引用本文： 孙伟豪, 李韬, 李俊樵, 熊燕, 李箭. 膝关节对角线损伤的评估诊断与手术策略探讨和疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1090-1097. doi: 10.7507/1002-1892.202207090 复制
膝关节对角线损伤是一种膝关节两组韧带损伤伴骨折的特殊类型损伤，即以后交叉韧带和后外侧复合体（外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱）损伤为主，同时合并内侧胫骨平台前内侧边缘骨折[1-2]。膝关节对角线损伤临床上较少见，仅有少量文献报道[2]。因此，骨科创伤和运动医学医生对该类型损伤认识不足，临床上极易发生漏诊、误诊，进而导致漏治、误治。膝关节对角线损伤如果仅处理胫骨平台骨折而不修复和/或重建损伤韧带，后期由于膝关节后外侧和后向不稳，负重时膝关节外侧间隙会张开导致膝内翻，患者负重行走功能不足，严重时甚至可致畸、致残；相反，如果仅进行后交叉韧带与后外侧复合体修复和/或重建，而不行骨折复位内固定术，在缺少胫骨前内侧平台骨块支撑作用时，易导致修复与重建韧带松弛失效，加重膝内翻，也会严重影响患者膝关节功能[3-4]。
针对膝关节对角线损伤临床诊断及治疗认识不足的现状，现通过回顾2011年11月—2019年11月我科收治的9例（9膝）膝关节对角线损伤患者临床资料，总结其评估诊断与手术治疗策略，并分析其治疗效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄18～61岁，平均38.3岁。左膝3例，右膝6例。致伤原因：交通事故伤4例，摔伤2例，运动损伤2例，机械挤压伤1例。根据膝关节多发韧带损伤临床分期标准[5]，急性期损伤（≤3周）患者6例，受伤至手术时间5～16 d，平均9.3 d；陈旧期损伤（>3周）患者3例，受伤至手术时间7、12、144个月，其中1例为保守治疗患者，2例为外院术后翻修患者。所有患者术前均行膝关节查体，正侧位和应力位X线片、CT+三维重建、MRI检查。后外侧复合体损伤依据Fanelli分型[6]均为C型；后交叉韧带损伤依据美国医学会（AMA）分级[7]均为3级损伤；胫骨平台骨折依据CT三柱分型[8]：零柱骨折2例，内侧柱骨折7例。患者资料详见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
1.2.1 急性期损伤
患者于全身麻醉下取仰卧位，手术全程使用止血带。首先，常规行关节镜检查，进一步评估膝关节前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨平台骨折、骨软骨损伤及后外侧复合体损伤情况。本组关节镜下评估与术前评估一致。然后，于关节镜下行后交叉韧带重建术。本组6例急性期损伤患者均为实质部损伤，采用胫骨低位骨隧道加减张线自体腘绳肌肌腱移植重建后交叉韧带，移植物直径为8～9 mm。膝关节屈曲90° 中立位，先从股骨内侧髁后交叉韧带股骨解剖止点处由关节腔内向外建立股骨骨隧道；再使用特制后交叉韧带胫骨定位器定位后交叉韧带胫骨，由前内向后外建立胫骨骨隧道，后方出口点位于后交叉韧带解剖点偏下15 mm、偏外10 mm。依次穿过股骨、胫骨骨隧道引入后交叉韧带移植物，股骨端隧道口外使用纽扣钢板先悬吊固定，胫骨端隧道口外牵引线行金属螺钉栓桩固定加胫骨隧道内挤压钉固定。其中，胫骨端待后外侧复合体缝合修复及加强重建和胫骨平台骨折复位、必要时植骨加内固定完成后，于屈膝90° 位持续收紧后交叉韧带移植物，缓慢伸膝至0° 位行胫骨端双重固定。
其次，切开行后外侧复合体损伤缝合修复（3例）或后外侧复合体撕脱骨折复位内固定术（3例）。于膝关节股骨外上髁至腓骨头作切口，解剖并保护好腓总神经，完整暴露后外侧复合体后，采用5-0爱惜邦肌腱缝线进行编织缝合修复；后外侧复合体止点撕脱骨折进行穿腓骨缝合固定或植入锚钉缝合固定。均采用屈膝30° 外翻中立位收紧缝合结构的张力。
最后，切开行胫骨平台前内侧份骨折复位内固定。其中4例患者为胫骨平台前内侧劈裂塌陷骨折，取胫骨平台前内侧切开入路，充分暴露骨折面后撬拨直视下解剖复位；复位满意后，如骨折块下方有骨缺损时同时取自体髂骨支撑植骨（本组3例），并使用2～3枚直径4.5 mm的可吸收螺钉固定。余2例为零柱骨折，因胫骨平台前内侧边缘性骨折块小，对于关节骨性结构的稳定性贡献较小，不影响关节面完整性，为减少手术创伤并有效保护皮肤软组织，选择保守治疗。
1.2.2 陈旧期损伤
首先，行胫骨平台畸形愈合骨折局限性关节内截骨矫形复位、必要时植骨加内固定术，恢复膝关节骨性结构稳定性。本组3例陈旧期损伤患者胫骨平台前内侧骨折向下塌陷畸形愈合，切开行胫骨内侧平台塌陷骨折部分局限性关节内截骨，保留关节面软骨及软骨下骨为合页进行截骨面撬拨抬高，直视下恢复关节面高度和平整性以及下肢力线，取自体髂骨块支撑植骨，以直径4.5 mm可吸收螺钉固定骨折块。
然后，评估膝关节稳定性恢复情况。3例患者均残留膝关节明显后向不稳和/或内翻轻度不稳，结合术前影像学检查结果评估后，其中1例伤后保守治疗患者同期行后交叉韧带重建和后外侧复合体重建术，2例翻修患者仅行后交叉韧带重建术。重建前充分松解膝关节，纠正胫骨后倾，实现全活动范围内的膝关节解剖复位。后交叉韧带重建手术操作同急性期损伤患者，移植物根据具体情况可选用人工韧带（本组1例）。后外侧复合体明显不稳，取自体腓骨长肌腱行改良LaPrade加强重建术[9]。手术分别于外侧副韧带与腘肌腱股骨髁止点中心点钻取单束移植物直径的2个股骨骨隧道，于腓骨近端后下向前上钻取单束移植物直径的腓骨骨隧道，用于引入重建腘腓韧带和外侧副韧带的移植物；于外侧胫骨平台软骨面下10 mm后正中向正前方钻取腓骨长肌腱对折后相应直径的胫骨骨隧道。将自体腓骨长肌腱移植物一端先引20 mm进入股骨腘肌腱止点骨隧道内，使用挤压螺钉行股骨端固定。移植物对折后的其中1束引入外侧胫骨平台骨隧道用于重建腘肌腱；另1束从后下向前上引出腓骨骨隧道，再拉入股骨外侧髁的外侧副韧带股骨骨隧道内20 mm，行股骨端挤压螺钉固定重建外侧副韧带。于屈膝30° 外翻位收紧胫骨骨隧道内对折的移植物，并与胫骨骨隧道前方行挤压固定，完成后外侧复合体重建。
