引用本文： 郑舒鑫, 宋跃明, 汪雷. 脊柱结核角状后凸畸形手术治疗现状. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(4): 487-492. doi: 10.7507/1002-1892.202311059 复制
脊柱结核角状后凸畸形为脊柱结核常见远期并发症，结核会引起椎体骨质破坏、椎旁脓肿等，经保守治疗后患者脊柱后凸平均进展15°，如后凸畸形持续进展会引起疼痛、脊髓压迫、心肺功能障碍、肋骨骨盆撞击等症状，严重者可能发生截瘫[1]。除规律抗结核治疗外，截骨矫形是治疗角状后凸畸形最佳方法，但目前对手术方式的选择尚未达成共识。现对脊柱结核角状后凸畸形手术指征、手术方式、围术期管理等方面进行综述，以期为临床治疗此类疾病提供参考。
1 手术指征及禁忌证
手术指征[2]：① 脊柱严重后凸畸形。目前对脊柱严重后凸畸形的定义尚未统一，在2017年发布的“昆明共识”中将其定义为主弯Cobb角在冠状面>90° 和/或矢状面>90°[3]。② 脊柱后凸畸形进行性加重。③ 脊柱后凸畸形导致神经功能持续恶化。④ 脊柱后凸畸形导致的脊柱不稳引发持续性疼痛。⑤ 后凸Cobb角>30° 的儿童。⑥ 病变位于颈椎、胸椎、腰椎交界区。患者确定存在后凸畸形进展风险后需及时手术治疗。
手术禁忌证：① 多器官功能衰竭难以耐受手术；② 合并严重贫血、低蛋白血症等，经术前治疗仍难以纠正，手术耐受力差；③ 活动性肺结核未得到有效控制且有较强传染性。
2 术前准备
脊柱结核患者术前需行抗结核化疗，基本原则为早期、规律、联合。 应让患者认识到术前化疗重要性，如不坚持规范性化疗，待症状缓解即自行停药，可能影响手术。服药期间如出现恶心、听力下降等不良反应，应及时就诊调整化疗方案。单纯脊柱结核一般术前化疗2周，合并活动性肺结核至少4周。标准化疗方案：异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d，以上药物均每天1次[4-5]。术前完善生化检查、红细胞沉降率和C反应蛋白水平检查、神经功能美国脊髓损伤协会（ASIA）分级、疼痛视觉模拟评分（VAS）和脊柱角状后凸Cobb角等[6]。待患者红细胞沉降率<40 mm/1 h、血红蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L后可手术。术前除影像学检查测量角状后凸Cobb角外，还需要测量脊柱矢状位参数及骨盆参数，用于术后评估脊柱平衡[7]。
3 手术治疗
3.1 麻醉监测
患者常规采用气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉期间除常规无创监测外，应加强肌肉松弛程度监测、麻醉深度监测，如脑电双频指数、有创血流动力学监测和凝血功能监测[8]。
3.2 手术入路
3.2.1 前路手术
脊柱结核通常侵袭脊柱前柱和中柱，很少累及后柱。经前路可直接暴露并彻底清除病灶，因此被认为是胸腰椎结核清创的标准手术入路。此外，前路手术可植入较大骨块进行植骨融合，有利于术后患者恢复。但有学者认为前路手术可能导致后凸畸形矫正不充分，脊柱稳定性差[9]。有研究显示前路手术失血量明显少于后路手术[6]。
然而，前路解剖结构复杂，前路手术创伤大，有血管损伤风险。肺功能较差的患者可能无法耐受手术；部分上胸椎病变患者因胸骨、肩胛骨阻挡，会影响手术操作，增大手术难度；上述问题在多节段患者中更明显。Zhao等[10]的研究纳入30例患者，选择后路手术16例、前路手术14例；两组术后后凸Cobb角均较术前明显改善，但后路组后凸矫正程度优于前路组。
前路手术优点：① 充分暴露病变椎体，术者能彻底清除病灶及椎旁组织。② 安全、有效地椎管减压。经前路可以在直视下解除硬膜囊压迫，清除病变椎间盘、骨赘等组织，从而实现充分减压。直视下操作可以最大程度避免脊髓损伤。缺点：① 存在损伤胸腔或腹腔脏器风险；② 与前后联合入路或单纯后路相比，后凸畸形矫正效果欠佳；③ 并发症多，因结核病灶侵袭可在脊柱前方形成大量瘢痕组织，包绕重要血管，术中容易损伤，造成严重并发症。
