引用本文： 董文伟, 连伟杰, 毛海蛟, 姚立炜, 吴泽庭. 锁定钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(8): 947-953. doi: 10.7507/1002-1892.202404037 复制
锁骨骨折临床常见，对于移位明显的锁骨中段骨折，切开复位钢板内固定是目前治疗首选术式[1-3]，但是术中广泛切开后局部血供及原生物学环境被严重破坏，存在术后创面感染及骨折端延迟愈合、不愈合等并发症发生风险[4-7]。同时，锁骨区域会遗留较长切口瘢痕，对肩部外观有明显影响。为了提高患者满意度、尽可能减少手术创伤带来的相关并发症，国内外相继开展了各种微创内固定术式治疗锁骨中段骨折的研究[8-10]。但这些术式切口仍相对较大，部分术式还需要联合骨折端有限切开。
本团队长期致力于骨折闭合复位、微创内固定治疗研究[11-13]，并提出了闭合复位钢板微创内固定、通过远近端3个小切口治疗锁骨中段骨折，取得了一定成果[14-15]。但临床应用中我们发现，该术式应用于部分Robinson 2B1、2B2型骨折时，闭合复位效果尚不确切，而且对于初学者闭合复位难度较大，很大程度上限制了术式的推广应用，并且遗留的切口瘢痕对肩部外观影响仍较大。为此，我们对上述术式进行了进一步改良，减少切口数量、缩短切口长度，并针对术中可能遇到的复位困难提出了多种复位方法，以降低闭合复位难度。2022年10月—2023年8月，采用改良的微创内固定术式治疗28例锁骨中段骨折患者，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女18例；年龄18～74岁，平均46.2岁。致伤原因：交通事故伤16例，运动损伤7例，其他伤5例。左侧18例，右侧10例。骨折根据Robinson分型标准[16]：2A1型1例，2A2型6例，2B1型15例，2B2型6例。受伤至手术时间5 h～21 d，中位时间1.0 d。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.1±1.6）分。患者入院后均以锁骨带临时固定，摄双肩关节正位X线片、患肩关节三维CT扫描，了解健、患侧锁骨长度及患侧锁骨骨折端短缩、移位情况，并排除近骨折段隐匿性骨折线可能。
1.2 手术方法
全身麻醉后，患者取仰卧位，于两肩胛骨连线中点处垫高5～10 cm，使双肩关节保持轻度背伸。C臂X线机透视骨折端复位情况，根据断端短缩移位纠正程度，可以适当增加垫高厚度；同时确认出、入口位透视时局部无遮挡，方便术中评估骨折端复位及内固定位置。消毒、铺巾，将前臂和手用无菌治疗巾包裹后置于术区，利于手术时闭合复位操作。
于锁骨肩峰端平台中心作长约1 cm横形切口（图1a），锐性分离至锁骨表面，钝性分离并充分显露锁骨肩峰端，用神经剥离子沿锁骨表面由远端向近端作皮下隧道；注意隧道建立应在另一手指引导下缓慢前行，防止损伤锁骨周围血管神经束；隧道宽度以勉强可以插入钢板为宜，以利于复位后骨折端稳定及钢板插入后位置的维持。同时通过撬拨或牵引技术进行交锁骨折端复位。根据骨折类型，选择合适长度的锁骨远端解剖锁定钢板（常州康辉医疗器械有限公司），由远端向近端插入。取1.5 mm克氏针临时固定钢板与远骨折段，确认钢板远端位于锁骨肩峰端平台正上方，首先用1枚2.7 mm普通螺钉将钢板与远骨折段服帖固定；取相同长度钢板为导向，标记钢板近端第2个锁定螺钉孔位置，在标记位置作0.5 cm长切口，拧入导向器，钻孔、测深，用普通螺钉将钢板与近骨折段服帖固定（图1b）。透视明确骨折端及钢板位置可后，远端植入5～7枚2.7 mm锁定螺钉，固定钢板与远骨折段；近端利用锁骨区域皮肤滑动，通过已有切口植入钢板近端第1孔锁定螺钉和第3孔普通螺钉（图1c）；最后将起初置入钢板远、近段的普通螺钉更换为锁定螺钉固定。再次透视确认骨折断端及内固定位置可后，冲洗创面，皮内缝合切口（图1d）。
图1
锁定钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折手术操作示意图
a. 于锁骨远端作横形切口；b. 用2.7 mm普通螺钉将钢板与远骨折段固定，经皮在钢板近端第2个锁定螺钉孔位置钻孔并普通螺钉固定；c. 利用创面皮肤滑动经皮固定远、近骨折段；d. 皮内缝合切口；e. 利用血管钳把持移位骨片通过“提、拉、回旋”复位； f. 用神经剥离子按压近骨折端复位近骨折段
Figure1. Schematic diagram of surgical operation for minimally invasive internal fixation with locking plates in treatment of mid-shaft clavicle fracturesa. A transverse incision was made at distal clavicle; b. After fixing the plate to the distal fracture segment with a 2.7 mm common screw, percutaneous drilling was performed at the second locking screw hole position near the plate and the plate was fixed with common screws; c. The distal and proximal fracture segments were percutaneously fixed by movement of the wound; d. Intracutaneous suture was used in distal and proximal incisions; e. A forcep was used to reduce the vertical segment using “draw and turn” technique; f. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment
