引用本文： 王学文, 李恒, 龚晓峰, 赖良鹏, 李文菁, 王岩, 杜辉, 李莹, 孙宁, 武勇. 新型微创接骨板治疗内翻型踝关节炎的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(7): 776-781. doi: 10.7507/1002-1892.202303099 复制
踝关节炎是一种临床较常见的踝关节慢性疾病，常见病因包括踝关节关节内骨折、慢性踝关节外侧不稳定等[1]，主要表现为慢性疼痛和关节畸形[2-4]。踝关节炎患者往往存在下肢力线异常，其中冠状面畸形可以分为内翻型和外翻型，以前者居多[5]。对于保守治疗效果不满意的内翻型踝关节炎患者，常用内侧撑开踝上截骨术治疗[6-7]，术中截骨后需钢板内固定。既往临床主要采用进口/国内仿制胫骨远端解剖接骨板固定，但该接骨板相对较长，手术创伤较大；且进口解剖接骨板并非基于国人解剖数据和特点进行设计，解剖学匹配度相对欠佳。此外，内侧撑开踝上截骨术中需要在撑开的截骨端间隙进行植骨，可选择自体骨及同种异体骨植骨，但是前者面临取骨部位并发症风险，后者存在免疫排斥反应风险。
基于上述情况，为减少术中软组织破坏、降低术后切口并发症发生率、提高钢板匹配度，北京积水潭医院足踝外科基于国人解剖学参数和内侧撑开踝上截骨术需求，研制了一款专用于内翻型踝关节炎踝上截骨固定的新型微创接骨板——胫骨远端解剖接骨板[8]，与此前所用接骨板相比长度明显缩短，还可植入3D打印金属垫块代替自体骨或同种异体骨移植。预实验在内翻型踝关节炎患者胫骨远端3D打印模型上成功完成手术并进行生物力学分析后，于2021年3月开始用于临床。现总结患者临床资料，探讨胫骨远端解剖接骨板用于内侧撑开踝上截骨术的早期疗效，为其临床广泛应用奠定基础。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合内翻型踝关节炎诊断标准；② 经保守治疗6个月以上，病情无明显改善；③ 无足踝部手术史；④ 行内侧撑开踝上截骨术，术中采用胫骨远端解剖接骨板固定；⑤ 患者对手术方案了解，签署手术知情同意书；⑥ 术后6个月及以上影像学资料完整。排除标准：① 患侧合并神经关节病；② 感染性关节炎；③ 踝关节炎已进展至终末期。
2021年3月—10月，北京积水潭医院足踝外科共29例内翻型踝关节炎患者使用胫骨远端解剖接骨板行内侧撑开踝上截骨术治疗，其中14例缺少术后6个月以上影像学资料排除研究，最终15例患者纳入本研究。
1.2 一般资料
本组男7例，女8例；年龄16～71岁，平均49.8岁。左侧6例，右侧9例。踝关节炎病因：骨折后畸形愈合1例，扭伤8例，后天马蹄足1例，无明显诱因5例。患者主要表现为踝关节反复疼痛，行走、活动及负重时疼痛加剧。病程1～12年，平均4.1年。踝关节炎Takakura分期[7]以及术前美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、足部功能指数（FFI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及胫骨远端关节面正位角（tibial anterior surface angle，TAS）、距骨倾斜角（talar tilt，TT）、胫骨远端关节面侧位角（tibial lateral surface angle，TLS）见表1、2。
表1
患者手术前后踝关节临床及影像学评价指标比较（n=15）
Table1.
