引用本文： 魏振强, 赵燚, 魏海峰, 刘生和, 宋家林, 陈元元, 阮洪江. 第二掌背动脉皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 37-40. doi: 10.7507/1002-1892.202209052 复制
拇指功能占手部功能的40%～50%，针对拇指损伤的保指治疗尤为重要[1-3]。创伤导致的手指大面积皮肤软组织缺损是保留残指的最大阻碍，皮瓣修复手术不仅可保留尽可能多的残指，还具有保留功能等优势；但皮瓣设计必须满足特定受体部位的特殊要求，还必须保留适当穿支以确保足够的血循环，这是皮瓣成活的“基石”[4-5]。
目前，临床上对于拇指皮肤软组织缺损创面的皮瓣修复手术繁多。部分术者选择单纯示指背侧岛状皮瓣修复创面，皮瓣供区植皮覆盖，手术创伤相对较小；但植皮后存在皮肤颜色深暗、外形凹陷、植皮皮片不成活以及肌腱粘连，导致示指功能障碍等严重并发症发生[6]。2019年10月—2021年1月，上海交通大学附属第六人民医院采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复8例拇指皮肤软组织缺损创面，术中无需取皮、植皮，对示指功能干扰小，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女5例；年龄18～52岁，平均35岁。致伤原因：机器伤2例，挤压伤3例，切割伤3例。左手5例，右手3例。其中拇指近节背侧缺损2例，末节背侧缺损1例，末节远端毁损5例。皮肤软组织缺损范围1.7 cm×1.4 cm～3.0 cm×2.5 cm。受伤至皮瓣修复时间为7～21 d，平均14 d。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉下，创面彻底清创，根据拇指创面情况设计示指背侧岛状皮瓣。皮瓣旋转点为第1、2掌骨间隙近端桡动脉进入手掌处，轴线为第1掌背动脉示指近节背侧支走行。蒂部偏向桡侧且蒂宽≥1.5 cm，从拇指创面皮瓣受区向皮瓣蒂近端作一皮下隧道，必要时于皮瓣蒂部与皮瓣受区间作一切口，将皮瓣转移至受区。皮瓣切取最大面积可达5 cm×3 cm。
沿患肢手背部示指背侧岛状皮瓣原切口尺侧设计第2掌背动脉筋膜血管蒂皮瓣。皮瓣长、宽均较示指背侧岛状皮瓣供区创面增加约2 mm，皮瓣旋转点位于第2、3指蹼缘近端1.5 cm处，以第2掌背动脉走行为轴线；皮瓣切取范围近端一般不超过腕横纹，远端可止于旋转点，两侧可至血管轴线外各2.5 cm。沿所设计皮瓣近端切取皮瓣，在第2、3掌骨间隙近端寻找第2掌背动脉，于近端结扎并切断第2掌背动脉；沿第2掌背动脉走行于深筋膜下自近端向远端锐性分离，直至第2、3指伸肌腱腱联合；切断腱联合，于腱联合下方继续向远端锐性分离皮瓣直至旋转点，皮瓣蒂部宽约1.5 cm，游离血管蒂时尽量多保留血管周围组织，以利于皮瓣静脉回流。皮瓣切取最大面积可达8 cm×5 cm。将切取的第2掌背动脉筋膜血管蒂皮瓣翻转覆盖示指北侧岛状皮瓣供区，于创缘间断无张力缝合，皮瓣下方置皮片引流；修复切断的第2、3指伸肌腱腱联合，皮瓣供区直接缝合。
1.3 术后处理
术后48 h内应用抗生素、拔除引流皮片，应用活血、抗凝、解痉、止痛药物治疗1周；患肢抬高，烤灯保暖，同时嘱患者禁止吸烟、饮酒。术后密切观察皮瓣血运变化，及时发现血管危象并处理；术后1周开始患指功能锻炼，2周拆除缝线，同时加强患指功能锻炼[7]。
2 结果
1例患者术后48 h内皮瓣出现血管危象，1例因缝合张力过大出现皮瓣臃肿、淤青，经间断拆除部分缝线，烤灯照射，应用活血、解痉、抗凝等药物对症治疗后皮瓣均成活；1例患者术后皮瓣部分皮缘坏死，经换药后切口愈合；余5例患者皮瓣均顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。8例患者均获随访，随访时间3～10个月，平均6个月。其中1例患者出现轻度瘢痕；其余患者皮瓣颜色与周围皮肤无明显差异，肌腱无粘连，对示指功能干扰小。患者可应用拇指进行日常工作及生活，皮瓣供、受区无明显疼痛及功能障碍。末次随访时，拇指掌指关节伸屈活动度为0°～55°，指间关节为0°～75°；示指掌指关节伸屈活动度为0°～82°，近指间关节为0°～90°，远指间关节为0°～65°。见图1。
图1
患者，男，50岁，机械挤压伤致右拇指近节背侧皮肤软组织缺损
a. 术前右手拇指正面观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取范围；d. 术中皮瓣覆盖受区创面；e. 术后即刻皮瓣外观；f. 术后2周皮瓣外观；g、h. 术后6个月右手供受区外观
