引用本文： 梁新枝, 梁达强, 吴冰, 李锦涛, 李皓, 陆伟, 谢登辉, 柳海峰. 保留喙肩韧带有限截骨弹性固定Latarjet手术解剖学研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(6): 691-695. doi: 10.7507/1002-1892.202403123 复制
Latarjet手术自1954年首次报道以来[1]，术式得以不断发展，尤其是由开放转至关节镜下操作[2]。该术式主要操作步骤包括移位喙突骨块制备、肩胛下肌劈裂、固定移位喙突骨块。目前，移位喙突骨块大多制备成1.5～2.0 cm长并进行新鲜化，使其与关节盂缺损面贴合塑形。传统Latarjet手术中喙突截取时需要切断周围喙肩韧带以及制备较大的肩胛下肌劈裂口，不仅腋神经损伤风险较大，也会影响盂肱关节前上方稳定性[3]。鉴于此，我们提出了新型喙突截骨方法，在不切断喙肩韧带情况下进行斜形截骨，术中无需进行骨块新鲜化，还能减小肩胛下肌劈裂口范围；此外，通过采取由后向前向外劈裂肩胛下肌方法，降低腋神经损伤风险[4]。上述操作步骤仅需3个手术入路即可完成，手术操作较传统术式简便，大大缩短了学习时间[5-6]。考虑到喙突周围组织结构存在个体差异，本次研究我们采用成人尸体标本解剖测量盂肱关节（关节盂、喙突）形态学参数，同时构建关节盂骨缺损模型并模拟弹性固定喙突骨块操作，进一步探讨保留喙肩韧带有限截骨弹性固定Latarjet手术时喙突斜形截骨的可行性。报告如下。
1 实验标本及方法
1.1 实验标本
研究采用6具成年尸体12个肩关节标本由深圳大学解剖教研室提供。供体男4具，女2具；年龄（43.5±11.1）岁。均排除肩关节解剖结构畸形及肩关节手术史。
1.2 实验方法
沿肩关节前方纵向切开皮肤、浅筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并钝性分离，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起点切断并移除，从而显露臂丛、腋动脉、肩胛下肌、联合腱和喙突等结构。沿肩胛下肌肱骨止点切开肩胛下肌并钝性分离，以显露盂肱关节。分离周围肌肉软组织，用骨刀凿下喙突、关节盂及部分肩峰，保留联合腱及喙肩韧带。观察喙肩韧带与联合腱是否相连，确定两者交叉点（C点），以该点为起点测量喙突尖距离喙突折返处的垂直长度（AB）、以C点为起点允许的最长截骨线长度（BC）。并按照以下公式计算最大截骨角度（∠α），公式：Sin∠α =AB/BC。见图1。
图1
基于肩关节标本解剖结构测量示意图
Figure1.
Illustration of anatomical measurements based on shoulder joint specimen
然后采用摆锯随机制备不同程度的关节盂前下方骨缺损模型（图2），测量关节盂骨缺损弧长度（L）；按照以下公式计算关节盂骨缺损面积（图3）：缺损面积=πr2×（2×∠α/360°）−L×（r×Cos∠α）/2，其中r为关节盂圆半径（1/2关节盂宽度），∠α为截骨角度（参照Sin∠α =AB/BC公式计算获得）；进一步按以下公式计算骨缺损比例：骨缺损比例=骨缺损面积/πr2×100%。然后，以喙肩韧带与联合腱交叉点为起点，根据测量的关节盂骨缺损弧长度计算获得相关测量指标结果，设计并行喙突斜形截骨。截骨后采用直尺测量喙突截骨长度、圆尺测量截骨角度（∠β）。将切割的关节盂骨缺损部分与截下的喙突骨块进行比对（图2）后，按照线袢弹性固定Latarjet手术方法装配斜形截骨后喙突骨块，观察术后关节盂最适圆恢复情况，同时观察骨块中心位置（图4）。
图2
关节盂骨缺损模型及截骨设计示意图
白色虚线：喙突尖前缘 白色实线：截骨长度 红色实线：关节盂骨缺损弧 ∠β：实际截骨角度
Figure2. Illustration of glenoid defect model and osteotomy designWhite dashed line: the anterior edge of the coracoid tip White solid line: the length of the osteotomy Red solid line: the arc of the glenoid defect ∠β: the actual osteotomy angle
图3
关节盂骨缺损面积测算示意图
Figure3.
