引用本文： 张童畅, 王清, 孔清泉, 杨进. 重度腰椎滑脱的治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(2): 226-233. doi: 10.7507/1002-1892.202309051 复制
重度腰椎滑脱（high-grade spondylolisthesis，HS）是指椎体与相邻椎体相比移位≥50%滑动（Meyerding分级≥Ⅲ级），主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。Wiltse[1]根据病因将腰椎滑脱分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。HS大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。对于年轻患者，HS在病因学上归因于发育不良伴继发性骨改变，如骶骨圆顶、L5梯形和骶骨垂直化，导致L5椎体滑脱进展；而中老年患者HS则是由脊柱退变引起或加剧的。在生物力学上，腰骶交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及髋关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态[2-4]。
HS治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由于滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、骶骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。本文将系统综述目前HS的治疗方法，分析各自优点与不足，以利于选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。
1 保守治疗
保守治疗通常用于青春期HS患者，包括药物治疗、物理治疗、类固醇注射和活动调节。药物治疗主要通过止痛、消炎、镇静和神经调控等作用来缓解疼痛症状，但并不能从根本上解决患者的腰椎滑脱问题。物理治疗主要通过改变核心肌群、椎旁肌群和股四头肌组织的功能状态来减轻炎症和缓解疼痛。当患者症状主要集中于某些神经根或硬膜外间隙时，可在影像引导下进行靶点的类固醇注射，其兼具诊断和治疗的双重作用[5]。Harris等[6]报道了11例未出现腰骶部疼痛、间歇性跛行、马尾综合征等临床症状的HS患者保守治疗后平均随访18年的结果，认为只需适度调整生活方式，就能满足正常生活、工作需求，无需预防性融合治疗，但该研究未使用标准化问卷来量化评估患者生活质量。也有学者对保守治疗后的腰椎滑脱进展情况进行研究，Seitsalo等[7]发现手术组与非手术组的滑脱进展并无显著差异；另外2项研究显示，在随访期间非手术组患者均未出现腰椎滑脱的影像学进展[8-9]。但这些研究大多是未控制变量的病例系列，证据等级较低，故所得结论仍需进一步研究确定。
然而，保守治疗通常不能为HS患者（尤其是生长发育期青少年患者）提供永久性的症状缓解，随着时间推移有病情加重可能，患者会出现疼痛或神经功能障碍。Gussous等[10]通过分析脊柱畸形研究组织提供的患者矢状位影像学参数，评估保守治疗腰骶椎滑脱对成人健康相关生活质量（HRQoL）评分的影响，结果表明均有负面影响。因此，目前对于HS一般较少选择保守治疗。
2 手术治疗
2.1 适应证
HS手术治疗的适应证为：① 滑脱进展，无论是否出现症状。进行性滑脱患者常有明显的腰骶部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；Meyerding分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱进展；儿童和青少年由于脊柱生长活跃，滑脱进展风险高于成人。② 脊柱矢状面排列失衡。HS多伴有显著腰骶后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。③ 神经功能损害，主要是L5神经根受压。④ 持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。⑤ 下肢症状。保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳[11-13]。
2.2 手术目的
HS手术目的是增强滑脱部位的稳定性，促进滑脱椎体节段间融合，改善滑脱角和腰椎前凸，矫正脊柱-骨盆畸形，阻止滑脱进展，充分进行神经减压，缓解腰背痛等临床症状。无论采用何种手术方式，实现牢固的椎间融合都是改善脊柱-骨盆矢状面平衡和患者满意度的最重要因素[2，4，14-15]。
2.3 手术技术
2.3.1 融合方式
HS手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）、经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）伴或不伴 PLF、经后路腰椎椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）伴或不伴PLF和环周融合。ALIF可通过前入路植入椎体间装置来恢复椎间高度和重建节段性前凸，但该入路易造成腹部内脏器官损伤、髂血管损伤和植入物并发症[16]。Vialle等[17]的研究表明经腹腔暴露的风险与回报比是不可接受的，且易伴发晚期感染。PLF能融合脊柱，改善腰背痛症状，是治疗HS的有效方法；但对恢复脊柱矢状面平衡和矫正腰骶后凸作用有限。Rivollier等[18]提出，采用后路固定手术可以增加复位能力和植骨融合的表面积，融合率更高。该技术安全可靠、并发症少、远期疗效良好。目前，脊柱外科医生倾向于通过后路进行脊柱手术，原因是对后路操作更熟悉，并能减小大血管或重要器官损伤风险，能够在多节段上操作，一般不需要血管外科医生辅助[19]。