引用本文： 刘恒山, 寿康全, 朱高波. 改良腕管位透视在掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(8): 976-980. doi: 10.7507/1002-1892.202401100 复制
桡骨远端骨折临床常见，对于粉碎性关节内骨折、手法复位不良及复位后移位的患者，切开复位钢板内固定治疗疗效肯定[1]。在临床实践中，掌侧入路钢板内固定术治疗不稳定桡骨远端骨折患者，其中大部分可获得良好复位固定[2]。然而，应用掌侧钢板内固定时螺钉植入过长，穿透背侧骨皮质会激惹伸肌腱，可能引起腕背疼痛、腱鞘炎甚至伸肌腱断裂等并发症，发生率为0～12.5%[3-4]。有研究报道术中超声或CT检查可明确螺钉是否穿出背侧皮质[5]，然而这些方法存在学习曲线长、医疗条件有限等不足，难以广泛普及。鉴于此，Marsland等[6]提出背伸腕关节体位下进行透视，称为“腕管位透视（carpal shoot through view，CSTV）”，观察螺钉是否穿出背侧皮质。刘涛等[7]对这一方法进行量化、改良，报道了适宜国人的最佳透视角度和透视体位，称为“改良腕管位透视（improved carpal shoot through view，ICSTV）”。但目前ICSTV透视方法临床应用报道甚少，该方法在国人术中应用的有效性及实用性尚待进一步证实。标准腕关节正侧位（anteroposterior and lateral，AAL）透视是目前临床桡骨远端骨折术中评估螺钉长度最为常用的透视方法。本研究通过对ICSTV与AAL两种透视方法对螺钉穿出背侧皮质检出率进行比较，以期为临床工作提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 年龄≥18岁；② 桡骨远端关节内骨折，关节面台阶≥2 mm，采用单纯掌侧入路钢板内固定治疗；③ 受伤至手术时间<2周。排除标准：① 开放性骨折；② 合并神经或血管损伤、下尺桡关节失稳；③ 术中需要背侧辅助切口。
2020年1月—2023年1月共67例患者符合选择标准纳入研究。其中男30例，女37例；年龄18～75岁，平均53.6岁。国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为B型25例，C型42例。致伤原因：摔伤38例，交通事故伤16例，高处坠落伤13例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.8 d。
1.2 术中透视方法
AAL透视：正位透视为掌侧向上，将前臂水平放置于手术桌上，射线垂直掌侧面；侧位透视为腕关节中立位放置于手术桌上，射线垂直桌面透视，此时桡骨远端长轴共轴平行于第3掌骨长轴，并且豌豆骨与舟骨远极叠加[8]。
ICSTV透视[7]：患者平卧位，患侧肩外展90°，屈曲肘关节至前臂与上臂夹角110°～120°，前臂尽量旋后、腕关节尽量背伸约90°，射线指向大鱼际底部，射线与前臂夹角（β）约20°（图1）。
图1
ICSTV示意图
Figure1.
Schematic diagram of ICSTV
1.3 手术方法
本组67例患者均行掌侧入路使用掌侧钢板内固定术治疗，其中5例尺骨茎突基底部骨折伴移位患者使用克氏针张力带辅助固定。
患者采用臂丛阻滞麻醉（41例）或全身麻醉（26例），取平卧位，上臂应用止血带后外展位放置于手术台上。采用Henry入路，注意保护桡动脉及正中神经，切开旋前方肌桡侧，骨膜下推开旋前方肌。清理显露骨折断端后行牵引复位，恢复骨折块间对位、关节面、掌倾角及尺偏角，已克氏针临时固定。选取适宜的解剖锁定钢板，克氏针临时固定接骨板。经C臂X线机透视评估钢板长度、位置及骨折复位满意后，所有钉孔使用电钻行双皮质钻孔，每个螺钉孔均用测深尺测深3次，以3次测量中最小值并减少1～2 mm作为螺钉长度，然后一次性植入剩余锁定螺钉，取出临时固定。首先应用侧斜位透视评估有无螺钉进入桡腕关节[9]；然后分别行AAL和ICSTV透视检测是否有螺钉穿出背侧皮质及穿入下尺桡关节。如果有螺钉穿出背侧皮质，将相应螺钉更换为短钉；若发现螺钉穿入下尺桡关节，则行螺钉方向调整或更换短钉。最后行ICSTV透视确认无螺钉穿出或进入尺桡关节，止血、冲洗后缝合切口，敷料包扎。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后均行腕关节支具保护2周，术后第2天开始行手指主动屈伸锻炼并逐渐增加活动强度。2周后开始屈伸腕关节功能锻炼，3周开始前臂旋转功能锻炼，逐渐增加关节活动范围。术后6周拔除辅助固定克氏针。
术后3 d内复查腕关节正侧位X线片及CT，术后1、2、3个月复查X线片至骨折愈合后定期门诊随访，记录并发症发生情况，并采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用四格表卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