3.2.2 后路手术
经后路可以选择多种方法矫正角状后凸畸形，一期经椎弓根螺钉内固定系统牢固固定，提高脊柱稳定性[9，11]。对于轻微后凸畸形（后凸Cobb角<30°），仅通过压缩和缩短后柱即可实现后凸矫正；对于严重后凸畸形（后凸Cobb角>90°），可以采用后路截骨矫正。Wang等[12]的研究纳入818例手术患者，结果显示后路手术矫正角度明显大于前路手术。Zhao等[10]的研究显示与前路手术相比，后路手术能更好地矫正后凸并维持矫正效果，同时可以一期完成脊髓减压和融合；因可以不进入胸腔和腹腔，不易损伤重要组织，从而避免相关并发症。此外，术者对后路解剖结构和手术操作更熟悉。后路手术最大缺点是暴露空间有限，难以植入大块骨块。
3.2.3 前后联合入路
前后联合入路治疗颈胸椎结核安全有效，能彻底清除结核病灶，矫正后凸，重建颈胸交界区稳定性，克服了单一前路手术稳定性和矫正性差的不足，获得临床广泛应用。但前后联合入路存在并发症发生率高、手术时间长、出血量大等问题[13-16]。Wang等[17]对28例胸腰椎结核角状后凸畸形患者采用前后联合入路手术治疗，后凸矫正率达90.4%；但与单纯后路手术相比，术中出血量、手术时间和住院时间均较多。Moon等[18]对35例患者行前后联合入路手术治疗，平均后凸Cobb角从87° 改善至27°，但15例出现并发症，包括神经系统并发症、血栓性静脉炎、褥疮、浅表切口感染等。
前后联合入路克服了单纯前、后路部分缺点，后凸畸形矫正和脊髓功能恢复满意，但手术创伤大、手术时间及康复时间长是其不足之处。该手术入路适应证主要包括严重后凸畸形且很难通过单纯前路或后路矫正、严重脊柱不稳无法通过单纯前路或后路矫正。
3.3 截骨方式
截骨矫形术是治疗后凸畸形主要方法，尤其是严重后凸畸形，手术旨在纠正角状后凸同时改善脊柱柔韧性。目前，主流截骨方式包括 Smith-Peterson截骨（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱切除（vertebral column resection，VCR）、脊柱去松质骨截骨（vertebral column decancellation，VCD）、后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、经畸形复合椎截骨（deformed complex vertebral osteotomy，DCVO）、Y形截骨。
3.3.1 SPO
国际脊柱侧凸研究会将脊柱截骨技术分为6级：1级，关节突关节部分切除术；2级，全关节突关节切除术；3级，椎弓根及部分椎体切除术；4级，椎弓根、部分椎体和椎间盘切除术；5级，全椎体和椎间盘切除术；6级，多个椎体和相邻椎间盘全切除术。SPO是1级截骨代表术式，由Smith和Peterson于1945年首次提出。术中显露病变节段后，去除截骨节段棘突、棘上韧带、棘间韧带、上位椎体下关节突和关节囊，但不切除椎板和黄韧带。随着技术进步，目前甚至可以完全切除椎弓根与椎弓根之间的椎板和关节突。在截骨过程中可以利用明胶海绵或其他止血材料进行填塞止血，需要注意的是在矫形完成或者上棒完成后需要清除止血物，避免形成血肿，造成神经压迫。
一般情况下，SPO单节段截骨可矫正后凸达10° 左右，若单一节段SPO不能获得满意矫正效果，可采用多节段SPO。另外，如单节段矫正角度过大，椎间盘会过度张开，此时应行椎体前方植骨，以免引起脊柱不稳，造成术后矫正效果丢失。SPO适应证范围较窄，矫正角度有效，极少用于角状后凸畸形治疗。
3.3.2 PSO
PSO是3级截骨代表术式，可用于矫正轻至中度角状后凸畸形。通过切除后方横突、椎板、显露硬膜囊及双侧椎弓根，于硬膜囊双侧自椎弓根下方至椎体前方（包括皮质骨在内的边缘）V形切除前方椎体，再借助钉棒系统按压截骨端，造成椎体前方微骨折并借此闭合截骨面。PSO解除顶点脊髓压迫能力有限，在脊柱结核角状后凸畸形矫正中较少使用。该截骨术式适用于后凸Cobb角<50° 患者[19]。