本组3例患者麻醉、体位摆放后闭合复位困难，尤其是多段移位明显的Robinson 2B2型骨折，骨折端存在垂直嵌插骨片。术中闭合复位时需通过肩峰端皮肤切口，用血管钳沿皮下隧道夹住骨片，通过“提、拉、回旋”进行骨折端解锁、复位（图1e），透视确认骨折端复位后再插入钢板同上法进行骨折固定。见图2。
图2
骨折断端垂直嵌插骨片复位操作过程
a. 术前X线片示锁骨中段骨折伴断端垂直嵌插骨片； b. 术中透视示垂直嵌插骨片移位明显； c. 术中透视下用血管钳把持垂直嵌插骨片；d. 术中通过“提、拉、回旋”复位骨片；e. 术中透视明确骨片解锁复位； f. 远、近端经皮固定后透视示骨折端及内固定位置良好；g、h. 术后1 d X线片及CT三维重建示骨折端及内固定位置良好； i. 术后1周切口愈合良好
Figure2. The process of vertical segement reductiona. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with a vertical segment; b. Intraoperative fluoroscopy showed an obvious displacement; c. A forcep was used to reduce the vertical segment; d. Using “draw and turn” technique to reduce the vertical segment; e. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of the vertical segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; g, h. X-ray film and CT scan showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 1 week after operation
本组2例骨折断端短斜型不稳定，骨折复位插入钢板远、近骨折段普通螺钉经皮固定后，透视见骨折端再移位。在经皮固定近骨折段第1枚普通螺钉前，通过肩峰端皮肤切口，用神经剥离子按压移位的近骨折段进行复位，再利用皮肤滑动，经近端小切口植入钢板近端第1枚锁定螺钉，将钢板与近骨折段固定（图1f）。透视确认骨折端及内固定位置良好，分别再进行远、近骨折段剩余锁定孔螺钉的经皮内固定。见图3。
图3
闭合复位插入钢板后骨折端仍不稳定骨折经皮内固定操作过程
a. 术前X线片示锁骨中段骨折伴断端“背靠背”交锁；b. 术中透视骨折端“背靠背”交锁； c. 术中用单爪钩“提拉”远骨折段进行解锁复位； d. 术中闭合复位插入钢板，远、近骨折段经皮固定后骨折端部分移位；e. 术中用神经剥离子按压近骨折段复位，植入近骨折段第1枚普通螺钉；f. 植入近端第1枚锁定螺钉后术中透视骨折端及内固定位置良好； g. 远、近端经皮固定后透视，骨折端及内固定位置良好；h. 术后1 d CT三维重建示骨折端及内固定位置良好；i. 术后3 d切口情况良好
Figure3. The percutaneous fixation process of unsteady fracture after closed reduction and insertion the platea. X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with the fracture site “back to back” locking; b. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture site “back to back” locking; c. A single hook was used to unlock the distal segment; d. The plate was inserted and percutaneously fixed proximal and distal segments, but the fracture site was displaced because of unsteady; e. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment when fixing the proximal segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of distal and proximal segments after fixing the first proximal locking screw; g. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; h. Three-dimensional reconstruction of CT showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 3 days after operation
