引用本文： 王寿福, 胡杨, 吴永隆, 徐波, 陈海琛. 改良尿道板镶嵌尿道成形术治疗尿道下裂的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1092-1097. doi: 10.7507/1002-1892.202402085 复制
尿道下裂是常见小儿泌尿生殖系统畸形，发病率为1/300～1/200，手术是唯一根治性治疗手段，因患儿畸形个体差异大，手术方式也多种多样[1]。尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作简便、疗效肯定，已成为中、远段尿道下裂主流修复术式，但用于阴茎头小、尿道板浅平及狭窄的患儿时，存在术后尿道狭窄、阴茎头裂开及瘢痕等并发症发生率高的问题[2]。为此，Kolon等[3]于2000年提出了游离包皮内板镶嵌联合TIP（grafted TIP，G-TIP），即“尿道板镶嵌尿道成形术”，能有效避免纵切后成形新尿道的瘢痕问题，获得更好的阴茎头外观以及减少尿道狭窄的发生。但术中较长段皮片游离移植不仅对术者手术技术要求高，还存在皮片失活风险[4-5]。能否通过减少移植皮片面积降低失活风险，目前缺少相关研究报道。为此我们对G-TIP进行改良，提出“阴茎头段G-TIP（glans G-TIP，GG-TIP）”，即游离移植仅限于阴茎头段，经临床应用探讨其治疗尿道下裂的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患儿纳入标准：① 阴茎部或阴茎阴囊部尿道下裂且初次手术者；② 经脱套后阴茎下弯角度<30°，保留尿道板者；③ 采用尿道板背部纵切、游离包皮内板镶嵌技术治疗。排除标准：① 阴茎头部尿道下裂；② 临床资料不完整；③ 术前使用激素治疗。
2021年1月—2023年6月，共137例尿道下裂患儿符合选择标准纳入研究。其中，75例采用GG-TIP（GG-TIP组）、62例采用经典G-TIP（G-TIP组）。两组患儿年龄、尿道下裂类型、阴茎长度、阴茎头宽度、阴茎头高度、阴茎下弯角度、口顶距、尿道板宽度，以及阴茎头舟状沟顶点（A点）分别至冠状沟背侧中点（D点）、腹侧中点（E点）的距离（AD、AE）及两者差值（AD−AE）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由同一术者完成。患儿取仰卧位，采用静脉联合骶管阻滞麻醉，阴茎头靠背侧缝牵引线。
GG-TIP组：沿尿道开口作U形切口切除膜状尿道；沿尿道板两侧纵形平行切口至阴茎头，联合包皮环切行阴茎脱套至阴茎体根部，分离两侧Buck筋膜深面至2:00、10:00位置，顺势沿尿道板两侧阴茎头瓣呈翼状解剖，修剪、适当减容，形成Buck筋膜-阴茎头瓣复合体；切除尿道板周围纤维组织充分松解阴茎，行人工勃起试验，若仍存在阴茎下弯，在下弯最明显处背侧海绵体白膜行Nesbit折叠纠正下弯，沿尿道板中央纵形切开，阴茎体部切开达海绵体白膜表面，阴茎头部加深纵切达阴茎头顶点前方。根据阴茎头段纵切创面的缺损宽度裁取游离岛状包皮内板，宽度为5～8 mm、长度为阴茎头高度，镶嵌于阴茎头段创面，近端纵切创面旷置。置入6Fr或8Fr硅胶导尿管为支架，行卷管成形尿道，将两侧Buck筋膜-阴茎头瓣复合体对合缝合覆盖尿道，整形修剪包皮缝合。
G-TIP组：采取经典G-TIP手术方法，镶嵌包皮内板于整个纵切尿道板内表面，游离皮片宽度及长度同切开后尿道板宽度及长度，实现尿道板全覆盖，较GG-TIP组增加了阴茎体段移植物。游离皮片中间区域缝合数针固定，余手术步骤基本同GG-TIP组。
1.3 观测指标
术前测量指标[6]：① 阴茎长度，即完全牵拉伸直状态下阴茎头前端至耻骨联合中点的距离；② 尿道板宽度，即阴茎体段尿道板宽度；③ 舟状沟顶点（A点），即阴茎头舟状沟远端尿道黏膜与阴茎头上皮交界点，分别至冠状沟背侧中点（D 点）、腹侧中点（E点）的距离（AD、AE），计算两者差值（AD−AE）；④ 阴茎头宽度，即阴茎头横向最大宽度；⑤ 阴茎头高度，即冠状沟至阴茎头顶点的垂直距离；⑥ 脱套后阴茎下弯角度；⑦ 口顶距，即原始尿道口腹侧最低点至阴茎头顶的垂直距离。