有学者采用PSO对17例患者行单节段截骨、9例行两节段截骨，术后患者VAS评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）显著降低，胸腰椎后凸Cobb角平均矫正40.9°，大多数患者（24/26）认为疼痛明显减轻和自我形象明显改善[20]。Zeng等[21]对7例患者行改良PSO，术后后凸Cobb角为（21.3±28.1）°，较术前明显改善；VAS评分显著降低，其中4例患者神经功能恢复至ASIA E级。
3.3.3 VCR
VCR可有效矫正角状后凸畸形，矫正角度可达50°～80°，同时还能改善矢状面平衡，失衡纠正达53%～55%[22]。VCR术中切除截骨节段棘突与椎板，咬除椎体上、下关节突，显露神经根，于术者对侧安放临时棒固定，切除操作侧椎弓根，然后切除畸形椎体及相邻椎间盘；以同样方法处理对侧。该术式适应证包括：① 僵硬性结核角状后凸畸形；② 病变区域位于脊柱胸腰段；③ 脊髓神经明显受压且有明显临床症状；④ 角状后凸畸形处有脊柱不稳、顽固性疼痛，影响患者日常生活。但该术式神经损伤发生率较高，术中应进行脊髓监测，避免神经损伤；对术者手术技术要求也较高。
Deng等[23]对16例青少年胸腰椎结核合并严重后凸畸形患者行一期PVCR治疗，包括病变椎体全脊柱切除、前路钛网支撑植骨、后路椎弓根螺钉固定。术后患者后凸畸形明显矫正，末次随访时仅1例患者ASIA分级为D级，其余均恢复正常。Hua等[24]应用VCR治疗13例角状后凸畸形患者，同样获得良好后凸矫正效果。Liu等[25]研究纳入28例患者，VCR术后平均随访96.9个月，患者神经功能明显改善，脊柱矫形效果满意。Garg等[26]报道34例脊柱结核角状后凸畸形患者接受VCR，术后后凸Cobb角显著改善。 Zhou等[27]分析了17例患者资料，术后Cobb角为（17.3±3.6）°，与术前（81.3±12.8）°相比明显改善（P<0.01），后凸矫正率为68.7%±6.5%；除1例患者ASIA分级为D级外，其余均为E级。
3.3.4 VCD
脊柱结核角状后凸畸形病灶血供较差，而VCR切除范围较大，在脊髓周围操作较多，故大出血、神经损伤、脊柱失稳导致断钉断棒等严重并发症发生率较高。为了减少上述并发症的发生，Wang等[28]首创VCD。通过有限脊柱去松质骨截骨完成后凸矫正，同时充分利用残留骨质作为骨性支撑，代替传统钛网，其脊柱稳定性相对较好，在取得较大截骨角度的同时可减少并发症的发生。
Basu等[29]对17例患者行VCD，后凸Cobb角平均改善38.2°，术后3个月时6例术前神经功能ASIA分级为 C级和6例D级患者均改善1级，其余患者均恢复正常。Hu等[30]报道18例VCD患者，VAS评分由术前平均7.1分改善为术后平均1.8分。Wang等[28]报道16例VCD患者，后凸Cobb角平均矫正82.2°。
3.3.5 DCVO
张宏其等[7]通过临床实践和总结，提出了一种全新截骨术式，该术式同时截除几个骨性相连、骨性融合为一体的发育不良椎弓根和椎体部分破坏或发育不良的复合体，并非经单一椎弓根扩大截骨或单纯扩大截除椎弓根，已不是传统意义PSO，也不能按国际脊柱侧凸研究会6级截骨分类选择截骨区域，因此提出了“畸形复合椎体”的概念，并将该术式命名为“DCVO”。他们以33例脊柱结核角状后凸畸形患者为研究对象，其中20例行DCVO、13例行PVCR，结果显示DCVO组术中出血量和手术时间均优于PVCR组，但两组后凸畸形矫正效果相似，患者神经功能均改善。
3.3.6 Y形截骨
