引用本文： 田勇, 董家赫, 武艺龙, 田江波, 尚万山, 张海龙, 王孝辉. 三种手术方式治疗尺骨茎突基底部骨折合并三角纤维软骨复合体损伤近期疗效对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(8): 968-975. doi: 10.7507/1002-1892.202403043 复制
尺骨茎突骨折多并发于桡骨远端骨折，按骨折部位不同分为尖端骨折和基底部骨折[1]。其中，尺骨茎突基底部骨折多因腕关节扭转移位，导致附着于桡骨远端关节面乙状切迹和尺骨茎突基底部的三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）张力过大牵拉尺骨茎突，进而发生撕脱性骨折。因此，此类骨折常合并TFCC损伤，损伤类型以PalmerⅠB型为主[2-3]。
目前，临床上对于尺骨茎突基底部骨折是否需要内固定及内固定方式的选择仍存争议[4]。有研究表明切开复位内固定对腕关节功能的恢复意义有限[5-6]；同时传统克氏针、克氏针联合张力带、空心螺钉等固定方式存在增加手术创伤、内植物外露以及需要二次取出等不足。此外，对于合并的TFCC损伤也容易被忽略，如不作处理，可能会影响术后腕关节功能恢复。现回顾分析河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）2019年9月—2022年9月收治的桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤患者临床资料，比较不同处理方式近期疗效差异，以寻找疗效更好治疗方案。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤（PalmerⅠB型）；② 新鲜骨折（受伤至手术时间<14 d）；③ 接受手术治疗；④ 随访时间≥12个月。排除标准：① 合并神经、血管损伤；② 开放性或病理性骨折。
2019年9月—2022年9月，共97例患者符合选择标准纳入研究。桡骨远端骨折复位内固定后，接受单纯关节镜下缝合TFCC 37例（TFCC组）、缝合TFCC联合切开复位内固定尺骨茎突骨折31例（联合组）、单纯切开复位内固定尺骨茎突骨折29例（内固定组）。3组患者性别、年龄、受伤侧别、受伤至手术时间以及术前桡骨高度、掌倾角、尺偏角、握力、腕关节旋转活动度、尺桡偏活动度、屈伸活动度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
3组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手术方法
3组手术均由同一组术者完成。3组患者均取仰卧位，臂丛阻滞麻醉，常规捆扎止血带，消毒、铺巾。取前臂桡动脉和桡侧腕屈肌腱间Henry入路，切开皮下和深筋膜暴露桡骨远端骨折部位，助手牵引下使用克氏针撬拨复位骨折后，使用2～3枚克氏针固定。C臂X线机透视关节面、关节角度及骨折对位情况良好后，选择合适的掌侧锁定钢板固定，再次透视确认骨折复位及螺钉位置良好后逐层缝合切口。
TFCC组：桡骨远端骨折复位后，患者取肩关节外展90°、肘关节屈曲90°，示指和中指使用手指套绑定，将前臂垂直悬吊。通过Lister结节定位第4、5伸肌腱鞘间3-4入路，首先于该入路注射10 mL生理盐水撑开腕关节间隙，然后使用尖刀建立关节镜入路；置入一倾角30°、直径2.7 mm的镜头，探查关节内情况；镜下建立尺侧腕伸肌腱6 U入路和第4、5伸肌腱鞘间4-5入路，通过6 U入路置入无菌刨刀、关节篮钳清理关节内瘀血、小骨折块、增生滑膜组织等，清晰暴露镜下视野；置入探钩，镜下行蹦床试验、探钩试验，若出现蹦床试验阳性或探钩可轻松透过TFCC下方，提示TFCC尺侧撕裂（PalmerⅠB型损伤），确定损伤层面。对于1类浅层损伤，使用可吸收PDS线套圈穿过注射器针头，经6 U入路关节囊斜向桡侧穿过破损的TFCC桡侧约2 mm处，通过4-5入路使用蚊式钳将关节内线圈拉出体外，再使用带PDS线环的针头通过6 U入路穿过TFCC损伤处尺侧端，将线环通过4-5入路拉出体外；在体外将第1根单线穿入线环，通过线环拉入关节于6 U入路拉出体外，在关节镜下拉紧褥式缝合撕裂部位并在关节囊外打结；如需缝合多次则重复相同步骤，将线结埋于皮下。对于2、3类深层损伤，于6 U入路向近端切开2 cm左右，分离皮下组织暴露关节囊及尺骨，使用2.0 mm克氏针向尺骨小凹处建立骨隧道，将带PDS线注射器针头通过骨隧道使用与1类浅层损伤相同方法褥式缝合TFCC深层，尾线通过骨隧道拉出拉紧打结固定。缝合切口，使用无菌敷料覆盖。
内固定组：桡骨远端骨折复位后，患者无需更换体位，以尺骨茎突为中心，向远端切开约2 cm，解剖复位尺骨茎突后使用巾钳固定，注意保护尺神经背侧支、TFCC附着点以及尺侧副韧带，先使用1枚0.8～1.0 mm克氏针自远端骨折块尺侧副韧带附着处近端约2 mm处沿尺骨纵轴进针，复位良好后，再使用1枚相同克氏针交叉固定。TFCC不作处理。
联合组：桡骨远端骨折复位后，先按照内固定组方法复位尺骨茎突，使用2枚0.8～1.0 mm克氏针自远端骨折块尺侧副韧带附着处近端约2 mm处沿尺骨纵轴进针交叉固定。再按照TFCC组方法使用关节镜探查，对损伤TFCC进行缝合。