1.3 术后处理及疗效评价指标
所有患者术后弹力绷带加压包扎，膝关节支具外固定于伸膝0° 位，小腿后方向前托起，在前抽屉试验应力下加体位垫加强固定。术后第1天嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝泵练习；术后2周内弹力绷带维持加压；术后2～3周拆线；术后4周嘱患者开始逐步进行屈膝训练，6周伸屈膝达0°～120°，6周内可拄拐下地活动，患肢避免负重；术后6周复查膝关节X线片，根据骨折愈合情况逐步部分负重并拆除支具；术后12周患肢完全负重，逐步恢复非体力劳动、工作和非对抗性体育活动；术后6个月恢复简单的体力劳动及低强度对抗性体育活动；术后1年复查评估后恢复伤前劳动和运动。
术后记录患者患肢肌力、膝关节主被动活动度及并发症发生情况，手术前后通过Lysholm评分、国际膝关节评分委员会（IKDC）评分评价膝关节功能和治疗效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
9例患者均获随访，随访时间24～119个月，平均51.7个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，均未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，随访期间无再次手术者。术后6个月及1、2年复查双下肢全长X线片示双下肢力线均恢复正常，应力位X线片示各向稳定性恢复良好。术后6个月复查膝关节X线片示胫骨平台骨折愈合良好。术后1年复查MRI示修复重建韧带信号良好，未出现韧带吸收、断裂等重建失效情况。术后1年评估患肢肌力均达Ⅴ级，膝关节主被动活动度恢复至0°～130°。术后2年急性期和陈旧性损伤患者Lysholm评分、IKDC评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2及图1、2。
表2
患者手术前后Lysholm评分和IKDC评分比较（
）
Table2.
Comparison of Lysholm scores and IKDC scores between pre- and post-operation (
)
图1
病例5
a. 术前正位X线片示胫骨平台内侧劈裂塌陷骨折，腓骨头止点撕脱骨折（箭头）；b. 术前侧位X线片示胫骨后移（箭头）；c. 术前CT示胫骨平台前内侧骨折（箭头）；d. 术前MRI示后交叉韧带上1/3段实质部断裂损伤（箭头）； e. 术前MRI示外侧副韧带腓骨头止点撕脱骨折（箭头）；f. 术中行膝内侧胫骨平台前内侧劈裂、塌陷骨折解剖复位，可吸收螺钉内固定；g. 术中行外侧副韧带腓骨头撕脱骨折复位穿骨缝合固定术及后外侧复合体加强缝合修复术；h～j. 术后6个月正位X线片及MRI示膝关节对位好，关节间隙对称，内侧胫骨平台关节面高度正常，骨折愈合良好，韧带连续性及张力良好
Figure1. Case 5a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a medial fracture of the tibial plateau and an avulsion fracture of the fibular head insertion (arrow); b. Preoperative lateral X-ray film showed tibia retrogression (arrow); c. Preoperative CT showed anteromedial tibial plateau fracture (arrow); d. Preoperative MRI showed rupture of the parenchyma of the superior 1/3 segment of the posterior cruciate ligament (arrow); e. Preoperative MRI showed avulsion fracture of the fibular head insertion of the lateral collateral ligament (arrow); f. Anteromedial splitting of the medial tibial plateau of the knee, anatomical reduction of collapsed fracture, and internal fixation with absorbable screws were performed during operation; g. Lateral collateral ligament fibular head avulsion fracture reduction and perforating suture fixation and posterolateral complex reinforcement suture repair were performed during operation; h-j. Anteroposterior X-ray film and MRI at 6 months after operation showed good alignment of the knee joint, symmetric joint space, normal height of the articular surface of the medial tibial plateau, good fracture healing, and good ligament continuity and tension
图2