Figure1. A 50-year-old male patient with skin and soft tissue defect on the dorsal side of the proximal segment of the right thumb caused by mechanical crush injurya. Preoperative frontal view of right thumb; b. Preoperative flap design; c. Incision range of flap during operation; d. The skin flap covered the wound of the recipient area during operation; e. Appearance of the flap immediately after operation; f. Appearance of the flap at 2 weeks after operation; g, h. Appearance of donor and recipient areas of the right hand at 6 months after operation
3 讨论
外伤导致的拇指骨与软组织缺损修复不仅要考虑解剖结构完整性，还需要考虑伤指的美观及功能性，皮瓣修复术成为主要治疗方式[8-12]。单纯示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面，皮瓣供区需植皮修复，存在皮片坏死、与手指皮肤有色差、肌腱粘连、取皮供受区瘢痕形成等缺点。本研究采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣，具有手术操作难度小，无需取皮、植皮及多次手术，无肌腱粘连形成，对示指功能干扰小，术后可早日恢复手部功能锻炼，外观及功能均较满意等特点。
皮瓣设计的基础是源于解剖结构，临床上认为选择直径≥1 mm的穿支即可满足微吻合术和皮瓣修复术血供要求。皮瓣移植时可能存在穿支太小或无穿支的情况，尤其是糖尿病、外周血管疾病或供区严重创伤的患者，会严重阻碍皮瓣设计，导致相关并发症发生[13]。经解剖发现，桡动脉在第1、2掌骨间隙近端的第1背侧骨间肌两端之间进入手掌前，发出第1掌背动脉，该动脉沿第1背侧骨间肌远行，分为2支，1支分布于拇指尺侧，另1支分布于示指近节背侧的桡侧，这是示指岛状皮瓣成活的解剖基础；第2～4掌背动脉走行于手背指伸肌腱深面、骨间背侧肌浅面，并有2条伴行静脉，在指蹼背侧向远端延续为指背动脉。以上为设计第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣提供了解剖基础[14]。
我们认为第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面有以下优点：① 皮瓣所带穿支血管恒定，皮瓣血运可靠；② 手术不牺牲主要神经及血管；③ 皮瓣带蒂移位，无需二次手术；④ 皮瓣质地柔软，厚度适中，色泽与受区接近，无需二期行皮瓣修整术；⑤ 手术操作简便，不需要吻合血管，对术者显微外科技术无较高要求；⑥ 皮瓣供区直接拉拢缝合，无需植皮；⑦ 术后无肌腱粘连形成，对示指功能干扰小。
但与单一皮瓣修复缺损相比，切取接力皮瓣增加了手术时间，相应增加了手术创伤，术后皮瓣坏死概率增加。根据我们的经验，术中需注意以下几点：① 熟悉解剖结构，术前需确认第1掌背动脉示指近节背侧支及第2掌背动脉未损伤；② 设计示指背侧岛状皮瓣时，手背部切口略偏向于尺侧，为切取第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣作铺垫；③ 第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行皮瓣长、宽较皮瓣受区创面增加约2 mm；④ 皮瓣覆盖受区时避免神经血管蒂过度牵拉和扭曲，皮瓣与受区应无张力缝合；⑤ 切取示指背侧岛状皮瓣时，皮瓣远端不超过示指近指间关节，两侧不超过侧中线，示指皮瓣供区必须保留伸肌腱腱膜组织，皮瓣蒂部宽度≥1.5 cm；⑥ 第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行皮瓣旋转点位于第2、3指蹼缘近端1.5 cm处，皮瓣切取时需切断第2、3指伸肌腱腱联合，切取后应给予修复；⑦ 术中创面彻底止血，切取皮瓣时无需刻意分离暴露穿支血管，并尽可能多地携带血管蒂周围筋膜组织，皮瓣下方置引流皮片充分引流；⑧ 术后患肢抬高，烤灯照射，密切观察皮瓣血运变化，及时处理血管危象，皮瓣血运平稳后尽快恢复功能锻炼。
综上述，采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面，可取得满意临床疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准（2020-145）
作者贡献声明 魏振强：参与手术操作，研究设计，数据采集及分析，文章撰写；赵燚：手术图片采集、整理，术后患者随访，病例资料收集及整理；魏海峰、刘生和、宋家林、陈元元：对手术治疗、文章的知识性内容作批评性审阅；阮洪江：对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和修改