Illustration of the glenoid defect area calculation method
图4
弹性固定Latarjet重建术后观察
白色虚线区域示喙突截骨部分，红色实线区域示关节盂圆，两者接触面的白、红色实线分别为喙突截骨长度及关节盂骨缺损弧长度；黑色虚线示喙突骨块中心定位骨道；A点为喙突骨块顶点，B点为关节盂圆心
Figure4. Observation after suture button fixation Latarjet procedureThe area enclosed by the white dashed line indicated the coracoid osteotomy part, and the area enclosed by the red solid line indicated the glenoid rim; the white solid line and red solid line at the contact surface indicated the length of the coracoid osteotomy and the arc length of the glenoid defect, respectively. The black dashed line indicated the central positioning bone tunnel of the coracoid bone block. Point A indicated the apex of the bone block, and point B indicated the center of the glenoid
1.3 统计学方法
使用Graphpad 8.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
解剖观察示所有肩关节标本喙肩韧带与联合腱之间存在交叉纤维，喙突尖距离喙突折返处垂直长度为24.8～32.2 mm，平均28.5 mm；以交叉点为起点允许的最长截骨线长度为26.7～36.9 mm，平均32.0 mm；最大截骨角度为58.8°～71.9°，平均63.5°。
基于关节盂前下方骨缺损模型，测量关节盂骨缺损弧长度为22.6～29.4 mm，平均26.0 mm；关节盂骨缺损面积为20.8%～26.2%，平均23.7%。基于喙突骨块，测量喙突截骨长度23.5～31.4 mm，平均26.4 mm；截骨角度51.3°～69.2°，平均57.1°。关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度比较，差异无统计学意义 ［（25.13±3.05）mm vs. （25.35±4.73）mm；t=0.420，P=0.679］。喙突截骨骨块与造模截下的关节盂骨块对比，两者形状接近。
模拟弹性固定Latarjet手术后发现，所有模型中喙突骨块最高点（线袢固定位置）均位于最适圆圆心下方，骨块集中于重建关节盂前下方。
3 讨论
Latarjet手术作为治疗复发性肩关节脱位伴骨缺损的有效方法之一，在经过一系列改良后已是临床成熟术式[5-15]。但术后仍存在移植物吸收导致手术失败、神经损伤及喙肩韧带破坏导致盂肱关节前上方不稳等问题[3，16-17]。鉴于此，本团队拟进一步改良Latarjet手术，以减少手术对周围结构的破坏，从而减少并发症的发生。
目前，导致移植物失效的因素主要包括关节盂塑形不良、骨块吸收及接触面骨愈合程度差，而上述影响因素均与术前截骨设计、术中骨块固定方式及位置、术中关节盂接触面新鲜化程度密切相关。关于骨块固定方式，传统螺钉固定术后骨块吸收并发症发生率高[18-20]。2007年Lafosse等[2]首次提出使用线袢固定来代替螺钉固定，之后开始在临床广泛应用。弹性固定方法特有的韧性缓冲对于骨块塑形具有良好促进作用，移位的喙突骨块可以根据术后盂肱关节运动情况不断塑形并最终达到稳定；同时在既往生物力学试验中，我们发现弹性固定强度足够，且不存在应力遮挡现象，均有助于Latarjet术后关节盂重塑[21]。为此，本研究同样采取线袢弹性固定，骨块固定牢固，与接触面紧密贴合，无明显移位。
