引用本文： 张明月, 祁建平, 张子阳, 游兴, 孙广峰. 游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣联合同种异体肌腱修复儿童足背复合软组织缺损一例. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(3): 387-388. doi: 10.7507/1002-1892.202311088 复制
1 病例介绍
患儿 女，4岁11个月。因“交通事故伤致左足背皮肤软组织缺损5 h”于2017年8月入院。检查：左足背皮肤软组织缺损，面积约14 cm×7 cm，创面挫伤污染严重；伴踇长伸肌腱、胫骨前肌肌腱止点缺损，部分骨质外露；足部关节囊部分破损，各足趾远端血运良好，踇趾背伸不能、踝关节背伸受限。诊断：左足背皮肤软组织缺损、左足踇长伸肌腱及胫骨前肌肌腱缺损。
入院完善相关检查后行急诊清创、无菌敷料包扎、石膏外固定。1周后行一期左足感染坏死病灶清除、游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复术，皮瓣切取面积为15 cm×8 cm；术中将皮瓣携带的旋股外侧动脉降支和胫前动脉端侧吻合，其伴行静脉与胫前动脉伴行静脉端端吻合，共吻合1条动脉及2条静脉，股前外侧皮神经与腓深神经终末支吻合；供区创面宽8 cm，直接拉拢缝合。术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，皮瓣成活良好。一期术后4个月，行二期左足背皮瓣修薄及同种异体肌腱移植修复胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱。首先沿原切口切开皮瓣，掀起部分皮瓣，修剪皮下脂肪组织。然后寻找胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱，见胫骨前肌肌腱于踝前离断缺损，缺损长度为6 cm；踇长伸肌腱自趾间关节背侧至踝前缺损，缺损长度为15 cm；肌腱断端瘢痕粘连，将其修剪整齐。取1条脱细胞同种异体肌腱（北京大清生物技术股份有限公司），其外观及质地接近正常肌腱，经常温生理盐水复温后修剪成2条宽1 cm及长分别6、15 cm的肌腱，调整适当张力后使用不可吸收线吻合肌腱，桥接胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱，H2O2、生理盐水冲洗，放置2枚引流皮片，逐层缝合切口。取剩余同种异体肌腱以及修剪的胫骨前肌肌腱残端送病理检查，见胫骨前肌肌腱残端发生创伤性炎症反应，有少量炎症细胞浸润，且肌腱内胶原纤维束之间有成纤维细胞，胶原纤维排列不整齐；而脱细胞处理的同种异体肌腱无成纤维细胞，胶原纤维排列整齐，呈波浪状。
术后石膏固定踝关节于功能位，2周后拆除缝线，4周后拆除石膏更换为支具并开始主动踝关节屈伸锻炼、行走及非负重功能锻炼，6周后在支具保护下适当负重功能锻炼，10周后去除支具完全负重行走锻炼，12周后允许慢跑，6个月恢复正常运动。术后12个月随访，皮瓣成活良好，质地、颜色与周围正常皮肤相似；踝关节稳定，活动度达背屈10°、跖屈45°，未继发畸形，患儿恢复正常行走、跑步，无跛行。但肌腱移植术后踇趾跖趾关节逐渐出现背伸畸形。右大腿供区仅遗留增生性瘢痕。见图1。
图1
手术前后踝关节外观及功能图片
a. 术前创面外观；b. 一期术前设计皮瓣；c. 一期皮瓣修复后即刻；d. 一期供区直接拉拢缝合；e. 一期术后3周皮瓣成活；f. 二期术中肌腱移植修复即刻；g. 二期术后1个月皮瓣外观；h、i. 二期术后12个月踝关节外观及功能
2 讨论
股前外侧穿支皮瓣是修复儿童下肢软组织缺损的理想皮瓣，本例采用旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为15 cm×8 cm，右大腿供区创面可以直接缝合，无需植皮，减少了创伤。自体肌腱是肌腱缺损修复 “金标准”，临床上常采用掌长肌腱、跖肌腱和第2～4趾趾短伸肌腱等，但来源有限。另外，股前外侧穿支皮瓣切取时携带阔筋膜也可以修复肌腱，且操作简便，但是对大腿创伤较大，存在大腿供区骨筋膜室综合征、肌疝发生风险。为减少手术创伤和更好地保持膝关节稳定性，根据患儿家属意愿，本例切取旋股外侧动脉降支穿支皮瓣未携带阔筋膜，选择同种异体肌腱修复缺损肌腱。同种异体肌腱具有供体来源丰富、无供区并发症、无术后疼痛及手术时间较短等优势，目前可使用物理法（冷冻干燥法、深低温冷冻法及玻璃化冷冻保存法等）、化学试剂浸泡培养法等进行处理，以降低其免疫原性。本例病理检查同种异体肌腱组织未见病变，微观形态接近正常肌腱组织结构。随访12个月期间，患儿未服用免疫抑制剂，未发生局部排斥反应以及全身免疫反应。然而术后患儿左足踇趾跖趾关节逐渐出现背伸畸形，我们认为是由于踇长伸肌腱缺损较长，移植的同种异体肌腱较长，而深低温处理的同种异体肌腱不能随着儿童生长发育而增长导致；患儿胫骨前肌肌腱缺损较短，故肌腱移植后对踝关节功能及外形无影响。因此，应用同种异体肌腱修复儿童足部长段伸趾肌腱缺损时需要考虑生长发育问题。
综上述，旋股外侧动脉降支穿支皮瓣可以修复儿童足背大面积皮肤软组织缺损，但慎用同种异体肌腱移植修复足部长段伸趾肌腱缺损，以免影响患儿足趾及跖趾关节发育。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经遵义医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准（KYLL-2024-002）