术后测量指标：手术时间，术后即刻成形尿道长度、口冠距（尿道口腹侧最低点至冠状沟的垂直距离），术后2周最大尿流率，术后6个月参照国际尿道下裂客观评分标准（HOSE）[7]评价疗效，随访期间并发症（尿道瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开）发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布与近似正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
GG-TIP组手术时间较G-TIP组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；两组成形尿道长度及口冠距差异均无统计学意义（P>0.05），患儿尿道口均位于阴茎头前端，呈垂直裂隙状。
两组患儿均获随访，随访时间6～35个月，中位时间26个月。术后GG-TIP组发生尿道瘘3例、尿道狭窄2例、阴茎头裂开1例，G-TIP组分别3、3、1例发生上述并发症，两组各并发症发生率以及总并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。尿道瘘及阴茎头裂开者均行手术修补，尿道狭窄者经尿道扩张以及二次尿道成形手术后纠正。术后2～4周12例（GG-TIP组5例、G-TIP组7例）患儿出现尿线较前变细现象，予以生理盐水坐浴、尿道口激素药物（如艾洛松等）外用后缓解。术后2周，GG-TIP组最大尿流率大于G-TIP组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，GG-TIP组HOSE评分高于G-TIP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2及图1。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
GG-TIP组患儿，30月龄，阴茎体远端型尿道下裂
a、b. 术前外观；c. 切口设计；d. 阴茎脱套；e. 阴茎头翼状解剖及游离Buck筋膜，尿道板正中纵切；f、g. 截取游离岛状包皮内板；h. 阴茎头尿道板镶嵌游离包皮内板；i. 尿道成形，Buck筋膜覆盖；j、k：术后即刻外观；l. 术后2周排尿
Figure1. A 30-month-old boy with distal shaft hypospadias in GG-TIP groupa, b. Preoperative appearance; c. Incision design; d. Degloving penis; e. Wing-like dissection of the glans and dissociation of the Buck’s fascia, midline longitudinal incision of urethral plate; f, g. Harvesting of the free inner preputial graft; h. Inlaying free inner preputial graft in the glans urethral plate; i. Urethral reconstruction with Buck’s fascia coverage; j, k. Appearance (urinary meatus) at immediate after operation; l. Urination at 2 weeks after operation
3 讨论
3.1 尿道板镶嵌技术选择标准