Comparison of clinical and imaging evaluation indexes of the ankle joint between pre- and post-operation (n=15)
1.3 手术方法
术前基于踝关节负重位X线片确定成角旋转中心（center of rotation and angulation，CORA），即远、近端机械轴交点[9]。
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取平卧位，大腿根部上止血带，充气压力30 kPa。首先，于踝关节前内侧作长约4 cm纵切口，显露前踝及距骨颈，清理前踝和内、外侧骨刺。根据术前测量，自胫骨踝关节面上方约3 cm处打入克氏针定位于CORA，C臂X线机透视确认位置。再于腓骨远端外侧同平面作长约1 cm纵切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜，按术前计划透视下确定腓骨楔形截骨平面，克氏针钻取排孔，骨刀截断腓骨，并楔形截除长3～4 mm、宽2～3 mm骨质，截骨线为胫骨截骨弧线的连续线，术前TAS<80° 患者视为严重内翻，需要适当短缩腓骨。于胫骨内侧截骨平面截开胫骨内侧骨质，使用数把骨刀依次插入，逐渐撑开胫骨，辅以克氏针撑开至高6～8 mm，临时维持。患足模拟负重，透视确定撑开位置及踝关节内翻畸形矫正满意，本组均轻微过度矫正TAS至90°～95°，即外翻3°～5°[10]。截骨间隙内12例植入3D打印金属垫块，3例植入同种异体骨（北京鑫康辰医学科技发展有限公司）；松开撑开器，透视再次确定TAS调整情况，确定力线恢复良好，钢板固定无误。因下胫腓联合稳定作用，腓骨远端一般稳定性良好，且腓骨适当微动有助于与距骨形成更匹配关节，故本组术中均未固定腓骨。
同时，4例合并距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤，行ATFL修补术；4例合并外侧韧带损伤，行外侧韧带修补术；11例行关节镜下或切开踝关节清理松解术；2例行关节镜下滑膜切除术；1例后天马蹄足患者联合跟骨外移截骨术、跟腱“Z”字延长术、跖腱膜切断+肌腱转位术（胫前肌、腓骨长肌）、肌腱切断松解术（趾长屈肌、腓骨长肌）及趾间关节固定术。另外，根据术前评估及术中所见，选择腓肠肌腱膜松解术、微骨折术、跟腱延长术、胫后肌腱转位术等术式。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后采用石膏固定踝关节于中立位2周；2～3周拆线后开始踝关节功能锻炼，4～6周开始逐渐负重，8～12周可以完全负重。
记录术后并发症发生情况。手术前后采用AOFAS踝-后足评分、FFI和VAS评分评价踝关节功能及疼痛程度。摄踝关节负重正、侧位X线片，于正位片测量TAS及TT，侧位片测量TLS；观察Takakura分期。
1.5 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均服从正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料手术前后比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
表2
15例患者临床资料
Table2.
Clinical information of 15 patients
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，随访时间7～18个月，平均12.8个月。末次随访时，AOFAS踝-后足评分、FFI、VAS评分及Takakura分期均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月X线片复查示截骨均愈合。末次随访时TAS较术前增大、TT较术前减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；TLS与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。本组3例分别于术后15、16、16个月二次取出钢板，均无明显不适主诉。患者自评满意度达非常满意11例，比较满意4例。见图1。
