引用本文： 陈明, 郭宗科, 于冰. 综合鼻整形术治疗唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形临床疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(1): 56-61. doi: 10.7507/1002-1892.202305030 复制
唇裂术后鼻畸形是唇裂经一期修复后仍有畸形残留，或术后随生长发育继发出现的一种鼻部畸形。据统计，84%唇裂患者一期术后继发鼻畸形[1]，严重影响患者鼻部美观和功能。其病理原因主要包括鼻软骨发育异常、口轮匝肌异位附着导致肌动力平衡失调、颌骨发育异常等。临床上通常体现为复合性畸形，主要临床表现有鼻尖偏向健侧、患侧鼻小柱变短、鼻中隔尾侧端向健侧异位、患侧鼻孔扁平塌陷、患侧鼻翼软骨位置异常、梨状孔发育异常等[2-5]。由于发育畸形程度存在个体差异，唇裂术后鼻畸形的表现因人而异，以及一期手术中鼻唇部手术创伤可能导致鼻部组织牵拉异位等，导致唇裂术后鼻畸形矫正手术难度较大，目前对鼻畸形的治疗方法及手术时机尚无统一意见[6]，手术方式多样。而此类患者可能同时伴有不同程度鞍鼻畸形，有更进一步通过隆鼻改善鼻部形态的要求。鉴于此，我们对唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者采用自体肋软骨移植结合假体隆鼻进行综合鼻整形术治疗，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 单侧唇裂术后鼻畸形，表现为鼻背低平、鼻尖低平、患侧鼻基底凹陷、鼻翼塌陷、双侧鼻孔不对称、鼻小柱偏斜；② 伴有鞍鼻畸形；③ 不伴有其他颅颌面畸形；④ 要求隆鼻改善鞍鼻畸形者。排除标准：① 既往有假体隆鼻、注射或埋线隆鼻手术史；② 胸廓发育畸形、软骨钙化严重，不适合进行肋软骨采集；③ 患者及家属拒绝。2008年9月—2019年1月，共96例患者符合选择标准纳入研究。其中男17例，女79例；年龄17～38岁，平均25.6岁。均为单侧唇裂，其中左侧52例，右侧44例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估
① 术前拍照评估患者鼻部各亚单位（如鼻小柱、鼻翼）的畸形程度。② 详细询问病史、既往手术情况、有无鼻畸形矫正手术史以及鼻部通气情况等。③ 术前行鼻骨及肋软骨CT扫描及三维重建，评估患者鼻中隔软骨是否存在偏曲、鼻翼软骨发育程度、肋软骨钙化程度等情况；同时进行双侧肋软骨对比，取第7肋钙化程度低、软骨最直部分进行软骨移植；标记拟截取软骨部位及长度，以胸骨柄及剑突作为参照，对患者拟切取软骨部位进行定位。④ 根据患者软骨发育情况、鼻背皮肤及软组织厚度和弹性，结合患者自身要求选择鼻背填充材料。本组12例患者软骨无钙化且无扭曲弯斜，选择自体肋软骨材料；39例鼻背皮肤及皮下组织较薄，选择膨体材料；45例既往有鼻背部位感染、间断出现皮肤炎症等情况，选择硅胶假体材料。
1.2.2 手术方法
① 自体肋软骨切取：患者采用全身麻醉，于目标肋软骨作长约2 cm切口，分离皮下脂肪直达肌筋膜表面，切取部分肌筋膜备用，钝性分离肌肉达软骨表面。切开软骨膜，对软骨与软骨膜进行剥离；切取适当长度肋软骨置于生理盐水浸泡20 min以上，使软骨内糖胺聚糖吸水，软骨应力达到新的平衡，以减少术后软骨变形概率。止血后逐层关闭切口。② 鼻部切开剥离：采用鼻小柱倒V形切口，畸形较重者根据切口张力情况，在患侧鼻翼内切口末端额外设计叉型瓣（8例）或V-Y推进皮瓣（23例）。沿鼻翼软骨尾侧缘向外侧切开，沿鼻翼软骨表面进行分离，充分释放鼻翼外侧角及鼻小柱；鼻中隔前端软骨膜下小心剥离，显露鼻中隔软骨、鼻棘。75例患者存在不同程度鼻中隔偏曲，对其进行矫正，先彻底释放其附着张力，在中隔偏曲的对侧面划痕，必要时可将其从鼻棘处剥离开，切断鼻中隔软骨下缘的异位附着，向中线复位，用5-0 Prolene线将鼻中隔软骨下缘固定于前鼻棘骨膜处。③ 鼻尖支架结构搭建：将2片大小约2.