重度结核性胸腰椎角状后凸畸形矫正需要三柱截骨，因此采用单纯后柱截骨不能达到矫正目的。PSO仅能获得30°～45° 矫正角度，且对脊髓减压不彻底。传统观点认为VCR甚至多节段VCR是矫正此类畸形的最有效截骨方法，但存在创伤大、技术复杂、手术并发症多等问题，并且截骨后前方椎体间需要植入支撑物，从而增加了植骨相关并发症。买尔旦·买买提等[31]提出了Y形截骨，手术取后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌显露棘突、双侧椎板至小关节突外侧缘以及横突根部；截骨部位上、下至少各植入2～6对椎弓根螺钉，上胸椎较僵硬区适当增加固定1～2个节段。椎弓根螺钉植入后，在角状后凸顶点区上方及下方第1个植钉椎的椎板上缘，应用超声骨刀或椎板咬骨钳横行切除双侧小关节突关节、椎板、棘突及韧带，分离并保护硬膜囊及神经根。截骨范围延长线形成1个“Y”字样。他们采用该术式治疗36例患者，Cobb角由术前（92.8±23.3）° 矫正至术后（16.5±7.7）°，VAS评分由术前（7.3±1.8）分改善至术后（2.4±0.8）分，术前9例伴脊髓神经损害患者神经功能明显改善，术后3 个月ASIA分级均达E级。
4 术后并发症
脊柱结核角状后凸畸形截骨术后可能发生脑脊液漏、切口感染、内固定物松动、神经功能恶化、硬膜撕裂、电解质平衡紊乱等并发症。Wang 等[32]报道了138例手术治疗的脊柱结核角状后凸畸形患者，术后发生并发症23例；其中窦道形成和切口渗出8例、内固定物松动2例。Duan等[33]报道73例单纯后路手术患者术后11例（15.1%）发生并发症，其中脑脊液漏1例、神经功能恶化2例、肠道功能障碍2例、切口感染2例。Zeng等[34]的研究纳入177例患者，采用单纯前路手术45例、单纯后路手术80例、前后联合入路手术52例。前路组2例发生术后并发症，1例切口感染、1例脑脊液漏；后路组8例发生术后并发症，其中5例脑脊液漏。Garg等[26]的队列研究显示51例患者中15例出现并发症，其中5例为神经系统并发症、2例因植入物突出而皮肤破裂需肌皮瓣修复、3例出现硬膜撕裂。Zhang等[35]纳入的31例患者中4例出现并发症。Ma等[36]纳入的188例患者中27例出现并发症，其中10例切口感染，5例为术后半年内出现与植入物相关并发症，8例脑脊液漏，4例肋间神经痛。
回顾上述文献，目前截骨术后并发症发生率为15%～20%，其中最常见并发症为切口感染和脑脊液漏。若术后出现切口感染应间隔1～2 d定期换药，取分泌物培养，及时根据药物敏感试验结果调整抗生素方案，积极控制感染；需二次清创的切口，在彻底清创后给予封闭式负压引流，可以显著提高治愈率。脊柱结核病灶中炎性肉芽组织、死骨等可能与硬膜粘连，如术中解剖不仔细可能导致硬膜撕裂，术中应精细操作、钝性分离。对于已发生脑脊液漏患者，术后应避免较大负压引流，勤换药，延长置管时间。若引流量无减少，则可以选择经皮蛛网膜下腔引流、二次手术行硬膜修补等积极措施。
5 术后康复
术后早期进行功能训练有利于减轻疼痛，促进功能恢复，减少并发症发生，缩短住院时间。在“尽早离床”、“安全而不加重疼痛”、“主动运动为主，被动运动为辅”、“适应性起步逐渐增量”原则下，鼓励患者术后早期进行床上肌肉收缩训练，根据内固定方式、脊柱稳定情况，鼓励患者佩戴支具和带各种管路尽早下床进行功能训练[37]。
6 小结
脊柱结核角状后凸畸形是陈旧性脊柱结核远期并发症之一，前路、后路、前后联合入路手术各有优缺点。其中，前后联合入路虽然可以较好暴露病灶，方便术者进行神经减压和后凸畸形矫正，但手术创伤较大、术后并发症发生率较高，逐渐被单纯入路取代。前路手术后患者神经功能恢复良好，但对后凸畸形矫正有限。随着椎弓根螺钉技术的发展，单纯后路手术逐渐成为主流入路，该入路可以完成三柱处理，对脊柱前、中柱进行神经减压，对后柱进行截骨矫形，单纯后路下可以选择PVCR和VCD截骨术式，能获得良好矫形效果。除选择恰当截骨术式切除病灶矫正后凸畸形外，应将患者矢状位参数及骨盆参数等脊柱平衡指标纳入手术方案制定考量中，让患者最大程度获益。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 汪雷：对文章的知识性内容作批评性审阅；宋跃明：综述构思及设计；郑舒鑫：文章撰写、资料收集