G-TIP自Kolon等[3]首次报道以来至今已有20余年，对比经典TIP，其适用于阴茎头小、尿道板浅平患者。尿道板镶嵌技术实现了尿道板上皮化，能减少瘢痕形成，获得更大切开后尿道宽度、尿道口正位及更好的阴茎外观[8]。本中心前期回顾性研究发现与TIP相比，GG-TIP能获得更好的尿流率及外观[9]。本研究两组患儿均有阴茎头宽度偏小、呈窄厚型以及原始尿道板宽度较窄、尿道板浅平的特点，符合尿道板加深切开镶嵌移植物的选择特征。Abbas等[10]提出将尿道板纵切前、后宽度比值<0.5作为选择尿道板镶嵌技术的指征，但缺乏证据支持。我们发现若术前AD−AE超过2 mm，TIP术后成形尿道口位置会靠近冠状沟，即口冠距小，尿线角度往往偏下，导致HOSE评分低，提示AD−AE可作为选择尿道板镶嵌技术的参考指标之一。本研究两组患儿AD−AE均较大，分别为（8.57±1.91）、（8.54±2.13）mm，通过阴茎头尿道板纵切后，可重置A点位置，争取术后AD与AE近似相等，达到外观上正位尿道口。
尿道板条件是G-TIP手术预后的重要影响因素，尿道板浅平是选择尿道板镶嵌技术的参考指标之一，但目前对其评价主观性强，尚缺乏统一测量及评价标准[11]。有研究以8 mm作为尿道板宽度分界线，宽度<8 mm时适用尿道板镶嵌技术来降低并发症的发生[11-12]。Zhang等[13]认为尿道板宽度≥6 mm情况下行TIP才能获得良好修复效果。本研究两组尿道板平均宽度均<6 mm，符合尿道板镶嵌技术的选择原则。但是，有研究认为原始尿道板宽度并不影响TIP预后，尿道板纵切后的宽度才是成形尿道的影响因素[14]，尿道板宽度及厚度共同决定了成形尿道管腔大小。本研究中两组采用相同测量方法获得阴茎体段尿道板宽度，纵切深度均达到白膜表面，深度已最大化，阴茎体段尿道板纵切后宽度组间比较无明显差异，但GG-TIP组与G-TIP组相比，因无移植物占位效应，阴茎体段成形尿道内径更宽。
3.2 阴茎头段尿道板处理经验
阴茎头段尿道及尿道口的重建对于尿道下裂矫正效果至关重要。Bush等[14]与Snodgrass等[15]的研究以舟状窝尿道板宽度为评价指标，发现阴茎头宽度与TIP术后并发症发生相关。Nguyen等[16]认为术后尿道狭窄与尿道板远端尿道上皮化有关，建议TIP术中尿道板中央纵切远端不应超过阴茎头舟状窝顶点，因为纵切过深会造成阴茎头段尿道不能上皮化，形成瘢痕，进而发生尿道狭窄。Asanuma等[17]根据尿流率曲线和尿道瘘口位置，分析TIP术后尿道瘘可能是远端尿道狭窄产生尿流阻力所致，但其本质原因在于新尿道不能完全上皮化，形成瘢痕。虽然各研究分析内容有所不同，但其结果均提示手术应力争术后拥有足够宽敞的阴茎头段尿道及尿道口。但是该目标主要存在两方面矛盾：矛盾一，尿道板纵切深度若不超过尿道板上皮层及舟状窝顶点，不容易形成瘢痕，但阴茎头小、尿道板浅平患儿成形的尿道往往过窄，且无法达到正位开口；矛盾二，尿道板纵切一旦超过尿道上皮层（即舟状窝顶点），可获得宽敞的尿道流出道，但尿道切开会因表面不能上皮化而产生瘢痕愈合引起尿道口狭窄。
本研究两组术式均可解决上述矛盾，通过加深阴茎头段尿道板纵切，增加成形尿道管径、口冠距，缩短AD与AE差值，尿道口可成形于阴茎头前端，呈裂隙状，外观更佳；通过镶嵌包皮内板，使其远端上皮化而避免瘢痕挛缩。我们认为尿道切口上皮化不足主要位于阴茎头段，故通过阴茎头段镶嵌包皮内板即可达到目的。手术操作中有两个注意点：一为移植包皮内板需紧密贴合于阴茎头段，丰富的血窦可保证其存活率；二为阴茎头劈开深度适当超过舟状窝顶点，以获得正位开口，同时内表层需适当修平减容。本研究两组术后随访均获得良好效果，HOSE评分较高，且尿道口位于阴茎头前端，呈垂直裂隙状，排尿通畅。
3.3 GG-TIP与G-TIP比较