图1
病例10患者，女，62岁，右踝关节无明显诱因发生内翻型踝关节炎（Takakura 3a期）
a、b. 术前踝关节负重正侧位X线片；c、d. 术中前内侧及前外侧入路切口；e. 术中植入3D打印金属垫块后，透视确定截骨及矫形结果；f、g. 术中截骨经新型微创接骨板固定后，正侧位透视确认位置；h、i. 术后14个月踝关节负重正侧位X线片示截骨愈合良好，TAS、TT明显矫正，内侧间隙恢复正常
Figure1. Case 10, a 62 year-old female patient with varus-type ankle arthritis of the right ankle joint without obvious factors (Takakura stage 3a)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films of the ankle joint; c, d. Anteromedial and anterolateral approaches; e. Fluoroscopic determination of osteotomy and orthopedic results after placement of the cage; f, g. After intraoperative fixation, the plate position was confirmed by anteroposterior and lateral fluoroscopy; h, i. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films of the ankle joint at 14 months after operation showed the good healing of the osteotomy, obvious correction of TAS and TT, and normalization of the medial space
并发症：1例术中固定3D打印金属垫块时螺钉出现断裂，遂取出并弃置垫块，也未植入同种异体骨。1例术后患足小趾呈爪形趾，且五趾均有麻木感，考虑术中损伤神经，嘱患者坚持康复锻炼及服用甲钴胺等神经营养药物，末次随访时诉足趾麻木感较术后早期缓解；1例术后即出现足背麻木感，考虑术中损伤腓浅神经，嘱患者理疗及坚持康复锻炼，并口服维生素B、甲钴胺等神经营养药物，末次随访时诉麻木感转移至足底，程度较前有所改善。随访期间患者均未诉放置钢板处明显不适，无内固定物松动发生。
3 讨论
踝关节炎中以内翻型居多，约占全部踝关节炎的55%，而外翻型约占8%[4, 11-12]。保守治疗疗效往往有限，手术治疗是更好的选择。既往研究显示，踝上截骨术作为一种保关节手术，在缓解疼痛、改善功能以及恢复运动方面均取得了良好的早中期疗效[13-15]。对于内翻型踝关节炎，踝上截骨术式主要包括内侧撑开截骨术、外侧闭合楔形截骨术、胫骨远端弧形截骨术3种[16]，其中内侧撑开截骨术应用最广泛。但我们发现既往截骨后采用进口或国产仿制胫骨远端解剖接骨板固定时，常发生术中损伤周围重要血管神经、术后切口不愈合等并发症，而且接骨板与国内患者踝关节解剖学匹配度欠佳。因此，我们希望在保证截骨疗效基础上降低截骨操作创伤，进一步简化手术步骤、缩短手术时间、保护切口周围重要的神经血管结构，设计一款符合国人踝关节解剖特点且专用于踝上截骨术的小型钢板。
临床应用显示本组15例患者术后疼痛缓解程度和功能改善较好，TAS和TT也得到矫正。既往研究报道踝上截骨术后切口浅表感染发生率达14.3%[17]，术后截骨畸形愈合或不愈合发生率高达22%[18]。本组术后仅1例出现切口周围麻木，1例患足小趾呈爪形趾样改变，五趾周围皮肤出现麻木；无术后切口延迟愈合、浅表皮肤坏死、深部感染以及截骨不愈合等并发症发生。