Helenius等[20]的回顾性研究比较了无内固定的后路、前路和环周融合儿童HS临床疗效，发现环周融合组的HRQoL评分最高、腰骶后凸进展比例最低，但在成人尚无类似研究。与后外侧或前路融合相比，环周融合确保了腰骶关节的长期稳定，降低了L5、S1节段间的剪切应力，提高融合率，并显著改善了术后临床、影像学结果和HRQoL评分，植骨松动、假关节形成和复位丢失发生率低，远期结果良好，特别是在年轻患者中[21]。Sasso等[22]的研究表明，PLIF和ALIF在临床和影像学结果以及并发症方面差异无统计学意义。既往文献多是分别对TLIF、ALIF和PLIF的治疗效果进行研究，但缺乏3种方法的疗效对比研究[23-26]。因此有必要进一步设计前瞻性研究比较不同融合方式疗效，以优化HS治疗方案的选择。
2.3.2 融合节段
尽管仅固定L5和S1已获得了令人满意的结果，但大多数医生倾向于将近端固定延长至L4，原因在于增加固定椎体可以分散应力，降低单个椎弓根螺钉的应力，避免将融合物植于张力过大环境下，引起复位丢失或内植物松动[27]。而Shufflebarger等[28]则推荐仅行L5、S1融合，因为能保留L4、5的活动节段，认为单节段L5、S1融合比L4～S1融合更有优势。研究表明[23]，成年HS患者最常见的内固定范围是L4～S1；对于儿童和青少年HS患者，环周融合单节段L5、S1内固定复位和L4～S1原位融合也能取得不错的临床效果，未发现神经系统并发症并且滑脱角有所改善。
2.3.3 原位融合术
Kasliwal等[11]认为对于以下情况的HS，原位融合是首选治疗方法。① 无神经根损害或明显外貌畸形，主要症状为背痛；② 有足够的神经孔间隙；③ 具有可接受的整体矢状面平衡和近端固定椎体的良好矢状位序列。
原位融合的优点在于安全、技术要求低、神经损伤率低、远期疗效尚可。Joelson等[29]对28例HS患者行原位融合术，由于机体存在维持脊柱平衡的潜在代偿机制，患者大多表现为腰前凸增加、胸后凸减小和骨盆后倾，在平均48年随访中只有3例出现脊柱整体矢状面失衡。此外，28例患者术后HRQoL评分与正常人群相当。
原位融合的缺点是不能矫正脊柱局部后凸，严重腰骶后凸的HS患者在腰骶部会受到明显剪切力，滑脱进展和形成假关节风险高达50%[3]。L4和L5后侧结构明显发育不良或横突小的患者，可能不适合采用后侧原位融合，因为后外侧骨移植空间小，无法提供融合所需表面积[26-27，30]。 结合目前的复位器械和技术发展，我们认为对HS尽量行复位后融合，但复位程度（包括前后移位和滑脱角矫正）还需进一步研究。
2.3.4 滑脱复位术
有学者提出滑脱复位术的适应证是[31]：① 滑脱角>45° 或存在严重的矢状面失衡；② 术前已存在L5神经根病或骶神经根症状，需要进行广泛神经减压；③ 高度发育不良的腰椎滑脱；④ L5、S1节段过度活动；⑤ 其他解剖畸形，如小横突、骶骨发育不良、L5梯形和骶骨圆顶。
滑脱复位术的优点在于：① 可改善椎管和椎间孔狭窄，直接减压神经。② 可矫正腰骶后凸，从而改善矢状面脊柱-骨盆平衡、步态、生物力学和外观，提高患者满意度和生活质量。一项回顾性研究表明，复位能使脊柱和骨盆的对位显著改善，不平衡组比平衡组改善更明显。③ 可通过降低内植物上的张力，改善融合节段的生物力学环境和提供必要的融合时间，提高融合率。④ 与原位融合相比，复位的滑脱进展和假关节发生率更低。⑤ 可降低术后急性马尾神经综合征的风险[26-27，30，32]。
虽然复位存在很多优势，但复位程度与临床症状改善的相关性和安全性存在争议，特别是对于伴有椎间隙狭窄的成年患者。在这些患者中，瘢痕组织引起的神经周围严重粘连易出现神经损伤，过大腰骶角带来的过度牵拉力可能会导致椎弓根螺钉松动和椎体骨折[33]。同时，复位也增大了相邻椎间盘的应力，随着椎间盘老化，高应力可能会加速椎间盘退变。与原位融合相比，接受复位的患者手术并发症发生率更高，手术时间更长，出血量更多，复位手术技术要求也很高[34]。Fu等[35]的研究表明，脊椎滑脱的复位与术后神经功能损害（主要是L5神经根损伤）的发生密切相关，复位后神经功能损害发生率为10%～75%，虽然大多数是暂时性的，但仍有少部分患者术后出现了永久性神经功能损害或马尾综合征。Poussa等[36]报道了原位融合或复位后融合治疗HS患者的长期随访（平均随访14.8年）结果，发现复位组比原位融合组发生永久性神经功能损害比例更高（9.1% vs. 0）。滑脱复位术能够明显降低滑脱百分比，但不可避免地会产生较大切口、广泛的背部肌肉剥离、大量截骨和过度神经牵张，增加术后疼痛和恢复时间。此外，Molinari等[37]报道了部分复位并环周融合的病例队列研究结果，显示与原位融合队列相比无显著差异，意味着复位可能并不是产生正向结果的最重要因素，从功能和疼痛角度分析，原位融合术治疗HS是一种长期安全的选择。
但是，也有学者持不同观点。从HS治疗历史角度分析，反对复位的主要原因为复位会引起极高比例的神经功能损害。但Kasliwal等[11]的研究却发现HS复位与不复位患者的神经功能损害发生率无明显差异；并且还有几项病例系列研究[22，25，38-39]中的患者在复位后未出现神经系统并发症。Longo等[40]通过对影像学和临床结果的系统回顾比较，发现复位组的假关节发生率明显低于原位融合组（5.5% vs. 17.8%），神经损伤率仅有轻度增高（8.9% vs. 7.8%）。有研究表明，复位引起的神经功能损害在3个月内即可完全恢复正常，短暂性神经功能损害并不会显著影响患者评分的总体结果[26]。在临床疗效方面，复位可明显改善脊柱整体生物力学环境，缓解疼痛，实现功能改善，表现为Oswestry功能障碍指数（ODI）较低、融合率高、临床结果满意，特别是对于滑脱程度较高的患者[41-42]。而对于原位融合，Joelson等[43]报道，接受原位融合治疗的HS患者因不能有效改善脊柱外观，其自我形象在成年后长期受到负面影响。所以，复位的危险性和必要性仍有待进一步探究，通过广泛减压和合理矫正可能有助于减少复位手术的并发症。