G-TIP与GG-TIP不同在于阴茎体段尿道板纵切后是否覆盖包皮内板，在阴茎体段包皮内板占据了成形后尿道的内壁，产生一定占位效应，缩窄了成形尿道内径。G-TIP手术目的在于使尿道板创面完全上皮化，避免瘢痕愈合导致尿道狭窄[3-4]。而既往TIP研究证实，阴茎体段尿道板纵切后可自行上皮化而愈合，并不会因此产生成形尿道狭窄[18]。Perera等[19]报道越长的尿道意味着组织形成瘢痕风险越大，产生尿流阻力，导致近端尿道瘘和尿流受限。故我们认为GG-TIP组阴茎体段尿道板旷置不镶嵌移植物，对比G-TIP组具有以下优点：① 仅行阴茎头段镶嵌，减少包皮内板用量，取材更方便和优化；② 降低游离移植操作难度，缩短手术时间；③ 阴茎头段血供丰富，减少移植物坏死的相关并发症；④ 减少体段尿道腔内占位效应，增加管腔空间。以上优势是GG-TIP组术后2周最大尿流率及6个月HOSE评分优于GG-TIP组的原因。本研究GG-TIP组总并发症发生率低于G-TIP组，但差异无统计学意义，分析可能与样本中阴茎体中、远端型下裂患儿比例高（87/137）以及样本量少有关。临床中我们发现，通过尿道板镶嵌技术并不能解决所有尿道板狭窄患儿的问题。Seleim等[12]定义尿道板宽度<4 mm为“发育不良”，认为此类患者尽管采用纵切处理，术后仍有较高并发症，且中国人阴茎发育相对较差，尿道板更窄。Elbakry等[20]以及Xu等[21]均报道采用尿道板两侧包皮扩增宽度成形尿道，减少尿道狭窄。我们对于预估尿道板纵切后宽度仍不足（<8 mm）患儿采取同样方法，以解决阴茎体段尿道板宽度不足的情况。另外，本研究所有患儿均采用 Buck 筋膜覆盖海绵体重建技术，以提供良好尿道覆盖和血供，近期效果良好，与既往研究报道结果[22]类似。
本研究两组术后2周最大尿流率令人满意，但在随访中发现部分患儿在术后2～4周出现尿线较前变细的现象，分析与移植物肿胀有关，通过生理盐水坐浴、尿道口外用激素药物（如艾洛松等）后短期内明显缓解，但G-TIP组移植物面积较大以及尿道口滴注药物相对难以到达深部，症状缓解相对不明显，这可能也是造成G-TIP组术后尿道狭窄比例较高的另一个因素。
综上述， GG-TIP效果良好，与G-TIP相比未增加并发症发生率，且操作相对简便、手术时间短，因减少了镶嵌移植物面积，可多处择优选材，减少阴茎体段尿道容积效应而增加尿流率。但本研究样本量较少，随访时间较短，改良术式远期疗效有待进一步随访明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经厦门市妇幼保健院人体研究伦理委员会批准（KY-2024-076-K01）
作者贡献声明 王寿福：研究设计及实施、数据收集及统计、文章撰写；陈海琛：研究设计、实施及文章修改；吴永隆、胡杨：研究实施、数据收集整理；徐波：研究实施
尿道下裂是常见小儿泌尿生殖系统畸形，发病率为1/300～1/200，手术是唯一根治性治疗手段，因患儿畸形个体差异大，手术方式也多种多样[1]。尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作简便、疗效肯定，已成为中、远段尿道下裂主流修复术式，但用于阴茎头小、尿道板浅平及狭窄的患儿时，存在术后尿道狭窄、阴茎头裂开及瘢痕等并发症发生率高的问题[2]。为此，Kolon等[3]于2000年提出了游离包皮内板镶嵌联合TIP（grafted TIP，G-TIP），即“尿道板镶嵌尿道成形术”，能有效避免纵切后成形新尿道的瘢痕问题，获得更好的阴茎头外观以及减少尿道狭窄的发生。但术中较长段皮片游离移植不仅对术者手术技术要求高，还存在皮片失活风险[4-5]。能否通过减少移植皮片面积降低失活风险，目前缺少相关研究报道。为此我们对G-TIP进行改良，提出“阴茎头段G-TIP（glans G-TIP，GG-TIP）”，即游离移植仅限于阴茎头段，经临床应用探讨其治疗尿道下裂的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患儿纳入标准：① 阴茎部或阴茎阴囊部尿道下裂且初次手术者；② 经脱套后阴茎下弯角度<30°，保留尿道板者；③ 采用尿道板背部纵切、游离包皮内板镶嵌技术治疗。排除标准：① 阴茎头部尿道下裂；② 临床资料不完整；③ 术前使用激素治疗。
2021年1月—2023年6月，共137例尿道下裂患儿符合选择标准纳入研究。其中，75例采用GG-TIP（GG-TIP组）、62例采用经典G-TIP（G-TIP组）。两组患儿年龄、尿道下裂类型、阴茎长度、阴茎头宽度、阴茎头高度、阴茎下弯角度、口顶距、尿道板宽度，以及阴茎头舟状沟顶点（A点）分别至冠状沟背侧中点（D点）、腹侧中点（E点）的距离（AD、AE）及两者差值（AD−AE）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由同一术者完成。患儿取仰卧位，采用静脉联合骶管阻滞麻醉，阴茎头靠背侧缝牵引线。