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的肋软骨置于鼻中隔软骨尾端两侧，用作鼻中隔撑开移植物，用5-0 Prolene线固定；再取1片大小为（2.0～2.5）cm×1.0 cm×0.3 cm的肋软骨作为鼻小柱支撑移植物，置于鼻小柱前，纵向嵌合在鼻中隔软骨尾侧，并与两侧移植软骨片于鼻尖部重叠固定，以达到延长鼻小柱并抬高鼻尖的目的；再于鼻中隔两侧撑开移植物下方放置1片大小约1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm的软骨片作为踏板结构，以稳定支架，形成“4+1”的形态（图1），构建稳定的鼻尖支架结构。④ 鼻翼矫正：将两侧鼻翼软骨内侧脚固定在鼻小柱支撑物上，缝合时将患侧外侧角旋转至与健侧对应位置，以矫正双侧不对称。同时将患侧鼻翼软骨外侧角进行彻底松解剥离，修剪出合适大小的肋软骨片移植缝合于鼻翼软骨外侧角，以加强鼻翼软骨支撑力。⑤ 隆鼻：用组织剪于上外侧软骨与鼻骨交接处剪开骨膜，用骨膜剥离子在鼻骨表面剥离至合适腔隙，将雕刻好的假体或自体肋软骨置于鼻背剥离腔隙内。⑥ 鼻基底填充：将剩余肋软骨制成直径1～2 mm的颗粒，填充于患侧梨状孔边缘，以抬高鼻基底。
图1
软骨鼻尖支架构建示意图
黄色示撑开移植物及踏板结构，红色示鼻小柱支撑移植物 a. 侧位；b. 仰头位
Figure1. Schematic diagram of cartilage scaffolding at the nasal tipYellow parts showed the expanded graft and the pedal structure, red parts showed the nasal column supporting graft a. Lateral position; b. Head-up position
缝合切口，鼻腔内填塞膨胀海绵，从鼻小柱插入留置针头进入术腔作为引流管，鼻背部热塑板固定塑形。术后常规清洁切口，7～10 d拆线，拆线后视情况佩戴鼻撑。
1.3 术后疗效评估
主观评价：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]对患者术后满意度进行评价。由患者本人、患者亲朋好友（患者自主挑选1名）及非手术医师组成评估小组，培训后进行VAS评分。0～2分表示极不满意，术后无改善；2～4分表示不满意，术后虽有改善，但改善程度不能接受；4～6分表示基本满意，术后改善较好，在可接受范围内；6～8分表示满意，术后改善明显，效果良好；8～10分表示非常满意，术后达到术前预期效果。
客观评价：手术前后摄患者正位、45° 及90° 侧位、仰卧位照片，对患者鼻唇部畸形改善情况进行评价。评价指标[8]：① 鼻翼高度对称指数：患侧鼻翼最高点至鼻底距离/健侧鼻翼最高点至鼻底距离；② 鼻翼宽度对称指数：患侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离/健侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离；③ 鼻背中轴偏斜角度：鼻正中线与面部垂直正中线的夹角；④ 鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中线与鼻正中线的夹角。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间6个月～8年，平均13.4个月。术后3例患者出现鼻中隔血肿，予以局部抽吸及鼻腔加压填塞后好转。2例出现鼻背肋软骨移植物轻度变形，其中1例无明显鼻背偏斜，与患者沟通后未予以特殊处理；1例取出鼻背移植软骨，更换为硅胶假体。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无术后感染、假体移位等并发症发生。术后鼻部形态良好，鼻翼塌陷情况改善，术后6个月鼻翼高度对称指数、鼻翼宽度对称指数、鼻背中轴偏斜角度、鼻小柱偏斜角度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。评估小组术后主观满意度评价均达基本满意及以上程度，非常满意者居多。见表1、2及图2～4。
表1
评估小组术后主观满意度评价（n=96）
Table1.