本研究参照传统Latarjet手术喙突骨块定位方法，骨块中心需放置于关节盂赤道以下。研究结果显示，根据术前关节盂骨缺损模型测量的缺损弧长度，可以确定关节盂骨缺损面积，同时据此长度设计喙突截骨，截骨后实际测量的截骨长度与关节盂骨缺损长度差异无统计学意义，提示采用本研究截骨设计方法造成的截骨误差小。同时，关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度接近时，术后喙突骨块最高点（线袢固定位置）始终位于最适圆圆心下方，两点连线确定骨道方向可以发现骨道由关节盂后下方斜向前上方，结合关节盂前倾前屈特点，关节镜下后侧入路固定骨块定位操作将变得简单。此外，斜形截骨的喙突骨块为类似三角形，其骨量主要集中于重建关节盂前下方，对于防止肩关节前下方脱位具有重要意义。
斜形截骨保留喙肩韧带作为本次改良Latarjet手术的亮点，保留了喙突上的喙肩韧带。既往有学者指出Latarjet手术喙突截骨过程中会破坏喙肩韧带，从而破坏盂肱关节上方稳定性，导致盂肱间隙变窄，术后出现其他肩关节不适症状[4]。鉴于此，我们希望术中尽可能保留喙肩韧带完整性，斜形截骨则能达到这一目的。此外，通过喙突截骨部分与造模截下关节盂部分对比，发现两者形状接近，提示斜形截骨这一新型截骨方法获得的喙突骨块基本满足关节盂缺损修复需求。截骨过程中我们先采用骨刀标记截骨线，起点位于喙肩韧带与联合腱交点；随后使用更宽的骨刀进行截骨。传统截骨方式采取平行于喙突尖端横形截骨，而本研究斜形截骨获得的骨块明显减小，保留了部分与喙肩韧带连接部分，提示肩胛下肌及关节囊劈裂窗口也更小，有望缩短手术时间，降低因肩胛下肌劈裂过大导致的术后外旋活动丢失风险，也能降低腋神经损伤风险[4]。
传统Latarjet横形截骨方式最大截骨长度为2 cm，仅能满足缺损弧长度为2 cm的关节盂缺损。根据直角三角形的斜边大于直角边原理，斜形截骨允许最大截骨长度一定超过2 cm，该截骨方式增加了喙突转位Latarjet手术修复关节盂骨缺损范围。通过测量我们发现以交叉点为起点允许的最长截骨线长度平均32 mm，明显超过实际截骨长度平均26.4 mm，提示能满足较大关节盂骨缺损修复的需求。由于斜形截骨面积大于既往传统截骨后新鲜处理截骨面积，所以我们认为斜形截骨后不需要对关节盂再次新鲜化处理。
本研究结果提示保留喙肩韧带Latarjet手术具有以下优点：① 肩胛下肌劈裂窗口更小，避免术后外旋活动丢失，降低神经损伤风险；② 喙突骨块位置良好，骨块顶点位于关节盂圆之下，大部分骨量位于前下方，对于阻挡肩关节前下方脱位具有重要意义；③ 保留喙肩韧带能保证术后肩关节前上方稳定性，避免破坏更多结构；④ 斜形截骨能满足关节盂骨缺损弧长度，且术后即刻发现重建关节盂与原关节盂形状类似；⑤ 斜形截骨面无需再次新鲜化，可直接贴合关节盂缺损面。
但是本研究仅对尸体标本进行解剖观测，部分操作在实际手术过程中可能有所不同，而且开放及关节镜下操作也存在差异。因此，上述结论有待动物实验以及临床研究进一步验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学医学部伦理委员会批准（PN-2021-028）
作者贡献声明 梁新枝、梁达强：参与实验设计；梁新枝、吴冰、李锦涛：参与实验实施；梁新枝、李皓：数据收集、统计分析；梁新枝：文章撰写；李皓、柳海峰、陆伟、谢登辉：对文章的知识性内容作批评性审阅