拇指功能占手部功能的40%～50%，针对拇指损伤的保指治疗尤为重要[1-3]。创伤导致的手指大面积皮肤软组织缺损是保留残指的最大阻碍，皮瓣修复手术不仅可保留尽可能多的残指，还具有保留功能等优势；但皮瓣设计必须满足特定受体部位的特殊要求，还必须保留适当穿支以确保足够的血循环，这是皮瓣成活的“基石”[4-5]。
目前，临床上对于拇指皮肤软组织缺损创面的皮瓣修复手术繁多。部分术者选择单纯示指背侧岛状皮瓣修复创面，皮瓣供区植皮覆盖，手术创伤相对较小；但植皮后存在皮肤颜色深暗、外形凹陷、植皮皮片不成活以及肌腱粘连，导致示指功能障碍等严重并发症发生[6]。2019年10月—2021年1月，上海交通大学附属第六人民医院采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复8例拇指皮肤软组织缺损创面，术中无需取皮、植皮，对示指功能干扰小，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女5例；年龄18～52岁，平均35岁。致伤原因：机器伤2例，挤压伤3例，切割伤3例。左手5例，右手3例。其中拇指近节背侧缺损2例，末节背侧缺损1例，末节远端毁损5例。皮肤软组织缺损范围1.7 cm×1.4 cm～3.0 cm×2.5 cm。受伤至皮瓣修复时间为7～21 d，平均14 d。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉下，创面彻底清创，根据拇指创面情况设计示指背侧岛状皮瓣。皮瓣旋转点为第1、2掌骨间隙近端桡动脉进入手掌处，轴线为第1掌背动脉示指近节背侧支走行。蒂部偏向桡侧且蒂宽≥1.5 cm，从拇指创面皮瓣受区向皮瓣蒂近端作一皮下隧道，必要时于皮瓣蒂部与皮瓣受区间作一切口，将皮瓣转移至受区。皮瓣切取最大面积可达5 cm×3 cm。
沿患肢手背部示指背侧岛状皮瓣原切口尺侧设计第2掌背动脉筋膜血管蒂皮瓣。皮瓣长、宽均较示指背侧岛状皮瓣供区创面增加约2 mm，皮瓣旋转点位于第2、3指蹼缘近端1.5 cm处，以第2掌背动脉走行为轴线；皮瓣切取范围近端一般不超过腕横纹，远端可止于旋转点，两侧可至血管轴线外各2.5 cm。沿所设计皮瓣近端切取皮瓣，在第2、3掌骨间隙近端寻找第2掌背动脉，于近端结扎并切断第2掌背动脉；沿第2掌背动脉走行于深筋膜下自近端向远端锐性分离，直至第2、3指伸肌腱腱联合；切断腱联合，于腱联合下方继续向远端锐性分离皮瓣直至旋转点，皮瓣蒂部宽约1.5 cm，游离血管蒂时尽量多保留血管周围组织，以利于皮瓣静脉回流。皮瓣切取最大面积可达8 cm×5 cm。将切取的第2掌背动脉筋膜血管蒂皮瓣翻转覆盖示指北侧岛状皮瓣供区，于创缘间断无张力缝合，皮瓣下方置皮片引流；修复切断的第2、3指伸肌腱腱联合，皮瓣供区直接缝合。
1.3 术后处理
术后48 h内应用抗生素、拔除引流皮片，应用活血、抗凝、解痉、止痛药物治疗1周；患肢抬高，烤灯保暖，同时嘱患者禁止吸烟、饮酒。术后密切观察皮瓣血运变化，及时发现血管危象并处理；术后1周开始患指功能锻炼，2周拆除缝线，同时加强患指功能锻炼[7]。
2 结果
1例患者术后48 h内皮瓣出现血管危象，1例因缝合张力过大出现皮瓣臃肿、淤青，经间断拆除部分缝线，烤灯照射，应用活血、解痉、抗凝等药物对症治疗后皮瓣均成活；1例患者术后皮瓣部分皮缘坏死，经换药后切口愈合；余5例患者皮瓣均顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。8例患者均获随访，随访时间3～10个月，平均6个月。其中1例患者出现轻度瘢痕；其余患者皮瓣颜色与周围皮肤无明显差异，肌腱无粘连，对示指功能干扰小。患者可应用拇指进行日常工作及生活，皮瓣供、受区无明显疼痛及功能障碍。末次随访时，拇指掌指关节伸屈活动度为0°～55°，指间关节为0°～75°；示指掌指关节伸屈活动度为0°～82°，近指间关节为0°～90°，远指间关节为0°～65°。见图1。
图1
患者，男，50岁，机械挤压伤致右拇指近节背侧皮肤软组织缺损
a. 术前右手拇指正面观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取范围；d. 术中皮瓣覆盖受区创面；e. 术后即刻皮瓣外观；f. 术后2周皮瓣外观；g、h. 术后6个月右手供受区外观