1.3 术后处理
3组患者术后处理方法一致。术后静脉滴注头孢呋辛钠（每天1次，每次1.5 g，连续使用3 d）预防感染；口服洛芬待因（每天2次，每次1片，连续服用1周）消炎止痛。采用石膏固定腕关节于背伸、尺偏位，术后3 d开始手指屈伸锻炼，4周后拆除石膏行腕关节屈伸、旋转锻炼，3个月后逐渐恢复正常活动。
1.4 疗效评价指标
手术前后摄X线片，测量桡骨高度、掌倾角、尺偏角；测量腕关节旋转活动度、尺桡偏活动度、屈伸活动度和握力；计算上述指标手术前后差值（变化值）进行组间比较。术后12个月，采用改良Gartland-Werley评分[7]评价疗效，总分24分，其中0～2分为优、3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS24.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验；如不符合正态分布，以 M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验和列联表卡方检验；等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后所有切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。X线片复查示，TFCC组4例尺骨茎突骨折不愈合，其余患者术后3个月时骨折均愈合良好；术后12个月，3组桡骨高度、掌倾角、尺偏角均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但上述指标变化值组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
3组结局指标组间比较
Table2.
Intergroup comparison of outcome indicators in three groups
术后12个月，3组腕关节握力以及旋转、尺桡偏、屈伸活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。TFCC组、联合组腕关节旋转、尺桡偏、屈伸活动度变化值均优于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）；TFCC组与联合组间差异无统计学意义（P>0.05）。3组握力变化值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TFCC组、联合组、内固定组腕关节改良Gartland-Werley评分优良率分别为91.89%（34/37）、93.54%（29/31）、72.41%（21/29）；TFCC组、联合组优良率高于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）；TFCC组与联合组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，11例内固定组患者仍存在不同程度腕关节疼痛及下尺桡关节不稳，其中4例再次手术治疗。见表2、3及图1～3。
图1
TFCC组患者，男，47岁，右桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a～c. 术前腕关节CT、X线片及MRI；d. 术中体位；e. 关节镜下探钩试验阳性示TFCC深层损伤；f. 术中TFCC缝合后；g. 术后3 d X线片；h. 术后12个月X线片
Figure1. A 47-year-old male patient with right distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the TFCC groupa-c. Preoperative CT, X-ray film, and MRI; d. Intraoperative position; e. Positive probing hook test showed a deep TFCC injury; f. TFCC after suturing; g. X-ray film at 3 days after operation; h. X-ray film at 12 months after operation
图2
联合组患者，男，39岁，左桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a～c. 术前X线片、CT及MRI；d. 关节镜下见TFCC撕裂损伤；e. 术中缝合后的TFCC；f. 术后3 d X线片示尺骨茎突使用克氏针固定；g. 术后3个月X线片；h. 术后1年内固定物取出后X线片