此外，传统复位的手术观念和技术也在不断发展，复位手术的安全性得到明显提高。① 部分复位和渐进复位：安全的复位手术目标通常是将HS改善至MeyerdingⅡ级滑脱（25%～50%）。一项试图让所有患者完全复位的临床研究[17]结果显示，患者总体预后差，神经系统和感染性并发症发生率高，完全复位的临床结果并不理想。由于L5神经根的最大应变发生在复位的后半段，因此部分复位可有效避免对L5神经根的牵拉损伤。此外，部分复位能矫正矢状面序列，增加相邻椎骨间的接触面积，增加成骨诱导效应，从而创造更有利的融合和骨传导环境[23，44-46]。Sudarshan等[3]报道了一种后外侧渐进式复位技术和椎间融合术，通过矫正腰骶后凸来恢复脊柱整体矢状面平衡，能够安全有效地降低儿童和青少年HS严重程度，具有良好的可重复性和长期效果。② 术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）技术：在腰骶部手术中，IONM技术能有效降低神经功能损伤，弥补复位的不足，虽然还不能完全避免术后L5神经根病，但是其能在神经功能发生不可逆损伤之前作出预警提示，有助于及时采取术中干预，减少术后不可逆性L5神经运动障碍的发生，意义重大[26，47-48]。③ 术中三维导航：既往文献报道的HS手术技术大多是开放性的，但Tian等[49]的研究表明，术中三维导航辅助下的L5、S1后路复位和单节段融合也是一种安全、有效的治疗方法。术中计算机三维导航能向医生提供实时三维图像，显示术野解剖结构和手术计划轨迹，使L5神经根完全暴露和可视化，有利于实现内植物的精准放置，避免螺钉错位和断裂，降低手术难度，减少并发症发生风险[3，50]。
2.3.5 手术治疗的新进展
近年来随着微创理念的深入，脊柱微创手术成为研究热点。微创手术能够简单地暴露手术视野，减少局部组织和血管、神经损伤，无需广泛剥离肌肉，可保留大部分骨性结构和韧带结构，有利于维持脊柱稳定性和血管、神经对肌肉的营养支配，术后腰椎功能恢复快，出血少，腰背部疼痛轻，住院时间短[51]。虽然微创手术具有上述理论优势，但Lak等[52]和曹峰等[53]的研究却发现开放手术组术后疼痛缓解和功能恢复程度优于微创手术组更明显。这可能是微创操作难以充分暴露手术部位以实现广泛的神经减压和足够的滑脱矫正，导致神经根所受牵拉力增加和器械错位所致。
传统的腰椎后正中入路需反复牵拉和广泛剥离椎旁肌，术中可发生腰神经后内侧支损伤和椎旁肌水肿、坏死或去神经化，术后易出现顽固性腰痛、相邻腰椎节段退变以及平背畸形等并发症，造成椎旁肌早期甚至永久性功能障碍。蒲俊刚等[54]报道经Wiltse入路结合改良TLIF可以有效改善以上问题，它可减少手术操作对椎旁肌和后方骨性结构及韧带的破坏，降低术后慢性腰背痛等并发症的发生率，临床效果满意。
2021年，Tu等[33]报道采用前后路联合的经腹ALIF治疗11例HS患者，采用悬臂梁技术完成前方椎体间的松解、复位和矫形，后方采用单节段固定，结果显示术后滑脱部分矫正，腰骶角明显改善，融合率高，同时最大限度地减少了常见并发症，如假关节和神经牵拉损伤以及后路复位过程中过度软组织剥离和失血。
蒋彬等[55]描述了一期后路S1截骨复位融合术的良好结果。该手术通过后路直视下切除滑脱椎体峡部的瘢痕及骨赘，全程从侧方充分减压椎间孔外的L5神经根，并截骨缩短腰骶部脊柱长度以降低复位后的神经根张力。术后腰腿痛、影像学参数及生活质量评分均显著改善，减压效果满意，无L5神经根麻痹发生。该技术弥补了原位融合术无法矫正矢状面失衡、融合率低的缺点，并减少了复位操作容易导致的神经并发症，是治疗青少年HS的理想术式。
侵入性较小的改良O臂导航下Delta技术是传统经椎间盘螺钉固定技术的一种新的改良形式，它采用改良微创入路，在O臂导航下定位手术切口和螺钉轨迹，采用短切口，在改善解剖结构广泛损伤的同时实现了神经根减压，减少了手术时间和出血量，手术效果良好[56]。
Donnally等[57]介绍了一种手术技术，通过结合多点螺钉固定克服了与传统Bohlman手术相关的生物力学缺陷。该方法避免了同种异体支撑移植物的使用，消除了加压钻孔的需要，减少软组织剥离，节省了植入移植物所需时间。此外，通过避免术中复位，可以减少对L5神经根的损伤。与以往的滑脱复位技术相比，该手术能显著改善脊柱局部序列、滑脱百分比及滑脱角，降低了神经损伤等并发症发生风险，融合率高，临床结果满意[58]。
以上手术方式主要是在改善畸形基础上尽量微创化操作，减少手术损伤和并发症，优化传统手术的安全性和有效性，为HS治疗提供了新方法。虽然上述研究手术效果良好，并发症发生情况也得到明显改善，但多数研究存在样本量小、随访时间短等不足。因此在解剖情况较为复杂的情况下，开放手术可能仍是目前更为安全的选择，它有利于充分暴露手术视野，避免术后严重并发症的发生，各种微创技术还需进一步改进和实践验证。
2.4 手术并发症及注意事项
HS手术治疗的主要并发症包括永久性或暂时性神经功能损害、假关节形成、内固定失败、邻近节段加速退变、术后血肿以及因内固定失败或延迟愈合而进行二次手术等[59]。儿童与成人患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.86）[60]。其中，术后出现神经功能损害是最常见并发症，约占10%。神经功能损害与术中采用截骨术明显相关，原因可能为截骨术时需要干扰硬膜囊或神经根，并且需要进行截骨术者往往存在严重的脊柱畸形；其次，手术植入物和深部切口感染等也与神经功能损害的产生有关。虽然大多数患者出现神经功能损害后会在随访中有所改善，但仍有10%患者未改善，从而形成永久性神经功能损害[60]。