Latarjet手术自1954年首次报道以来[1]，术式得以不断发展，尤其是由开放转至关节镜下操作[2]。该术式主要操作步骤包括移位喙突骨块制备、肩胛下肌劈裂、固定移位喙突骨块。目前，移位喙突骨块大多制备成1.5～2.0 cm长并进行新鲜化，使其与关节盂缺损面贴合塑形。传统Latarjet手术中喙突截取时需要切断周围喙肩韧带以及制备较大的肩胛下肌劈裂口，不仅腋神经损伤风险较大，也会影响盂肱关节前上方稳定性[3]。鉴于此，我们提出了新型喙突截骨方法，在不切断喙肩韧带情况下进行斜形截骨，术中无需进行骨块新鲜化，还能减小肩胛下肌劈裂口范围；此外，通过采取由后向前向外劈裂肩胛下肌方法，降低腋神经损伤风险[4]。上述操作步骤仅需3个手术入路即可完成，手术操作较传统术式简便，大大缩短了学习时间[5-6]。考虑到喙突周围组织结构存在个体差异，本次研究我们采用成人尸体标本解剖测量盂肱关节（关节盂、喙突）形态学参数，同时构建关节盂骨缺损模型并模拟弹性固定喙突骨块操作，进一步探讨保留喙肩韧带有限截骨弹性固定Latarjet手术时喙突斜形截骨的可行性。报告如下。
1 实验标本及方法
1.1 实验标本
研究采用6具成年尸体12个肩关节标本由深圳大学解剖教研室提供。供体男4具，女2具；年龄（43.5±11.1）岁。均排除肩关节解剖结构畸形及肩关节手术史。
1.2 实验方法
沿肩关节前方纵向切开皮肤、浅筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并钝性分离，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起点切断并移除，从而显露臂丛、腋动脉、肩胛下肌、联合腱和喙突等结构。沿肩胛下肌肱骨止点切开肩胛下肌并钝性分离，以显露盂肱关节。分离周围肌肉软组织，用骨刀凿下喙突、关节盂及部分肩峰，保留联合腱及喙肩韧带。观察喙肩韧带与联合腱是否相连，确定两者交叉点（C点），以该点为起点测量喙突尖距离喙突折返处的垂直长度（AB）、以C点为起点允许的最长截骨线长度（BC）。并按照以下公式计算最大截骨角度（∠α），公式：Sin∠α =AB/BC。见图1。
图1
基于肩关节标本解剖结构测量示意图
Figure1.
Illustration of anatomical measurements based on shoulder joint specimen
然后采用摆锯随机制备不同程度的关节盂前下方骨缺损模型（图2），测量关节盂骨缺损弧长度（L）；按照以下公式计算关节盂骨缺损面积（图3）：缺损面积=πr2×（2×∠α/360°）−L×（r×Cos∠α）/2，其中r为关节盂圆半径（1/2关节盂宽度），∠α为截骨角度（参照Sin∠α =AB/BC公式计算获得）；进一步按以下公式计算骨缺损比例：骨缺损比例=骨缺损面积/πr2×100%。然后，以喙肩韧带与联合腱交叉点为起点，根据测量的关节盂骨缺损弧长度计算获得相关测量指标结果，设计并行喙突斜形截骨。截骨后采用直尺测量喙突截骨长度、圆尺测量截骨角度（∠β）。将切割的关节盂骨缺损部分与截下的喙突骨块进行比对（图2）后，按照线袢弹性固定Latarjet手术方法装配斜形截骨后喙突骨块，观察术后关节盂最适圆恢复情况，同时观察骨块中心位置（图4）。
图2
关节盂骨缺损模型及截骨设计示意图
白色虚线：喙突尖前缘 白色实线：截骨长度 红色实线：关节盂骨缺损弧 ∠β：实际截骨角度
Figure2. Illustration of glenoid defect model and osteotomy designWhite dashed line: the anterior edge of the coracoid tip White solid line: the length of the osteotomy Red solid line: the arc of the glenoid defect ∠β: the actual osteotomy angle
图3
关节盂骨缺损面积测算示意图
Figure3.