病例7（陈旧性损伤翻修手术）
a. 术前正位X线片示胫骨内侧平台塌陷畸形（箭头）；b、c. 术前侧位及侧位应力位X线片示胫骨后移（箭头）；d. 术前双下肢全长X线片示右膝内翻；e. 术前CT示胫骨内侧平台塌陷畸形（箭头）；f. 术前MRI示后交叉韧带陈旧性损伤（箭头）；g、h. 经原手术切口，行胫骨内侧畸形愈合骨折局限性截骨、撑开复位（包括前交叉韧带胫骨止点抬高复位）、取同侧髂骨植骨内固定；i. 术中透视示胫骨平台截骨矫形骨折面高度恢复、下肢力线恢复，关节后脱位复位；j. 术后6个月正位X线片示胫骨平台关节面平整，关节完全复位；k. 术后6个月CT三维重建示塌陷骨折面恢复正常；l. 术后6个月双下肢全长X线片示右膝力线基本正常
Figure2. Case 7 (Revision surgery for old stage injury)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed collapsed deformity of the medial tibial plateau (arrow); b, c. Preoperative lateral and lateral stress X-ray films showed tibia retrogression (arrow); d. Preoperative full-length X-ray film of both lower extremities showed the varus of right knee; e. Preoperative CT showed the collapse of the medial plateau of tibia (arrow); f. Preoperative MRI showed the old injury of the posterior cruciate ligament (arrow); g, h. Through the original surgical incision, localized osteotomy of the medial tibia malunion fracture, distraction reduction (including anterior cruciate ligament tibial insertion reduction), ipsilateral iliac bone grafting and internal fixation were performed; i. Intraoperative fluoroscopy showed that the height of the fracture surface of the tibial plateau osteotomy was restored, the alignment of the lower extremities was restored, and the posterior dislocation was reduced; j. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the articular surface of the tibial plateau was flat and the joint was completely reduced; k. CT three-dimensional reconstruction at 6 months after operation showed that the collapsed fracture surface had returned to normal; l. Full-length X-ray film of both lower extremities at 6 months after operation showed that the right knee force line was basically normal
3 讨论
3.1 膝关节对角线损伤的定义及损伤机制
膝关节对角线损伤是一种特殊的膝关节损伤类型，主要以膝关节后外侧向前内侧轴线上的结构损伤为典型特征，因此称为“对角线损伤”[2]。由于既往对该类型损伤认识不足，近20年来才逐渐被国内外学者提出，现有病例报道较少，暂无流行病学报道[10-14]。2001年，Cohen等[10]首次通过X线片发现胫骨前内侧平台撞击性骨折，MRI提示合并后外侧复合体及后交叉韧带损伤。该研究推测该类型损伤机制可能是膝关节内翻、过伸和胫骨向后平移共同作用的结果，但未对这种损伤类型进行明确定义。2003年，Bennett等[11]进行了一项MRI研究，报道6例膝关节对角线损伤患者；2007年，Engelsohn等[13]报道2例膝关节对角线损伤合并内侧半月板后根损伤患者；2009年，Yoo等[14]报道1例患者，证实了小骨性病损和大韧带损伤之间的关联。对于膝关节对角线损伤的定义，有学者认为胫骨前内侧向后外侧轴的结构受损，均属于对角线损伤；也有学者认为胫骨前内侧平台受到外界高能量暴力，从而导致膝关节周围软组织损伤，也属于对角线损伤[15-16]。
本研究发现，膝关节对角线损伤时先发生韧带损伤，后发生胫骨平台骨折，表现为韧带损伤较重而骨折较轻且边缘化的特征。如果胫骨前内侧平台受到暴力损伤导致骨折在先，其骨折块较大，此时能量得到较为彻底释放，再继发膝关节后外侧结构损伤以及后交叉韧带损伤的可能性甚小，构不成膝关节对角线损伤。因此，本研究认为膝关节对角线损伤机制是外伤导致膝关节承受内翻和过伸应力，首先致后外侧复合体与后交叉韧带牵张性损伤，从而发生膝内翻；然后股骨内侧髁向前、内侧移位，与胫骨平台前内侧撞击，进一步引起胫骨平台前内侧劈裂和/或塌陷骨折。
3.2 膝关节对角线损伤的评估诊断