HS的手术治疗应基于骨盆形态学参数，如骨盆入射角、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）等。骨盆平衡的HS患者（低PT和高SS）常见于无症状者，而骨盆不平衡的HS患者（高PT和低SS）多有临床症状。此外，骨盆平衡也是HRQoL评分的一个重要预测因素，术后实现骨盆平衡与改善患者的自我形象和满意度相关，患者的心理健康、功能评分也呈现上升趋势[61]。
无论选择何种手术技术，都需要注意避免严重并发症，尤其是神经损伤[59]。通过采用以下5项关键技术，可以在很大程度上避免神经损伤：① 良好显露L5神经根；② 去除可能压迫神经根的椎间盘组织或骶骨突出物；③ 避免过度牵拉神经根，可以通过充分切除骶骨穹窿和使用小型椎间固定器来实现；④ 充分矫正骶骨后倾，从而缓解神经根紧张；⑤ 广泛的椎板切除[62-63]。
3 治疗方案的选择和思考
理想的HS治疗是一种既能恢复正常脊柱序列，又能减少医源性并发症的安全易行方法。Tsirikos等[64]指出，治疗方案取决于患者的年龄、脊柱发育情况、滑脱程度、骨盆参数和症状严重程度，每个患者的风险和收益都应该个体化分析。医生需要权衡修复畸形的优势和潜在并发症风险，评估患者满意度以及患者对可能出现的并发症的理解。
Koller等[65]发现HS儿童患者相比成人患者虽然术前畸形较大，但术后矫正效果却更好。分析原因可能是随着年龄增加和HS的长期存在，成人患者可能会出现椎间盘、小关节和肌肉退变伴椎旁软组织痉挛，手术难度较大。对于儿童和青少年患者，建议进行原位融合和长期随访评估[23]。对于成年患者，考虑到其健康状况不佳、可能吸烟和继发假关节合并症风险较高，适用于儿童青少年的后路手术可能对其并不适用，建议行环周融合以增加融合成功可能性，获得最佳临床和影像学结果[11]。对于老年患者，由于其骨小梁稀疏、骨密度低、骨皮质薄，骨与螺钉之间的连接不牢固，易导致椎间融合失败和假关节形成，且对手术耐受力也较差，治疗存在一定难度，选择椎间融合复位联合骨水泥强化椎弓根螺钉治疗有利于滑脱复位和内固定，可有效促进椎间高度恢复和滑脱程度改善，缩短住院时间且并发症较少，是一种安全可行的选择[66]。
一般来说，手术治疗对有症状、生活质量严重受损的患者效果很好，而对无症状、生活质量相对正常的患者效果不明显，所以当患者生活质量并未受到严重影响时可考虑保守治疗[5，67]。对于手术方法选择，由于脊柱-骨盆不平衡患者通过机体内在代偿来实现整体脊柱平衡的能力有限，因此对有姿势异常、骨盆不平衡的患者建议复位，并补充前路椎体间支持以恢复整体脊柱-骨盆平衡，改善融合节段的生物力学环境和发育性脊椎滑脱中腰椎形状。对于脊柱-骨盆平衡患者则不需要强行复位畸形，采用简单的内固定和融合可能就足以维持矢状面平衡[46，68-69]。关于复位手术，由于滑脱角是腰骶后凸和滑脱进展风险相关参数的重要衡量指标，滑脱角的改善也是复位成功的重要临床指标，其能够带来具有统计学意义的正向变化，可减轻L5神经根的压力，矫正矢状面畸形，提高健康相关生活质量。因此，改善滑脱角、矫正脊柱矢状面畸形、恢复正常脊柱-骨盆平衡是手术复位HS的主要目标，而减少L5在S1上的滑脱比例是次要目标，因为腰骶后凸才是造成脊柱矢状面失衡的主要原因。
此外，术后处理和患者髋部进行性伸展体位对于避免迟发性神经功能损害也至关重要[24，27，41，46，61，70-71]。对于复位程度的选择，相比完全复位而言，部分复位更加安全可靠。后路固定融合术结合部分畸形复位和椎体间结构支持，可提供令人满意的融合率和良好临床结果，特别是在无减压的情况下[60，72]。
部分患者由于解剖情况等限制使手术选择较为困难。对于因多次手术、高度椎间盘退变和塌陷、椎间隙封闭等原因而缺乏骨移植空间的患者，经椎间盘螺钉内固定和椎弓根骨移植是一种可行的选择，该技术通过椎间盘螺钉孔植入螺钉，同时将移植骨植入椎间隙中，相比传统经椎弓根螺钉固定，这种方法的内固定效果和术后融合率明显提高[16，73]。Salmons等[15]也描述了一种适用于L5、S1椎间隙狭窄患者的新技术，即通过L5椎体前下侧截骨获得进入L5、S1椎间隙的路径，有效解决了此类患者手术时植入物难以进入椎间隙的问题。需要特别注意的是，截骨术易造成L5神经根和髂血管损伤，术中应予以保护[74]。还有研究报道了在难治性HS的手术治疗中，使用临时撑开棒复位滑脱椎体并联合神经减压、后外侧融合和延长内固定时间，可获得满意的临床和影像学结果，该方法也可应用于预计复位困难的HS患者手术治疗[9]。
为了帮助医生合理选择手术方法，以保持或恢复正常的骨盆平衡和优化HRQoL评分，Mac-Thiong等[75]提出了一种手术算法。首先在术前评估L5倾斜角，若L5倾斜角<65° 则评估骨盆是否平衡，术前骨盆平衡患者进行部分复位，术后滑脱百分比需≥10%；术前骨盆不平衡患者在L5、S1行TLIF/PLIF。若L5倾斜角≥65° 则在L5、S1行TLIF/PLIF以矫正角度畸形。
4 局限与展望
目前，关于HS的研究尚不够深入且研究的证据等级较低，缺乏能够明确指出最佳手术方法的前瞻性随机对照研究，既往研究多为回顾性研究和其他非随机性研究，存在偏倚；患者数量少，且主要是儿童或青少年，这些研究对象的影像学及临床基线状态不同，包括了骨骼发育成熟和未成熟者，手术入路、减压程度、融合方法和复位比例不一致，这种患者间和手术间的异质性也会影响研究结果[19]。由于缺乏成人HS的具体数据，成年患者的术前决策还很复杂，因此未来需要将成人和儿童患者分别进行研究，采用标准化的结果测量和前瞻性地收集资料，以进一步明确HS的治疗选择[76]。在现有的关于HS手术复位研究中，对复位造成的影响和效果的量化评估也不够全面，包括滑脱程度、滑脱角和骨盆变化等，复位对患者生活质量的影响尚未明确。目前的复位技术也很难使术前骨盆不平衡患者恢复平衡，未来研究应努力寻找对这类患者有效的新技术[61]。
综上述，在HS治疗方法选择时，应根据患者具体情况综合考虑。在HS的治疗方面仍存在很大争议，还需要进一步研究来明确和指导HS的手术治疗方法选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章的观点及其报道
