引用本文： 宁梓文, 施政良, 杨光, 钟瑞颖, 余鸿, 王扬, 王国梁, 李彦林. 冈上肌腱撕裂术后肌腱愈合评估方法. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1172-1177. doi: 10.7507/1002-1892.202206054 复制
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，其中冈上肌、冈下肌及小圆肌止于肱骨大结节，肩胛下肌止于肱骨小结节。这4条肌腱相互融合形成的袖套状结构在支配肩关节外展、外旋及内旋运动中起到重要作用，同时也具有维持肩关节稳定的作用[1]。肩袖部分撕裂是临床常见损伤类型，据统计普通人群中其发病率达13%～37%[2]，其中冈上肌腱撕裂占90%以上[3]。
目前，冈上肌腱撕裂后可选择手术修复，尽管各种手术方式不断改良，但修复术后再撕裂发生率仍达3%～46%[4-5]。术后患者在冈上肌腱尚未完全愈合时即开始早期康复锻炼，是诱发再撕裂的重要原因。因此，正确评估肌腱愈合情况对指导患者早期康复锻炼及保证手术疗效具有重要意义。现对冈上肌腱解剖特点、损伤机制以及损伤后体格检查、临床评分及影像学检查相关研究文献进行综述，对冈上肌腱撕裂术后愈合情况评估方法进行总结，以期为临床治疗提供参考。
1 研究文献与方法
选取CNKI、万方、PubMed、外文医学信息资源检索平台（FMRS）数据库作为文献数据主要来源。中文检索词：“肩袖撕裂”、“临床表现”、“影像学”、“预后分析”，英文检索词：“Rotator cuff tear”、“Clinical manifestation”、“Imaging”、“Prognosis analysis”；文献出版年份限定为2005年—2022年，检索时间为2022年5月。共检索文献3 660篇，其中中文文献99篇、英文文献3 561篇。根据文献选择标准，经资料收集者共同评估，最终纳入50篇文献进行综述，其中英文文献45篇、中文文献5篇。
2 研究结果
2.1 冈上肌腱解剖特点及损伤机制
冈上肌位于肩胛骨的冈上窝内和斜方肌深面，是呈长三角形的双羽状肌，起于冈上窝，向外经过喙肩弓下面，以扁阔肌腱止于肱骨大结节上部[6]。冈上肌腱血供主要来源于旋肱前动脉升支和肩胛上动脉[7]。虽然冈上肌腱走行区血供较丰富，但Doi等[8]通过吲哚菁绿荧光血管造影发现，在冈上肌肱骨头止点处存在一段明显缺少血供的区域。
根据冈上肌腱上述解剖特点，临床对于冈上肌腱损伤机制提出了“肩峰撞击学说”和“退变学说”。肩峰撞击学说认为肩关节外展时肩峰前外侧缘与肱骨大结节发生撞击，而冈上肌腱以扁阔肌腱止于肱骨大结节，长时间肩峰撞击将导致冈上肌腱损伤甚至断裂[9-10]。Kaur等[11]一项纳入98例患者的回顾性研究显示肩峰形态与冈上肌腱撕裂相关，其中Ⅲ型肩峰常合并冈上肌腱撕裂。Liu等[12]也认为肩峰形态导致的撞击是冈上肌腱撕裂的重要因素。
退变学说则认为由于冈上肌肱骨头止点处存在一段明显缺少血供的区域，随着年龄增长和组织退变，冈上肌腱损伤后难以自行修复，导致其韧性下降，因此中老年人群冈上肌腱撕裂发生风险更高[13-14]。
2.2 体格检查方法
冈上肌腱主要支配肩关节外展运动[15]，损伤后患者会出现肩关节疼痛、外展及前屈主动活动功能受限等症状。目前，临床检查冈上肌腱撕裂方法包括Jobe试验、Hug-up试验、0° 位外展试验、落臂试验、Neer试验及Hawkins试验等。邹阿鹏等[16]对上述检查方法与冈上肌腱撕裂相关性进行了研究，发现仅Jobe试验及Hug-up试验能作为单独指标诊断冈上肌腱撕裂。Jobe试验是经典的检查冈上肌腱损伤方法[17]，具体操作为嘱患者双上肢外展90°，内旋肩关节使大拇指朝下，然后肩关节向前屈曲30°；检查者将双手放置于患者双侧腕部并向下施压，嘱患者作对抗，评估患者双侧肌力；如出现肌力下降即提示冈上肌腱撕裂。Hug-up试验是由国内学者提出[18]，具体操作为嘱患者将患侧手掌放于对侧肩上，肘部位于身体前方，前臂平行于身体矢状位，检查者将手放于患者肘部并向下施压，嘱患者作对抗，评估患者肌力；如出现肌力下降提示冈上肌腱撕裂。