Figure1. A 50-year-old male patient with skin and soft tissue defect on the dorsal side of the proximal segment of the right thumb caused by mechanical crush injurya. Preoperative frontal view of right thumb; b. Preoperative flap design; c. Incision range of flap during operation; d. The skin flap covered the wound of the recipient area during operation; e. Appearance of the flap immediately after operation; f. Appearance of the flap at 2 weeks after operation; g, h. Appearance of donor and recipient areas of the right hand at 6 months after operation
3 讨论
外伤导致的拇指骨与软组织缺损修复不仅要考虑解剖结构完整性，还需要考虑伤指的美观及功能性，皮瓣修复术成为主要治疗方式[8-12]。单纯示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面，皮瓣供区需植皮修复，存在皮片坏死、与手指皮肤有色差、肌腱粘连、取皮供受区瘢痕形成等缺点。本研究采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣，具有手术操作难度小，无需取皮、植皮及多次手术，无肌腱粘连形成，对示指功能干扰小，术后可早日恢复手部功能锻炼，外观及功能均较满意等特点。
皮瓣设计的基础是源于解剖结构，临床上认为选择直径≥1 mm的穿支即可满足微吻合术和皮瓣修复术血供要求。皮瓣移植时可能存在穿支太小或无穿支的情况，尤其是糖尿病、外周血管疾病或供区严重创伤的患者，会严重阻碍皮瓣设计，导致相关并发症发生[13]。经解剖发现，桡动脉在第1、2掌骨间隙近端的第1背侧骨间肌两端之间进入手掌前，发出第1掌背动脉，该动脉沿第1背侧骨间肌远行，分为2支，1支分布于拇指尺侧，另1支分布于示指近节背侧的桡侧，这是示指岛状皮瓣成活的解剖基础；第2～4掌背动脉走行于手背指伸肌腱深面、骨间背侧肌浅面，并有2条伴行静脉，在指蹼背侧向远端延续为指背动脉。以上为设计第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣提供了解剖基础[14]。
我们认为第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面有以下优点：① 皮瓣所带穿支血管恒定，皮瓣血运可靠；② 手术不牺牲主要神经及血管；③ 皮瓣带蒂移位，无需二次手术；④ 皮瓣质地柔软，厚度适中，色泽与受区接近，无需二期行皮瓣修整术；⑤ 手术操作简便，不需要吻合血管，对术者显微外科技术无较高要求；⑥ 皮瓣供区直接拉拢缝合，无需植皮；⑦ 术后无肌腱粘连形成，对示指功能干扰小。
但与单一皮瓣修复缺损相比，切取接力皮瓣增加了手术时间，相应增加了手术创伤，术后皮瓣坏死概率增加。根据我们的经验，术中需注意以下几点：① 熟悉解剖结构，术前需确认第1掌背动脉示指近节背侧支及第2掌背动脉未损伤；② 设计示指背侧岛状皮瓣时，手背部切口略偏向于尺侧，为切取第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣作铺垫；③ 第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行皮瓣长、宽较皮瓣受区创面增加约2 mm；④ 皮瓣覆盖受区时避免神经血管蒂过度牵拉和扭曲，皮瓣与受区应无张力缝合；⑤ 切取示指背侧岛状皮瓣时，皮瓣远端不超过示指近指间关节，两侧不超过侧中线，示指皮瓣供区必须保留伸肌腱腱膜组织，皮瓣蒂部宽度≥1.5 cm；⑥ 第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行皮瓣旋转点位于第2、3指蹼缘近端1.5 cm处，皮瓣切取时需切断第2、3指伸肌腱腱联合，切取后应给予修复；⑦ 术中创面彻底止血，切取皮瓣时无需刻意分离暴露穿支血管，并尽可能多地携带血管蒂周围筋膜组织，皮瓣下方置引流皮片充分引流；⑧ 术后患肢抬高，烤灯照射，密切观察皮瓣血运变化，及时处理血管危象，皮瓣血运平稳后尽快恢复功能锻炼。
综上述，采用第2掌背动脉筋膜血管蒂逆行岛状皮瓣接力示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面，可取得满意临床疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准（2020-145）
作者贡献声明 魏振强：参与手术操作，研究设计，数据采集及分析，文章撰写；赵燚：手术图片采集、整理，术后患者随访，病例资料收集及整理；魏海峰、刘生和、宋家林、陈元元：对手术治疗、文章的知识性内容作批评性审阅；阮洪江：对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和修改
