引用本文： 杨焕友, 王斌, 黄蕾, 郭琳, 刘志旺, 李红, 苗建梅. 克氏针扣压结合经骨固定治疗掌骨头撕脱骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(11): 1390-1393. doi: 10.7507/1002-1892.202309024 复制
掌骨头撕脱骨折临床较常见，常由掌指关节的关节囊及韧带过度牵拉，导致其附着点发生撕脱骨折。由于骨折块较小，内固定物的选择有一定难度，治疗不当会严重影响手指功能。临床上常用治疗方法包括传统克氏针法、克氏针联合张力带钢丝法、微型螺钉法、折断钉法、微型骨锚法、微型钢板法等。但上述方法存在较多并发症，包括术中易出现撕脱骨折块碎裂、对掌指关节周围关节囊破坏较严重；同时克氏针尾端刺激皮肤，造成疼痛以及术后掌指关节粘连、僵硬等。掌骨头撕脱骨折位于关节内，内固定方式要求简单、牢固并减少对关节的干扰。2017年3月—2022年6月，我们采用克氏针扣压结合经骨固定治疗掌骨头撕脱骨折患者，取得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据术前影像学表现及掌指关节稳定性检查，诊断为关节囊损伤导致的掌骨头撕脱骨折；② 掌骨头撕脱骨折块小于关节面的1/4；③ 掌骨头撕脱骨折时间<3周；④ 患者依从性好，有完整随访资料。排除标准：① 掌骨头撕脱骨折部位出现皮肤软组织感染；② 精神障碍或伴有严重心、肺、肝、肾功能不全者。2017年3月—2022年6月共35例患者符合选择标准纳入研究。
本组男22例，女13例；年龄20～55岁，平均31.6岁。损伤部位：第2掌骨头撕脱骨折17例，第4掌骨头撕脱骨折6例，第5掌骨头撕脱骨折12例。左侧11例，右侧24例。致伤原因：绞伤21例，扭伤8例，运动损伤6例。X线片检查示掌骨头撕脱骨折块大小范围为0.30 cm×0.20 cm～0.55 cm×0.45 cm。术前伤指总活动度（total active motion，TAM）为（154.00±17.38）°。受伤至手术时间3～10 d，平均5.8 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。取掌指关节背侧纵弧形切口，长约2.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露伸指肌腱及两侧腱帽；切开部分腱帽及关节囊，显露撕脱骨折块，清理骨折断端内血凝块，生理盐水冲洗掌指关节。复位撕脱骨折块，以1枚直径1.0 mm克氏针垂直于骨折线经骨折块直接固定；然后于掌骨头撕脱骨折块外（即骨折块近端）与掌骨纵轴线成30°，向掌骨近端打入1枚直径1.0 mm克氏针；将克氏针尾端折弯90°，保留约0.5 cm弯钩，将弯钩旋转并朝向撕脱骨折块（图1），使克氏针尾端弯钩扣牢撕脱骨折块，修补撕脱骨折块周围关节囊及切开的部分腱帽。松止血带，彻底止血后依次关闭切口，放置引流条1枚。
图1
掌骨头撕脱骨折克氏针扣压结合经骨固定示意图
Figure1.