Subjective evaluation of postoperative satisfaction of the evaluation group (n=96)
图2
患者，男，22岁，右侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻小柱延长、鼻尖成形、鼻翼缩小、鼻中隔偏曲矫正、肋软骨隆鼻、鼻基底填充、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后1年
Figure2. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after right-sided cleft lip surgery, and underwent nasal columella lengthening, nasal tip plasty, alar reduction, correction of nasal septum deviation, augmentation rhinoplasty with costal cartilage, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 1 year after operation
图3
患者，女，19岁，左侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻尖成形、鼻翼畸形矫正、膨体隆鼻、鼻基底填充、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后2年
Figure3. A 19-year-old female patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 2 years after operation
图4
患者，男，22岁，左侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻畸形矫正、鼻尖成形、鼻翼畸形矫正、硅胶假体隆鼻、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后6个月
Figure4. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal deformity correction, nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty with silicone prosthesis, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 6 months after operation
表2
患者手术前后鼻部畸形客观评价指标比较（n=96，
）
Table2.
Comparison of objective indicators for evaluating nasal deformity before and after operation (n=96, 
)
3 讨论
唇裂术后鼻畸形矫正目标是恢复鼻部正常解剖学特征及鼻部功能；对于有隆鼻需求的患者，需在上述基础上进一步提升鼻部美学标准，大大增加了手术难度。目前，唇裂一期修复手术技术不断完善，虽已明显降低了术后鼻畸形的概率，但仍无法完全避免。唇裂术后继发鼻畸形的直接原因是患侧复合组织整体错位，不仅包括软骨错位，还包括覆盖软骨的皮肤和皮肤衬里组织的错位；同时此类鼻畸形均存在不同程度的软骨发育不足。临床操作中需将错位的软骨和软组织复位[9]，往往由于软骨发育不足，使得鼻翼弓背不能挺起至弧形，鼻尖不能抬高。因此，在软骨和软组织复位后植入自体软骨，补充病变软骨在软骨量和强度上的不足，重塑鼻端支撑结构，对鼻翼和鼻尖可起到永久支撑作用。研究表明唇裂术后鼻畸形患者中，对其鼻中隔尾部进行软骨移植能增加术后美学效果，提高患者满意度[10]。