脊柱结核角状后凸畸形为脊柱结核常见远期并发症，结核会引起椎体骨质破坏、椎旁脓肿等，经保守治疗后患者脊柱后凸平均进展15°，如后凸畸形持续进展会引起疼痛、脊髓压迫、心肺功能障碍、肋骨骨盆撞击等症状，严重者可能发生截瘫[1]。除规律抗结核治疗外，截骨矫形是治疗角状后凸畸形最佳方法，但目前对手术方式的选择尚未达成共识。现对脊柱结核角状后凸畸形手术指征、手术方式、围术期管理等方面进行综述，以期为临床治疗此类疾病提供参考。
1 手术指征及禁忌证
手术指征[2]：① 脊柱严重后凸畸形。目前对脊柱严重后凸畸形的定义尚未统一，在2017年发布的“昆明共识”中将其定义为主弯Cobb角在冠状面>90° 和/或矢状面>90°[3]。② 脊柱后凸畸形进行性加重。③ 脊柱后凸畸形导致神经功能持续恶化。④ 脊柱后凸畸形导致的脊柱不稳引发持续性疼痛。⑤ 后凸Cobb角>30° 的儿童。⑥ 病变位于颈椎、胸椎、腰椎交界区。患者确定存在后凸畸形进展风险后需及时手术治疗。
手术禁忌证：① 多器官功能衰竭难以耐受手术；② 合并严重贫血、低蛋白血症等，经术前治疗仍难以纠正，手术耐受力差；③ 活动性肺结核未得到有效控制且有较强传染性。
2 术前准备
脊柱结核患者术前需行抗结核化疗，基本原则为早期、规律、联合。 应让患者认识到术前化疗重要性，如不坚持规范性化疗，待症状缓解即自行停药，可能影响手术。服药期间如出现恶心、听力下降等不良反应，应及时就诊调整化疗方案。单纯脊柱结核一般术前化疗2周，合并活动性肺结核至少4周。标准化疗方案：异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d，以上药物均每天1次[4-5]。术前完善生化检查、红细胞沉降率和C反应蛋白水平检查、神经功能美国脊髓损伤协会（ASIA）分级、疼痛视觉模拟评分（VAS）和脊柱角状后凸Cobb角等[6]。待患者红细胞沉降率<40 mm/1 h、血红蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L后可手术。术前除影像学检查测量角状后凸Cobb角外，还需要测量脊柱矢状位参数及骨盆参数，用于术后评估脊柱平衡[7]。
3 手术治疗
3.1 麻醉监测
患者常规采用气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉期间除常规无创监测外，应加强肌肉松弛程度监测、麻醉深度监测，如脑电双频指数、有创血流动力学监测和凝血功能监测[8]。
3.2 手术入路
3.2.1 前路手术
脊柱结核通常侵袭脊柱前柱和中柱，很少累及后柱。经前路可直接暴露并彻底清除病灶，因此被认为是胸腰椎结核清创的标准手术入路。此外，前路手术可植入较大骨块进行植骨融合，有利于术后患者恢复。但有学者认为前路手术可能导致后凸畸形矫正不充分，脊柱稳定性差[9]。有研究显示前路手术失血量明显少于后路手术[6]。
然而，前路解剖结构复杂，前路手术创伤大，有血管损伤风险。肺功能较差的患者可能无法耐受手术；部分上胸椎病变患者因胸骨、肩胛骨阻挡，会影响手术操作，增大手术难度；上述问题在多节段患者中更明显。Zhao等[10]的研究纳入30例患者，选择后路手术16例、前路手术14例；两组术后后凸Cobb角均较术前明显改善，但后路组后凸矫正程度优于前路组。
前路手术优点：① 充分暴露病变椎体，术者能彻底清除病灶及椎旁组织。② 安全、有效地椎管减压。经前路可以在直视下解除硬膜囊压迫，清除病变椎间盘、骨赘等组织，从而实现充分减压。直视下操作可以最大程度避免脊髓损伤。缺点：① 存在损伤胸腔或腹腔脏器风险；② 与前后联合入路或单纯后路相比，后凸畸形矫正效果欠佳；③ 并发症多，因结核病灶侵袭可在脊柱前方形成大量瘢痕组织，包绕重要血管，术中容易损伤，造成严重并发症。