膝关节对角线损伤评估诊断尤其重要，需要结合病史和症状、专科体征及影像学检查三大证据全面评估。临床查体采用内翻应力试验、后抽屉试验、反Lachman试验、Dial Test试验，判断是否存在后交叉韧带和后外侧复合体损伤[17-18]。对于急性期损伤患者，因膝关节肿胀、疼痛和活动障碍，术前床旁查体较为困难[19-20]。麻醉下查体可获得较理想结果，但应避免加重创伤或二次损伤。急性期影像学检查因具有不加重创伤且直观等优点，是诊断膝关节对角线损伤的重要方式[5，18]。对于胫骨平台前内侧骨折，膝关节正侧位X线片及CT三维重建可以判断骨折部位、大小以及陈旧期患者骨折畸形愈合等情况；对于韧带损伤评估，MRI矢状位可以判断是否存在后交叉韧带损伤，冠状位可以判断后外侧复合体损伤情况。此外，双下肢全长X线片可用于评估下肢力线是否正常。在诊断对角线损伤时，尤其要注意与膝关节后外侧旋转脱位（KD分型Ⅲ～L型，前、后交叉韧带及外侧副韧带3组韧带损伤）伴胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折相鉴别[21]。两者最主要鉴别点在于膝关节损伤时是否发生以后内侧为旋转轴心的膝关节后外侧旋转脱位，对角线损伤时不会合并前交叉韧带损伤。
3.3 膝关节对角线损伤的手术治疗
近年来，国内外学者逐渐认识到，对于膝关节对角线损伤的治疗，同时处理韧带损伤与骨折尤为重要[22-25]。
3.3.1 急性期手术治疗
对于急性期损伤患者，手术策略侧重于后外侧复合体缝合修复及加强重建和后交叉韧带重建术，恢复膝关节韧带稳定性；其次，非零柱胫骨平台骨折行解剖复位内固定术，恢复膝关节骨性结构，为韧带修复与重建提供良好的骨性支撑。对于韧带修复与重建，许多学者认为早期修复后外侧复合体并重建后交叉韧带的效果优于后期修复与重建[6，26-27]。因此推荐在处理胫骨前内侧平台骨折之前，必须一期行后交叉韧带重建与后外侧复合体修复。我们认为对后外侧复合体损伤以原位修复为主，必要时取腓骨长肌腱进行加强重建，力求恢复膝关节后外侧稳定性。对于后交叉韧带实质部断裂的患者，一期取自体腘绳肌肌腱加减张线重建。此外，对于后交叉韧带止点撕脱骨折和/或后外侧复合体撕脱骨折损伤，采取骨折复位内固定手术。
膝关节对角线损伤所致胫骨平台前内侧骨折分为边缘塌陷型（即零柱骨折）和劈裂塌陷型骨折两种[28-29]。零柱骨折对骨性结构的稳定性贡献较小、不影响关节软骨面完整性，无需行手术治疗；而劈裂塌陷骨折关节面平整及完整性差，需要在急性期进行骨折解剖复位和内固定[22-23]。相关研究指出，膝关节对角线损伤若早期仅行韧带修复与重建而忽视对骨折的处理，胫骨平台未解剖复位，重建的后交叉韧带及修复和/或重建的后外侧复合体会由于膝关节平台骨性结构支撑不足，术后发生一定程度松弛，严重时可能继发韧带重建失败、膝内翻加重[30]。
3.3.2 陈旧期手术治疗
对于伤后未手术治疗以及需行翻修手术的陈旧期损伤患者，应充分评估膝关节不稳和力线畸形是否由骨畸形和/或韧带损伤造成。陈旧期损伤患者骨折畸形的矫形复位固定和韧带损伤修复与重建同样重要。此类患者常伴有骨折畸形愈合，加上后交叉韧带和后外侧复合体不稳定，甚至可发生膝关节陈旧固定性后向半脱位及脱位。这种情况下进行陈旧性骨折畸形解剖复位极为困难，必须先在关节松解完全复位的基础上，再行胫骨前内侧平台局限性关节内截骨矫形，重建胫骨前内侧平台高度，恢复下肢力线；再进一步评估是否有韧带松弛或断裂引起的膝关节不稳，必要时行后交叉韧带重建和/或后外侧复合体修复与重建，以完全恢复膝关节的解剖对位及稳定性。
无论是急性期还是陈旧期损伤患者，应尽量避免内侧胫骨平台骨折复位的内固定物和后交叉韧带重建胫骨骨隧道冲突，应做好充分的术前手术设计。本研究中后交叉韧带重建胫骨骨隧道后，出口尽量偏胫骨解剖点更低稍外侧位，从而有效避免骨隧道经过骨折截骨面和/或与内固定物冲突，从而影响骨折稳定性和骨折愈合进程，同时减少后交叉韧带移植物被骨折内固定物干扰及“杀伤角效应”[31-33]。后外侧复合体及后交叉韧带重建术后患肢常规需要避免负重4～6周，因此本研究胫骨平台骨折选择可吸收螺钉固定，不仅在非负重下可获得良好固定和骨折稳定性，还能有效避免金属内固定物带来的术区激惹以及骨折愈合后需二次手术取出内固定物。
3.4 膝关节对角线损伤术后康复方案
膝关节对角线损伤术后功能康复尤其重要。既往研究显示，膝关节韧带损伤合并骨折的康复策略，要综合韧带缝合修复或重建术后康复进程以及骨折术后骨愈合康复进程两方面进行考量[5，34-35]。我们认为，急性期和陈旧期膝关节对角线损伤康复方案基本相同，需要充分评估手术修复重建结构，进而制定相应的康复方案。患者术后需膝关节支具伸直位固定，禁止患肢负重，有效保护修复重建的韧带和维持骨折稳定性；术后4周膝关节周围软组织愈合良好后，患者可逐步进行膝关节屈伸训练，术后6周活动度达120°，尽可能减少由于制动带来的膝关节僵硬；术后6～12周，骨折逐渐从纤维骨痂向骨性愈合发展，此阶段需复查X线片评估骨折愈合进程，患肢从部分负重逐渐过渡至完全负重，有效的应力刺激有助于加快骨折愈合和肢体功能康复进程。术后12周～3个月，骨折逐渐达到临床愈合标准，在此期间逐步恢复低强度日常活动及劳动；术后6个月复查X线片与MRI评估骨折与韧带恢复情况，开始恢复低强度对抗性体育活动及体力劳动；术后1年复查MRI 再次评估韧带恢复情况，重返伤前劳动和运动。
综上述，本研究通过回顾分析9例膝关节对角线损伤患者临床资料，明确了膝关节对角线损伤的定义，在诊治方面提出了针对不同分期、不同损伤结构类型的策略，并提出了具体的术后康复方案。但本研究存在以下局限性：首先，膝关节对角线损伤发病率极低，本研究纳入样本量较少，需长期随访以及进行多中心研究；其次，本研究采用的功能评分多为主观评分，受患者主观因素影响较大，应增加更多客观评价手段，以降低偏倚；另外，本研究选择的运动功能评分不能充分反映患者骨关节炎的表现，还需长期随访进一步完善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2016年审（99）号］