Figure2. A 39-year-old male patient with left distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the combination groupa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI; d. Arthroscopic observation of the TFCC injury; e. TFCC after suturing; f. X-ray film at 3 days after operation showed that the ulnar styloid was fixed by using Kirschner wires; g. X-ray film at 3 months after operation; h. X-ray film after removal of the internal fixator at 1 year after operation
图3
内固定组患者，女，50岁，左桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a、b. 术前腕关节CT、MRI；c. 术后1 d X线片；d. 术后3个月X线片；e. 术后3个月拔除克氏针后X线片；f. 术后12个月桡骨远端骨折内固定装置拆除后X线片
Figure3. A 50-year-old female patient with left distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the internal fixation groupa, b. Preoperative CT and MRI of the wrist; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 3 months after operation; e. X-ray film after removal of Kirschner wire at 3 months after operation; f. X-ray film after removal of the internal fixator for the distal radius fracture at 12 months after operation
表3
3组结局指标两两比较
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators in three groups
3 讨论
3.1 TFCC与骨折术后腕关节功能恢复的关系
TFCC是维持腕关节稳定的主要结构[8]，包括掌背侧尺桡韧带、三角纤维软骨盘、尺月韧带、尺三角韧带、尺侧副韧带等。其中，尺桡韧带浅支分别起自尺骨茎突掌侧和背侧基底部，深支起自尺骨头与尺骨茎突之间形成的小凹中，当腕关节旋前时尺桡韧带掌侧浅支及背侧深支紧张，旋后时则相反。TFCC损伤主要分为创伤型（PalmerⅠ型）和退化型（PalmerⅡ型）[9]，其中PalmerⅠB型损伤为尺侧缘撕裂。合并PalmerⅠB型TFCC损伤的尺骨茎突基底部骨折，MRI常表现为尺骨茎突基底部撕脱骨折，TFCC尺侧附着处信号增高、连续性欠佳[10-12]。有学者认为尺骨茎突基底部骨折可能影响下尺桡关节稳定性和远期腕关节功能恢复，因此建议行内固定治疗[13-14]。Tomori等[2]认为掌侧锁定钢板固定桡骨远端骨折后出现的腕关节不稳和功能受限，可能主要与TFCC创伤有关。然而，多数学者只关注到桡骨远端和尺骨茎突骨折，缺乏对TFCC损伤的相关检查和治疗，从而忽略了TFCC损伤这一造成术后腕关节功能障碍和下尺桡关节不稳的重要病因[15]。
3.2 研究结果分析
本研究3组患者桡骨远端骨折均达解剖复位，经C臂X线机透视和关节镜检查明确桡骨远端关节面恢复平整，术后3组间桡骨高度、掌倾角、尺偏角变化值差异均无统计学意义（P>0.05），表明3组患者桡骨远端骨折复位程度大致相同，桡骨远端骨折对患者术后腕关节疗效评价的影响可以忽略。
有学者认为判断尺骨茎突骨折是否需要处理的关键在于是否伴随TFCC损伤，并提倡进行一期手术以加快TFCC与腕关节功能的恢复[15-17]。PalmerⅠB型损伤若不及时治疗，容易导致术后下尺桡关节不稳、腕关节活动受限、握力降低和尺侧疼痛等症状，并最终发展为退行性骨关节炎[18]，因此应尽可能对存在手术指征的TFCC损伤进行缝合固定。王朋涛等[19]对合并TFCC损伤的桡骨远端骨折予以关节镜下修复，术后腕关节功能恢复优于单纯内固定。本研究随访发现内固定组患者仍存在不同程度尺侧、尺偏位疼痛等症状，体格检查琴键试验阳性，提示下尺桡关节不稳，部分患者经保守治疗无效后不得不进行二次手术缝合TFCC，表明TFCC与尺骨茎突对腕关节功能和下尺桡关节稳定性均有着不同程度影响，对于尺骨茎突基底部骨折患者应注意完善相关体格检查以及MRI等影像学检查，避免遗漏TFCC损伤。