3.2.2 后路手术
经后路可以选择多种方法矫正角状后凸畸形，一期经椎弓根螺钉内固定系统牢固固定，提高脊柱稳定性[9，11]。对于轻微后凸畸形（后凸Cobb角<30°），仅通过压缩和缩短后柱即可实现后凸矫正；对于严重后凸畸形（后凸Cobb角>90°），可以采用后路截骨矫正。Wang等[12]的研究纳入818例手术患者，结果显示后路手术矫正角度明显大于前路手术。Zhao等[10]的研究显示与前路手术相比，后路手术能更好地矫正后凸并维持矫正效果，同时可以一期完成脊髓减压和融合；因可以不进入胸腔和腹腔，不易损伤重要组织，从而避免相关并发症。此外，术者对后路解剖结构和手术操作更熟悉。后路手术最大缺点是暴露空间有限，难以植入大块骨块。
3.2.3 前后联合入路
前后联合入路治疗颈胸椎结核安全有效，能彻底清除结核病灶，矫正后凸，重建颈胸交界区稳定性，克服了单一前路手术稳定性和矫正性差的不足，获得临床广泛应用。但前后联合入路存在并发症发生率高、手术时间长、出血量大等问题[13-16]。Wang等[17]对28例胸腰椎结核角状后凸畸形患者采用前后联合入路手术治疗，后凸矫正率达90.4%；但与单纯后路手术相比，术中出血量、手术时间和住院时间均较多。Moon等[18]对35例患者行前后联合入路手术治疗，平均后凸Cobb角从87° 改善至27°，但15例出现并发症，包括神经系统并发症、血栓性静脉炎、褥疮、浅表切口感染等。
前后联合入路克服了单纯前、后路部分缺点，后凸畸形矫正和脊髓功能恢复满意，但手术创伤大、手术时间及康复时间长是其不足之处。该手术入路适应证主要包括严重后凸畸形且很难通过单纯前路或后路矫正、严重脊柱不稳无法通过单纯前路或后路矫正。
3.3 截骨方式
截骨矫形术是治疗后凸畸形主要方法，尤其是严重后凸畸形，手术旨在纠正角状后凸同时改善脊柱柔韧性。目前，主流截骨方式包括 Smith-Peterson截骨（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱切除（vertebral column resection，VCR）、脊柱去松质骨截骨（vertebral column decancellation，VCD）、后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、经畸形复合椎截骨（deformed complex vertebral osteotomy，DCVO）、Y形截骨。
3.3.1 SPO
国际脊柱侧凸研究会将脊柱截骨技术分为6级：1级，关节突关节部分切除术；2级，全关节突关节切除术；3级，椎弓根及部分椎体切除术；4级，椎弓根、部分椎体和椎间盘切除术；5级，全椎体和椎间盘切除术；6级，多个椎体和相邻椎间盘全切除术。SPO是1级截骨代表术式，由Smith和Peterson于1945年首次提出。术中显露病变节段后，去除截骨节段棘突、棘上韧带、棘间韧带、上位椎体下关节突和关节囊，但不切除椎板和黄韧带。随着技术进步，目前甚至可以完全切除椎弓根与椎弓根之间的椎板和关节突。在截骨过程中可以利用明胶海绵或其他止血材料进行填塞止血，需要注意的是在矫形完成或者上棒完成后需要清除止血物，避免形成血肿，造成神经压迫。
一般情况下，SPO单节段截骨可矫正后凸达10° 左右，若单一节段SPO不能获得满意矫正效果，可采用多节段SPO。另外，如单节段矫正角度过大，椎间盘会过度张开，此时应行椎体前方植骨，以免引起脊柱不稳，造成术后矫正效果丢失。SPO适应证范围较窄，矫正角度有效，极少用于角状后凸畸形治疗。
3.3.2 PSO
PSO是3级截骨代表术式，可用于矫正轻至中度角状后凸畸形。通过切除后方横突、椎板、显露硬膜囊及双侧椎弓根，于硬膜囊双侧自椎弓根下方至椎体前方（包括皮质骨在内的边缘）V形切除前方椎体，再借助钉棒系统按压截骨端，造成椎体前方微骨折并借此闭合截骨面。PSO解除顶点脊髓压迫能力有限，在脊柱结核角状后凸畸形矫正中较少使用。该截骨术式适用于后凸Cobb角<50° 患者[19]。