在软骨取材上，常用类型有鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨。其中，鼻中隔软骨取材方便，但由于东方人软骨发育往往较西方人弱，尤其是唇裂患者软骨发育更薄弱，切取部分软骨后可能存在鼻中隔强度不够、局部塌陷等情况。耳软骨具有良好弹性，但是其支撑力不如鼻中隔软骨，且其自带弧度、厚度不均，不易塑造支撑结构。近年来有采用人工材料高度多孔聚乙烯联合耳软骨进行鼻尖塑形的报道[11]，高度多孔聚乙烯具有很好的强度，可起到支撑作用，联合耳软骨进行包裹可以减少人工材料对于鼻尖和鼻腔黏膜的压力，但其远期效果和并发症仍需要进一步观察。而肋软骨来源丰富，比耳软骨有更好的支撑性，其形状、长度、宽度可以自由调整，对于严重鼻畸形、外伤性鼻畸形以及鼻畸形手术后再次调整等具有较好优势[12]。肋软骨已成为亚洲人鼻整形中应用最多的软骨移植材料[13]。肋软骨移植时需注意软骨钙化、变形及切口瘢痕等问题，钙化的肋软骨会影响软骨弹性，使得雕刻困难，应尽量避免取软骨弯曲部位，以避免术后软骨变形。因此，我们术前通过CT扫描及三维重建判断患者软骨钙化程度，选钙化程度较轻、第7肋最直部位切取软骨，同时通过在CT上定位设计切口线，使切口最小化，以减少术后瘢痕。对于软骨的雕刻，我们根据患者情况采用“4+1”的支架搭建模式，其中2片软骨作为鼻中隔撑开移植物，将支架主要受力点上移，避免鼻尖部位受力过大导致远期支架变形。采用撑开移植物的另一作用是扩大内鼻阀角，与鼻中隔偏曲矫正一起达到改善通气的目的。此类患者由于软骨偏曲、发育异常的原因，存在不同程度通气功能障碍，因此目前唇裂术后鼻畸形的手术目标不仅需要矫正外观、改善鼻对称性，还需要改善鼻通气功能[5，14]。近年来还有学者利用脱细胞真皮基质进行鼻尖填充[15]，但对于严重鼻畸形，脱细胞真皮基质缺乏足够强度，其应用有待进一步研究。
在既往研究中，对于同时伴发鞍鼻、驼峰鼻畸形等情况，手术方式多围绕唇裂导致的鼻畸形进行，较少对整个鼻部形态进行综合性整复。本研究对于唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，在进行鼻畸形矫正同时行隆鼻手术，能大大提高患者术后满意度，同时避免出现仅调整鼻尖部位而出现鼻尖与鼻背衔接不流畅的情况。在隆鼻材料的选择上，我们根据患者肋软骨钙化程度及弯曲程度选择是否进行自体肋软骨隆鼻，如果患者钙化程度严重、无足够直线长度的软骨，则采用假体材料进行隆鼻。术中需首先矫正鼻畸形，尽可能恢复其正常解剖结构，稳定中线结构；然后在此基础上进行隆鼻手术，才能确保术后效果的稳定性，否则易出现鼻尖结构不稳定、假体弯曲等情况。
综上述，对于唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，采用自体肋软骨移植构建稳定鼻尖支架，结合鼻背假体或自体软骨植入的综合鼻整形术，能更好地改善鼻部形态，提升患者满意度。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经东南大学附属中大医院医学伦理委员会批准
作者贡献声明 陈明：研究设计及实施、文章撰写；于冰：数据收集及统计分析；郭宗科：研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅、临床随访、经费支持
唇裂术后鼻畸形是唇裂经一期修复后仍有畸形残留，或术后随生长发育继发出现的一种鼻部畸形。据统计，84%唇裂患者一期术后继发鼻畸形[1]，严重影响患者鼻部美观和功能。其病理原因主要包括鼻软骨发育异常、口轮匝肌异位附着导致肌动力平衡失调、颌骨发育异常等。临床上通常体现为复合性畸形，主要临床表现有鼻尖偏向健侧、患侧鼻小柱变短、鼻中隔尾侧端向健侧异位、患侧鼻孔扁平塌陷、患侧鼻翼软骨位置异常、梨状孔发育异常等[2-5]。由于发育畸形程度存在个体差异，唇裂术后鼻畸形的表现因人而异，以及一期手术中鼻唇部手术创伤可能导致鼻部组织牵拉异位等，导致唇裂术后鼻畸形矫正手术难度较大，目前对鼻畸形的治疗方法及手术时机尚无统一意见[6]，手术方式多样。而此类患者可能同时伴有不同程度鞍鼻畸形，有更进一步通过隆鼻改善鼻部形态的要求。鉴于此，我们对唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者采用自体肋软骨移植结合假体隆鼻进行综合鼻整形术治疗，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 单侧唇裂术后鼻畸形，表现为鼻背低平、鼻尖低平、患侧鼻基底凹陷、鼻翼塌陷、双侧鼻孔不对称、鼻小柱偏斜；② 伴有鞍鼻畸形；③ 不伴有其他颅颌面畸形；④ 要求隆鼻改善鞍鼻畸形者。排除标准：① 既往有假体隆鼻、注射或埋线隆鼻手术史；② 胸廓发育畸形、软骨钙化严重，不适合进行肋软骨采集；③ 患者及家属拒绝。2008年9月—2019年1月，共96例患者符合选择标准纳入研究。其中男17例，女79例；年龄17～38岁，平均25.6岁。均为单侧唇裂，其中左侧52例，右侧44例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估