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后当天静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g 预防感染。患肢前臂吊带固定2周；术后3 d开始无痛肩关节功能锻炼，行肩关节屈、伸、收、展及旋转活动，活动范围不超过肩关节水平；4周时开始超过肩关节水平活动。
术后3 d行疼痛VAS评分，记录手术相关并发症发生情况。术后定期门诊随访，检查锁骨下区域及胸壁外皮肤感觉；复查X线片，观察骨折愈合情况并记录骨痂形成时间；术后6个月行肩关节功能Constant-Murley评分[17]，测量切口瘢痕长度（远、近端切口瘢痕长度总和）。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验方法行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成骨折闭合复位微创内固定治疗，未出现锁骨下血管或神经损伤。术后切口均Ⅰ期愈合。术后3 d VAS评分为（1.2±0.7）分，与术前差异有统计学意义（t=8.704，P<0.001）；1周后患肩基本无痛，患者日常生活自理。
术后患者均获随访，随访时间12～20个月，平均13.3个月。X线片复查示术后2～4个月骨痂开始形成，平均2.7个月；无骨折端延迟愈合及不愈合，随访期间无内固定物松动、断裂发生。术后6个月，切口瘢痕长度1.1～1.8 cm，平均1.5 cm；所有患者无锁骨下区域及胸壁处皮肤麻木和不适感；肩关节功能Constant-Murley评分为93～100分，平均97.6分，所有患者对治疗结果满意。见图4。
图4
患者，女，72岁，左锁骨中段骨折（Robinson 2B1型）
a. 术前X线片示左锁骨中段骨折短缩、分离移位明显；b. 入院后经锁骨带固定后复查X线片示患侧锁骨较健侧明显短缩；c. 术前CT三维重建示骨折端粉碎伴移位；d. 术后1 d X线片示骨折端及内固定位置良好；e. 术后1周切口（箭头）外观； f. 术后6个月X线片示骨折愈合；g. 术后6个月切口无明显瘢痕； h. 术后6个月肩关节功能
Figure4. A 72-year-old female patient with left mid-shaft clavicle fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with obvious shortening and displacement; b. X-ray film after fixation with a clavicle band showed that the length of the affected clavicle was significantly shorter than that of the healthy clavicle; c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed the fracture site was smashed and displaced; d. X-ray film showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; e. The incision (arrow) healed at 1 week after operation; f. X-ray film showed that the fracture healed at 6 months after operation; g. No obvious scars at 6 months after operation; h. The shoulder joint function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 手术疗效分析
锁骨是中轴骨和肩胛带的横向连接轴，为盂肱、肩锁和肩胛-胸壁关节的活动提供锚定点。锁骨骨折后上述关节活动失去锚定点支撑，导致活动困难并影响整个上肢功能，严重降低了患者生活质量。短缩的锁骨也会长期影响患肩功能[18]。Tamaoki等[19]进行了一项前方钢板内固定术和“8”字带固定保守治疗的前瞻性随机对照研究，共纳入117例锁骨中段骨折患者，治疗6周后两组患者疼痛才能缓解至轻度。本研究术后3 d 患者VAS评分平均1.2分，1周后基本上无痛且患者均恢复生活自理，满足了术后早期康复及正常生活工作需要。从微创程度看，本组切口长度平均1.5 cm，比现有报道的钢板微创内固定治疗切口更小[7-9]，也比髓内钉微创固定时局部切口 ［（2.04±1.08）cm］ 更短[10]；与我们前期锁骨骨折锁定钢板微创内固定技术[15-16]相比，不仅长度由原先2 cm缩短至1 cm左右，锁骨近端2个切口也减少为1个切口，进一步增加了肩部美观程度。从手术相关并发症看，Huang等[20]对锁骨中段骨折手术时进行锁骨上神经游离保护的20例患者进行研究，发现76%患者术后出现患肩麻木，而且其中91%患者存在长期麻木。但是本组术后无患者出现局部麻木、不适等症状，明显降低了锁骨上神经损伤风险。