Schematic diagram of treatment of metacarpal avulsion fracture by Kirschner wire buckling combined with bone fixation
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患侧腕关节功能位前臂掌侧石膏托固定，并行抗炎、消肿、止痛等对症处理。术后24 h内拔除引流条，切口12 d拆线。术后3周去除石膏托固定，腕关节及手指不负重功能锻炼。术后6周摄手部X线片，骨折愈合后去除固定掌骨头撕脱骨折块的克氏针，指导患者增加伤指功能训练力量及次数。
术后1、2、3、6、9、12、24、36个月定期随访，行X线片、CT检查评估骨折愈合情况，并测量伤指TAM；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。35例患者均获随访，随访时间9～36个月，平均28个月。掌骨头撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～6周，平均4.8周。患者掌指关节稳定，无僵硬，屈伸活动良好。末次随访时，伤指TAM达（261.88±6.23）°，与术前比较差异有统计学意义（t=−35.351，P<0.001）。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能，获优33例、良2例，优良率100%。见图2。
图2
患者，女，20岁，左手第2掌骨头撕脱骨折
a. 术前CT重建；b. 术中显露掌骨头骨折端；c. 打入扣压骨块克氏针；d. 术中复位骨折块，克氏针扣压及经骨折块固定；e、f. 术后6周正位和斜位X线片示骨折骨性愈合；g、h. 术后6个月手指伸屈功能
Figure2. A 20-year-old female patient with the second metacarpal avulsion fracture of left handa. CT reconstruction before operation; b. Exposed the fracture end of metacarpal bone during operation; c. Entered the Kirschner wire for pressing the bone block; d. Reduction of fracture block, Kirschner wire buckling and fixation through bone block during operation; e, f. Anteroposterior and oblique X-ray films at 6 weeks after operation showed bony union of fracture; g, h. Finger extension-flexion function at 6 months after operation
3 讨论
掌指关节的关节囊及韧带起止点分布于掌骨头周围，在直接或间接暴力下，关节周围的关节囊及韧带受到异常牵拉，引起掌骨头止点处撕脱骨折。关节囊损伤及关节面完整性遭到破坏，若早期处理不当，后期易出现关节僵硬及严重的创伤性关节炎，影响手功能康复[2-3]。通常需要手术治疗，治疗目的是使掌骨头撕脱骨折达到骨-骨愈合，恢复关节周围关节囊及韧带的张力，重建关节稳定性。掌骨头撕脱骨折治疗方法包括传统克氏针法、克氏针联合张力带钢丝法、微型螺钉法、折断钉法、微型骨锚法、微型钢板法等治疗方法[2，4-9]。多枚克氏针直接固定撕脱骨块易造成骨折碎裂；克氏针联合张力带钢丝法存在克氏针针端刺激皮肤及刺破皮肤发生感染风险；微型螺钉固定则要求骨折块宽度是螺钉直径的3倍以上[10]；微型骨锚及微型钢板固定对关节周围软组织干扰较大，易导致关节僵硬。微创治疗手部关节周围骨折是今后的发展趋势。雷伟等[11]采用Orthofix外固定支架治疗累及关节的掌指骨骨折，指出应用外固定支架可以维持有效关节间隙，但较长时间固定容易造成关节僵硬。对于掌骨头撕脱骨折，由于骨折块较小，治疗方法要满足既能牢固固定，又能防止撕脱骨折块旋转及骨折块碎裂，并且对周围组织损伤小等要求。Ishiguro法（克氏针阻挡撕脱骨折块）以及克氏针双扣压法均能有效治疗骨性锤状指，均适用于固定较小骨折块，能够防止骨块碎裂，并取得较好疗效[12-13]。因此，我们根据克氏针阻挡及扣压固定撕脱骨折块原理，并结合经撕脱骨折块克氏针固定的方法，采用克氏针扣压结合克氏针经骨折块固定治疗掌骨头撕脱骨折，增加了对撕脱骨折块的固定强度，可以早期进行手部功能锻炼。本组患者伤指TAM由术前（154.00±17.38）° 提高至末次随访时的（261.88±6.23）°，提高了手指功能。本术式对掌指关节的关节囊破坏较小，保护了骨折块周围软组织血运，骨折平均愈合时间为4.8周，降低了骨折不愈合率。并且手术切口较小，显露、固定骨折块时为微创操作，降低了切口感染风险，本组切口均Ⅰ期愈合。
