盂软骨面。骨块位置调整后，将固定线通过另1枚EndoButton的中央孔后，从后方入路置入EndoButton至肩胛盂后方骨面，采用田纳西结打结收紧固定线。最后，采用1枚无结带线锚钉PushLock（Arthrex公司，美国）将防旋转线固定于A点，并植入锚钉固定联合腱牵引线。各方向旋转肩关节，关节镜观察移植喙突骨块稳定性。见图2。为防止术后肩关节外旋活动受限，不缝合肩关节囊。同时，由于喙突移植骨块及联合腱对肩关节前下方稳定性显著加强，肱骨头一侧Hill-Sachs损伤不再行手术处理。
图2
LU-tarjet手术操作示意图
a. 手术入路 AP：前方入路 ALP：前外侧入路 PP：后方入路；b. 由外上斜向内下截骨；c. 移植骨块骨道钻制；d. 喙突骨块微型钢板及牵引线、防旋转线放置方法；e. 肩胛盂骨道定位；f. 防旋转锚钉骨道定位；g. 肩胛下肌关节侧肌膜切开；h. 微骨折锥定位肩胛盂骨道； i. 置入定位器、钻制肩胛盂骨道；j. 肩胛盂骨道预留PDS引导线；k. 肩胛下肌前方劈开；l. PDS线引导钢板固定线穿过肩胛盂骨道；m. 调整移植骨块位置，使骨块贴合肩胛盂；n. 植入锚钉固定防旋转线；o. 植入锚钉固定联合腱牵引线； p. 骨块固定
Figure2. Schematic diagram of LU-tarjet procedurea. Surgical approach AP: Anterior portal ALP: Anterolateral portal PP: Posterior portal; b. Oblique osteotomy from lateral to medial; c. Drilling coracoid bone graft tunnel; d. Placement of coracoid bone graft micro-plate, traction suture, and anti-rotation suture; e. Glenoid bone tunnel localization; f. Anti-rotation anchor tunnel positioning; g. Subscapular muscle splitting from articular side; h. Pre-location of the glenoid bone tunnel using a microfracture awl; i. Glenoid bone tunnel drilling with a customed locator; j. PDS guide suture was reserved through glenoid bone tunnel; k. Subscapular muscle splitting from anterior side; l. The fixation suture of plate through the glenoid bone tunnel guided by PDS suture; m. Adjusted the position of the bone graft to fit the glenoid; n. The anti-rotation suture was fixed with an anchor; o. The combined tendon traction suture was fixed with an anchor; p. The view after bone graft fixation
1.4 术后处理
术后患侧上臂佩戴肩关节支具固定于旋转中立位6周，期间肩关节行钟摆运动，每天6次，每次5 min，同时鼓励患者行患肢远端手指、腕关节及肘关节功能锻炼。6周后去除支具，患侧肩关节逐步恢复至日常活动水平。术后6个月内，患侧肩关节禁止行抗阻上举及外旋训练，同时避免大阻力屈肘抗阻活动，以防止移植骨块吸收。术后1年允许行肩关节对抗类运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 临床疗效
记录手术时间、切口愈合、手术相关并发症（血管及神经损伤、内固定物排斥反应、移植骨块及微型钢板移位或脱落、肩关节前上方不稳、盂肱关节及肩胛胸壁关节运动节律紊乱）以及肩关节再脱位、半脱位及不稳等发生情况。随访时检查肩关节活动度，包括前屈、后伸、外展、体侧外旋、外展90° 外旋和内旋；肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动时肌力；采用ASES 评分、Rowe 评分及Walch-Duplay 评分评估肩关节功能。
1.5.2 影像学评价
术后即刻及之后每6个月行肩关节X 线片、CT 平扫及三维重建复查。观测指标：① 于术后即刻CT图像观测移植喙突骨块位置。于肩胛盂软骨平面观察骨块垂直方向位置，分为居中（3:00～5:00）、偏上（2:30）以及偏下（4:00～4:20）；在横断位CT图像上观察骨块内外位置，分为与肩胛盂齐平、偏内以及偏外。