新型微创接骨板除长度较短，手术损伤相应较小外，与其相配套的截骨间植入的3D打印金属垫块也有一定优势。内侧撑开截骨术中需要在撑开截骨端间隙进行植骨，术中多采用自体骨或同种异体骨，存在取骨部位并发症以及免疫排斥反应等问题。而本组采用的新型微创接骨板有配套的金属垫块替代植骨，放置部位紧贴最内侧皮质缘以支撑内侧，从矢状位上看位于前后皮质中间。金属垫块表面设计为粗糙孔隙化，有利于骨长入，钢板中间有可固定金属垫块的孔洞，可将垫块与钢板直接锁定，术中可视情况选择是否进行固定。本组选择植入3D打印金属垫块患者术后3个月时截骨均愈合，3例选择植入同种异体骨患者预后均良好，无截骨不愈合发生。但是值得注意的是，本组1例术中固定3D打印金属垫块时发生螺钉断裂，遂取出并弃置金属垫块，也未植入同种异体骨，患者仍达骨性愈合，未诉明显不适。本组结果提示植入3D打印金属垫块不会影响截骨愈合，且能够避免植骨相关并发症发生。
综上述，内侧撑开截骨术中应用新型微创接骨板治疗内翻型踝关节炎早期疗效良好，有效减小了截骨操作创伤，简化了手术步骤，术后切口并发症发生风险较低。但本研究样本量较小，缺少与传统接骨板及植骨治疗患者进行对照，上述结论有待大样本量对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经北京积水潭医院医学伦理审查委员会批准（积伦［K2022］第［105］号-00）
作者贡献声明 龚晓峰、王岩：研究设计；杜辉、李莹、孙宁：研究实施；赖良鹏、李文菁：数据收集整理及统计分析；王学文、李恒：文章撰写；武勇：行政支持
踝关节炎是一种临床较常见的踝关节慢性疾病，常见病因包括踝关节关节内骨折、慢性踝关节外侧不稳定等[1]，主要表现为慢性疼痛和关节畸形[2-4]。踝关节炎患者往往存在下肢力线异常，其中冠状面畸形可以分为内翻型和外翻型，以前者居多[5]。对于保守治疗效果不满意的内翻型踝关节炎患者，常用内侧撑开踝上截骨术治疗[6-7]，术中截骨后需钢板内固定。既往临床主要采用进口/国内仿制胫骨远端解剖接骨板固定，但该接骨板相对较长，手术创伤较大；且进口解剖接骨板并非基于国人解剖数据和特点进行设计，解剖学匹配度相对欠佳。此外，内侧撑开踝上截骨术中需要在撑开的截骨端间隙进行植骨，可选择自体骨及同种异体骨植骨，但是前者面临取骨部位并发症风险，后者存在免疫排斥反应风险。
基于上述情况，为减少术中软组织破坏、降低术后切口并发症发生率、提高钢板匹配度，北京积水潭医院足踝外科基于国人解剖学参数和内侧撑开踝上截骨术需求，研制了一款专用于内翻型踝关节炎踝上截骨固定的新型微创接骨板——胫骨远端解剖接骨板[8]，与此前所用接骨板相比长度明显缩短，还可植入3D打印金属垫块代替自体骨或同种异体骨移植。预实验在内翻型踝关节炎患者胫骨远端3D打印模型上成功完成手术并进行生物力学分析后，于2021年3月开始用于临床。现总结患者临床资料，探讨胫骨远端解剖接骨板用于内侧撑开踝上截骨术的早期疗效，为其临床广泛应用奠定基础。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合内翻型踝关节炎诊断标准；② 经保守治疗6个月以上，病情无明显改善；③ 无足踝部手术史；④ 行内侧撑开踝上截骨术，术中采用胫骨远端解剖接骨板固定；⑤ 患者对手术方案了解，签署手术知情同意书；⑥ 术后6个月及以上影像学资料完整。排除标准：① 患侧合并神经关节病；② 感染性关节炎；③ 踝关节炎已进展至终末期。
2021年3月—10月，北京积水潭医院足踝外科共29例内翻型踝关节炎患者使用胫骨远端解剖接骨板行内侧撑开踝上截骨术治疗，其中14例缺少术后6个月以上影像学资料排除研究，最终15例患者纳入本研究。
1.2 一般资料
本组男7例，女8例；年龄16～71岁，平均49.8岁。左侧6例，右侧9例。踝关节炎病因：骨折后畸形愈合1例，扭伤8例，后天马蹄足1例，无明显诱因5例。患者主要表现为踝关节反复疼痛，行走、活动及负重时疼痛加剧。病程1～12年，平均4.1年。踝关节炎Takakura分期[7]以及术前美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、足部功能指数（FFI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及胫骨远端关节面正位角（tibial anterior surface angle，TAS）、距骨倾斜角（talar tilt，TT）、胫骨远端关节面侧位角（tibial lateral surface angle，TLS）见表1、2。
表1
患者手术前后踝关节临床及影像学评价指标比较（n=15）
Table1.