术中AAL透视发现4例患者（6.0%）共5枚螺钉穿出背侧皮质，ICSTV透视发现包含上述4例患者在内的15例患者（22.4%）19枚螺钉穿出背侧皮质，两种透视方法螺钉穿出背侧皮质检出率比较差异有统计学意义 ［OR=0.267（0.084，0.845），P=0.018］；15例患者术中均更换为短钉。同时ICSTV透视检测出2例（3.0%）2枚螺钉穿入下尺桡关节，并且在AAL透视中不能发现，均给予调整螺钉方向并更换螺钉。所有患者术后3 d内复查腕关节CT均未发现螺钉穿出背侧皮质或穿入下尺桡关节。
67例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均11.3个月。2例术后3个月发生伸肌腱激惹症状，CT检查示患者存在背侧粉碎游离骨块，均行物理康复治疗好转；所有患者随访期间均无伸肌腱断裂发生。34例于术后16个月内取出内固定物。本组患者骨折均愈合良好，愈合时间8～13周，平均10.8周；无内固定物松动、骨折移位等并发症发生。末次随访时Gartland-Werley评分为0～15分，平均5.6分。见图2。
图2
患者，男，54岁，摔倒致右侧桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折
a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 术中钢板植入后AAL透视未见螺钉穿出背侧皮质；e、f. 术中行ICSTV示尺侧第1枚螺钉穿出背侧皮质；g. 更换短钉后再次行ICSTV未见螺钉穿出；h. 术后2 d复查CT示远排螺钉均未穿出背侧皮质
Figure2. A 54-year-old male patient with right distal radius fracture and ulnar styloid fracture caused by falla, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. AAL fluoroscopy after intraoperative plate placement showed no dorsal cortical penetration of the screw; e, f. ICSTV fluoroscopy showed that the first screw on the ulnar side had penetrated the dorsal bone cortex; g. Following the replacement of the short screw, ICSTV fluoroscopy did not show any signs of penetration; h. CT at 2 days after operation showed that none of the distal screws penetrated the dorsal cortex
3 讨论
桡骨远端Lister结节高耸，两侧伴斜坡，同时存在若干条伸肌肌腱沟。Pichler等[10]测量示Lister结节高度为1.4～6.6 mm，平均3.3 mm；拇长伸肌腱沟深度为0.6～3.2 mm，平均1.6 mm。由此可见Lister结节的高度和拇长伸肌腱深度变化很大。若Lister结节两侧螺钉过长穿透背侧皮质，但未超出Lister结节高度时，标准ALL透视下螺钉尖部容易被背侧不规则骨皮质遮挡，从而导致AAL透视不能发现螺钉穿出。本研究67例患者中有11例患者AAL透视时未发现背侧螺钉穿出，可见单纯AAL不能很好检测出螺钉背侧穿出。腕背侧伸肌腱紧贴桡骨远端背侧皮质，即使微小的螺钉穿出腕背侧皮质也会刺激肌腱引起疼痛甚至肌腱断裂[3]。Zhuang等[11]研究指出可以依据患者背侧骨块粉碎程度及骨块大小，考虑在测深尺测量值基础上减少2 mm或更多作为螺钉长度，以减少背侧螺钉穿出。我们的临床经验发现，为避免螺钉过长，术中可在测深尺测量后适量减少螺钉长度来避免螺钉背侧骨皮质穿出；但若桡骨远端背侧粉碎骨折时，则存在准确度降低、经验性及测量误差等；同时过多地缩短螺钉长度可能会导致螺钉过短，对背侧骨折块固定效能降低。