作者贡献声明 张童畅：文章撰写、资料收集；杨进：综述构思及设计；王清、孔清泉、杨进：审阅文章并对文章修改提出建设性意见
重度腰椎滑脱（high-grade spondylolisthesis，HS）是指椎体与相邻椎体相比移位≥50%滑动（Meyerding分级≥Ⅲ级），主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。Wiltse[1]根据病因将腰椎滑脱分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。HS大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。对于年轻患者，HS在病因学上归因于发育不良伴继发性骨改变，如骶骨圆顶、L5梯形和骶骨垂直化，导致L5椎体滑脱进展；而中老年患者HS则是由脊柱退变引起或加剧的。在生物力学上，腰骶交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及髋关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态[2-4]。
HS治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由于滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、骶骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。本文将系统综述目前HS的治疗方法，分析各自优点与不足，以利于选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。
1 保守治疗
保守治疗通常用于青春期HS患者，包括药物治疗、物理治疗、类固醇注射和活动调节。药物治疗主要通过止痛、消炎、镇静和神经调控等作用来缓解疼痛症状，但并不能从根本上解决患者的腰椎滑脱问题。物理治疗主要通过改变核心肌群、椎旁肌群和股四头肌组织的功能状态来减轻炎症和缓解疼痛。当患者症状主要集中于某些神经根或硬膜外间隙时，可在影像引导下进行靶点的类固醇注射，其兼具诊断和治疗的双重作用[5]。Harris等[6]报道了11例未出现腰骶部疼痛、间歇性跛行、马尾综合征等临床症状的HS患者保守治疗后平均随访18年的结果，认为只需适度调整生活方式，就能满足正常生活、工作需求，无需预防性融合治疗，但该研究未使用标准化问卷来量化评估患者生活质量。也有学者对保守治疗后的腰椎滑脱进展情况进行研究，Seitsalo等[7]发现手术组与非手术组的滑脱进展并无显著差异；另外2项研究显示，在随访期间非手术组患者均未出现腰椎滑脱的影像学进展[8-9]。但这些研究大多是未控制变量的病例系列，证据等级较低，故所得结论仍需进一步研究确定。
然而，保守治疗通常不能为HS患者（尤其是生长发育期青少年患者）提供永久性的症状缓解，随着时间推移有病情加重可能，患者会出现疼痛或神经功能障碍。Gussous等[10]通过分析脊柱畸形研究组织提供的患者矢状位影像学参数，评估保守治疗腰骶椎滑脱对成人健康相关生活质量（HRQoL）评分的影响，结果表明均有负面影响。因此，目前对于HS一般较少选择保守治疗。
2 手术治疗
2.1 适应证
HS手术治疗的适应证为：① 滑脱进展，无论是否出现症状。进行性滑脱患者常有明显的腰骶部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；Meyerding分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱进展；儿童和青少年由于脊柱生长活跃，滑脱进展风险高于成人。② 脊柱矢状面排列失衡。HS多伴有显著腰骶后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。③ 神经功能损害，主要是L5神经根受压。④ 持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。⑤ 下肢症状。保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳[11-13]。
2.2 手术目的
HS手术目的是增强滑脱部位的稳定性，促进滑脱椎体节段间融合，改善滑脱角和腰椎前凸，矫正脊柱-骨盆畸形，阻止滑脱进展，充分进行神经减压，缓解腰背痛等临床症状。无论采用何种手术方式，实现牢固的椎间融合都是改善脊柱-骨盆矢状面平衡和患者满意度的最重要因素[2，4，14-15]。
2.3 手术技术
2.3.1 融合方式
HS手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）、经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）伴或不伴 PLF、经后路腰椎椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）伴或不伴PLF和环周融合。ALIF可通过前入路植入椎体间装置来恢复椎间高度和重建节段性前凸，但该入路易造成腹部内脏器官损伤、髂血管损伤和植入物并发症[16]。Vialle等[17]的研究表明经腹腔暴露的风险与回报比是不可接受的，且易伴发晚期感染。PLF能融合脊柱，改善腰背痛症状，是治疗HS的有效方法；但对恢复脊柱矢状面平衡和矫正腰骶后凸作用有限。Rivollier等[18]提出，采用后路固定手术可以增加复位能力和植骨融合的表面积，融合率更高。该技术安全可靠、并发症少、远期疗效良好。目前，脊柱外科医生倾向于通过后路进行脊柱手术，原因是对后路操作更熟悉，并能减小大血管或重要器官损伤风险，能够在多节段上操作，一般不需要血管外科医生辅助[19]。Helenius等[20]的回顾性研究比较了无内固定的后路、前路和环周融合儿童HS临床疗效，发现环周融合组的HRQoL评分最高、腰骶后凸进展比例最低，但在成人尚无类似研究。与后外侧或前路融合相比，环周融合确保了腰骶关节的长期稳定，降低了L5、S1节段间的剪切应力，提高融合率，并显著改善了术后临床、影像学结果和HRQoL评分，植骨松动、假关节形成和复位丢失发生率低，远期结果良好，特别是在年轻患者中[21]。Sasso等[22]的研究表明，PLIF和ALIF在临床和影像学结果以及并发症方面差异无统计学意义。既往文献多是分别对TLIF、ALIF和PLIF的治疗效果进行研究，但缺乏3种方法的疗效对比研究[23-26]。因此有必要进一步设计前瞻性研究比较不同融合方式疗效，以优化HS治疗方案的选择。