① 术前拍照评估患者鼻部各亚单位（如鼻小柱、鼻翼）的畸形程度。② 详细询问病史、既往手术情况、有无鼻畸形矫正手术史以及鼻部通气情况等。③ 术前行鼻骨及肋软骨CT扫描及三维重建，评估患者鼻中隔软骨是否存在偏曲、鼻翼软骨发育程度、肋软骨钙化程度等情况；同时进行双侧肋软骨对比，取第7肋钙化程度低、软骨最直部分进行软骨移植；标记拟截取软骨部位及长度，以胸骨柄及剑突作为参照，对患者拟切取软骨部位进行定位。④ 根据患者软骨发育情况、鼻背皮肤及软组织厚度和弹性，结合患者自身要求选择鼻背填充材料。本组12例患者软骨无钙化且无扭曲弯斜，选择自体肋软骨材料；39例鼻背皮肤及皮下组织较薄，选择膨体材料；45例既往有鼻背部位感染、间断出现皮肤炎症等情况，选择硅胶假体材料。
1.2.2 手术方法
① 自体肋软骨切取：患者采用全身麻醉，于目标肋软骨作长约2 cm切口，分离皮下脂肪直达肌筋膜表面，切取部分肌筋膜备用，钝性分离肌肉达软骨表面。切开软骨膜，对软骨与软骨膜进行剥离；切取适当长度肋软骨置于生理盐水浸泡20 min以上，使软骨内糖胺聚糖吸水，软骨应力达到新的平衡，以减少术后软骨变形概率。止血后逐层关闭切口。② 鼻部切开剥离：采用鼻小柱倒V形切口，畸形较重者根据切口张力情况，在患侧鼻翼内切口末端额外设计叉型瓣（8例）或V-Y推进皮瓣（23例）。沿鼻翼软骨尾侧缘向外侧切开，沿鼻翼软骨表面进行分离，充分释放鼻翼外侧角及鼻小柱；鼻中隔前端软骨膜下小心剥离，显露鼻中隔软骨、鼻棘。75例患者存在不同程度鼻中隔偏曲，对其进行矫正，先彻底释放其附着张力，在中隔偏曲的对侧面划痕，必要时可将其从鼻棘处剥离开，切断鼻中隔软骨下缘的异位附着，向中线复位，用5-0 Prolene线将鼻中隔软骨下缘固定于前鼻棘骨膜处。③ 鼻尖支架结构搭建：将2片大小约2.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的肋软骨置于鼻中隔软骨尾端两侧，用作鼻中隔撑开移植物，用5-0 Prolene线固定；再取1片大小为（2.0～2.5）cm×1.0 cm×0.3 cm的肋软骨作为鼻小柱支撑移植物，置于鼻小柱前，纵向嵌合在鼻中隔软骨尾侧，并与两侧移植软骨片于鼻尖部重叠固定，以达到延长鼻小柱并抬高鼻尖的目的；再于鼻中隔两侧撑开移植物下方放置1片大小约1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm的软骨片作为踏板结构，以稳定支架，形成“4+1”的形态（图1），构建稳定的鼻尖支架结构。④ 鼻翼矫正：将两侧鼻翼软骨内侧脚固定在鼻小柱支撑物上，缝合时将患侧外侧角旋转至与健侧对应位置，以矫正双侧不对称。同时将患侧鼻翼软骨外侧角进行彻底松解剥离，修剪出合适大小的肋软骨片移植缝合于鼻翼软骨外侧角，以加强鼻翼软骨支撑力。⑤ 隆鼻：用组织剪于上外侧软骨与鼻骨交接处剪开骨膜，用骨膜剥离子在鼻骨表面剥离至合适腔隙，将雕刻好的假体或自体肋软骨置于鼻背剥离腔隙内。⑥ 鼻基底填充：将剩余肋软骨制成直径1～2 mm的颗粒，填充于患侧梨状孔边缘，以抬高鼻基底。
图1
软骨鼻尖支架构建示意图
黄色示撑开移植物及踏板结构，红色示鼻小柱支撑移植物 a. 侧位；b. 仰头位
Figure1. Schematic diagram of cartilage scaffolding at the nasal tipYellow parts showed the expanded graft and the pedal structure, red parts showed the nasal column supporting graft a. Lateral position; b. Head-up position
缝合切口，鼻腔内填塞膨胀海绵，从鼻小柱插入留置针头进入术腔作为引流管，鼻背部热塑板固定塑形。术后常规清洁切口，7～10 d拆线，拆线后视情况佩戴鼻撑。
1.3 术后疗效评估
主观评价：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]对患者术后满意度进行评价。由患者本人、患者亲朋好友（患者自主挑选1名）及非手术医师组成评估小组，培训后进行VAS评分。0～2分表示极不满意，术后无改善；2～4分表示不满意，术后虽有改善，但改善程度不能接受；4～6分表示基本满意，术后改善较好，在可接受范围内；6～8分表示满意，术后改善明显，效果良好；8～10分表示非常满意，术后达到术前预期效果。