GG-TIP组：沿尿道开口作U形切口切除膜状尿道；沿尿道板两侧纵形平行切口至阴茎头，联合包皮环切行阴茎脱套至阴茎体根部，分离两侧Buck筋膜深面至2:00、10:00位置，顺势沿尿道板两侧阴茎头瓣呈翼状解剖，修剪、适当减容，形成Buck筋膜-阴茎头瓣复合体；切除尿道板周围纤维组织充分松解阴茎，行人工勃起试验，若仍存在阴茎下弯，在下弯最明显处背侧海绵体白膜行Nesbit折叠纠正下弯，沿尿道板中央纵形切开，阴茎体部切开达海绵体白膜表面，阴茎头部加深纵切达阴茎头顶点前方。根据阴茎头段纵切创面的缺损宽度裁取游离岛状包皮内板，宽度为5～8 mm、长度为阴茎头高度，镶嵌于阴茎头段创面，近端纵切创面旷置。置入6Fr或8Fr硅胶导尿管为支架，行卷管成形尿道，将两侧Buck筋膜-阴茎头瓣复合体对合缝合覆盖尿道，整形修剪包皮缝合。
G-TIP组：采取经典G-TIP手术方法，镶嵌包皮内板于整个纵切尿道板内表面，游离皮片宽度及长度同切开后尿道板宽度及长度，实现尿道板全覆盖，较GG-TIP组增加了阴茎体段移植物。游离皮片中间区域缝合数针固定，余手术步骤基本同GG-TIP组。
1.3 观测指标
术前测量指标[6]：① 阴茎长度，即完全牵拉伸直状态下阴茎头前端至耻骨联合中点的距离；② 尿道板宽度，即阴茎体段尿道板宽度；③ 舟状沟顶点（A点），即阴茎头舟状沟远端尿道黏膜与阴茎头上皮交界点，分别至冠状沟背侧中点（D 点）、腹侧中点（E点）的距离（AD、AE），计算两者差值（AD−AE）；④ 阴茎头宽度，即阴茎头横向最大宽度；⑤ 阴茎头高度，即冠状沟至阴茎头顶点的垂直距离；⑥ 脱套后阴茎下弯角度；⑦ 口顶距，即原始尿道口腹侧最低点至阴茎头顶的垂直距离。
术后测量指标：手术时间，术后即刻成形尿道长度、口冠距（尿道口腹侧最低点至冠状沟的垂直距离），术后2周最大尿流率，术后6个月参照国际尿道下裂客观评分标准（HOSE）[7]评价疗效，随访期间并发症（尿道瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开）发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布与近似正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
GG-TIP组手术时间较G-TIP组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；两组成形尿道长度及口冠距差异均无统计学意义（P>0.05），患儿尿道口均位于阴茎头前端，呈垂直裂隙状。
两组患儿均获随访，随访时间6～35个月，中位时间26个月。术后GG-TIP组发生尿道瘘3例、尿道狭窄2例、阴茎头裂开1例，G-TIP组分别3、3、1例发生上述并发症，两组各并发症发生率以及总并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。尿道瘘及阴茎头裂开者均行手术修补，尿道狭窄者经尿道扩张以及二次尿道成形手术后纠正。术后2～4周12例（GG-TIP组5例、G-TIP组7例）患儿出现尿线较前变细现象，予以生理盐水坐浴、尿道口激素药物（如艾洛松等）外用后缓解。术后2周，GG-TIP组最大尿流率大于G-TIP组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，GG-TIP组HOSE评分高于G-TIP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2及图1。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
GG-TIP组患儿，30月龄，阴茎体远端型尿道下裂