有学者认为对于单纯桡骨远端骨折伴尺骨茎突基底部骨折，是否固定尺骨茎突基底部骨折对下尺桡关节稳定性和腕关节功能无明显影响[20]。叶曙明等[6]的研究也发现对合并尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折，不处理尺骨茎突骨折虽然增加了骨折不愈合风险，但对腕关节功能无显著影响。本研究中TFCC组术后12个月腕关节各向活动度变化程度均优于内固定组（P<0.05），与联合组差异无统计学意义（P>0.05），提示与尺骨茎突相比，TFCC可能对腕关节功能影响更大。有文献报道尺骨茎突骨折不行内固定术处理，骨折不愈合率为40%～50%[21]，本研究中TFCC组4例患者骨折不愈合，但腕关节活动度恢复良好，提示在保证桡骨远端骨折和TFCC固定良好前提下，克氏针内固定尺骨茎突骨折可能对腕关节功能恢复意义有限。有研究表明，对于撕脱骨折使用高强度不可吸收缝合线将断端关联韧带缝合收紧固定，同样可以起到固定骨折块的作用[22-23]。尺骨茎突基底部骨折块连接尺桡韧带，因此我们认为缝合固定尺桡韧带不仅可以修复TFCC损伤，还可以复位固定骨折块。而尺骨茎突骨折切开复位创伤较大，同时骨折块过小复位困难，存在骨折块碎裂风险，如术后内固定物外露，还需要二次取出，不仅增加患者心理负担，还存在术后感染风险。虽然腕关节镜下修复TFCC操作较为复杂，增加了手术时间，但该术式不必切开暴露关节，降低了感染风险，同时清晰的镜下视野避免了出血过多和软组织损伤。因此，我们认为对于伴TFCC损伤的尺骨茎突基底部骨折患者，单纯关节镜下TFCC缝合治疗具有创伤小、疗效好等优点。
3.3 术中操作注意事项
① 本研究所有内固定均使用双克氏针交叉固定，我们认为克氏针固定优势明显，有着固定牢靠、适用性广、操作简便、方便取出、花费少等优点。同时，双克氏针交叉固定可以避免单枚克氏针固定术后骨折块旋转移位和退针的风险。② 腕关节镜下可以观察和鉴别MRI检查发现不到的TFCC隐藏损伤。本研究中，关节镜探查时使用探钩试验和蹦床试验鉴别尺桡韧带深层和浅层撕裂，若仅存在蹦床试验阳性则提示为浅层撕裂，若同时存在探钩试验阳性则提示深层撕裂。③ 术中缝合TFCC前应使用刨刀清理其断端，使断端新鲜化。④ 无论切开复位内固定尺骨茎突骨折或是缝合TFCC时，均易损伤尺神经背侧支，故术中应重点关注，尤其是关节囊外打结缝合TFCC时应注意拉开尺神经背侧支，避免线结对其产生持续刺激。⑤ 由于腕关节旋前时，尺桡韧带尺侧端深支掌侧紧张、背侧松弛[24]，旋后时则相反。故当缝合TFCC深层时，应于前臂旋前位缝合掌侧支、旋后位缝合背侧支，达到三维立体修复，固定更加牢靠；缝合浅层时，腕关节处于尺偏位，将线结拉紧缝合于关节囊外侧稍偏上肢近端，以减少尺骨茎突骨折块远端移位，有助于骨折早期愈合，减少骨折不愈合的发生。
综上述，对于合并尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折，应关注其可能伴随的TFCC损伤。如伴有TFCC损伤，单纯关节镜下TFCC缝合或联合尺骨茎突骨折内固定均可获得较好近期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会批准（KY2017-002-02）
作者贡献声明 田勇：研究设计、数据收集整理及统计分析、文章撰写；张海龙、董家赫、武艺龙：数据收集整理及统计分析；向万山、田江波：行政、技术支持；王孝辉：研究设计、论文审校、经费支持
尺骨茎突骨折多并发于桡骨远端骨折，按骨折部位不同分为尖端骨折和基底部骨折[1]。其中，尺骨茎突基底部骨折多因腕关节扭转移位，导致附着于桡骨远端关节面乙状切迹和尺骨茎突基底部的三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）张力过大牵拉尺骨茎突，进而发生撕脱性骨折。因此，此类骨折常合并TFCC损伤，损伤类型以PalmerⅠB型为主[2-3]。
目前，临床上对于尺骨茎突基底部骨折是否需要内固定及内固定方式的选择仍存争议[4]。有研究表明切开复位内固定对腕关节功能的恢复意义有限[5-6]；同时传统克氏针、克氏针联合张力带、空心螺钉等固定方式存在增加手术创伤、内植物外露以及需要二次取出等不足。此外，对于合并的TFCC损伤也容易被忽略，如不作处理，可能会影响术后腕关节功能恢复。现回顾分析河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）2019年9月—2022年9月收治的桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤患者临床资料，比较不同处理方式近期疗效差异，以寻找疗效更好治疗方案。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤（PalmerⅠB型）；② 新鲜骨折（受伤至手术时间<14 d）；③ 接受手术治疗；④ 随访时间≥12个月。排除标准：① 合并神经、血管损伤；② 开放性或病理性骨折。
2019年9月—2022年9月，共97例患者符合选择标准纳入研究。桡骨远端骨折复位内固定后，接受单纯关节镜下缝合TFCC 37例（TFCC组）、缝合TFCC联合切开复位内固定尺骨茎突骨折31例（联合组）、单纯切开复位内固定尺骨茎突骨折29例（内固定组）。3组患者性别、年龄、受伤侧别、受伤至手术时间以及术前桡骨高度、掌倾角、尺偏角、握力、腕关节旋转活动度、尺桡偏活动度、屈伸活动度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