有学者采用PSO对17例患者行单节段截骨、9例行两节段截骨，术后患者VAS评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）显著降低，胸腰椎后凸Cobb角平均矫正40.9°，大多数患者（24/26）认为疼痛明显减轻和自我形象明显改善[20]。Zeng等[21]对7例患者行改良PSO，术后后凸Cobb角为（21.3±28.1）°，较术前明显改善；VAS评分显著降低，其中4例患者神经功能恢复至ASIA E级。
3.3.3 VCR
VCR可有效矫正角状后凸畸形，矫正角度可达50°～80°，同时还能改善矢状面平衡，失衡纠正达53%～55%[22]。VCR术中切除截骨节段棘突与椎板，咬除椎体上、下关节突，显露神经根，于术者对侧安放临时棒固定，切除操作侧椎弓根，然后切除畸形椎体及相邻椎间盘；以同样方法处理对侧。该术式适应证包括：① 僵硬性结核角状后凸畸形；② 病变区域位于脊柱胸腰段；③ 脊髓神经明显受压且有明显临床症状；④ 角状后凸畸形处有脊柱不稳、顽固性疼痛，影响患者日常生活。但该术式神经损伤发生率较高，术中应进行脊髓监测，避免神经损伤；对术者手术技术要求也较高。
Deng等[23]对16例青少年胸腰椎结核合并严重后凸畸形患者行一期PVCR治疗，包括病变椎体全脊柱切除、前路钛网支撑植骨、后路椎弓根螺钉固定。术后患者后凸畸形明显矫正，末次随访时仅1例患者ASIA分级为D级，其余均恢复正常。Hua等[24]应用VCR治疗13例角状后凸畸形患者，同样获得良好后凸矫正效果。Liu等[25]研究纳入28例患者，VCR术后平均随访96.9个月，患者神经功能明显改善，脊柱矫形效果满意。Garg等[26]报道34例脊柱结核角状后凸畸形患者接受VCR，术后后凸Cobb角显著改善。 Zhou等[27]分析了17例患者资料，术后Cobb角为（17.3±3.6）°，与术前（81.3±12.8）°相比明显改善（P<0.01），后凸矫正率为68.7%±6.5%；除1例患者ASIA分级为D级外，其余均为E级。
3.3.4 VCD
脊柱结核角状后凸畸形病灶血供较差，而VCR切除范围较大，在脊髓周围操作较多，故大出血、神经损伤、脊柱失稳导致断钉断棒等严重并发症发生率较高。为了减少上述并发症的发生，Wang等[28]首创VCD。通过有限脊柱去松质骨截骨完成后凸矫正，同时充分利用残留骨质作为骨性支撑，代替传统钛网，其脊柱稳定性相对较好，在取得较大截骨角度的同时可减少并发症的发生。
Basu等[29]对17例患者行VCD，后凸Cobb角平均改善38.2°，术后3个月时6例术前神经功能ASIA分级为 C级和6例D级患者均改善1级，其余患者均恢复正常。Hu等[30]报道18例VCD患者，VAS评分由术前平均7.1分改善为术后平均1.8分。Wang等[28]报道16例VCD患者，后凸Cobb角平均矫正82.2°。
3.3.5 DCVO
张宏其等[7]通过临床实践和总结，提出了一种全新截骨术式，该术式同时截除几个骨性相连、骨性融合为一体的发育不良椎弓根和椎体部分破坏或发育不良的复合体，并非经单一椎弓根扩大截骨或单纯扩大截除椎弓根，已不是传统意义PSO，也不能按国际脊柱侧凸研究会6级截骨分类选择截骨区域，因此提出了“畸形复合椎体”的概念，并将该术式命名为“DCVO”。他们以33例脊柱结核角状后凸畸形患者为研究对象，其中20例行DCVO、13例行PVCR，结果显示DCVO组术中出血量和手术时间均优于PVCR组，但两组后凸畸形矫正效果相似，患者神经功能均改善。
3.3.6 Y形截骨