3.2 手术体会及注意事项
① 如何在有限创面准确放置内固定钢板螺钉、达到骨折端坚强固定，使患者可以早期功能锻炼。术中入口位透视可以了解钢板远端与锁骨肩峰端位置关系，如钢板与锁骨远端重叠，表示钢板远端放置在锁骨肩峰端的正上方，偏前或偏后都需要进行相应调整。因为锁骨远端解剖锁定钢板的近端有轻度旋前设计，所以在前后位透视上钢板远端应该与肩峰端基本齐平，近端覆盖部分锁骨上缘，一般为锁骨横断面的1/2；如近端钢板几乎覆盖锁骨时，表示钢板近端过度旋前位放置，此时植钉会出现钢板远端向后锁定螺钉固定困难，远端7枚2.7 mm的交叉锁定螺钉，最终可能只能固定垂直向下的3枚，如果远端在入口位上再稍微偏差、钢板与锁骨远端没有完全重叠，可能就只能固定1～2枚螺钉，对于老年骨质疏松患者固定强度不够，不利于早期功能锻炼，术中应该及时予以纠正。
② 降低闭合复位的难度。本研究采用的改良手术方案近端只有1个0.5 cm长经皮切口，为了获得骨折端较好复位，可以在插入钢板、前后位透视确认钢板位置准确后，先在近端第2个锁定螺钉孔位置作0.5 cm长经皮切口，方便术中必要时辅助骨折端闭合复位，从而降低手术难度。远、近骨折段固定时先用普通螺钉将钢板与近骨折段服帖固定，再利用钢板辅助骨折端复位。
③ 防止术中血管、神经损伤。根据解剖学研究结果，锁骨近1/3后下方离血管神经束较近、中1/3次之、远1/3基本不会损伤血管神经[21]，所以在近骨折段植钉时建议对钻头限深，可以有效避免血管神经损伤，同时又可以准确测量螺钉长度。我们在近骨折段钻孔时通常限深为18 mm，当突破第1层皮质过髓腔时记录钻头深度，在此基础上增加2 mm即为螺钉长度。为了防止近骨折段锁骨后方血管神经的损伤，可以再次适当调整钻头限深的长度后继续钻透第2层皮质。
④ 减少远端切口表皮挫伤。虽然本组术中将锁骨肩峰端切口长度缩减至1 cm左右，但是对于不同体型的患者应适当调整切口大小，尤其是对较胖的患者，切口太小会造成切口表皮挫伤。
综上述，锁定钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折具有操作简便、创伤小的优点，术后患者肩关节功能恢复良好，患者满意度高。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经宁波大学附属第一医院伦理委员会批准（KY20200413）
作者贡献声明 毛海蛟：参与手术、论文撰写及修改；连伟杰、姚立炜、吴泽庭：参与手术、资料收集；董文伟：实施手术、研究指导、论文修改及审定
锁骨骨折临床常见，对于移位明显的锁骨中段骨折，切开复位钢板内固定是目前治疗首选术式[1-3]，但是术中广泛切开后局部血供及原生物学环境被严重破坏，存在术后创面感染及骨折端延迟愈合、不愈合等并发症发生风险[4-7]。同时，锁骨区域会遗留较长切口瘢痕，对肩部外观有明显影响。为了提高患者满意度、尽可能减少手术创伤带来的相关并发症，国内外相继开展了各种微创内固定术式治疗锁骨中段骨折的研究[8-10]。但这些术式切口仍相对较大，部分术式还需要联合骨折端有限切开。
本团队长期致力于骨折闭合复位、微创内固定治疗研究[11-13]，并提出了闭合复位钢板微创内固定、通过远近端3个小切口治疗锁骨中段骨折，取得了一定成果[14-15]。但临床应用中我们发现，该术式应用于部分Robinson 2B1、2B2型骨折时，闭合复位效果尚不确切，而且对于初学者闭合复位难度较大，很大程度上限制了术式的推广应用，并且遗留的切口瘢痕对肩部外观影响仍较大。为此，我们对上述术式进行了进一步改良，减少切口数量、缩短切口长度，并针对术中可能遇到的复位困难提出了多种复位方法，以降低闭合复位难度。2022年10月—2023年8月，采用改良的微创内固定术式治疗28例锁骨中段骨折患者，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女18例；年龄18～74岁，平均46.2岁。致伤原因：交通事故伤16例，运动损伤7例，其他伤5例。左侧18例，右侧10例。骨折根据Robinson分型标准[16]：2A1型1例，2A2型6例，2B1型15例，2B2型6例。受伤至手术时间5 h～21 d，中位时间1.0 d。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.1±1.6）分。患者入院后均以锁骨带临时固定，摄双肩关节正位X线片、患肩关节三维CT扫描，了解健、患侧锁骨长度及患侧锁骨骨折端短缩、移位情况，并排除近骨折段隐匿性骨折线可能。
1.2 手术方法
全身麻醉后，患者取仰卧位，于两肩胛骨连线中点处垫高5～10 cm，使双肩关节保持轻度背伸。C臂X线机透视骨折端复位情况，根据断端短缩移位纠正程度，可以适当增加垫高厚度；同时确认出、入口位透视时局部无遮挡，方便术中评估骨折端复位及内固定位置。消毒、铺巾，将前臂和手用无菌治疗巾包裹后置于术区，利于手术时闭合复位操作。