a、b. 术前外观；c. 切口设计；d. 阴茎脱套；e. 阴茎头翼状解剖及游离Buck筋膜，尿道板正中纵切；f、g. 截取游离岛状包皮内板；h. 阴茎头尿道板镶嵌游离包皮内板；i. 尿道成形，Buck筋膜覆盖；j、k：术后即刻外观；l. 术后2周排尿
Figure1. A 30-month-old boy with distal shaft hypospadias in GG-TIP groupa, b. Preoperative appearance; c. Incision design; d. Degloving penis; e. Wing-like dissection of the glans and dissociation of the Buck’s fascia, midline longitudinal incision of urethral plate; f, g. Harvesting of the free inner preputial graft; h. Inlaying free inner preputial graft in the glans urethral plate; i. Urethral reconstruction with Buck’s fascia coverage; j, k. Appearance (urinary meatus) at immediate after operation; l. Urination at 2 weeks after operation
3 讨论
3.1 尿道板镶嵌技术选择标准
G-TIP自Kolon等[3]首次报道以来至今已有20余年，对比经典TIP，其适用于阴茎头小、尿道板浅平患者。尿道板镶嵌技术实现了尿道板上皮化，能减少瘢痕形成，获得更大切开后尿道宽度、尿道口正位及更好的阴茎外观[8]。本中心前期回顾性研究发现与TIP相比，GG-TIP能获得更好的尿流率及外观[9]。本研究两组患儿均有阴茎头宽度偏小、呈窄厚型以及原始尿道板宽度较窄、尿道板浅平的特点，符合尿道板加深切开镶嵌移植物的选择特征。Abbas等[10]提出将尿道板纵切前、后宽度比值<0.5作为选择尿道板镶嵌技术的指征，但缺乏证据支持。我们发现若术前AD−AE超过2 mm，TIP术后成形尿道口位置会靠近冠状沟，即口冠距小，尿线角度往往偏下，导致HOSE评分低，提示AD−AE可作为选择尿道板镶嵌技术的参考指标之一。本研究两组患儿AD−AE均较大，分别为（8.57±1.91）、（8.54±2.13）mm，通过阴茎头尿道板纵切后，可重置A点位置，争取术后AD与AE近似相等，达到外观上正位尿道口。
尿道板条件是G-TIP手术预后的重要影响因素，尿道板浅平是选择尿道板镶嵌技术的参考指标之一，但目前对其评价主观性强，尚缺乏统一测量及评价标准[11]。有研究以8 mm作为尿道板宽度分界线，宽度<8 mm时适用尿道板镶嵌技术来降低并发症的发生[11-12]。Zhang等[13]认为尿道板宽度≥6 mm情况下行TIP才能获得良好修复效果。本研究两组尿道板平均宽度均<6 mm，符合尿道板镶嵌技术的选择原则。但是，有研究认为原始尿道板宽度并不影响TIP预后，尿道板纵切后的宽度才是成形尿道的影响因素[14]，尿道板宽度及厚度共同决定了成形尿道管腔大小。本研究中两组采用相同测量方法获得阴茎体段尿道板宽度，纵切深度均达到白膜表面，深度已最大化，阴茎体段尿道板纵切后宽度组间比较无明显差异，但GG-TIP组与G-TIP组相比，因无移植物占位效应，阴茎体段成形尿道内径更宽。
3.2 阴茎头段尿道板处理经验