Comparison of clinical and imaging evaluation indexes of the ankle joint between pre- and post-operation (n=15)
1.3 手术方法
术前基于踝关节负重位X线片确定成角旋转中心（center of rotation and angulation，CORA），即远、近端机械轴交点[9]。
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取平卧位，大腿根部上止血带，充气压力30 kPa。首先，于踝关节前内侧作长约4 cm纵切口，显露前踝及距骨颈，清理前踝和内、外侧骨刺。根据术前测量，自胫骨踝关节面上方约3 cm处打入克氏针定位于CORA，C臂X线机透视确认位置。再于腓骨远端外侧同平面作长约1 cm纵切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜，按术前计划透视下确定腓骨楔形截骨平面，克氏针钻取排孔，骨刀截断腓骨，并楔形截除长3～4 mm、宽2～3 mm骨质，截骨线为胫骨截骨弧线的连续线，术前TAS<80° 患者视为严重内翻，需要适当短缩腓骨。于胫骨内侧截骨平面截开胫骨内侧骨质，使用数把骨刀依次插入，逐渐撑开胫骨，辅以克氏针撑开至高6～8 mm，临时维持。患足模拟负重，透视确定撑开位置及踝关节内翻畸形矫正满意，本组均轻微过度矫正TAS至90°～95°，即外翻3°～5°[10]。截骨间隙内12例植入3D打印金属垫块，3例植入同种异体骨（北京鑫康辰医学科技发展有限公司）；松开撑开器，透视再次确定TAS调整情况，确定力线恢复良好，钢板固定无误。因下胫腓联合稳定作用，腓骨远端一般稳定性良好，且腓骨适当微动有助于与距骨形成更匹配关节，故本组术中均未固定腓骨。
同时，4例合并距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤，行ATFL修补术；4例合并外侧韧带损伤，行外侧韧带修补术；11例行关节镜下或切开踝关节清理松解术；2例行关节镜下滑膜切除术；1例后天马蹄足患者联合跟骨外移截骨术、跟腱“Z”字延长术、跖腱膜切断+肌腱转位术（胫前肌、腓骨长肌）、肌腱切断松解术（趾长屈肌、腓骨长肌）及趾间关节固定术。另外，根据术前评估及术中所见，选择腓肠肌腱膜松解术、微骨折术、跟腱延长术、胫后肌腱转位术等术式。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后采用石膏固定踝关节于中立位2周；2～3周拆线后开始踝关节功能锻炼，4～6周开始逐渐负重，8～12周可以完全负重。
记录术后并发症发生情况。手术前后采用AOFAS踝-后足评分、FFI和VAS评分评价踝关节功能及疼痛程度。摄踝关节负重正、侧位X线片，于正位片测量TAS及TT，侧位片测量TLS；观察Takakura分期。
1.5 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均服从正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料手术前后比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
表2
15例患者临床资料
Table2.
Clinical information of 15 patients
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，随访时间7～18个月，平均12.8个月。末次随访时，AOFAS踝-后足评分、FFI、VAS评分及Takakura分期均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月X线片复查示截骨均愈合。末次随访时TAS较术前增大、TT较术前减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；TLS与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。本组3例分别于术后15、16、16个月二次取出钢板，均无明显不适主诉。患者自评满意度达非常满意11例，比较满意4例。见图1。
图1
病例10患者，女，62岁，右踝关节无明显诱因发生内翻型踝关节炎（Takakura 3a期）
a、b. 术前踝关节负重正侧位X线片；c、d. 术中前内侧及前外侧入路切口；e. 术中植入3D打印金属垫块后，透视确定截骨及矫形结果；f、g. 术中截骨经新型微创接骨板固定后，正侧位透视确认位置；h、i. 术后14个月踝关节负重正侧位X线片示截骨愈合良好，TAS、TT明显矫正，内侧间隙恢复正常