本术式优点：① 对骨折块周围软组织剥离范围小、创伤小，有助于减少关节粘连及促进伤指功能恢复；② 术中以1枚克氏针经骨折块行中心固定，另1枚克氏针尾端在骨折块外对骨折块扣压间接固定，增加了对撕脱骨折块的固定强度[14]，防止骨折块旋转及碎裂，有利于骨折愈合；③ 手术操作简单，无需特殊设备；④ 撕脱骨折块固定牢靠，早期可进行功能锻炼。缺点：① 克氏针需二次手术取出；② 固定撕脱骨折块的克氏针对周围皮肤有一定刺激，会出现疼痛，早期影响部分手指活动。
手术注意事项：① 掌骨头撕脱骨折块较小，经骨折块固定的克氏针选择直径0.8～1.0 mm，并且垂直骨折线固定，克氏针尾端置于皮肤外，便于二次手术取出。扣压骨折块的克氏针选择直径1.0 mm，克氏针尾端折弯后并剪短，旋转扣压骨折块，此枚克氏针留置皮下，由于克氏针弯钩紧扣骨折块，手指活动过程中外界对其干扰较少，较长时间固定后出现旋转及松动的概率降低。② 手术过程中要求微创操作，尽量少剥离与骨折块相连的软组织，加强对周围软组织的保护。③ 对于较小的掌骨头撕脱骨折块一定要保留，勿摘除，骨-骨愈合强度远大于腱-骨愈合强度[15]。④ 经撕脱骨折块固定的克氏针尽量一次打入完成，勿反复穿针，避免发生克氏针松动及骨折块碎裂。⑤ 掌骨头撕脱骨折位于关节内，骨折部位若出现皮肤软组织感染，应先控制感染，待皮肤条件允许后再行骨折固定，以免引起关节感染导致关节功能丧失。
综上述，掌骨头撕脱骨折块较小，治疗有一定难度。采用克氏针扣压结合克氏针经撕脱骨折块固定治疗掌骨头撕脱骨折，可重建掌指关节稳定性，具有创伤小、固定牢靠、并发症少等优点。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准 ［（2023）伦审第（67）号］
作者贡献声明 杨焕友：研究方案设计、实施，数据收集整理，文章撰写；王斌、郭琳：研究方案设计、文章撰写；黄蕾、刘志旺、李红、苗建梅：手术实施、数据收集整理
掌骨头撕脱骨折临床较常见，常由掌指关节的关节囊及韧带过度牵拉，导致其附着点发生撕脱骨折。由于骨折块较小，内固定物的选择有一定难度，治疗不当会严重影响手指功能。临床上常用治疗方法包括传统克氏针法、克氏针联合张力带钢丝法、微型螺钉法、折断钉法、微型骨锚法、微型钢板法等。但上述方法存在较多并发症，包括术中易出现撕脱骨折块碎裂、对掌指关节周围关节囊破坏较严重；同时克氏针尾端刺激皮肤，造成疼痛以及术后掌指关节粘连、僵硬等。掌骨头撕脱骨折位于关节内，内固定方式要求简单、牢固并减少对关节的干扰。2017年3月—2022年6月，我们采用克氏针扣压结合经骨固定治疗掌骨头撕脱骨折患者，取得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据术前影像学表现及掌指关节稳定性检查，诊断为关节囊损伤导致的掌骨头撕脱骨折；② 掌骨头撕脱骨折块小于关节面的1/4；③ 掌骨头撕脱骨折时间<3周；④ 患者依从性好，有完整随访资料。排除标准：① 掌骨头撕脱骨折部位出现皮肤软组织感染；② 精神障碍或伴有严重心、肺、肝、肾功能不全者。2017年3月—2022年6月共35例患者符合选择标准纳入研究。
本组男22例，女13例；年龄20～55岁，平均31.6岁。损伤部位：第2掌骨头撕脱骨折17例，第4掌骨头撕脱骨折6例，第5掌骨头撕脱骨折12例。左侧11例，右侧24例。致伤原因：绞伤21例，扭伤8例，运动损伤6例。X线片检查示掌骨头撕脱骨折块大小范围为0.30 cm×0.20 cm～0.55 cm×0.45 cm。术前伤指总活动度（total active motion，TAM）为（154.00±17.38）°。受伤至手术时间3～10 d，平均5.8 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。取掌指关节背侧纵弧形切口，长约2.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露伸指肌腱及两侧腱帽；切开部分腱帽及关节囊，显露撕脱骨折块，清理骨折断端内血凝块，生理盐水冲洗掌指关节。复位撕脱骨折块，以1枚直径1.0 mm克氏针垂直于骨折线经骨折块直接固定；然后于掌骨头撕脱骨折块外（即骨折块近端）与掌骨纵轴线成30°，向掌骨近端打入1枚直径1.0 mm克氏针；将克氏针尾端折弯90°，保留约0.5 cm弯钩，将弯钩旋转并朝向撕脱骨折块（图1），使克氏针尾端弯钩扣牢撕脱骨折块，修补撕脱骨折块周围关节囊及切开的部分腱帽。松止血带，彻底止血后依次关闭切口，放置引流条1枚。
图1
掌骨头撕脱骨折克氏针扣压结合经骨固定示意图
Figure1.