② 随访期间于CT平扫图像采用Hovelius等[12-13]方法观察喙突骨块愈合情况，根据Samilson等[14]的研究方法评估肩关节退行性变化情况。
③ 术后即刻、6个月、1年、2年、3年、4年、末次随访时，于三维重建CT图像采用PACS系统图像测量工具测量移植骨块体积，按照以下公式计算移植骨块体积分数[15]：移植骨块体积分数（%）=随访时骨块体积/术后即刻骨块体积×100%，评估移植骨吸收情况。同时，在肩胛盂软骨平面上拟合肩胛盂最适圆，按照以下公式计算肩胛盂最适圆覆盖率：肩胛盂最适圆覆盖率（%）=100%−肩胛盂骨缺损面积（%）；肩胛盂骨缺损面积计算公式：骨缺损面积=（d/2r）×100%，其中d为肩胛盂缺损圆弧宽度，r为肩胛盂最适圆半径（图3a）。通过喙突移植骨块体积分数及肩胛盂最适圆覆盖率评估骨块塑形效果。
1.6 统计学方法
采用Graphpad Prism 8.0 统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验法行正态性检验，均服从正态分布，以均数±标准差表示，术前及末次随访时比较采用配对t检验；多时间点间比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评价
本组手术均顺利完成；手术时间42～98 min，平均63.0 min；术中无腋神经损伤及血管损伤发生。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，随访时间5～7 年，平均6.3年。随访期间，1例于术后6个月因摔倒手掌撑地发生患侧肩关节半脱位，1例于术后11个月运动时关节外展外旋扭伤导致患侧肩关节半脱位，均经肩关节支具固定治疗4周，之后无关节脱位或半脱位发生；1例术后肩关节反复疼痛，术后2年时于关节镜下取出内固定物后疼痛症状逐渐消失。其余患者随访期间均无肩关节前上方不稳及盂肱关节、肩胛胸壁关节运动节律紊乱等与喙突截骨相关的并发症发生。
末次随访时，患者均恢复至术前运动水平，肩关节前屈、后伸、外展、体侧外旋、外展90° 外旋及内旋活动度以及肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动时肌力与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；肩关节功能ASES 评分、Rowe 评分、Walch-Duplay 评分均较术前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 影像学评价
术后即刻观察，移植喙突骨块在垂直方向位置居中53例（94.64%）、偏上2例（3.57%）、偏下1例（1.79%）；内外位置与肩胛盂齐平49例（87.50%）、偏内2例（3.57%）、偏外5例（8.93%）。末次随访时移植骨块均达骨性愈合，随访期间均未出现明显肩关节退行性改变。
术后移植喙突骨块体积先逐渐减小，6个月时为术后即刻的87.8%±6.8%，6个月后体积逐渐增大，1、2、3、4年及末次随访时分别为88.6%±5.8%、92.5%±5.9%、94.7%±5.2%、96.2%±4.9%、97.4%±4.6%。其中，术后6个月及1年时体积小于其他时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后移植喙突骨块逐渐向四周延伸塑形，1年时骨块与肩胛盂的间隙消失，两者一起向完整肩胛盂形态塑形； 2～3年骨块形态基本稳定，修复后的肩胛盂最终与同侧肱骨头形成匹配的弧面结构。2例偏上、1例偏下固定骨块也逐渐分别向下及向上延展塑形，2年时覆盖大部分肩胛盂骨缺损面。2例偏内、5例偏外固定骨块2年时与肩胛盂齐平。末次随访时肩胛盂最适圆覆盖率为89.6%～100%，平均97.4%%；肩胛盂骨缺损面积为2.6%±1.3%，较术前（22.4%±5.4%）缩小，差异有统计学意义（t=26.747，P<0.001）。见图3。
图3
患者，男，24岁，左肩关节复发性前脱位
a～f. 术前、术后即刻及6个月、1年、2年、3年三维重建CT；g. 术后6年肩关节功能
Figure3. A 24-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation of left shoulder jointa-f. Three-dimensional reconstruction CT images before operation and at immediate, 6 months, 1 year, 2 years, and 3 years after operation, respectively; g. Shoulder joint function at 6 years after operation
3 讨论
3.1 Latarjet手术技术焦点及LU-tarjet手术创新