重度结核性胸腰椎角状后凸畸形矫正需要三柱截骨，因此采用单纯后柱截骨不能达到矫正目的。PSO仅能获得30°～45° 矫正角度，且对脊髓减压不彻底。传统观点认为VCR甚至多节段VCR是矫正此类畸形的最有效截骨方法，但存在创伤大、技术复杂、手术并发症多等问题，并且截骨后前方椎体间需要植入支撑物，从而增加了植骨相关并发症。买尔旦·买买提等[31]提出了Y形截骨，手术取后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌显露棘突、双侧椎板至小关节突外侧缘以及横突根部；截骨部位上、下至少各植入2～6对椎弓根螺钉，上胸椎较僵硬区适当增加固定1～2个节段。椎弓根螺钉植入后，在角状后凸顶点区上方及下方第1个植钉椎的椎板上缘，应用超声骨刀或椎板咬骨钳横行切除双侧小关节突关节、椎板、棘突及韧带，分离并保护硬膜囊及神经根。截骨范围延长线形成1个“Y”字样。他们采用该术式治疗36例患者，Cobb角由术前（92.8±23.3）° 矫正至术后（16.5±7.7）°，VAS评分由术前（7.3±1.8）分改善至术后（2.4±0.8）分，术前9例伴脊髓神经损害患者神经功能明显改善，术后3 个月ASIA分级均达E级。
4 术后并发症
脊柱结核角状后凸畸形截骨术后可能发生脑脊液漏、切口感染、内固定物松动、神经功能恶化、硬膜撕裂、电解质平衡紊乱等并发症。Wang 等[32]报道了138例手术治疗的脊柱结核角状后凸畸形患者，术后发生并发症23例；其中窦道形成和切口渗出8例、内固定物松动2例。Duan等[33]报道73例单纯后路手术患者术后11例（15.1%）发生并发症，其中脑脊液漏1例、神经功能恶化2例、肠道功能障碍2例、切口感染2例。Zeng等[34]的研究纳入177例患者，采用单纯前路手术45例、单纯后路手术80例、前后联合入路手术52例。前路组2例发生术后并发症，1例切口感染、1例脑脊液漏；后路组8例发生术后并发症，其中5例脑脊液漏。Garg等[26]的队列研究显示51例患者中15例出现并发症，其中5例为神经系统并发症、2例因植入物突出而皮肤破裂需肌皮瓣修复、3例出现硬膜撕裂。Zhang等[35]纳入的31例患者中4例出现并发症。Ma等[36]纳入的188例患者中27例出现并发症，其中10例切口感染，5例为术后半年内出现与植入物相关并发症，8例脑脊液漏，4例肋间神经痛。
回顾上述文献，目前截骨术后并发症发生率为15%～20%，其中最常见并发症为切口感染和脑脊液漏。若术后出现切口感染应间隔1～2 d定期换药，取分泌物培养，及时根据药物敏感试验结果调整抗生素方案，积极控制感染；需二次清创的切口，在彻底清创后给予封闭式负压引流，可以显著提高治愈率。脊柱结核病灶中炎性肉芽组织、死骨等可能与硬膜粘连，如术中解剖不仔细可能导致硬膜撕裂，术中应精细操作、钝性分离。对于已发生脑脊液漏患者，术后应避免较大负压引流，勤换药，延长置管时间。若引流量无减少，则可以选择经皮蛛网膜下腔引流、二次手术行硬膜修补等积极措施。
5 术后康复
术后早期进行功能训练有利于减轻疼痛，促进功能恢复，减少并发症发生，缩短住院时间。在“尽早离床”、“安全而不加重疼痛”、“主动运动为主，被动运动为辅”、“适应性起步逐渐增量”原则下，鼓励患者术后早期进行床上肌肉收缩训练，根据内固定方式、脊柱稳定情况，鼓励患者佩戴支具和带各种管路尽早下床进行功能训练[37]。
6 小结
脊柱结核角状后凸畸形是陈旧性脊柱结核远期并发症之一，前路、后路、前后联合入路手术各有优缺点。其中，前后联合入路虽然可以较好暴露病灶，方便术者进行神经减压和后凸畸形矫正，但手术创伤较大、术后并发症发生率较高，逐渐被单纯入路取代。前路手术后患者神经功能恢复良好，但对后凸畸形矫正有限。随着椎弓根螺钉技术的发展，单纯后路手术逐渐成为主流入路，该入路可以完成三柱处理，对脊柱前、中柱进行神经减压，对后柱进行截骨矫形，单纯后路下可以选择PVCR和VCD截骨术式，能获得良好矫形效果。除选择恰当截骨术式切除病灶矫正后凸畸形外，应将患者矢状位参数及骨盆参数等脊柱平衡指标纳入手术方案制定考量中，让患者最大程度获益。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 汪雷：对文章的知识性内容作批评性审阅；宋跃明：综述构思及设计；郑舒鑫：文章撰写、资料收集