Schematic diagram of treatment of metacarpal avulsion fracture by Kirschner wire buckling combined with bone fixation
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患侧腕关节功能位前臂掌侧石膏托固定，并行抗炎、消肿、止痛等对症处理。术后24 h内拔除引流条，切口12 d拆线。术后3周去除石膏托固定，腕关节及手指不负重功能锻炼。术后6周摄手部X线片，骨折愈合后去除固定掌骨头撕脱骨折块的克氏针，指导患者增加伤指功能训练力量及次数。
术后1、2、3、6、9、12、24、36个月定期随访，行X线片、CT检查评估骨折愈合情况，并测量伤指TAM；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。35例患者均获随访，随访时间9～36个月，平均28个月。掌骨头撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～6周，平均4.8周。患者掌指关节稳定，无僵硬，屈伸活动良好。末次随访时，伤指TAM达（261.88±6.23）°，与术前比较差异有统计学意义（t=−35.351，P<0.001）。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能，获优33例、良2例，优良率100%。见图2。
图2
患者，女，20岁，左手第2掌骨头撕脱骨折
a. 术前CT重建；b. 术中显露掌骨头骨折端；c. 打入扣压骨块克氏针；d. 术中复位骨折块，克氏针扣压及经骨折块固定；e、f. 术后6周正位和斜位X线片示骨折骨性愈合；g、h. 术后6个月手指伸屈功能
Figure2. A 20-year-old female patient with the second metacarpal avulsion fracture of left handa. CT reconstruction before operation; b. Exposed the fracture end of metacarpal bone during operation; c. Entered the Kirschner wire for pressing the bone block; d. Reduction of fracture block, Kirschner wire buckling and fixation through bone block during operation; e, f. Anteroposterior and oblique X-ray films at 6 weeks after operation showed bony union of fracture; g, h. Finger extension-flexion function at 6 months after operation
3 讨论