于锁骨肩峰端平台中心作长约1 cm横形切口（图1a），锐性分离至锁骨表面，钝性分离并充分显露锁骨肩峰端，用神经剥离子沿锁骨表面由远端向近端作皮下隧道；注意隧道建立应在另一手指引导下缓慢前行，防止损伤锁骨周围血管神经束；隧道宽度以勉强可以插入钢板为宜，以利于复位后骨折端稳定及钢板插入后位置的维持。同时通过撬拨或牵引技术进行交锁骨折端复位。根据骨折类型，选择合适长度的锁骨远端解剖锁定钢板（常州康辉医疗器械有限公司），由远端向近端插入。取1.5 mm克氏针临时固定钢板与远骨折段，确认钢板远端位于锁骨肩峰端平台正上方，首先用1枚2.7 mm普通螺钉将钢板与远骨折段服帖固定；取相同长度钢板为导向，标记钢板近端第2个锁定螺钉孔位置，在标记位置作0.5 cm长切口，拧入导向器，钻孔、测深，用普通螺钉将钢板与近骨折段服帖固定（图1b）。透视明确骨折端及钢板位置可后，远端植入5～7枚2.7 mm锁定螺钉，固定钢板与远骨折段；近端利用锁骨区域皮肤滑动，通过已有切口植入钢板近端第1孔锁定螺钉和第3孔普通螺钉（图1c）；最后将起初置入钢板远、近段的普通螺钉更换为锁定螺钉固定。再次透视确认骨折断端及内固定位置可后，冲洗创面，皮内缝合切口（图1d）。
图1
锁定钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折手术操作示意图
a. 于锁骨远端作横形切口；b. 用2.7 mm普通螺钉将钢板与远骨折段固定，经皮在钢板近端第2个锁定螺钉孔位置钻孔并普通螺钉固定；c. 利用创面皮肤滑动经皮固定远、近骨折段；d. 皮内缝合切口；e. 利用血管钳把持移位骨片通过“提、拉、回旋”复位； f. 用神经剥离子按压近骨折端复位近骨折段
Figure1. Schematic diagram of surgical operation for minimally invasive internal fixation with locking plates in treatment of mid-shaft clavicle fracturesa. A transverse incision was made at distal clavicle; b. After fixing the plate to the distal fracture segment with a 2.7 mm common screw, percutaneous drilling was performed at the second locking screw hole position near the plate and the plate was fixed with common screws; c. The distal and proximal fracture segments were percutaneously fixed by movement of the wound; d. Intracutaneous suture was used in distal and proximal incisions; e. A forcep was used to reduce the vertical segment using “draw and turn” technique; f. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment
本组3例患者麻醉、体位摆放后闭合复位困难，尤其是多段移位明显的Robinson 2B2型骨折，骨折端存在垂直嵌插骨片。术中闭合复位时需通过肩峰端皮肤切口，用血管钳沿皮下隧道夹住骨片，通过“提、拉、回旋”进行骨折端解锁、复位（图1e），透视确认骨折端复位后再插入钢板同上法进行骨折固定。见图2。
图2
骨折断端垂直嵌插骨片复位操作过程
a. 术前X线片示锁骨中段骨折伴断端垂直嵌插骨片； b. 术中透视示垂直嵌插骨片移位明显； c. 术中透视下用血管钳把持垂直嵌插骨片；d. 术中通过“提、拉、回旋”复位骨片；e. 术中透视明确骨片解锁复位； f. 远、近端经皮固定后透视示骨折端及内固定位置良好；g、h. 术后1 d X线片及CT三维重建示骨折端及内固定位置良好； i. 术后1周切口愈合良好
Figure2. The process of vertical segement reductiona. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with a vertical segment; b. Intraoperative fluoroscopy showed an obvious displacement; c. A forcep was used to reduce the vertical segment; d. Using “draw and turn” technique to reduce the vertical segment; e. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of the vertical segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; g, h. X-ray film and CT scan showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 1 week after operation