近年来，由于掌侧钢板内固定术后螺钉突入背侧软组织内导致伸肌腱激惹、磨损甚至断裂的并发症报道越来越多[12-14]，众多学者对这一问题进行了大量研究。目前临床报道了多种X线透视检测方法[15-16]，如背侧切线位透视、CSTV透视、旋前45° 及旋后45° 侧斜位透视、径向凹槽位透视、skyline位透视等。其中CSTV透视是研究最多的临床透视方法。Marsland等[6]报道应用CSTV透视检测42例患者，术中因螺钉穿透而导致螺钉更换率为17%（7/42）。刘涛等[7]应用ICSTV透视48例桡骨远端骨折患者，术中因螺钉穿透而导致螺钉更换率为33.3%（16/48）；作者提出ICSTV透视可以较好探测出螺钉背侧穿出，同时可以对下尺桡关节提供良好的术中影像。本研究中67例患者术中通过ICSTV透视检测出15例（19枚）螺钉穿出背侧皮质，术后复查CT未发现螺钉穿出背侧皮质，说明ICSTV可以比较准确地评估螺钉背侧穿出；同时有2枚螺钉突入下尺桡关节均通过ICSTV透视发现并更换。ICSTV透视是上述方法中唯一一种腕关节背伸状态下的透视方法，与其他腕关节掌屈透视方法相比，术中C臂影像增强器的自动曝光功能容易获得准确曝光，虽然腕骨与桡骨远端背侧皮质存在重叠，桡骨远端背侧皮质及乙状切迹轮廓仍可清晰显示。本研究结果也表明ICSTV透视是一种可复制性强、简易有效的操作方法。
但ICSTV透视在实际应用中也存在一些局限性。术者术中关注的骨折复位质量、钢板放置位置、桡骨高度恢复、远排螺钉是否进入腕关节等信息，仍需要结合AAL透视、倾斜侧位透视片[9]判断，因此ICSTV透视需要在结合上述透视方法的基础上发挥其临床价值。同时ICSTV透视需要术者协助摆放体位，这些操作可能会增加术中射线暴露。
综上述，掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折时，ICSTV透视可以有效检测出AAL透视无法显示的隐匿性桡骨远端螺钉穿出背侧皮质。但本研究纳入病例过少、缺乏对照组等，结论尚需进一步临床实践验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经宜昌市中心人民医院医学伦理委员会批准（2019-151-03）；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 刘恒山：论文撰写，数据收集、整理和分析；寿康全：手术实施、协作数据分析；朱高波：手术实施、研究设计及实施，审查、修改论文
桡骨远端骨折临床常见，对于粉碎性关节内骨折、手法复位不良及复位后移位的患者，切开复位钢板内固定治疗疗效肯定[1]。在临床实践中，掌侧入路钢板内固定术治疗不稳定桡骨远端骨折患者，其中大部分可获得良好复位固定[2]。然而，应用掌侧钢板内固定时螺钉植入过长，穿透背侧骨皮质会激惹伸肌腱，可能引起腕背疼痛、腱鞘炎甚至伸肌腱断裂等并发症，发生率为0～12.5%[3-4]。有研究报道术中超声或CT检查可明确螺钉是否穿出背侧皮质[5]，然而这些方法存在学习曲线长、医疗条件有限等不足，难以广泛普及。鉴于此，Marsland等[6]提出背伸腕关节体位下进行透视，称为“腕管位透视（carpal shoot through view，CSTV）”，观察螺钉是否穿出背侧皮质。刘涛等[7]对这一方法进行量化、改良，报道了适宜国人的最佳透视角度和透视体位，称为“改良腕管位透视（improved carpal shoot through view，ICSTV）”。但目前ICSTV透视方法临床应用报道甚少，该方法在国人术中应用的有效性及实用性尚待进一步证实。标准腕关节正侧位（anteroposterior and lateral，AAL）透视是目前临床桡骨远端骨折术中评估螺钉长度最为常用的透视方法。本研究通过对ICSTV与AAL两种透视方法对螺钉穿出背侧皮质检出率进行比较，以期为临床工作提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 年龄≥18岁；② 桡骨远端关节内骨折，关节面台阶≥2 mm，采用单纯掌侧入路钢板内固定治疗；③ 受伤至手术时间<2周。排除标准：① 开放性骨折；② 合并神经或血管损伤、下尺桡关节失稳；③ 术中需要背侧辅助切口。
2020年1月—2023年1月共67例患者符合选择标准纳入研究。其中男30例，女37例；年龄18～75岁，平均53.6岁。国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为B型25例，C型42例。致伤原因：摔伤38例，交通事故伤16例，高处坠落伤13例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.8 d。
1.2 术中透视方法
AAL透视：正位透视为掌侧向上，将前臂水平放置于手术桌上，射线垂直掌侧面；侧位透视为腕关节中立位放置于手术桌上，射线垂直桌面透视，此时桡骨远端长轴共轴平行于第3掌骨长轴，并且豌豆骨与舟骨远极叠加[8]。
ICSTV透视[7]：患者平卧位，患侧肩外展90°，屈曲肘关节至前臂与上臂夹角110°～120°，前臂尽量旋后、腕关节尽量背伸约90°，射线指向大鱼际底部，射线与前臂夹角（β）约20°（图1）。
图1
ICSTV示意图
Figure1.