作者贡献声明 孙伟豪：研究设计及实施、文章撰写；李俊樵、李韬：研究实施、数据收集整理及统计分析、起草文章；熊燕：研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅；李箭：行政支持、经费支持，对文章的知识性内容作批评性审阅
膝关节对角线损伤是一种膝关节两组韧带损伤伴骨折的特殊类型损伤，即以后交叉韧带和后外侧复合体（外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱）损伤为主，同时合并内侧胫骨平台前内侧边缘骨折[1-2]。膝关节对角线损伤临床上较少见，仅有少量文献报道[2]。因此，骨科创伤和运动医学医生对该类型损伤认识不足，临床上极易发生漏诊、误诊，进而导致漏治、误治。膝关节对角线损伤如果仅处理胫骨平台骨折而不修复和/或重建损伤韧带，后期由于膝关节后外侧和后向不稳，负重时膝关节外侧间隙会张开导致膝内翻，患者负重行走功能不足，严重时甚至可致畸、致残；相反，如果仅进行后交叉韧带与后外侧复合体修复和/或重建，而不行骨折复位内固定术，在缺少胫骨前内侧平台骨块支撑作用时，易导致修复与重建韧带松弛失效，加重膝内翻，也会严重影响患者膝关节功能[3-4]。
针对膝关节对角线损伤临床诊断及治疗认识不足的现状，现通过回顾2011年11月—2019年11月我科收治的9例（9膝）膝关节对角线损伤患者临床资料，总结其评估诊断与手术治疗策略，并分析其治疗效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄18～61岁，平均38.3岁。左膝3例，右膝6例。致伤原因：交通事故伤4例，摔伤2例，运动损伤2例，机械挤压伤1例。根据膝关节多发韧带损伤临床分期标准[5]，急性期损伤（≤3周）患者6例，受伤至手术时间5～16 d，平均9.3 d；陈旧期损伤（>3周）患者3例，受伤至手术时间7、12、144个月，其中1例为保守治疗患者，2例为外院术后翻修患者。所有患者术前均行膝关节查体，正侧位和应力位X线片、CT+三维重建、MRI检查。后外侧复合体损伤依据Fanelli分型[6]均为C型；后交叉韧带损伤依据美国医学会（AMA）分级[7]均为3级损伤；胫骨平台骨折依据CT三柱分型[8]：零柱骨折2例，内侧柱骨折7例。患者资料详见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
1.2.1 急性期损伤
患者于全身麻醉下取仰卧位，手术全程使用止血带。首先，常规行关节镜检查，进一步评估膝关节前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨平台骨折、骨软骨损伤及后外侧复合体损伤情况。本组关节镜下评估与术前评估一致。然后，于关节镜下行后交叉韧带重建术。本组6例急性期损伤患者均为实质部损伤，采用胫骨低位骨隧道加减张线自体腘绳肌肌腱移植重建后交叉韧带，移植物直径为8～9 mm。膝关节屈曲90° 中立位，先从股骨内侧髁后交叉韧带股骨解剖止点处由关节腔内向外建立股骨骨隧道；再使用特制后交叉韧带胫骨定位器定位后交叉韧带胫骨，由前内向后外建立胫骨骨隧道，后方出口点位于后交叉韧带解剖点偏下15 mm、偏外10 mm。依次穿过股骨、胫骨骨隧道引入后交叉韧带移植物，股骨端隧道口外使用纽扣钢板先悬吊固定，胫骨端隧道口外牵引线行金属螺钉栓桩固定加胫骨隧道内挤压钉固定。其中，胫骨端待后外侧复合体缝合修复及加强重建和胫骨平台骨折复位、必要时植骨加内固定完成后，于屈膝90° 位持续收紧后交叉韧带移植物，缓慢伸膝至0° 位行胫骨端双重固定。
其次，切开行后外侧复合体损伤缝合修复（3例）或后外侧复合体撕脱骨折复位内固定术（3例）。于膝关节股骨外上髁至腓骨头作切口，解剖并保护好腓总神经，完整暴露后外侧复合体后，采用5-0爱惜邦肌腱缝线进行编织缝合修复；后外侧复合体止点撕脱骨折进行穿腓骨缝合固定或植入锚钉缝合固定。均采用屈膝30° 外翻中立位收紧缝合结构的张力。
最后，切开行胫骨平台前内侧份骨折复位内固定。其中4例患者为胫骨平台前内侧劈裂塌陷骨折，取胫骨平台前内侧切开入路，充分暴露骨折面后撬拨直视下解剖复位；复位满意后，如骨折块下方有骨缺损时同时取自体髂骨支撑植骨（本组3例），并使用2～3枚直径4.5 mm的可吸收螺钉固定。余2例为零柱骨折，因胫骨平台前内侧边缘性骨折块小，对于关节骨性结构的稳定性贡献较小，不影响关节面完整性，为减少手术创伤并有效保护皮肤软组织，选择保守治疗。
1.2.2 陈旧期损伤
首先，行胫骨平台畸形愈合骨折局限性关节内截骨矫形复位、必要时植骨加内固定术，恢复膝关节骨性结构稳定性。本组3例陈旧期损伤患者胫骨平台前内侧骨折向下塌陷畸形愈合，切开行胫骨内侧平台塌陷骨折部分局限性关节内截骨，保留关节面软骨及软骨下骨为合页进行截骨面撬拨抬高，直视下恢复关节面高度和平整性以及下肢力线，取自体髂骨块支撑植骨，以直径4.5 mm可吸收螺钉固定骨折块。
然后，评估膝关节稳定性恢复情况。3例患者均残留膝关节明显后向不稳和/或内翻轻度不稳，结合术前影像学检查结果评估后，其中1例伤后保守治疗患者同期行后交叉韧带重建和后外侧复合体重建术，2例翻修患者仅行后交叉韧带重建术。重建前充分松解膝关节，纠正胫骨后倾，实现全活动范围内的膝关节解剖复位。后交叉韧带重建手术操作同急性期损伤患者，移植物根据具体情况可选用人工韧带（本组1例）。后外侧复合体明显不稳，取自体腓骨长肌腱行改良LaPrade加强重建术[9]。手术分别于外侧副韧带与腘肌腱股骨髁止点中心点钻取单束移植物直径的2个股骨骨隧道，于腓骨近端后下向前上钻取单束移植物直径的腓骨骨隧道，用于引入重建腘腓韧带和外侧副韧带的移植物；于外侧胫骨平台软骨面下10 mm后正中向正前方钻取腓骨长肌腱对折后相应直径的胫骨骨隧道。将自体腓骨长肌腱移植物一端先引20 mm进入股骨腘肌腱止点骨隧道内，使用挤压螺钉行股骨端固定。移植物对折后的其中1束引入外侧胫骨平台骨隧道用于重建腘肌腱；另1束从后下向前上引出腓骨骨隧道，再拉入股骨外侧髁的外侧副韧带股骨骨隧道内20 mm，行股骨端挤压螺钉固定重建外侧副韧带。于屈膝30° 外翻位收紧胫骨骨隧道内对折的移植物，并与胫骨骨隧道前方行挤压固定，完成后外侧复合体重建。