本组2例骨折断端短斜型不稳定，骨折复位插入钢板远、近骨折段普通螺钉经皮固定后，透视见骨折端再移位。在经皮固定近骨折段第1枚普通螺钉前，通过肩峰端皮肤切口，用神经剥离子按压移位的近骨折段进行复位，再利用皮肤滑动，经近端小切口植入钢板近端第1枚锁定螺钉，将钢板与近骨折段固定（图1f）。透视确认骨折端及内固定位置良好，分别再进行远、近骨折段剩余锁定孔螺钉的经皮内固定。见图3。
图3
闭合复位插入钢板后骨折端仍不稳定骨折经皮内固定操作过程
a. 术前X线片示锁骨中段骨折伴断端“背靠背”交锁；b. 术中透视骨折端“背靠背”交锁； c. 术中用单爪钩“提拉”远骨折段进行解锁复位； d. 术中闭合复位插入钢板，远、近骨折段经皮固定后骨折端部分移位；e. 术中用神经剥离子按压近骨折段复位，植入近骨折段第1枚普通螺钉；f. 植入近端第1枚锁定螺钉后术中透视骨折端及内固定位置良好； g. 远、近端经皮固定后透视，骨折端及内固定位置良好；h. 术后1 d CT三维重建示骨折端及内固定位置良好；i. 术后3 d切口情况良好
Figure3. The percutaneous fixation process of unsteady fracture after closed reduction and insertion the platea. X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with the fracture site “back to back” locking; b. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture site “back to back” locking; c. A single hook was used to unlock the distal segment; d. The plate was inserted and percutaneously fixed proximal and distal segments, but the fracture site was displaced because of unsteady; e. A nerve elevator was used to reduce the proximal segment when fixing the proximal segment; f. Intraoperative fluoroscopy showed a good reduction of distal and proximal segments after fixing the first proximal locking screw; g. Intraoperative fluoroscopy showed a good fixation of distal and proximal segments; h. Three-dimensional reconstruction of CT showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; i. The incision healed at 3 days after operation
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后当天静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g 预防感染。患肢前臂吊带固定2周；术后3 d开始无痛肩关节功能锻炼，行肩关节屈、伸、收、展及旋转活动，活动范围不超过肩关节水平；4周时开始超过肩关节水平活动。
术后3 d行疼痛VAS评分，记录手术相关并发症发生情况。术后定期门诊随访，检查锁骨下区域及胸壁外皮肤感觉；复查X线片，观察骨折愈合情况并记录骨痂形成时间；术后6个月行肩关节功能Constant-Murley评分[17]，测量切口瘢痕长度（远、近端切口瘢痕长度总和）。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验方法行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成骨折闭合复位微创内固定治疗，未出现锁骨下血管或神经损伤。术后切口均Ⅰ期愈合。术后3 d VAS评分为（1.2±0.7）分，与术前差异有统计学意义（t=8.704，P<0.001）；1周后患肩基本无痛，患者日常生活自理。
术后患者均获随访，随访时间12～20个月，平均13.3个月。X线片复查示术后2～4个月骨痂开始形成，平均2.7个月；无骨折端延迟愈合及不愈合，随访期间无内固定物松动、断裂发生。术后6个月，切口瘢痕长度1.1～1.8 cm，平均1.5 cm；所有患者无锁骨下区域及胸壁处皮肤麻木和不适感；肩关节功能Constant-Murley评分为93～100分，平均97.6分，所有患者对治疗结果满意。见图4。
图4
患者，女，72岁，左锁骨中段骨折（Robinson 2B1型）
a. 术前X线片示左锁骨中段骨折短缩、分离移位明显；b. 入院后经锁骨带固定后复查X线片示患侧锁骨较健侧明显短缩；c. 术前CT三维重建示骨折端粉碎伴移位；d. 术后1 d X线片示骨折端及内固定位置良好；e. 术后1周切口（箭头）外观； f. 术后6个月X线片示骨折愈合；g. 术后6个月切口无明显瘢痕； h. 术后6个月肩关节功能