Schematic diagram of ICSTV
1.3 手术方法
本组67例患者均行掌侧入路使用掌侧钢板内固定术治疗，其中5例尺骨茎突基底部骨折伴移位患者使用克氏针张力带辅助固定。
患者采用臂丛阻滞麻醉（41例）或全身麻醉（26例），取平卧位，上臂应用止血带后外展位放置于手术台上。采用Henry入路，注意保护桡动脉及正中神经，切开旋前方肌桡侧，骨膜下推开旋前方肌。清理显露骨折断端后行牵引复位，恢复骨折块间对位、关节面、掌倾角及尺偏角，已克氏针临时固定。选取适宜的解剖锁定钢板，克氏针临时固定接骨板。经C臂X线机透视评估钢板长度、位置及骨折复位满意后，所有钉孔使用电钻行双皮质钻孔，每个螺钉孔均用测深尺测深3次，以3次测量中最小值并减少1～2 mm作为螺钉长度，然后一次性植入剩余锁定螺钉，取出临时固定。首先应用侧斜位透视评估有无螺钉进入桡腕关节[9]；然后分别行AAL和ICSTV透视检测是否有螺钉穿出背侧皮质及穿入下尺桡关节。如果有螺钉穿出背侧皮质，将相应螺钉更换为短钉；若发现螺钉穿入下尺桡关节，则行螺钉方向调整或更换短钉。最后行ICSTV透视确认无螺钉穿出或进入尺桡关节，止血、冲洗后缝合切口，敷料包扎。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后均行腕关节支具保护2周，术后第2天开始行手指主动屈伸锻炼并逐渐增加活动强度。2周后开始屈伸腕关节功能锻炼，3周开始前臂旋转功能锻炼，逐渐增加关节活动范围。术后6周拔除辅助固定克氏针。
术后3 d内复查腕关节正侧位X线片及CT，术后1、2、3个月复查X线片至骨折愈合后定期门诊随访，记录并发症发生情况，并采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用四格表卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
术中AAL透视发现4例患者（6.0%）共5枚螺钉穿出背侧皮质，ICSTV透视发现包含上述4例患者在内的15例患者（22.4%）19枚螺钉穿出背侧皮质，两种透视方法螺钉穿出背侧皮质检出率比较差异有统计学意义 ［OR=0.267（0.084，0.845），P=0.018］；15例患者术中均更换为短钉。同时ICSTV透视检测出2例（3.0%）2枚螺钉穿入下尺桡关节，并且在AAL透视中不能发现，均给予调整螺钉方向并更换螺钉。所有患者术后3 d内复查腕关节CT均未发现螺钉穿出背侧皮质或穿入下尺桡关节。
67例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均11.3个月。2例术后3个月发生伸肌腱激惹症状，CT检查示患者存在背侧粉碎游离骨块，均行物理康复治疗好转；所有患者随访期间均无伸肌腱断裂发生。34例于术后16个月内取出内固定物。本组患者骨折均愈合良好，愈合时间8～13周，平均10.8周；无内固定物松动、骨折移位等并发症发生。末次随访时Gartland-Werley评分为0～15分，平均5.6分。见图2。
图2
患者，男，54岁，摔倒致右侧桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折
a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 术中钢板植入后AAL透视未见螺钉穿出背侧皮质；e、f. 术中行ICSTV示尺侧第1枚螺钉穿出背侧皮质；g. 更换短钉后再次行ICSTV未见螺钉穿出；h. 术后2 d复查CT示远排螺钉均未穿出背侧皮质
Figure2. A 54-year-old male patient with right distal radius fracture and ulnar styloid fracture caused by falla, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. AAL fluoroscopy after intraoperative plate placement showed no dorsal cortical penetration of the screw; e, f. ICSTV fluoroscopy showed that the first screw on the ulnar side had penetrated the dorsal bone cortex; g. Following the replacement of the short screw, ICSTV fluoroscopy did not show any signs of penetration; h. CT at 2 days after operation showed that none of the distal screws penetrated the dorsal cortex