阴茎头段尿道及尿道口的重建对于尿道下裂矫正效果至关重要。Bush等[14]与Snodgrass等[15]的研究以舟状窝尿道板宽度为评价指标，发现阴茎头宽度与TIP术后并发症发生相关。Nguyen等[16]认为术后尿道狭窄与尿道板远端尿道上皮化有关，建议TIP术中尿道板中央纵切远端不应超过阴茎头舟状窝顶点，因为纵切过深会造成阴茎头段尿道不能上皮化，形成瘢痕，进而发生尿道狭窄。Asanuma等[17]根据尿流率曲线和尿道瘘口位置，分析TIP术后尿道瘘可能是远端尿道狭窄产生尿流阻力所致，但其本质原因在于新尿道不能完全上皮化，形成瘢痕。虽然各研究分析内容有所不同，但其结果均提示手术应力争术后拥有足够宽敞的阴茎头段尿道及尿道口。但是该目标主要存在两方面矛盾：矛盾一，尿道板纵切深度若不超过尿道板上皮层及舟状窝顶点，不容易形成瘢痕，但阴茎头小、尿道板浅平患儿成形的尿道往往过窄，且无法达到正位开口；矛盾二，尿道板纵切一旦超过尿道上皮层（即舟状窝顶点），可获得宽敞的尿道流出道，但尿道切开会因表面不能上皮化而产生瘢痕愈合引起尿道口狭窄。
本研究两组术式均可解决上述矛盾，通过加深阴茎头段尿道板纵切，增加成形尿道管径、口冠距，缩短AD与AE差值，尿道口可成形于阴茎头前端，呈裂隙状，外观更佳；通过镶嵌包皮内板，使其远端上皮化而避免瘢痕挛缩。我们认为尿道切口上皮化不足主要位于阴茎头段，故通过阴茎头段镶嵌包皮内板即可达到目的。手术操作中有两个注意点：一为移植包皮内板需紧密贴合于阴茎头段，丰富的血窦可保证其存活率；二为阴茎头劈开深度适当超过舟状窝顶点，以获得正位开口，同时内表层需适当修平减容。本研究两组术后随访均获得良好效果，HOSE评分较高，且尿道口位于阴茎头前端，呈垂直裂隙状，排尿通畅。
3.3 GG-TIP与G-TIP比较
G-TIP与GG-TIP不同在于阴茎体段尿道板纵切后是否覆盖包皮内板，在阴茎体段包皮内板占据了成形后尿道的内壁，产生一定占位效应，缩窄了成形尿道内径。G-TIP手术目的在于使尿道板创面完全上皮化，避免瘢痕愈合导致尿道狭窄[3-4]。而既往TIP研究证实，阴茎体段尿道板纵切后可自行上皮化而愈合，并不会因此产生成形尿道狭窄[18]。Perera等[19]报道越长的尿道意味着组织形成瘢痕风险越大，产生尿流阻力，导致近端尿道瘘和尿流受限。故我们认为GG-TIP组阴茎体段尿道板旷置不镶嵌移植物，对比G-TIP组具有以下优点：① 仅行阴茎头段镶嵌，减少包皮内板用量，取材更方便和优化；② 降低游离移植操作难度，缩短手术时间；③ 阴茎头段血供丰富，减少移植物坏死的相关并发症；④ 减少体段尿道腔内占位效应，增加管腔空间。以上优势是GG-TIP组术后2周最大尿流率及6个月HOSE评分优于GG-TIP组的原因。本研究GG-TIP组总并发症发生率低于G-TIP组，但差异无统计学意义，分析可能与样本中阴茎体中、远端型下裂患儿比例高（87/137）以及样本量少有关。临床中我们发现，通过尿道板镶嵌技术并不能解决所有尿道板狭窄患儿的问题。Seleim等[12]定义尿道板宽度<4 mm为“发育不良”，认为此类患者尽管采用纵切处理，术后仍有较高并发症，且中国人阴茎发育相对较差，尿道板更窄。Elbakry等[20]以及Xu等[21]均报道采用尿道板两侧包皮扩增宽度成形尿道，减少尿道狭窄。我们对于预估尿道板纵切后宽度仍不足（<8 mm）患儿采取同样方法，以解决阴茎体段尿道板宽度不足的情况。另外，本研究所有患儿均采用 Buck 筋膜覆盖海绵体重建技术，以提供良好尿道覆盖和血供，近期效果良好，与既往研究报道结果[22]类似。
本研究两组术后2周最大尿流率令人满意，但在随访中发现部分患儿在术后2～4周出现尿线较前变细的现象，分析与移植物肿胀有关，通过生理盐水坐浴、尿道口外用激素药物（如艾洛松等）后短期内明显缓解，但G-TIP组移植物面积较大以及尿道口滴注药物相对难以到达深部，症状缓解相对不明显，这可能也是造成G-TIP组术后尿道狭窄比例较高的另一个因素。
综上述， GG-TIP效果良好，与G-TIP相比未增加并发症发生率，且操作相对简便、手术时间短，因减少了镶嵌移植物面积，可多处择优选材，减少阴茎体段尿道容积效应而增加尿流率。但本研究样本量较少，随访时间较短，改良术式远期疗效有待进一步随访明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经厦门市妇幼保健院人体研究伦理委员会批准（KY-2024-076-K01）
作者贡献声明 王寿福：研究设计及实施、数据收集及统计、文章撰写；陈海琛：研究设计、实施及文章修改；吴永隆、胡杨：研究实施、数据收集整理；徐波：研究实施