Figure4. A 72-year-old female patient with left mid-shaft clavicle fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative X-ray film showed the mid-shaft clavicle fracture with obvious shortening and displacement; b. X-ray film after fixation with a clavicle band showed that the length of the affected clavicle was significantly shorter than that of the healthy clavicle; c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed the fracture site was smashed and displaced; d. X-ray film showed a good reduction and fixation at 1 day after operation; e. The incision (arrow) healed at 1 week after operation; f. X-ray film showed that the fracture healed at 6 months after operation; g. No obvious scars at 6 months after operation; h. The shoulder joint function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 手术疗效分析
锁骨是中轴骨和肩胛带的横向连接轴，为盂肱、肩锁和肩胛-胸壁关节的活动提供锚定点。锁骨骨折后上述关节活动失去锚定点支撑，导致活动困难并影响整个上肢功能，严重降低了患者生活质量。短缩的锁骨也会长期影响患肩功能[18]。Tamaoki等[19]进行了一项前方钢板内固定术和“8”字带固定保守治疗的前瞻性随机对照研究，共纳入117例锁骨中段骨折患者，治疗6周后两组患者疼痛才能缓解至轻度。本研究术后3 d 患者VAS评分平均1.2分，1周后基本上无痛且患者均恢复生活自理，满足了术后早期康复及正常生活工作需要。从微创程度看，本组切口长度平均1.5 cm，比现有报道的钢板微创内固定治疗切口更小[7-9]，也比髓内钉微创固定时局部切口 ［（2.04±1.08）cm］ 更短[10]；与我们前期锁骨骨折锁定钢板微创内固定技术[15-16]相比，不仅长度由原先2 cm缩短至1 cm左右，锁骨近端2个切口也减少为1个切口，进一步增加了肩部美观程度。从手术相关并发症看，Huang等[20]对锁骨中段骨折手术时进行锁骨上神经游离保护的20例患者进行研究，发现76%患者术后出现患肩麻木，而且其中91%患者存在长期麻木。但是本组术后无患者出现局部麻木、不适等症状，明显降低了锁骨上神经损伤风险。
3.2 手术体会及注意事项
① 如何在有限创面准确放置内固定钢板螺钉、达到骨折端坚强固定，使患者可以早期功能锻炼。术中入口位透视可以了解钢板远端与锁骨肩峰端位置关系，如钢板与锁骨远端重叠，表示钢板远端放置在锁骨肩峰端的正上方，偏前或偏后都需要进行相应调整。因为锁骨远端解剖锁定钢板的近端有轻度旋前设计，所以在前后位透视上钢板远端应该与肩峰端基本齐平，近端覆盖部分锁骨上缘，一般为锁骨横断面的1/2；如近端钢板几乎覆盖锁骨时，表示钢板近端过度旋前位放置，此时植钉会出现钢板远端向后锁定螺钉固定困难，远端7枚2.7 mm的交叉锁定螺钉，最终可能只能固定垂直向下的3枚，如果远端在入口位上再稍微偏差、钢板与锁骨远端没有完全重叠，可能就只能固定1～2枚螺钉，对于老年骨质疏松患者固定强度不够，不利于早期功能锻炼，术中应该及时予以纠正。
② 降低闭合复位的难度。本研究采用的改良手术方案近端只有1个0.5 cm长经皮切口，为了获得骨折端较好复位，可以在插入钢板、前后位透视确认钢板位置准确后，先在近端第2个锁定螺钉孔位置作0.5 cm长经皮切口，方便术中必要时辅助骨折端闭合复位，从而降低手术难度。远、近骨折段固定时先用普通螺钉将钢板与近骨折段服帖固定，再利用钢板辅助骨折端复位。
③ 防止术中血管、神经损伤。根据解剖学研究结果，锁骨近1/3后下方离血管神经束较近、中1/3次之、远1/3基本不会损伤血管神经[21]，所以在近骨折段植钉时建议对钻头限深，可以有效避免血管神经损伤，同时又可以准确测量螺钉长度。我们在近骨折段钻孔时通常限深为18 mm，当突破第1层皮质过髓腔时记录钻头深度，在此基础上增加2 mm即为螺钉长度。为了防止近骨折段锁骨后方血管神经的损伤，可以再次适当调整钻头限深的长度后继续钻透第2层皮质。
④ 减少远端切口表皮挫伤。虽然本组术中将锁骨肩峰端切口长度缩减至1 cm左右，但是对于不同体型的患者应适当调整切口大小，尤其是对较胖的患者，切口太小会造成切口表皮挫伤。
综上述，锁定钢板微创内固定治疗锁骨中段骨折具有操作简便、创伤小的优点，术后患者肩关节功能恢复良好，患者满意度高。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经宁波大学附属第一医院伦理委员会批准（KY20200413）
作者贡献声明 毛海蛟：参与手术、论文撰写及修改；连伟杰、姚立炜、吴泽庭：参与手术、资料收集；董文伟：实施手术、研究指导、论文修改及审定