采用Jobe试验与Hug-up试验判断冈上肌腱撕裂准确性高于其他方法可能与以下因素有关。首先，冈上肌腱处于狭小肩峰下间隙，当肩关节外展至90° 时，冈上肌腱与肩峰和喙肩韧带距离最短，此时肩峰下间隙最窄，当肩关节继续外展时，最易诱发阳性体征[19]。其次，当肩关节处于内旋时，肱二头肌不能参与肩关节外展活动，可避免肱二头肌带来的影响。最后，肩关节内收位可使胸大肌、三角肌缩短，进一步避免其余肌束的影响。
综上述，修复术后通过对患者进行查体，观察肌力及体征变化情况，可评估冈上肌腱愈合情况。医生可在此基础上指导患者进行相适应的康复锻炼，改善患者运动功能，达到早期重返运动的目的。
2.3 临床评分方法
目前，肩关节临床评分主要包括疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科协会评分（ASES）、Constant-Murley评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和关节活动度（range of motion，ROM）。UCLA评分是最早出现的肩关节评分标准，被临床广泛应用，但可行性及信度较差[20]。Constant-Murley评分包含了肩关节外旋、内旋及前屈功能评价，覆盖了ROM评价范围，同时评价方法不仅与ASES评分相似，还在其基础上进一步细化了评分标准[21]。
2.3.1 VAS评分
VAS评分是一种临床常用疼痛评分方法，简便易行。该评分总分为10分，得分越高表示疼痛越严重。肩关节疼痛症状常出现于肩袖撕裂患者，疼痛是否缓解是评价损伤修复是否成功的重要预后指标。一项Meta分析研究结果示，肩袖撕裂后出现疼痛主要与盂肱关节力偶异常、继发性关节囊炎和肩关节周围滑囊炎等因素有关[22]，而上述因素也可导致冻结肩疼痛症状。Sasanuma等[23]对冻结肩患者肩关节疼痛原因进行分析，发现重度冻结肩患者冈上肌腱缺少血供区域出现了血流量异常增多的MRI信号，并将该现象命名为“灼烧征”。随后，他们观察了肩袖撕裂患者与冻结肩患者的动态MRI，发现存在灼烧征的患者疼痛评分更高，提示盂肱关节周围异常血管形成，可能与冈上肌腱撕裂患者疼痛症状有关[24]。
因此，我们认为VAS评分可以间接评估冈上肌腱撕裂修复术后肌腱愈合情况。术后肌腱周围血供逐渐恢复正常，患者疼痛症状逐渐缓解甚至消失；如患者存在再撕裂可能，其周围血供未能重建，将会出现术后长期疼痛表现。然而目前缺少相关研究，需要进一步探索患者疼痛发生机制，以指导手术方式选择，进而降低冈上肌腱撕裂术后再撕裂发生率。
2.3.2 Constant-Murley评分
Constant-Murley评分可用于评估肩关节总体功能[25]，该评分量表包括对于疼痛程度和日常生活影响方面的主观评分（35分）和肩关节力量及ROM的客观评分（65分）。其中，客观评分包含了对肩关节前屈、外展、内旋、外旋及肌力的评估，因此可全面评价患者肩关节功能。
疼痛症状和关节活动功能障碍是冈上肌腱撕裂患者主要临床表现，修复术后患者肩关节功能（肌力、ROM）逐渐恢复正常，相关功能评分亦逐渐改善。基于此，我们认为对比患者手术前后Constant-Murley评分可辅助判断冈上肌腱撕裂术后肌腱愈合情况。
2.4 影像学检查方法