1.3 术后处理及疗效评价指标
所有患者术后弹力绷带加压包扎，膝关节支具外固定于伸膝0° 位，小腿后方向前托起，在前抽屉试验应力下加体位垫加强固定。术后第1天嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝泵练习；术后2周内弹力绷带维持加压；术后2～3周拆线；术后4周嘱患者开始逐步进行屈膝训练，6周伸屈膝达0°～120°，6周内可拄拐下地活动，患肢避免负重；术后6周复查膝关节X线片，根据骨折愈合情况逐步部分负重并拆除支具；术后12周患肢完全负重，逐步恢复非体力劳动、工作和非对抗性体育活动；术后6个月恢复简单的体力劳动及低强度对抗性体育活动；术后1年复查评估后恢复伤前劳动和运动。
术后记录患者患肢肌力、膝关节主被动活动度及并发症发生情况，手术前后通过Lysholm评分、国际膝关节评分委员会（IKDC）评分评价膝关节功能和治疗效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
9例患者均获随访，随访时间24～119个月，平均51.7个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合，均未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，随访期间无再次手术者。术后6个月及1、2年复查双下肢全长X线片示双下肢力线均恢复正常，应力位X线片示各向稳定性恢复良好。术后6个月复查膝关节X线片示胫骨平台骨折愈合良好。术后1年复查MRI示修复重建韧带信号良好，未出现韧带吸收、断裂等重建失效情况。术后1年评估患肢肌力均达Ⅴ级，膝关节主被动活动度恢复至0°～130°。术后2年急性期和陈旧性损伤患者Lysholm评分、IKDC评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2及图1、2。
表2
患者手术前后Lysholm评分和IKDC评分比较（）
Table2.
Comparison of Lysholm scores and IKDC scores between pre- and post-operation ()
图1
病例5
a. 术前正位X线片示胫骨平台内侧劈裂塌陷骨折，腓骨头止点撕脱骨折（箭头）；b. 术前侧位X线片示胫骨后移（箭头）；c. 术前CT示胫骨平台前内侧骨折（箭头）；d. 术前MRI示后交叉韧带上1/3段实质部断裂损伤（箭头）； e. 术前MRI示外侧副韧带腓骨头止点撕脱骨折（箭头）；f. 术中行膝内侧胫骨平台前内侧劈裂、塌陷骨折解剖复位，可吸收螺钉内固定；g. 术中行外侧副韧带腓骨头撕脱骨折复位穿骨缝合固定术及后外侧复合体加强缝合修复术；h～j. 术后6个月正位X线片及MRI示膝关节对位好，关节间隙对称，内侧胫骨平台关节面高度正常，骨折愈合良好，韧带连续性及张力良好
Figure1. Case 5a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a medial fracture of the tibial plateau and an avulsion fracture of the fibular head insertion (arrow); b. Preoperative lateral X-ray film showed tibia retrogression (arrow); c. Preoperative CT showed anteromedial tibial plateau fracture (arrow); d. Preoperative MRI showed rupture of the parenchyma of the superior 1/3 segment of the posterior cruciate ligament (arrow); e. Preoperative MRI showed avulsion fracture of the fibular head insertion of the lateral collateral ligament (arrow); f. Anteromedial splitting of the medial tibial plateau of the knee, anatomical reduction of collapsed fracture, and internal fixation with absorbable screws were performed during operation; g. Lateral collateral ligament fibular head avulsion fracture reduction and perforating suture fixation and posterolateral complex reinforcement suture repair were performed during operation; h-j. Anteroposterior X-ray film and MRI at 6 months after operation showed good alignment of the knee joint, symmetric joint space, normal height of the articular surface of the medial tibial plateau, good fracture healing, and good ligament continuity and tension
图2
病例7（陈旧性损伤翻修手术）