2.3.2 融合节段
尽管仅固定L5和S1已获得了令人满意的结果，但大多数医生倾向于将近端固定延长至L4，原因在于增加固定椎体可以分散应力，降低单个椎弓根螺钉的应力，避免将融合物植于张力过大环境下，引起复位丢失或内植物松动[27]。而Shufflebarger等[28]则推荐仅行L5、S1融合，因为能保留L4、5的活动节段，认为单节段L5、S1融合比L4～S1融合更有优势。研究表明[23]，成年HS患者最常见的内固定范围是L4～S1；对于儿童和青少年HS患者，环周融合单节段L5、S1内固定复位和L4～S1原位融合也能取得不错的临床效果，未发现神经系统并发症并且滑脱角有所改善。
2.3.3 原位融合术
Kasliwal等[11]认为对于以下情况的HS，原位融合是首选治疗方法。① 无神经根损害或明显外貌畸形，主要症状为背痛；② 有足够的神经孔间隙；③ 具有可接受的整体矢状面平衡和近端固定椎体的良好矢状位序列。
原位融合的优点在于安全、技术要求低、神经损伤率低、远期疗效尚可。Joelson等[29]对28例HS患者行原位融合术，由于机体存在维持脊柱平衡的潜在代偿机制，患者大多表现为腰前凸增加、胸后凸减小和骨盆后倾，在平均48年随访中只有3例出现脊柱整体矢状面失衡。此外，28例患者术后HRQoL评分与正常人群相当。
原位融合的缺点是不能矫正脊柱局部后凸，严重腰骶后凸的HS患者在腰骶部会受到明显剪切力，滑脱进展和形成假关节风险高达50%[3]。L4和L5后侧结构明显发育不良或横突小的患者，可能不适合采用后侧原位融合，因为后外侧骨移植空间小，无法提供融合所需表面积[26-27，30]。 结合目前的复位器械和技术发展，我们认为对HS尽量行复位后融合，但复位程度（包括前后移位和滑脱角矫正）还需进一步研究。
2.3.4 滑脱复位术
有学者提出滑脱复位术的适应证是[31]：① 滑脱角>45° 或存在严重的矢状面失衡；② 术前已存在L5神经根病或骶神经根症状，需要进行广泛神经减压；③ 高度发育不良的腰椎滑脱；④ L5、S1节段过度活动；⑤ 其他解剖畸形，如小横突、骶骨发育不良、L5梯形和骶骨圆顶。
滑脱复位术的优点在于：① 可改善椎管和椎间孔狭窄，直接减压神经。② 可矫正腰骶后凸，从而改善矢状面脊柱-骨盆平衡、步态、生物力学和外观，提高患者满意度和生活质量。一项回顾性研究表明，复位能使脊柱和骨盆的对位显著改善，不平衡组比平衡组改善更明显。③ 可通过降低内植物上的张力，改善融合节段的生物力学环境和提供必要的融合时间，提高融合率。④ 与原位融合相比，复位的滑脱进展和假关节发生率更低。⑤ 可降低术后急性马尾神经综合征的风险[26-27，30，32]。
虽然复位存在很多优势，但复位程度与临床症状改善的相关性和安全性存在争议，特别是对于伴有椎间隙狭窄的成年患者。在这些患者中，瘢痕组织引起的神经周围严重粘连易出现神经损伤，过大腰骶角带来的过度牵拉力可能会导致椎弓根螺钉松动和椎体骨折[33]。同时，复位也增大了相邻椎间盘的应力，随着椎间盘老化，高应力可能会加速椎间盘退变。与原位融合相比，接受复位的患者手术并发症发生率更高，手术时间更长，出血量更多，复位手术技术要求也很高[34]。Fu等[35]的研究表明，脊椎滑脱的复位与术后神经功能损害（主要是L5神经根损伤）的发生密切相关，复位后神经功能损害发生率为10%～75%，虽然大多数是暂时性的，但仍有少部分患者术后出现了永久性神经功能损害或马尾综合征。Poussa等[36]报道了原位融合或复位后融合治疗HS患者的长期随访（平均随访14.8年）结果，发现复位组比原位融合组发生永久性神经功能损害比例更高（9.1% vs. 0）。滑脱复位术能够明显降低滑脱百分比，但不可避免地会产生较大切口、广泛的背部肌肉剥离、大量截骨和过度神经牵张，增加术后疼痛和恢复时间。此外，Molinari等[37]报道了部分复位并环周融合的病例队列研究结果，显示与原位融合队列相比无显著差异，意味着复位可能并不是产生正向结果的最重要因素，从功能和疼痛角度分析，原位融合术治疗HS是一种长期安全的选择。
但是，也有学者持不同观点。从HS治疗历史角度分析，反对复位的主要原因为复位会引起极高比例的神经功能损害。但Kasliwal等[11]的研究却发现HS复位与不复位患者的神经功能损害发生率无明显差异；并且还有几项病例系列研究[22，25，38-39]中的患者在复位后未出现神经系统并发症。Longo等[40]通过对影像学和临床结果的系统回顾比较，发现复位组的假关节发生率明显低于原位融合组（5.5% vs. 17.8%），神经损伤率仅有轻度增高（8.9% vs. 7.8%）。有研究表明，复位引起的神经功能损害在3个月内即可完全恢复正常，短暂性神经功能损害并不会显著影响患者评分的总体结果[26]。在临床疗效方面，复位可明显改善脊柱整体生物力学环境，缓解疼痛，实现功能改善，表现为Oswestry功能障碍指数（ODI）较低、融合率高、临床结果满意，特别是对于滑脱程度较高的患者[41-42]。而对于原位融合，Joelson等[43]报道，接受原位融合治疗的HS患者因不能有效改善脊柱外观，其自我形象在成年后长期受到负面影响。所以，复位的危险性和必要性仍有待进一步探究，通过广泛减压和合理矫正可能有助于减少复位手术的并发症。