3组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手术方法
3组手术均由同一组术者完成。3组患者均取仰卧位，臂丛阻滞麻醉，常规捆扎止血带，消毒、铺巾。取前臂桡动脉和桡侧腕屈肌腱间Henry入路，切开皮下和深筋膜暴露桡骨远端骨折部位，助手牵引下使用克氏针撬拨复位骨折后，使用2～3枚克氏针固定。C臂X线机透视关节面、关节角度及骨折对位情况良好后，选择合适的掌侧锁定钢板固定，再次透视确认骨折复位及螺钉位置良好后逐层缝合切口。
TFCC组：桡骨远端骨折复位后，患者取肩关节外展90°、肘关节屈曲90°，示指和中指使用手指套绑定，将前臂垂直悬吊。通过Lister结节定位第4、5伸肌腱鞘间3-4入路，首先于该入路注射10 mL生理盐水撑开腕关节间隙，然后使用尖刀建立关节镜入路；置入一倾角30°、直径2.7 mm的镜头，探查关节内情况；镜下建立尺侧腕伸肌腱6 U入路和第4、5伸肌腱鞘间4-5入路，通过6 U入路置入无菌刨刀、关节篮钳清理关节内瘀血、小骨折块、增生滑膜组织等，清晰暴露镜下视野；置入探钩，镜下行蹦床试验、探钩试验，若出现蹦床试验阳性或探钩可轻松透过TFCC下方，提示TFCC尺侧撕裂（PalmerⅠB型损伤），确定损伤层面。对于1类浅层损伤，使用可吸收PDS线套圈穿过注射器针头，经6 U入路关节囊斜向桡侧穿过破损的TFCC桡侧约2 mm处，通过4-5入路使用蚊式钳将关节内线圈拉出体外，再使用带PDS线环的针头通过6 U入路穿过TFCC损伤处尺侧端，将线环通过4-5入路拉出体外；在体外将第1根单线穿入线环，通过线环拉入关节于6 U入路拉出体外，在关节镜下拉紧褥式缝合撕裂部位并在关节囊外打结；如需缝合多次则重复相同步骤，将线结埋于皮下。对于2、3类深层损伤，于6 U入路向近端切开2 cm左右，分离皮下组织暴露关节囊及尺骨，使用2.0 mm克氏针向尺骨小凹处建立骨隧道，将带PDS线注射器针头通过骨隧道使用与1类浅层损伤相同方法褥式缝合TFCC深层，尾线通过骨隧道拉出拉紧打结固定。缝合切口，使用无菌敷料覆盖。
内固定组：桡骨远端骨折复位后，患者无需更换体位，以尺骨茎突为中心，向远端切开约2 cm，解剖复位尺骨茎突后使用巾钳固定，注意保护尺神经背侧支、TFCC附着点以及尺侧副韧带，先使用1枚0.8～1.0 mm克氏针自远端骨折块尺侧副韧带附着处近端约2 mm处沿尺骨纵轴进针，复位良好后，再使用1枚相同克氏针交叉固定。TFCC不作处理。
联合组：桡骨远端骨折复位后，先按照内固定组方法复位尺骨茎突，使用2枚0.8～1.0 mm克氏针自远端骨折块尺侧副韧带附着处近端约2 mm处沿尺骨纵轴进针交叉固定。再按照TFCC组方法使用关节镜探查，对损伤TFCC进行缝合。
1.3 术后处理
3组患者术后处理方法一致。术后静脉滴注头孢呋辛钠（每天1次，每次1.5 g，连续使用3 d）预防感染；口服洛芬待因（每天2次，每次1片，连续服用1周）消炎止痛。采用石膏固定腕关节于背伸、尺偏位，术后3 d开始手指屈伸锻炼，4周后拆除石膏行腕关节屈伸、旋转锻炼，3个月后逐渐恢复正常活动。
1.4 疗效评价指标
手术前后摄X线片，测量桡骨高度、掌倾角、尺偏角；测量腕关节旋转活动度、尺桡偏活动度、屈伸活动度和握力；计算上述指标手术前后差值（变化值）进行组间比较。术后12个月，采用改良Gartland-Werley评分[7]评价疗效，总分24分，其中0～2分为优、3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS24.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验；如不符合正态分布，以 M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验和列联表卡方检验；等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后所有切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。X线片复查示，TFCC组4例尺骨茎突骨折不愈合，其余患者术后3个月时骨折均愈合良好；术后12个月，3组桡骨高度、掌倾角、尺偏角均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但上述指标变化值组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
3组结局指标组间比较
Table2.
Intergroup comparison of outcome indicators in three groups