Illustration of the glenoid defect area calculation method
图4
弹性固定Latarjet重建术后观察
白色虚线区域示喙突截骨部分，红色实线区域示关节盂圆，两者接触面的白、红色实线分别为喙突截骨长度及关节盂骨缺损弧长度；黑色虚线示喙突骨块中心定位骨道；A点为喙突骨块顶点，B点为关节盂圆心
Figure4. Observation after suture button fixation Latarjet procedureThe area enclosed by the white dashed line indicated the coracoid osteotomy part, and the area enclosed by the red solid line indicated the glenoid rim; the white solid line and red solid line at the contact surface indicated the length of the coracoid osteotomy and the arc length of the glenoid defect, respectively. The black dashed line indicated the central positioning bone tunnel of the coracoid bone block. Point A indicated the apex of the bone block, and point B indicated the center of the glenoid
1.3 统计学方法
使用Graphpad 8.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
解剖观察示所有肩关节标本喙肩韧带与联合腱之间存在交叉纤维，喙突尖距离喙突折返处垂直长度为24.8～32.2 mm，平均28.5 mm；以交叉点为起点允许的最长截骨线长度为26.7～36.9 mm，平均32.0 mm；最大截骨角度为58.8°～71.9°，平均63.5°。
基于关节盂前下方骨缺损模型，测量关节盂骨缺损弧长度为22.6～29.4 mm，平均26.0 mm；关节盂骨缺损面积为20.8%～26.2%，平均23.7%。基于喙突骨块，测量喙突截骨长度23.5～31.4 mm，平均26.4 mm；截骨角度51.3°～69.2°，平均57.1°。关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度比较，差异无统计学意义 ［（25.13±3.05）mm vs. （25.35±4.73）mm；t=0.420，P=0.679］。喙突截骨骨块与造模截下的关节盂骨块对比，两者形状接近。
模拟弹性固定Latarjet手术后发现，所有模型中喙突骨块最高点（线袢固定位置）均位于最适圆圆心下方，骨块集中于重建关节盂前下方。
3 讨论
Latarjet手术作为治疗复发性肩关节脱位伴骨缺损的有效方法之一，在经过一系列改良后已是临床成熟术式[5-15]。但术后仍存在移植物吸收导致手术失败、神经损伤及喙肩韧带破坏导致盂肱关节前上方不稳等问题[3，16-17]。鉴于此，本团队拟进一步改良Latarjet手术，以减少手术对周围结构的破坏，从而减少并发症的发生。