a. 术前正位X线片示胫骨内侧平台塌陷畸形（箭头）；b、c. 术前侧位及侧位应力位X线片示胫骨后移（箭头）；d. 术前双下肢全长X线片示右膝内翻；e. 术前CT示胫骨内侧平台塌陷畸形（箭头）；f. 术前MRI示后交叉韧带陈旧性损伤（箭头）；g、h. 经原手术切口，行胫骨内侧畸形愈合骨折局限性截骨、撑开复位（包括前交叉韧带胫骨止点抬高复位）、取同侧髂骨植骨内固定；i. 术中透视示胫骨平台截骨矫形骨折面高度恢复、下肢力线恢复，关节后脱位复位；j. 术后6个月正位X线片示胫骨平台关节面平整，关节完全复位；k. 术后6个月CT三维重建示塌陷骨折面恢复正常；l. 术后6个月双下肢全长X线片示右膝力线基本正常
Figure2. Case 7 (Revision surgery for old stage injury)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed collapsed deformity of the medial tibial plateau (arrow); b, c. Preoperative lateral and lateral stress X-ray films showed tibia retrogression (arrow); d. Preoperative full-length X-ray film of both lower extremities showed the varus of right knee; e. Preoperative CT showed the collapse of the medial plateau of tibia (arrow); f. Preoperative MRI showed the old injury of the posterior cruciate ligament (arrow); g, h. Through the original surgical incision, localized osteotomy of the medial tibia malunion fracture, distraction reduction (including anterior cruciate ligament tibial insertion reduction), ipsilateral iliac bone grafting and internal fixation were performed; i. Intraoperative fluoroscopy showed that the height of the fracture surface of the tibial plateau osteotomy was restored, the alignment of the lower extremities was restored, and the posterior dislocation was reduced; j. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the articular surface of the tibial plateau was flat and the joint was completely reduced; k. CT three-dimensional reconstruction at 6 months after operation showed that the collapsed fracture surface had returned to normal; l. Full-length X-ray film of both lower extremities at 6 months after operation showed that the right knee force line was basically normal
3 讨论
3.1 膝关节对角线损伤的定义及损伤机制
膝关节对角线损伤是一种特殊的膝关节损伤类型，主要以膝关节后外侧向前内侧轴线上的结构损伤为典型特征，因此称为“对角线损伤”[2]。由于既往对该类型损伤认识不足，近20年来才逐渐被国内外学者提出，现有病例报道较少，暂无流行病学报道[10-14]。2001年，Cohen等[10]首次通过X线片发现胫骨前内侧平台撞击性骨折，MRI提示合并后外侧复合体及后交叉韧带损伤。该研究推测该类型损伤机制可能是膝关节内翻、过伸和胫骨向后平移共同作用的结果，但未对这种损伤类型进行明确定义。2003年，Bennett等[11]进行了一项MRI研究，报道6例膝关节对角线损伤患者；2007年，Engelsohn等[13]报道2例膝关节对角线损伤合并内侧半月板后根损伤患者；2009年，Yoo等[14]报道1例患者，证实了小骨性病损和大韧带损伤之间的关联。对于膝关节对角线损伤的定义，有学者认为胫骨前内侧向后外侧轴的结构受损，均属于对角线损伤；也有学者认为胫骨前内侧平台受到外界高能量暴力，从而导致膝关节周围软组织损伤，也属于对角线损伤[15-16]。
本研究发现，膝关节对角线损伤时先发生韧带损伤，后发生胫骨平台骨折，表现为韧带损伤较重而骨折较轻且边缘化的特征。如果胫骨前内侧平台受到暴力损伤导致骨折在先，其骨折块较大，此时能量得到较为彻底释放，再继发膝关节后外侧结构损伤以及后交叉韧带损伤的可能性甚小，构不成膝关节对角线损伤。因此，本研究认为膝关节对角线损伤机制是外伤导致膝关节承受内翻和过伸应力，首先致后外侧复合体与后交叉韧带牵张性损伤，从而发生膝内翻；然后股骨内侧髁向前、内侧移位，与胫骨平台前内侧撞击，进一步引起胫骨平台前内侧劈裂和/或塌陷骨折。
3.2 膝关节对角线损伤的评估诊断