术后12个月，3组腕关节握力以及旋转、尺桡偏、屈伸活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。TFCC组、联合组腕关节旋转、尺桡偏、屈伸活动度变化值均优于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）；TFCC组与联合组间差异无统计学意义（P>0.05）。3组握力变化值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TFCC组、联合组、内固定组腕关节改良Gartland-Werley评分优良率分别为91.89%（34/37）、93.54%（29/31）、72.41%（21/29）；TFCC组、联合组优良率高于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）；TFCC组与联合组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，11例内固定组患者仍存在不同程度腕关节疼痛及下尺桡关节不稳，其中4例再次手术治疗。见表2、3及图1～3。
图1
TFCC组患者，男，47岁，右桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a～c. 术前腕关节CT、X线片及MRI；d. 术中体位；e. 关节镜下探钩试验阳性示TFCC深层损伤；f. 术中TFCC缝合后；g. 术后3 d X线片；h. 术后12个月X线片
Figure1. A 47-year-old male patient with right distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the TFCC groupa-c. Preoperative CT, X-ray film, and MRI; d. Intraoperative position; e. Positive probing hook test showed a deep TFCC injury; f. TFCC after suturing; g. X-ray film at 3 days after operation; h. X-ray film at 12 months after operation
图2
联合组患者，男，39岁，左桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a～c. 术前X线片、CT及MRI；d. 关节镜下见TFCC撕裂损伤；e. 术中缝合后的TFCC；f. 术后3 d X线片示尺骨茎突使用克氏针固定；g. 术后3个月X线片；h. 术后1年内固定物取出后X线片
Figure2. A 39-year-old male patient with left distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the combination groupa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI; d. Arthroscopic observation of the TFCC injury; e. TFCC after suturing; f. X-ray film at 3 days after operation showed that the ulnar styloid was fixed by using Kirschner wires; g. X-ray film at 3 months after operation; h. X-ray film after removal of the internal fixator at 1 year after operation
图3
内固定组患者，女，50岁，左桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折伴TFCC损伤
a、b. 术前腕关节CT、MRI；c. 术后1 d X线片；d. 术后3个月X线片；e. 术后3个月拔除克氏针后X线片；f. 术后12个月桡骨远端骨折内固定装置拆除后X线片
Figure3. A 50-year-old female patient with left distal radius fracture combined with ulnar styloid base fracture and TFCC injury in the internal fixation groupa, b. Preoperative CT and MRI of the wrist; c. X-ray film at 1 day after operation; d. X-ray film at 3 months after operation; e. X-ray film after removal of Kirschner wire at 3 months after operation; f. X-ray film after removal of the internal fixator for the distal radius fracture at 12 months after operation
表3
3组结局指标两两比较
Table3.