客观评价：手术前后摄患者正位、45° 及90° 侧位、仰卧位照片，对患者鼻唇部畸形改善情况进行评价。评价指标[8]：① 鼻翼高度对称指数：患侧鼻翼最高点至鼻底距离/健侧鼻翼最高点至鼻底距离；② 鼻翼宽度对称指数：患侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离/健侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离；③ 鼻背中轴偏斜角度：鼻正中线与面部垂直正中线的夹角；④ 鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中线与鼻正中线的夹角。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间6个月～8年，平均13.4个月。术后3例患者出现鼻中隔血肿，予以局部抽吸及鼻腔加压填塞后好转。2例出现鼻背肋软骨移植物轻度变形，其中1例无明显鼻背偏斜，与患者沟通后未予以特殊处理；1例取出鼻背移植软骨，更换为硅胶假体。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无术后感染、假体移位等并发症发生。术后鼻部形态良好，鼻翼塌陷情况改善，术后6个月鼻翼高度对称指数、鼻翼宽度对称指数、鼻背中轴偏斜角度、鼻小柱偏斜角度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。评估小组术后主观满意度评价均达基本满意及以上程度，非常满意者居多。见表1、2及图2～4。
表1
评估小组术后主观满意度评价（n=96）
Table1.
Subjective evaluation of postoperative satisfaction of the evaluation group (n=96)
图2
患者，男，22岁，右侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻小柱延长、鼻尖成形、鼻翼缩小、鼻中隔偏曲矫正、肋软骨隆鼻、鼻基底填充、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后1年
Figure2. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after right-sided cleft lip surgery, and underwent nasal columella lengthening, nasal tip plasty, alar reduction, correction of nasal septum deviation, augmentation rhinoplasty with costal cartilage, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 1 year after operation
图3
患者，女，19岁，左侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻尖成形、鼻翼畸形矫正、膨体隆鼻、鼻基底填充、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后2年
Figure3. A 19-year-old female patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty, nasal base filling, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 2 years after operation
图4
患者，男，22岁，左侧唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形，行鼻畸形矫正、鼻尖成形、鼻翼畸形矫正、硅胶假体隆鼻、肋软骨移植
a. 术前；b. 术后6个月
Figure4. A 22-year-old male patient presenting with nasal deformity with saddle nasal deformity after left-sided cleft lip surgery, and underwent nasal deformity correction, nasal tip plasty, alar deformity correction, augmentation rhinoplasty with silicone prosthesis, and costal cartilage transplantationa. Before operation; b. At 6 months after operation
表2
患者手术前后鼻部畸形客观评价指标比较（n=96，）
Table2.