膝关节对角线损伤评估诊断尤其重要，需要结合病史和症状、专科体征及影像学检查三大证据全面评估。临床查体采用内翻应力试验、后抽屉试验、反Lachman试验、Dial Test试验，判断是否存在后交叉韧带和后外侧复合体损伤[17-18]。对于急性期损伤患者，因膝关节肿胀、疼痛和活动障碍，术前床旁查体较为困难[19-20]。麻醉下查体可获得较理想结果，但应避免加重创伤或二次损伤。急性期影像学检查因具有不加重创伤且直观等优点，是诊断膝关节对角线损伤的重要方式[5，18]。对于胫骨平台前内侧骨折，膝关节正侧位X线片及CT三维重建可以判断骨折部位、大小以及陈旧期患者骨折畸形愈合等情况；对于韧带损伤评估，MRI矢状位可以判断是否存在后交叉韧带损伤，冠状位可以判断后外侧复合体损伤情况。此外，双下肢全长X线片可用于评估下肢力线是否正常。在诊断对角线损伤时，尤其要注意与膝关节后外侧旋转脱位（KD分型Ⅲ～L型，前、后交叉韧带及外侧副韧带3组韧带损伤）伴胫骨平台前内侧份劈裂塌陷骨折相鉴别[21]。两者最主要鉴别点在于膝关节损伤时是否发生以后内侧为旋转轴心的膝关节后外侧旋转脱位，对角线损伤时不会合并前交叉韧带损伤。
3.3 膝关节对角线损伤的手术治疗
近年来，国内外学者逐渐认识到，对于膝关节对角线损伤的治疗，同时处理韧带损伤与骨折尤为重要[22-25]。
3.3.1 急性期手术治疗
对于急性期损伤患者，手术策略侧重于后外侧复合体缝合修复及加强重建和后交叉韧带重建术，恢复膝关节韧带稳定性；其次，非零柱胫骨平台骨折行解剖复位内固定术，恢复膝关节骨性结构，为韧带修复与重建提供良好的骨性支撑。对于韧带修复与重建，许多学者认为早期修复后外侧复合体并重建后交叉韧带的效果优于后期修复与重建[6，26-27]。因此推荐在处理胫骨前内侧平台骨折之前，必须一期行后交叉韧带重建与后外侧复合体修复。我们认为对后外侧复合体损伤以原位修复为主，必要时取腓骨长肌腱进行加强重建，力求恢复膝关节后外侧稳定性。对于后交叉韧带实质部断裂的患者，一期取自体腘绳肌肌腱加减张线重建。此外，对于后交叉韧带止点撕脱骨折和/或后外侧复合体撕脱骨折损伤，采取骨折复位内固定手术。
膝关节对角线损伤所致胫骨平台前内侧骨折分为边缘塌陷型（即零柱骨折）和劈裂塌陷型骨折两种[28-29]。零柱骨折对骨性结构的稳定性贡献较小、不影响关节软骨面完整性，无需行手术治疗；而劈裂塌陷骨折关节面平整及完整性差，需要在急性期进行骨折解剖复位和内固定[22-23]。相关研究指出，膝关节对角线损伤若早期仅行韧带修复与重建而忽视对骨折的处理，胫骨平台未解剖复位，重建的后交叉韧带及修复和/或重建的后外侧复合体会由于膝关节平台骨性结构支撑不足，术后发生一定程度松弛，严重时可能继发韧带重建失败、膝内翻加重[30]。
3.3.2 陈旧期手术治疗
对于伤后未手术治疗以及需行翻修手术的陈旧期损伤患者，应充分评估膝关节不稳和力线畸形是否由骨畸形和/或韧带损伤造成。陈旧期损伤患者骨折畸形的矫形复位固定和韧带损伤修复与重建同样重要。此类患者常伴有骨折畸形愈合，加上后交叉韧带和后外侧复合体不稳定，甚至可发生膝关节陈旧固定性后向半脱位及脱位。这种情况下进行陈旧性骨折畸形解剖复位极为困难，必须先在关节松解完全复位的基础上，再行胫骨前内侧平台局限性关节内截骨矫形，重建胫骨前内侧平台高度，恢复下肢力线；再进一步评估是否有韧带松弛或断裂引起的膝关节不稳，必要时行后交叉韧带重建和/或后外侧复合体修复与重建，以完全恢复膝关节的解剖对位及稳定性。
无论是急性期还是陈旧期损伤患者，应尽量避免内侧胫骨平台骨折复位的内固定物和后交叉韧带重建胫骨骨隧道冲突，应做好充分的术前手术设计。本研究中后交叉韧带重建胫骨骨隧道后，出口尽量偏胫骨解剖点更低稍外侧位，从而有效避免骨隧道经过骨折截骨面和/或与内固定物冲突，从而影响骨折稳定性和骨折愈合进程，同时减少后交叉韧带移植物被骨折内固定物干扰及“杀伤角效应”[31-33]。后外侧复合体及后交叉韧带重建术后患肢常规需要避免负重4～6周，因此本研究胫骨平台骨折选择可吸收螺钉固定，不仅在非负重下可获得良好固定和骨折稳定性，还能有效避免金属内固定物带来的术区激惹以及骨折愈合后需二次手术取出内固定物。
3.4 膝关节对角线损伤术后康复方案
膝关节对角线损伤术后功能康复尤其重要。既往研究显示，膝关节韧带损伤合并骨折的康复策略，要综合韧带缝合修复或重建术后康复进程以及骨折术后骨愈合康复进程两方面进行考量[5，34-35]。我们认为，急性期和陈旧期膝关节对角线损伤康复方案基本相同，需要充分评估手术修复重建结构，进而制定相应的康复方案。患者术后需膝关节支具伸直位固定，禁止患肢负重，有效保护修复重建的韧带和维持骨折稳定性；术后4周膝关节周围软组织愈合良好后，患者可逐步进行膝关节屈伸训练，术后6周活动度达120°，尽可能减少由于制动带来的膝关节僵硬；术后6～12周，骨折逐渐从纤维骨痂向骨性愈合发展，此阶段需复查X线片评估骨折愈合进程，患肢从部分负重逐渐过渡至完全负重，有效的应力刺激有助于加快骨折愈合和肢体功能康复进程。术后12周～3个月，骨折逐渐达到临床愈合标准，在此期间逐步恢复低强度日常活动及劳动；术后6个月复查X线片与MRI评估骨折与韧带恢复情况，开始恢复低强度对抗性体育活动及体力劳动；术后1年复查MRI 再次评估韧带恢复情况，重返伤前劳动和运动。
综上述，本研究通过回顾分析9例膝关节对角线损伤患者临床资料，明确了膝关节对角线损伤的定义，在诊治方面提出了针对不同分期、不同损伤结构类型的策略，并提出了具体的术后康复方案。但本研究存在以下局限性：首先，膝关节对角线损伤发病率极低，本研究纳入样本量较少，需长期随访以及进行多中心研究；其次，本研究采用的功能评分多为主观评分，受患者主观因素影响较大，应增加更多客观评价手段，以降低偏倚；另外，本研究选择的运动功能评分不能充分反映患者骨关节炎的表现，还需长期随访进一步完善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2016年审（99）号］
作者贡献声明 孙伟豪：研究设计及实施、文章撰写；李俊樵、李韬：研究实施、数据收集整理及统计分析、起草文章；熊燕：研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅；李箭：行政支持、经费支持，对文章的知识性内容作批评性审阅