Pairwise comparison of outcome indicators in three groups
3 讨论
3.1 TFCC与骨折术后腕关节功能恢复的关系
TFCC是维持腕关节稳定的主要结构[8]，包括掌背侧尺桡韧带、三角纤维软骨盘、尺月韧带、尺三角韧带、尺侧副韧带等。其中，尺桡韧带浅支分别起自尺骨茎突掌侧和背侧基底部，深支起自尺骨头与尺骨茎突之间形成的小凹中，当腕关节旋前时尺桡韧带掌侧浅支及背侧深支紧张，旋后时则相反。TFCC损伤主要分为创伤型（PalmerⅠ型）和退化型（PalmerⅡ型）[9]，其中PalmerⅠB型损伤为尺侧缘撕裂。合并PalmerⅠB型TFCC损伤的尺骨茎突基底部骨折，MRI常表现为尺骨茎突基底部撕脱骨折，TFCC尺侧附着处信号增高、连续性欠佳[10-12]。有学者认为尺骨茎突基底部骨折可能影响下尺桡关节稳定性和远期腕关节功能恢复，因此建议行内固定治疗[13-14]。Tomori等[2]认为掌侧锁定钢板固定桡骨远端骨折后出现的腕关节不稳和功能受限，可能主要与TFCC创伤有关。然而，多数学者只关注到桡骨远端和尺骨茎突骨折，缺乏对TFCC损伤的相关检查和治疗，从而忽略了TFCC损伤这一造成术后腕关节功能障碍和下尺桡关节不稳的重要病因[15]。
3.2 研究结果分析
本研究3组患者桡骨远端骨折均达解剖复位，经C臂X线机透视和关节镜检查明确桡骨远端关节面恢复平整，术后3组间桡骨高度、掌倾角、尺偏角变化值差异均无统计学意义（P>0.05），表明3组患者桡骨远端骨折复位程度大致相同，桡骨远端骨折对患者术后腕关节疗效评价的影响可以忽略。
有学者认为判断尺骨茎突骨折是否需要处理的关键在于是否伴随TFCC损伤，并提倡进行一期手术以加快TFCC与腕关节功能的恢复[15-17]。PalmerⅠB型损伤若不及时治疗，容易导致术后下尺桡关节不稳、腕关节活动受限、握力降低和尺侧疼痛等症状，并最终发展为退行性骨关节炎[18]，因此应尽可能对存在手术指征的TFCC损伤进行缝合固定。王朋涛等[19]对合并TFCC损伤的桡骨远端骨折予以关节镜下修复，术后腕关节功能恢复优于单纯内固定。本研究随访发现内固定组患者仍存在不同程度尺侧、尺偏位疼痛等症状，体格检查琴键试验阳性，提示下尺桡关节不稳，部分患者经保守治疗无效后不得不进行二次手术缝合TFCC，表明TFCC与尺骨茎突对腕关节功能和下尺桡关节稳定性均有着不同程度影响，对于尺骨茎突基底部骨折患者应注意完善相关体格检查以及MRI等影像学检查，避免遗漏TFCC损伤。
有学者认为对于单纯桡骨远端骨折伴尺骨茎突基底部骨折，是否固定尺骨茎突基底部骨折对下尺桡关节稳定性和腕关节功能无明显影响[20]。叶曙明等[6]的研究也发现对合并尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折，不处理尺骨茎突骨折虽然增加了骨折不愈合风险，但对腕关节功能无显著影响。