目前，导致移植物失效的因素主要包括关节盂塑形不良、骨块吸收及接触面骨愈合程度差，而上述影响因素均与术前截骨设计、术中骨块固定方式及位置、术中关节盂接触面新鲜化程度密切相关。关于骨块固定方式，传统螺钉固定术后骨块吸收并发症发生率高[18-20]。2007年Lafosse等[2]首次提出使用线袢固定来代替螺钉固定，之后开始在临床广泛应用。弹性固定方法特有的韧性缓冲对于骨块塑形具有良好促进作用，移位的喙突骨块可以根据术后盂肱关节运动情况不断塑形并最终达到稳定；同时在既往生物力学试验中，我们发现弹性固定强度足够，且不存在应力遮挡现象，均有助于Latarjet术后关节盂重塑[21]。为此，本研究同样采取线袢弹性固定，骨块固定牢固，与接触面紧密贴合，无明显移位。
本研究参照传统Latarjet手术喙突骨块定位方法，骨块中心需放置于关节盂赤道以下。研究结果显示，根据术前关节盂骨缺损模型测量的缺损弧长度，可以确定关节盂骨缺损面积，同时据此长度设计喙突截骨，截骨后实际测量的截骨长度与关节盂骨缺损长度差异无统计学意义，提示采用本研究截骨设计方法造成的截骨误差小。同时，关节盂骨缺损弧长度与喙突截骨长度接近时，术后喙突骨块最高点（线袢固定位置）始终位于最适圆圆心下方，两点连线确定骨道方向可以发现骨道由关节盂后下方斜向前上方，结合关节盂前倾前屈特点，关节镜下后侧入路固定骨块定位操作将变得简单。此外，斜形截骨的喙突骨块为类似三角形，其骨量主要集中于重建关节盂前下方，对于防止肩关节前下方脱位具有重要意义。
斜形截骨保留喙肩韧带作为本次改良Latarjet手术的亮点，保留了喙突上的喙肩韧带。既往有学者指出Latarjet手术喙突截骨过程中会破坏喙肩韧带，从而破坏盂肱关节上方稳定性，导致盂肱间隙变窄，术后出现其他肩关节不适症状[4]。鉴于此，我们希望术中尽可能保留喙肩韧带完整性，斜形截骨则能达到这一目的。此外，通过喙突截骨部分与造模截下关节盂部分对比，发现两者形状接近，提示斜形截骨这一新型截骨方法获得的喙突骨块基本满足关节盂缺损修复需求。截骨过程中我们先采用骨刀标记截骨线，起点位于喙肩韧带与联合腱交点；随后使用更宽的骨刀进行截骨。传统截骨方式采取平行于喙突尖端横形截骨，而本研究斜形截骨获得的骨块明显减小，保留了部分与喙肩韧带连接部分，提示肩胛下肌及关节囊劈裂窗口也更小，有望缩短手术时间，降低因肩胛下肌劈裂过大导致的术后外旋活动丢失风险，也能降低腋神经损伤风险[4]。
传统Latarjet横形截骨方式最大截骨长度为2 cm，仅能满足缺损弧长度为2 cm的关节盂缺损。根据直角三角形的斜边大于直角边原理，斜形截骨允许最大截骨长度一定超过2 cm，该截骨方式增加了喙突转位Latarjet手术修复关节盂骨缺损范围。通过测量我们发现以交叉点为起点允许的最长截骨线长度平均32 mm，明显超过实际截骨长度平均26.4 mm，提示能满足较大关节盂骨缺损修复的需求。由于斜形截骨面积大于既往传统截骨后新鲜处理截骨面积，所以我们认为斜形截骨后不需要对关节盂再次新鲜化处理。
本研究结果提示保留喙肩韧带Latarjet手术具有以下优点：① 肩胛下肌劈裂窗口更小，避免术后外旋活动丢失，降低神经损伤风险；② 喙突骨块位置良好，骨块顶点位于关节盂圆之下，大部分骨量位于前下方，对于阻挡肩关节前下方脱位具有重要意义；③ 保留喙肩韧带能保证术后肩关节前上方稳定性，避免破坏更多结构；④ 斜形截骨能满足关节盂骨缺损弧长度，且术后即刻发现重建关节盂与原关节盂形状类似；⑤ 斜形截骨面无需再次新鲜化，可直接贴合关节盂缺损面。
但是本研究仅对尸体标本进行解剖观测，部分操作在实际手术过程中可能有所不同，而且开放及关节镜下操作也存在差异。因此，上述结论有待动物实验以及临床研究进一步验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学医学部伦理委员会批准（PN-2021-028）
作者贡献声明 梁新枝、梁达强：参与实验设计；梁新枝、吴冰、李锦涛：参与实验实施；梁新枝、李皓：数据收集、统计分析；梁新枝：文章撰写；李皓、柳海峰、陆伟、谢登辉：对文章的知识性内容作批评性审阅