Comparison of objective indicators for evaluating nasal deformity before and after operation (n=96, )
3 讨论
唇裂术后鼻畸形矫正目标是恢复鼻部正常解剖学特征及鼻部功能；对于有隆鼻需求的患者，需在上述基础上进一步提升鼻部美学标准，大大增加了手术难度。目前，唇裂一期修复手术技术不断完善，虽已明显降低了术后鼻畸形的概率，但仍无法完全避免。唇裂术后继发鼻畸形的直接原因是患侧复合组织整体错位，不仅包括软骨错位，还包括覆盖软骨的皮肤和皮肤衬里组织的错位；同时此类鼻畸形均存在不同程度的软骨发育不足。临床操作中需将错位的软骨和软组织复位[9]，往往由于软骨发育不足，使得鼻翼弓背不能挺起至弧形，鼻尖不能抬高。因此，在软骨和软组织复位后植入自体软骨，补充病变软骨在软骨量和强度上的不足，重塑鼻端支撑结构，对鼻翼和鼻尖可起到永久支撑作用。研究表明唇裂术后鼻畸形患者中，对其鼻中隔尾部进行软骨移植能增加术后美学效果，提高患者满意度[10]。
在软骨取材上，常用类型有鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨。其中，鼻中隔软骨取材方便，但由于东方人软骨发育往往较西方人弱，尤其是唇裂患者软骨发育更薄弱，切取部分软骨后可能存在鼻中隔强度不够、局部塌陷等情况。耳软骨具有良好弹性，但是其支撑力不如鼻中隔软骨，且其自带弧度、厚度不均，不易塑造支撑结构。近年来有采用人工材料高度多孔聚乙烯联合耳软骨进行鼻尖塑形的报道[11]，高度多孔聚乙烯具有很好的强度，可起到支撑作用，联合耳软骨进行包裹可以减少人工材料对于鼻尖和鼻腔黏膜的压力，但其远期效果和并发症仍需要进一步观察。而肋软骨来源丰富，比耳软骨有更好的支撑性，其形状、长度、宽度可以自由调整，对于严重鼻畸形、外伤性鼻畸形以及鼻畸形手术后再次调整等具有较好优势[12]。肋软骨已成为亚洲人鼻整形中应用最多的软骨移植材料[13]。肋软骨移植时需注意软骨钙化、变形及切口瘢痕等问题，钙化的肋软骨会影响软骨弹性，使得雕刻困难，应尽量避免取软骨弯曲部位，以避免术后软骨变形。因此，我们术前通过CT扫描及三维重建判断患者软骨钙化程度，选钙化程度较轻、第7肋最直部位切取软骨，同时通过在CT上定位设计切口线，使切口最小化，以减少术后瘢痕。对于软骨的雕刻，我们根据患者情况采用“4+1”的支架搭建模式，其中2片软骨作为鼻中隔撑开移植物，将支架主要受力点上移，避免鼻尖部位受力过大导致远期支架变形。采用撑开移植物的另一作用是扩大内鼻阀角，与鼻中隔偏曲矫正一起达到改善通气的目的。此类患者由于软骨偏曲、发育异常的原因，存在不同程度通气功能障碍，因此目前唇裂术后鼻畸形的手术目标不仅需要矫正外观、改善鼻对称性，还需要改善鼻通气功能[5，14]。近年来还有学者利用脱细胞真皮基质进行鼻尖填充[15]，但对于严重鼻畸形，脱细胞真皮基质缺乏足够强度，其应用有待进一步研究。
在既往研究中，对于同时伴发鞍鼻、驼峰鼻畸形等情况，手术方式多围绕唇裂导致的鼻畸形进行，较少对整个鼻部形态进行综合性整复。本研究对于唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，在进行鼻畸形矫正同时行隆鼻手术，能大大提高患者术后满意度，同时避免出现仅调整鼻尖部位而出现鼻尖与鼻背衔接不流畅的情况。在隆鼻材料的选择上，我们根据患者肋软骨钙化程度及弯曲程度选择是否进行自体肋软骨隆鼻，如果患者钙化程度严重、无足够直线长度的软骨，则采用假体材料进行隆鼻。术中需首先矫正鼻畸形，尽可能恢复其正常解剖结构，稳定中线结构；然后在此基础上进行隆鼻手术，才能确保术后效果的稳定性，否则易出现鼻尖结构不稳定、假体弯曲等情况。
综上述，对于唇裂术后鼻畸形伴鞍鼻畸形患者，采用自体肋软骨移植构建稳定鼻尖支架，结合鼻背假体或自体软骨植入的综合鼻整形术，能更好地改善鼻部形态，提升患者满意度。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经东南大学附属中大医院医学伦理委员会批准
作者贡献声明 陈明：研究设计及实施、文章撰写；于冰：数据收集及统计分析；郭宗科：研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅、临床随访、经费支持