作者贡献声明 张明月：随访观察、数据收集及论文撰写；祁建平、张子阳、游兴、孙广峰：围术期管理及对稿件内容进行审阅
1 病例介绍
患儿 女，4岁11个月。因“交通事故伤致左足背皮肤软组织缺损5 h”于2017年8月入院。检查：左足背皮肤软组织缺损，面积约14 cm×7 cm，创面挫伤污染严重；伴踇长伸肌腱、胫骨前肌肌腱止点缺损，部分骨质外露；足部关节囊部分破损，各足趾远端血运良好，踇趾背伸不能、踝关节背伸受限。诊断：左足背皮肤软组织缺损、左足踇长伸肌腱及胫骨前肌肌腱缺损。
入院完善相关检查后行急诊清创、无菌敷料包扎、石膏外固定。1周后行一期左足感染坏死病灶清除、游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复术，皮瓣切取面积为15 cm×8 cm；术中将皮瓣携带的旋股外侧动脉降支和胫前动脉端侧吻合，其伴行静脉与胫前动脉伴行静脉端端吻合，共吻合1条动脉及2条静脉，股前外侧皮神经与腓深神经终末支吻合；供区创面宽8 cm，直接拉拢缝合。术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，皮瓣成活良好。一期术后4个月，行二期左足背皮瓣修薄及同种异体肌腱移植修复胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱。首先沿原切口切开皮瓣，掀起部分皮瓣，修剪皮下脂肪组织。然后寻找胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱，见胫骨前肌肌腱于踝前离断缺损，缺损长度为6 cm；踇长伸肌腱自趾间关节背侧至踝前缺损，缺损长度为15 cm；肌腱断端瘢痕粘连，将其修剪整齐。取1条脱细胞同种异体肌腱（北京大清生物技术股份有限公司），其外观及质地接近正常肌腱，经常温生理盐水复温后修剪成2条宽1 cm及长分别6、15 cm的肌腱，调整适当张力后使用不可吸收线吻合肌腱，桥接胫骨前肌肌腱、踇长伸肌腱，H2O2、生理盐水冲洗，放置2枚引流皮片，逐层缝合切口。取剩余同种异体肌腱以及修剪的胫骨前肌肌腱残端送病理检查，见胫骨前肌肌腱残端发生创伤性炎症反应，有少量炎症细胞浸润，且肌腱内胶原纤维束之间有成纤维细胞，胶原纤维排列不整齐；而脱细胞处理的同种异体肌腱无成纤维细胞，胶原纤维排列整齐，呈波浪状。
术后石膏固定踝关节于功能位，2周后拆除缝线，4周后拆除石膏更换为支具并开始主动踝关节屈伸锻炼、行走及非负重功能锻炼，6周后在支具保护下适当负重功能锻炼，10周后去除支具完全负重行走锻炼，12周后允许慢跑，6个月恢复正常运动。术后12个月随访，皮瓣成活良好，质地、颜色与周围正常皮肤相似；踝关节稳定，活动度达背屈10°、跖屈45°，未继发畸形，患儿恢复正常行走、跑步，无跛行。但肌腱移植术后踇趾跖趾关节逐渐出现背伸畸形。右大腿供区仅遗留增生性瘢痕。见图1。
图1
手术前后踝关节外观及功能图片
a. 术前创面外观；b. 一期术前设计皮瓣；c. 一期皮瓣修复后即刻；d. 一期供区直接拉拢缝合；e. 一期术后3周皮瓣成活；f. 二期术中肌腱移植修复即刻；g. 二期术后1个月皮瓣外观；h、i. 二期术后12个月踝关节外观及功能
2 讨论
股前外侧穿支皮瓣是修复儿童下肢软组织缺损的理想皮瓣，本例采用旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为15 cm×8 cm，右大腿供区创面可以直接缝合，无需植皮，减少了创伤。自体肌腱是肌腱缺损修复 “金标准”，临床上常采用掌长肌腱、跖肌腱和第2～4趾趾短伸肌腱等，但来源有限。另外，股前外侧穿支皮瓣切取时携带阔筋膜也可以修复肌腱，且操作简便，但是对大腿创伤较大，存在大腿供区骨筋膜室综合征、肌疝发生风险。为减少手术创伤和更好地保持膝关节稳定性，根据患儿家属意愿，本例切取旋股外侧动脉降支穿支皮瓣未携带阔筋膜，选择同种异体肌腱修复缺损肌腱。同种异体肌腱具有供体来源丰富、无供区并发症、无术后疼痛及手术时间较短等优势，目前可使用物理法（冷冻干燥法、深低温冷冻法及玻璃化冷冻保存法等）、化学试剂浸泡培养法等进行处理，以降低其免疫原性。本例病理检查同种异体肌腱组织未见病变，微观形态接近正常肌腱组织结构。随访12个月期间，患儿未服用免疫抑制剂，未发生局部排斥反应以及全身免疫反应。然而术后患儿左足踇趾跖趾关节逐渐出现背伸畸形，我们认为是由于踇长伸肌腱缺损较长，移植的同种异体肌腱较长，而深低温处理的同种异体肌腱不能随着儿童生长发育而增长导致；患儿胫骨前肌肌腱缺损较短，故肌腱移植后对踝关节功能及外形无影响。因此，应用同种异体肌腱修复儿童足部长段伸趾肌腱缺损时需要考虑生长发育问题。
综上述，旋股外侧动脉降支穿支皮瓣可以修复儿童足背大面积皮肤软组织缺损，但慎用同种异体肌腱移植修复足部长段伸趾肌腱缺损，以免影响患儿足趾及跖趾关节发育。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经遵义医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准（KYLL-2024-002）
作者贡献声明 张明月：随访观察、数据收集及论文撰写；祁建平、张子阳、游兴、孙广峰：围术期管理及对稿件内容进行审阅