掌指关节的关节囊及韧带起止点分布于掌骨头周围，在直接或间接暴力下，关节周围的关节囊及韧带受到异常牵拉，引起掌骨头止点处撕脱骨折。关节囊损伤及关节面完整性遭到破坏，若早期处理不当，后期易出现关节僵硬及严重的创伤性关节炎，影响手功能康复[2-3]。通常需要手术治疗，治疗目的是使掌骨头撕脱骨折达到骨-骨愈合，恢复关节周围关节囊及韧带的张力，重建关节稳定性。掌骨头撕脱骨折治疗方法包括传统克氏针法、克氏针联合张力带钢丝法、微型螺钉法、折断钉法、微型骨锚法、微型钢板法等治疗方法[2，4-9]。多枚克氏针直接固定撕脱骨块易造成骨折碎裂；克氏针联合张力带钢丝法存在克氏针针端刺激皮肤及刺破皮肤发生感染风险；微型螺钉固定则要求骨折块宽度是螺钉直径的3倍以上[10]；微型骨锚及微型钢板固定对关节周围软组织干扰较大，易导致关节僵硬。微创治疗手部关节周围骨折是今后的发展趋势。雷伟等[11]采用Orthofix外固定支架治疗累及关节的掌指骨骨折，指出应用外固定支架可以维持有效关节间隙，但较长时间固定容易造成关节僵硬。对于掌骨头撕脱骨折，由于骨折块较小，治疗方法要满足既能牢固固定，又能防止撕脱骨折块旋转及骨折块碎裂，并且对周围组织损伤小等要求。Ishiguro法（克氏针阻挡撕脱骨折块）以及克氏针双扣压法均能有效治疗骨性锤状指，均适用于固定较小骨折块，能够防止骨块碎裂，并取得较好疗效[12-13]。因此，我们根据克氏针阻挡及扣压固定撕脱骨折块原理，并结合经撕脱骨折块克氏针固定的方法，采用克氏针扣压结合克氏针经骨折块固定治疗掌骨头撕脱骨折，增加了对撕脱骨折块的固定强度，可以早期进行手部功能锻炼。本组患者伤指TAM由术前（154.00±17.38）° 提高至末次随访时的（261.88±6.23）°，提高了手指功能。本术式对掌指关节的关节囊破坏较小，保护了骨折块周围软组织血运，骨折平均愈合时间为4.8周，降低了骨折不愈合率。并且手术切口较小，显露、固定骨折块时为微创操作，降低了切口感染风险，本组切口均Ⅰ期愈合。
本术式优点：① 对骨折块周围软组织剥离范围小、创伤小，有助于减少关节粘连及促进伤指功能恢复；② 术中以1枚克氏针经骨折块行中心固定，另1枚克氏针尾端在骨折块外对骨折块扣压间接固定，增加了对撕脱骨折块的固定强度[14]，防止骨折块旋转及碎裂，有利于骨折愈合；③ 手术操作简单，无需特殊设备；④ 撕脱骨折块固定牢靠，早期可进行功能锻炼。缺点：① 克氏针需二次手术取出；② 固定撕脱骨折块的克氏针对周围皮肤有一定刺激，会出现疼痛，早期影响部分手指活动。
手术注意事项：① 掌骨头撕脱骨折块较小，经骨折块固定的克氏针选择直径0.8～1.0 mm，并且垂直骨折线固定，克氏针尾端置于皮肤外，便于二次手术取出。扣压骨折块的克氏针选择直径1.0 mm，克氏针尾端折弯后并剪短，旋转扣压骨折块，此枚克氏针留置皮下，由于克氏针弯钩紧扣骨折块，手指活动过程中外界对其干扰较少，较长时间固定后出现旋转及松动的概率降低。② 手术过程中要求微创操作，尽量少剥离与骨折块相连的软组织，加强对周围软组织的保护。③ 对于较小的掌骨头撕脱骨折块一定要保留，勿摘除，骨-骨愈合强度远大于腱-骨愈合强度[15]。④ 经撕脱骨折块固定的克氏针尽量一次打入完成，勿反复穿针，避免发生克氏针松动及骨折块碎裂。⑤ 掌骨头撕脱骨折位于关节内，骨折部位若出现皮肤软组织感染，应先控制感染，待皮肤条件允许后再行骨折固定，以免引起关节感染导致关节功能丧失。
综上述，掌骨头撕脱骨折块较小，治疗有一定难度。采用克氏针扣压结合克氏针经撕脱骨折块固定治疗掌骨头撕脱骨折，可重建掌指关节稳定性，具有创伤小、固定牢靠、并发症少等优点。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准 ［（2023）伦审第（67）号］
作者贡献声明 杨焕友：研究方案设计、实施，数据收集整理，文章撰写；王斌、郭琳：研究方案设计、文章撰写；黄蕾、刘志旺、李红、苗建梅：手术实施、数据收集整理