此外，传统复位的手术观念和技术也在不断发展，复位手术的安全性得到明显提高。① 部分复位和渐进复位：安全的复位手术目标通常是将HS改善至MeyerdingⅡ级滑脱（25%～50%）。一项试图让所有患者完全复位的临床研究[17]结果显示，患者总体预后差，神经系统和感染性并发症发生率高，完全复位的临床结果并不理想。由于L5神经根的最大应变发生在复位的后半段，因此部分复位可有效避免对L5神经根的牵拉损伤。此外，部分复位能矫正矢状面序列，增加相邻椎骨间的接触面积，增加成骨诱导效应，从而创造更有利的融合和骨传导环境[23，44-46]。Sudarshan等[3]报道了一种后外侧渐进式复位技术和椎间融合术，通过矫正腰骶后凸来恢复脊柱整体矢状面平衡，能够安全有效地降低儿童和青少年HS严重程度，具有良好的可重复性和长期效果。② 术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）技术：在腰骶部手术中，IONM技术能有效降低神经功能损伤，弥补复位的不足，虽然还不能完全避免术后L5神经根病，但是其能在神经功能发生不可逆损伤之前作出预警提示，有助于及时采取术中干预，减少术后不可逆性L5神经运动障碍的发生，意义重大[26，47-48]。③ 术中三维导航：既往文献报道的HS手术技术大多是开放性的，但Tian等[49]的研究表明，术中三维导航辅助下的L5、S1后路复位和单节段融合也是一种安全、有效的治疗方法。术中计算机三维导航能向医生提供实时三维图像，显示术野解剖结构和手术计划轨迹，使L5神经根完全暴露和可视化，有利于实现内植物的精准放置，避免螺钉错位和断裂，降低手术难度，减少并发症发生风险[3，50]。
2.3.5 手术治疗的新进展
近年来随着微创理念的深入，脊柱微创手术成为研究热点。微创手术能够简单地暴露手术视野，减少局部组织和血管、神经损伤，无需广泛剥离肌肉，可保留大部分骨性结构和韧带结构，有利于维持脊柱稳定性和血管、神经对肌肉的营养支配，术后腰椎功能恢复快，出血少，腰背部疼痛轻，住院时间短[51]。虽然微创手术具有上述理论优势，但Lak等[52]和曹峰等[53]的研究却发现开放手术组术后疼痛缓解和功能恢复程度优于微创手术组更明显。这可能是微创操作难以充分暴露手术部位以实现广泛的神经减压和足够的滑脱矫正，导致神经根所受牵拉力增加和器械错位所致。
传统的腰椎后正中入路需反复牵拉和广泛剥离椎旁肌，术中可发生腰神经后内侧支损伤和椎旁肌水肿、坏死或去神经化，术后易出现顽固性腰痛、相邻腰椎节段退变以及平背畸形等并发症，造成椎旁肌早期甚至永久性功能障碍。蒲俊刚等[54]报道经Wiltse入路结合改良TLIF可以有效改善以上问题，它可减少手术操作对椎旁肌和后方骨性结构及韧带的破坏，降低术后慢性腰背痛等并发症的发生率，临床效果满意。
2021年，Tu等[33]报道采用前后路联合的经腹ALIF治疗11例HS患者，采用悬臂梁技术完成前方椎体间的松解、复位和矫形，后方采用单节段固定，结果显示术后滑脱部分矫正，腰骶角明显改善，融合率高，同时最大限度地减少了常见并发症，如假关节和神经牵拉损伤以及后路复位过程中过度软组织剥离和失血。
蒋彬等[55]描述了一期后路S1截骨复位融合术的良好结果。该手术通过后路直视下切除滑脱椎体峡部的瘢痕及骨赘，全程从侧方充分减压椎间孔外的L5神经根，并截骨缩短腰骶部脊柱长度以降低复位后的神经根张力。术后腰腿痛、影像学参数及生活质量评分均显著改善，减压效果满意，无L5神经根麻痹发生。该技术弥补了原位融合术无法矫正矢状面失衡、融合率低的缺点，并减少了复位操作容易导致的神经并发症，是治疗青少年HS的理想术式。
侵入性较小的改良O臂导航下Delta技术是传统经椎间盘螺钉固定技术的一种新的改良形式，它采用改良微创入路，在O臂导航下定位手术切口和螺钉轨迹，采用短切口，在改善解剖结构广泛损伤的同时实现了神经根减压，减少了手术时间和出血量，手术效果良好[56]。
Donnally等[57]介绍了一种手术技术，通过结合多点螺钉固定克服了与传统Bohlman手术相关的生物力学缺陷。该方法避免了同种异体支撑移植物的使用，消除了加压钻孔的需要，减少软组织剥离，节省了植入移植物所需时间。此外，通过避免术中复位，可以减少对L5神经根的损伤。与以往的滑脱复位技术相比，该手术能显著改善脊柱局部序列、滑脱百分比及滑脱角，降低了神经损伤等并发症发生风险，融合率高，临床结果满意[58]。
以上手术方式主要是在改善畸形基础上尽量微创化操作，减少手术损伤和并发症，优化传统手术的安全性和有效性，为HS治疗提供了新方法。虽然上述研究手术效果良好，并发症发生情况也得到明显改善，但多数研究存在样本量小、随访时间短等不足。因此在解剖情况较为复杂的情况下，开放手术可能仍是目前更为安全的选择，它有利于充分暴露手术视野，避免术后严重并发症的发生，各种微创技术还需进一步改进和实践验证。
2.4 手术并发症及注意事项
HS手术治疗的主要并发症包括永久性或暂时性神经功能损害、假关节形成、内固定失败、邻近节段加速退变、术后血肿以及因内固定失败或延迟愈合而进行二次手术等[59]。儿童与成人患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.86）[60]。其中，术后出现神经功能损害是最常见并发症，约占10%。神经功能损害与术中采用截骨术明显相关，原因可能为截骨术时需要干扰硬膜囊或神经根，并且需要进行截骨术者往往存在严重的脊柱畸形；其次，手术植入物和深部切口感染等也与神经功能损害的产生有关。虽然大多数患者出现神经功能损害后会在随访中有所改善，但仍有10%患者未改善，从而形成永久性神经功能损害[60]。
HS的手术治疗应基于骨盆形态学参数，如骨盆入射角、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）等。骨盆平衡的HS患者（低PT和高SS）常见于无症状者，而骨盆不平衡的HS患者（高PT和低SS）多有临床症状。此外，骨盆平衡也是HRQoL评分的一个重要预测因素，术后实现骨盆平衡与改善患者的自我形象和满意度相关，患者的心理健康、功能评分也呈现上升趋势[61]。