3 讨论
桡骨远端Lister结节高耸，两侧伴斜坡，同时存在若干条伸肌肌腱沟。Pichler等[10]测量示Lister结节高度为1.4～6.6 mm，平均3.3 mm；拇长伸肌腱沟深度为0.6～3.2 mm，平均1.6 mm。由此可见Lister结节的高度和拇长伸肌腱深度变化很大。若Lister结节两侧螺钉过长穿透背侧皮质，但未超出Lister结节高度时，标准ALL透视下螺钉尖部容易被背侧不规则骨皮质遮挡，从而导致AAL透视不能发现螺钉穿出。本研究67例患者中有11例患者AAL透视时未发现背侧螺钉穿出，可见单纯AAL不能很好检测出螺钉背侧穿出。腕背侧伸肌腱紧贴桡骨远端背侧皮质，即使微小的螺钉穿出腕背侧皮质也会刺激肌腱引起疼痛甚至肌腱断裂[3]。Zhuang等[11]研究指出可以依据患者背侧骨块粉碎程度及骨块大小，考虑在测深尺测量值基础上减少2 mm或更多作为螺钉长度，以减少背侧螺钉穿出。我们的临床经验发现，为避免螺钉过长，术中可在测深尺测量后适量减少螺钉长度来避免螺钉背侧骨皮质穿出；但若桡骨远端背侧粉碎骨折时，则存在准确度降低、经验性及测量误差等；同时过多地缩短螺钉长度可能会导致螺钉过短，对背侧骨折块固定效能降低。
近年来，由于掌侧钢板内固定术后螺钉突入背侧软组织内导致伸肌腱激惹、磨损甚至断裂的并发症报道越来越多[12-14]，众多学者对这一问题进行了大量研究。目前临床报道了多种X线透视检测方法[15-16]，如背侧切线位透视、CSTV透视、旋前45° 及旋后45° 侧斜位透视、径向凹槽位透视、skyline位透视等。其中CSTV透视是研究最多的临床透视方法。Marsland等[6]报道应用CSTV透视检测42例患者，术中因螺钉穿透而导致螺钉更换率为17%（7/42）。刘涛等[7]应用ICSTV透视48例桡骨远端骨折患者，术中因螺钉穿透而导致螺钉更换率为33.3%（16/48）；作者提出ICSTV透视可以较好探测出螺钉背侧穿出，同时可以对下尺桡关节提供良好的术中影像。本研究中67例患者术中通过ICSTV透视检测出15例（19枚）螺钉穿出背侧皮质，术后复查CT未发现螺钉穿出背侧皮质，说明ICSTV可以比较准确地评估螺钉背侧穿出；同时有2枚螺钉突入下尺桡关节均通过ICSTV透视发现并更换。ICSTV透视是上述方法中唯一一种腕关节背伸状态下的透视方法，与其他腕关节掌屈透视方法相比，术中C臂影像增强器的自动曝光功能容易获得准确曝光，虽然腕骨与桡骨远端背侧皮质存在重叠，桡骨远端背侧皮质及乙状切迹轮廓仍可清晰显示。本研究结果也表明ICSTV透视是一种可复制性强、简易有效的操作方法。
但ICSTV透视在实际应用中也存在一些局限性。术者术中关注的骨折复位质量、钢板放置位置、桡骨高度恢复、远排螺钉是否进入腕关节等信息，仍需要结合AAL透视、倾斜侧位透视片[9]判断，因此ICSTV透视需要在结合上述透视方法的基础上发挥其临床价值。同时ICSTV透视需要术者协助摆放体位，这些操作可能会增加术中射线暴露。
综上述，掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折时，ICSTV透视可以有效检测出AAL透视无法显示的隐匿性桡骨远端螺钉穿出背侧皮质。但本研究纳入病例过少、缺乏对照组等，结论尚需进一步临床实践验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经宜昌市中心人民医院医学伦理委员会批准（2019-151-03）；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 刘恒山：论文撰写，数据收集、整理和分析；寿康全：手术实施、协作数据分析；朱高波：手术实施、研究设计及实施，审查、修改论文