Figure1. Case 10, a 62 year-old female patient with varus-type ankle arthritis of the right ankle joint without obvious factors (Takakura stage 3a)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films of the ankle joint; c, d. Anteromedial and anterolateral approaches; e. Fluoroscopic determination of osteotomy and orthopedic results after placement of the cage; f, g. After intraoperative fixation, the plate position was confirmed by anteroposterior and lateral fluoroscopy; h, i. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films of the ankle joint at 14 months after operation showed the good healing of the osteotomy, obvious correction of TAS and TT, and normalization of the medial space
并发症：1例术中固定3D打印金属垫块时螺钉出现断裂，遂取出并弃置垫块，也未植入同种异体骨。1例术后患足小趾呈爪形趾，且五趾均有麻木感，考虑术中损伤神经，嘱患者坚持康复锻炼及服用甲钴胺等神经营养药物，末次随访时诉足趾麻木感较术后早期缓解；1例术后即出现足背麻木感，考虑术中损伤腓浅神经，嘱患者理疗及坚持康复锻炼，并口服维生素B、甲钴胺等神经营养药物，末次随访时诉麻木感转移至足底，程度较前有所改善。随访期间患者均未诉放置钢板处明显不适，无内固定物松动发生。
3 讨论
踝关节炎中以内翻型居多，约占全部踝关节炎的55%，而外翻型约占8%[4, 11-12]。保守治疗疗效往往有限，手术治疗是更好的选择。既往研究显示，踝上截骨术作为一种保关节手术，在缓解疼痛、改善功能以及恢复运动方面均取得了良好的早中期疗效[13-15]。对于内翻型踝关节炎，踝上截骨术式主要包括内侧撑开截骨术、外侧闭合楔形截骨术、胫骨远端弧形截骨术3种[16]，其中内侧撑开截骨术应用最广泛。但我们发现既往截骨后采用进口或国产仿制胫骨远端解剖接骨板固定时，常发生术中损伤周围重要血管神经、术后切口不愈合等并发症，而且接骨板与国内患者踝关节解剖学匹配度欠佳。因此，我们希望在保证截骨疗效基础上降低截骨操作创伤，进一步简化手术步骤、缩短手术时间、保护切口周围重要的神经血管结构，设计一款符合国人踝关节解剖特点且专用于踝上截骨术的小型钢板。
临床应用显示本组15例患者术后疼痛缓解程度和功能改善较好，TAS和TT也得到矫正。既往研究报道踝上截骨术后切口浅表感染发生率达14.3%[17]，术后截骨畸形愈合或不愈合发生率高达22%[18]。本组术后仅1例出现切口周围麻木，1例患足小趾呈爪形趾样改变，五趾周围皮肤出现麻木；无术后切口延迟愈合、浅表皮肤坏死、深部感染以及截骨不愈合等并发症发生。
新型微创接骨板除长度较短，手术损伤相应较小外，与其相配套的截骨间植入的3D打印金属垫块也有一定优势。内侧撑开截骨术中需要在撑开截骨端间隙进行植骨，术中多采用自体骨或同种异体骨，存在取骨部位并发症以及免疫排斥反应等问题。而本组采用的新型微创接骨板有配套的金属垫块替代植骨，放置部位紧贴最内侧皮质缘以支撑内侧，从矢状位上看位于前后皮质中间。金属垫块表面设计为粗糙孔隙化，有利于骨长入，钢板中间有可固定金属垫块的孔洞，可将垫块与钢板直接锁定，术中可视情况选择是否进行固定。本组选择植入3D打印金属垫块患者术后3个月时截骨均愈合，3例选择植入同种异体骨患者预后均良好，无截骨不愈合发生。但是值得注意的是，本组1例术中固定3D打印金属垫块时发生螺钉断裂，遂取出并弃置金属垫块，也未植入同种异体骨，患者仍达骨性愈合，未诉明显不适。本组结果提示植入3D打印金属垫块不会影响截骨愈合，且能够避免植骨相关并发症发生。
综上述，内侧撑开截骨术中应用新型微创接骨板治疗内翻型踝关节炎早期疗效良好，有效减小了截骨操作创伤，简化了手术步骤，术后切口并发症发生风险较低。但本研究样本量较小，缺少与传统接骨板及植骨治疗患者进行对照，上述结论有待大样本量对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经北京积水潭医院医学伦理审查委员会批准（积伦［K2022］第［105］号-00）
作者贡献声明 龚晓峰、王岩：研究设计；杜辉、李莹、孙宁：研究实施；赖良鹏、李文菁：数据收集整理及统计分析；王学文、李恒：文章撰写；武勇：行政支持