1954年Latarjet手术首次提出，开启了复发性肩关节脱位治疗新纪元[16]。从2012年Boileau提出了弹性固定技术，大大减少了传统Latarjet手术螺钉固定相关并发症，同时使骨块放置更准确和可控，提高了移植骨块愈合率[10, 17]。然而，对于喙突周边及肩胛下肌正常解剖结构的损伤和干扰一直是Latarjet手术争议焦点 [18-20]。根据既往对于弹性固定Latarjet手术后移植骨块塑形规律的研究[11, 21-22]，我们提出了肩胛盂“缺损弓”理论，并创新出一种新的有限截骨（保留喙肩韧带及胸小肌）弹性固定Latarjet手术（即LU-tarjet手术）。该截骨方式在获得最大截骨面积同时，还能保留喙肩韧带止点；同时，喙突主体截骨形成的斜面有利于将离断的胸小肌重新缝合至喙突上，局部形成较大的腱-骨愈合界面，有助于后期胸小肌充分发挥其生理功能[23]。喙肩韧带是肩关节前上方重要稳定结构，完整保留有助于避免复发性肩关节脱位患者形成前上方不稳[24-25]；同时，组织学研究发现喙肩韧带中含有丰富的机械应力感受器，它通过感知肩关节各轴向力学负荷并将力学信号进行传导，协调肩关节运动，在肩关节整体肌力平衡及运动协调方面具有重要作用[26-27]。本组患者术后至少随访5年，结果表明患者肩关节功能恢复满意，没有出现肩关节前上方不稳及盂肱关节、肩胛胸壁关节运动节律紊乱等相关并发症，我们认为这与喙肩韧带及胸小肌有效保留有密切关系。
Latarjet手术另一技术难题是喙突骨块通过肩胛下肌转位困难及固定时发生旋转移位。LU-tarjet手术的另一项重要技术创新则是通过应用防旋转线及联合腱牵引线，在上述有限截骨基础上，有效调整移植骨块位置，保证骨块可以轻松通过很小的肩胛下肌劈裂窗，从而最大程度减少对肩胛下肌干扰，同时大幅度缩短手术时间。在移植骨块固定过程中，防旋转线还可以防止其旋转及移位，确保截骨面与肩胛盂内侧裸区牢固贴合，从而避免盂肱关节活动过程中移植骨块发生翻转以及位移。
3.2 LU-tarjet手术技术特点及优势
LU-tarjet手术具有“F-E-A-S”四大特点。① 快速（Fast）：手术时间短，本组手术时间平均63.0 min。② 简单（Easy）：切开有限截骨及骨块均为体外处理，比关节镜下截骨简单、高效，学习曲线短，同时不会有关节镜观察角度影响截骨方向及截骨量的问题。同时，斜形截骨不需要额外去除骨皮质，只需要3个手术入路即可完成全部手术操作，其中前侧入路即为喙突取骨切口，与传统Latarjet手术相比未额外增加切口。最后，虽然肩胛下肌劈裂窗口小，但是因为骨块体积小、呈三角形且前方小而尖，因此很容易通过肩胛下肌。③ 准确（Accurate）：在体外直视下可以准确钻制移植骨块中心骨道及防旋转骨道，并将线袢结构放置在骨块理想位置。同时，通过本团队自行设计的肩胛盂双筒骨道定位器，可以准确钻制肩胛盂的固定骨道。④ 安全（Safe）：在直视下测量后再行有限截骨，可以有效避免截骨对喙突周围结构的破坏；同时肩胛下肌劈裂窗口宽度为8～10 mm，明显小于既往传统术式报道的最小劈裂窗口（20 mm及以上）[28-29]，同时肩胛下肌劈开时均从肩胛盂内侧缘外侧进行操作，而腋神经位于肩胛盂内侧，劈开操作几乎不会破坏腋神经周围保护性软组织结构，理论上可以最大程度减少腋神经损伤风险。
3.3 LU-tarjet手术后移植骨块塑形规律
与既往研究观察结果相似[30]，本组术后1年也发现移植骨块出现不同程度骨吸收，但我们观察到骨吸收大部分发生在肩胛盂最适圆外侧部分。骨吸收在术后3个月左右开始出现，6个月左右达高峰，分析与术后日益增多的肱二头肌活动有关。肱二头肌长头腱张力可能导致移植骨块承受张力，进行形成骨吸收[21]。因此，在此期间不建议进行肱二头肌肌腱锻炼。术后1年开始骨吸收停止，移植骨块开始朝肩胛盂面上方及下方进行延展塑形，逐渐填满肩胛盂缺损区域，在2～3年逐渐形成一个类似于正常盂面的弓型肩胛盂。移植骨块延展塑形机制可能与线袢弹性固定导致的微动生物力学环境密切相关[31]。既往生物力学研究证实，弹性固定生物力学固定强度与螺钉固定一样[31-33]。但与螺钉坚强固定不同的是，线袢弹性固定移植骨块受到肱骨头撞击时，可能发生微小位移[31]。根据“Wolf定律”骨增殖及塑形会发生在应力存在区域，这微小位移可能是移植骨块在肱骨头压应力刺激下，在最适圆内部发生骨再生及填充，而在最适圆外面发生骨吸收的力学机制。相反，与线袢固定相比，螺钉实现完全紧密坚强固定后，局部不允许移植骨块位移发生。因此，肱骨头撞击容易引起肩关节退行性改变。本组结果显示术后5～7年所有患者均无肱骨头退行性改变发生，提示LU-tarjet手术可以有效避免肩关节退行性骨关节炎的发生。
综上述， LU-tarjet 手术能有效修复肩胛盂骨缺损、恢复肩关节稳定性、改善肩关节功能，具有手术操作简便、快速、精准、安全的优点。但本研究纳入患者较少，远期疗效及盂肱关节骨软骨退变情况仍需进一步随访观察。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）医学伦理委员会批准（20210620213357011）
作者贡献声明 陆伟：研究设计；陈派、卢奕森、梁新枝、梁达强、龙则灵、李皓、柳海峰：研究实施；吴冰、龙则灵、柳海峰、欧阳侃：数据收集整理及统计分析；吴冰：文章撰写