本研究中TFCC组术后12个月腕关节各向活动度变化程度均优于内固定组（P<0.05），与联合组差异无统计学意义（P>0.05），提示与尺骨茎突相比，TFCC可能对腕关节功能影响更大。有文献报道尺骨茎突骨折不行内固定术处理，骨折不愈合率为40%～50%[21]，本研究中TFCC组4例患者骨折不愈合，但腕关节活动度恢复良好，提示在保证桡骨远端骨折和TFCC固定良好前提下，克氏针内固定尺骨茎突骨折可能对腕关节功能恢复意义有限。有研究表明，对于撕脱骨折使用高强度不可吸收缝合线将断端关联韧带缝合收紧固定，同样可以起到固定骨折块的作用[22-23]。尺骨茎突基底部骨折块连接尺桡韧带，因此我们认为缝合固定尺桡韧带不仅可以修复TFCC损伤，还可以复位固定骨折块。而尺骨茎突骨折切开复位创伤较大，同时骨折块过小复位困难，存在骨折块碎裂风险，如术后内固定物外露，还需要二次取出，不仅增加患者心理负担，还存在术后感染风险。虽然腕关节镜下修复TFCC操作较为复杂，增加了手术时间，但该术式不必切开暴露关节，降低了感染风险，同时清晰的镜下视野避免了出血过多和软组织损伤。因此，我们认为对于伴TFCC损伤的尺骨茎突基底部骨折患者，单纯关节镜下TFCC缝合治疗具有创伤小、疗效好等优点。
3.3 术中操作注意事项
① 本研究所有内固定均使用双克氏针交叉固定，我们认为克氏针固定优势明显，有着固定牢靠、适用性广、操作简便、方便取出、花费少等优点。同时，双克氏针交叉固定可以避免单枚克氏针固定术后骨折块旋转移位和退针的风险。② 腕关节镜下可以观察和鉴别MRI检查发现不到的TFCC隐藏损伤。本研究中，关节镜探查时使用探钩试验和蹦床试验鉴别尺桡韧带深层和浅层撕裂，若仅存在蹦床试验阳性则提示为浅层撕裂，若同时存在探钩试验阳性则提示深层撕裂。③ 术中缝合TFCC前应使用刨刀清理其断端，使断端新鲜化。④ 无论切开复位内固定尺骨茎突骨折或是缝合TFCC时，均易损伤尺神经背侧支，故术中应重点关注，尤其是关节囊外打结缝合TFCC时应注意拉开尺神经背侧支，避免线结对其产生持续刺激。⑤ 由于腕关节旋前时，尺桡韧带尺侧端深支掌侧紧张、背侧松弛[24]，旋后时则相反。故当缝合TFCC深层时，应于前臂旋前位缝合掌侧支、旋后位缝合背侧支，达到三维立体修复，固定更加牢靠；缝合浅层时，腕关节处于尺偏位，将线结拉紧缝合于关节囊外侧稍偏上肢近端，以减少尺骨茎突骨折块远端移位，有助于骨折早期愈合，减少骨折不愈合的发生。
综上述，对于合并尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折，应关注其可能伴随的TFCC损伤。如伴有TFCC损伤，单纯关节镜下TFCC缝合或联合尺骨茎突骨折内固定均可获得较好近期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会批准（KY2017-002-02）
作者贡献声明 田勇：研究设计、数据收集整理及统计分析、文章撰写；张海龙、董家赫、武艺龙：数据收集整理及统计分析；向万山、田江波：行政、技术支持；王孝辉：研究设计、论文审校、经费支持