无论选择何种手术技术，都需要注意避免严重并发症，尤其是神经损伤[59]。通过采用以下5项关键技术，可以在很大程度上避免神经损伤：① 良好显露L5神经根；② 去除可能压迫神经根的椎间盘组织或骶骨突出物；③ 避免过度牵拉神经根，可以通过充分切除骶骨穹窿和使用小型椎间固定器来实现；④ 充分矫正骶骨后倾，从而缓解神经根紧张；⑤ 广泛的椎板切除[62-63]。
3 治疗方案的选择和思考
理想的HS治疗是一种既能恢复正常脊柱序列，又能减少医源性并发症的安全易行方法。Tsirikos等[64]指出，治疗方案取决于患者的年龄、脊柱发育情况、滑脱程度、骨盆参数和症状严重程度，每个患者的风险和收益都应该个体化分析。医生需要权衡修复畸形的优势和潜在并发症风险，评估患者满意度以及患者对可能出现的并发症的理解。
Koller等[65]发现HS儿童患者相比成人患者虽然术前畸形较大，但术后矫正效果却更好。分析原因可能是随着年龄增加和HS的长期存在，成人患者可能会出现椎间盘、小关节和肌肉退变伴椎旁软组织痉挛，手术难度较大。对于儿童和青少年患者，建议进行原位融合和长期随访评估[23]。对于成年患者，考虑到其健康状况不佳、可能吸烟和继发假关节合并症风险较高，适用于儿童青少年的后路手术可能对其并不适用，建议行环周融合以增加融合成功可能性，获得最佳临床和影像学结果[11]。对于老年患者，由于其骨小梁稀疏、骨密度低、骨皮质薄，骨与螺钉之间的连接不牢固，易导致椎间融合失败和假关节形成，且对手术耐受力也较差，治疗存在一定难度，选择椎间融合复位联合骨水泥强化椎弓根螺钉治疗有利于滑脱复位和内固定，可有效促进椎间高度恢复和滑脱程度改善，缩短住院时间且并发症较少，是一种安全可行的选择[66]。
一般来说，手术治疗对有症状、生活质量严重受损的患者效果很好，而对无症状、生活质量相对正常的患者效果不明显，所以当患者生活质量并未受到严重影响时可考虑保守治疗[5，67]。对于手术方法选择，由于脊柱-骨盆不平衡患者通过机体内在代偿来实现整体脊柱平衡的能力有限，因此对有姿势异常、骨盆不平衡的患者建议复位，并补充前路椎体间支持以恢复整体脊柱-骨盆平衡，改善融合节段的生物力学环境和发育性脊椎滑脱中腰椎形状。对于脊柱-骨盆平衡患者则不需要强行复位畸形，采用简单的内固定和融合可能就足以维持矢状面平衡[46，68-69]。关于复位手术，由于滑脱角是腰骶后凸和滑脱进展风险相关参数的重要衡量指标，滑脱角的改善也是复位成功的重要临床指标，其能够带来具有统计学意义的正向变化，可减轻L5神经根的压力，矫正矢状面畸形，提高健康相关生活质量。因此，改善滑脱角、矫正脊柱矢状面畸形、恢复正常脊柱-骨盆平衡是手术复位HS的主要目标，而减少L5在S1上的滑脱比例是次要目标，因为腰骶后凸才是造成脊柱矢状面失衡的主要原因。
此外，术后处理和患者髋部进行性伸展体位对于避免迟发性神经功能损害也至关重要[24，27，41，46，61，70-71]。对于复位程度的选择，相比完全复位而言，部分复位更加安全可靠。后路固定融合术结合部分畸形复位和椎体间结构支持，可提供令人满意的融合率和良好临床结果，特别是在无减压的情况下[60，72]。
部分患者由于解剖情况等限制使手术选择较为困难。对于因多次手术、高度椎间盘退变和塌陷、椎间隙封闭等原因而缺乏骨移植空间的患者，经椎间盘螺钉内固定和椎弓根骨移植是一种可行的选择，该技术通过椎间盘螺钉孔植入螺钉，同时将移植骨植入椎间隙中，相比传统经椎弓根螺钉固定，这种方法的内固定效果和术后融合率明显提高[16，73]。Salmons等[15]也描述了一种适用于L5、S1椎间隙狭窄患者的新技术，即通过L5椎体前下侧截骨获得进入L5、S1椎间隙的路径，有效解决了此类患者手术时植入物难以进入椎间隙的问题。需要特别注意的是，截骨术易造成L5神经根和髂血管损伤，术中应予以保护[74]。还有研究报道了在难治性HS的手术治疗中，使用临时撑开棒复位滑脱椎体并联合神经减压、后外侧融合和延长内固定时间，可获得满意的临床和影像学结果，该方法也可应用于预计复位困难的HS患者手术治疗[9]。
为了帮助医生合理选择手术方法，以保持或恢复正常的骨盆平衡和优化HRQoL评分，Mac-Thiong等[75]提出了一种手术算法。首先在术前评估L5倾斜角，若L5倾斜角<65° 则评估骨盆是否平衡，术前骨盆平衡患者进行部分复位，术后滑脱百分比需≥10%；术前骨盆不平衡患者在L5、S1行TLIF/PLIF。若L5倾斜角≥65° 则在L5、S1行TLIF/PLIF以矫正角度畸形。
4 局限与展望
目前，关于HS的研究尚不够深入且研究的证据等级较低，缺乏能够明确指出最佳手术方法的前瞻性随机对照研究，既往研究多为回顾性研究和其他非随机性研究，存在偏倚；患者数量少，且主要是儿童或青少年，这些研究对象的影像学及临床基线状态不同，包括了骨骼发育成熟和未成熟者，手术入路、减压程度、融合方法和复位比例不一致，这种患者间和手术间的异质性也会影响研究结果[19]。由于缺乏成人HS的具体数据，成年患者的术前决策还很复杂，因此未来需要将成人和儿童患者分别进行研究，采用标准化的结果测量和前瞻性地收集资料，以进一步明确HS的治疗选择[76]。在现有的关于HS手术复位研究中，对复位造成的影响和效果的量化评估也不够全面，包括滑脱程度、滑脱角和骨盆变化等，复位对患者生活质量的影响尚未明确。目前的复位技术也很难使术前骨盆不平衡患者恢复平衡，未来研究应努力寻找对这类患者有效的新技术[61]。
综上述，在HS治疗方法选择时，应根据患者具体情况综合考虑。在HS的治疗方面仍存在很大争议，还需要进一步研究来明确和指导HS的手术治疗方法选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章的观点及其报道
作者贡献声明 张童畅：文章撰写、资料收集；杨进：综述构思及设计；王清、孔清泉、杨进：审阅文章并对文章修改提出建设性意见