目前用于诊断冈上肌腱撕裂的影像学检查方法主要包括X线片、超声检查以及MRI检查。
2.4.1 X线片
1970年，Weiner等[26]首次提出了肱骨头上移所致的肱骨肩峰距离（acromio-humeral distance，AHD）缩短与冈上肌腱撕裂密切相关，这可能有两方面原因。一方面，冈上肌腱撕裂后变薄，肩峰下间隙出现空隙，此时冈上肌腱对肱骨头向下的压力也同样减弱，导致肱骨头上移，最终AHD缩短[27]。另一方面，与先天性肩峰畸形有关。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰下缘较Ⅰ型肩峰更向下移，这一改变可致AHD在解剖结构上缩短；同时Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易导致冈上肌腱受到撞击，进而发生撕裂，同样也会导致AHD缩短。
Razmjou等[28]以150例冈上肌腱撕裂患者作为研究对象，基于肩关节前后位及出口位X线片测量了AHD，并以MRI检查结果作为诊断金标准进行比较，结果显示AHD<6 mm的患者发生冈上肌腱撕裂概率较高。这一研究证实了使用AHD初步评估冈上肌腱损伤的可行性，但AHD的测量要求严格的透视角度，如透视角度不正确或出现偏移均可导致测量不准确，进而影响评估准确性。同时，因患者肩峰形态、肱骨头大小、年龄、性别等存在个体差异，AHD的标准值也存在争议。van de Sande等[29]将基于X线片测量的AHD与基于CT测量的肱骨上移指数（upward migration index，UMI）进行比较，结果显示相较于AHD，UMI评估肩峰下间隙可以避免透视角度、缩放比例和个体差异带来的影响，是评估肱骨头近端移位最可靠的指标。而肱骨头近端移位是由于冈上肌腱撕裂后对肱骨头向下压力减少所致，因此该指标可用于评价冈上肌腱撕裂以及愈合情况。随后，研究比较了基于X线片及CT所测量的UMI，两者差异无统计学意义，他们认为基于X线片测量的UMI即可准确评估肱骨头近端移位程度。Park等[30]的研究也得出采用UMI评估肩峰下间隙较AHD更准确的结论。
由于肩峰下间隙可反映冈上肌腱撕裂情况，有研究者也以此评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况。Pepe等[31]对21例冈上肌腱撕裂患者进行了1年随访，通过对比患者手术前后肩峰下间隙容积，发现手术修复可显著提升肩峰下间隙容积，但其与冈上肌腱愈合是否存在相关性尚不明确。Turan等[32]使用AHD作为评价指标，比较了单排或双排技术行冈上肌腱撕裂修复的疗效，发现相较于单排技术，双排技术修复术后AHD更大，但这一差异并不影响患者肩关节功能恢复。Kholinne等[33]则对AHD与修复后冈上肌腱完整性的相关性进行研究，认为在肩峰外侧缘前1/3处测得的AHD与修复术后冈上肌腱完整程度显著相关。
上述研究表明基于X线片测量的AHD及UMI，对于早期筛查冈上肌腱撕裂以及预测术后再撕裂有临床意义，但对其内部是否存在撕裂无法判别。肩峰外侧缘前1/3处AHD与冈上肌腱完整程度存在显著相关性，术后复查时通过肩关节正侧位及出口位X线片测量肩峰外侧缘前1/3处AHD，可辅助判断冈上肌腱愈合情况，但目前相关研究较少。
2.4.2 超声检查
超声检查是一种评估运动损伤的有效方法[34]，它可以直观观察软组织连续性及密度，且与MRI检查相比无明显禁忌证，成为目前临床冈上肌腱撕裂最经济、有效的检查方法[35]。
Zhang等[36]对超声检查与MRI检查的准确性进行比较，以关节镜检查结果作为诊断标准，结果显示超声检查在诊断冈上肌腱撕裂方面具有高度敏感性与特异性，且超声检查联合MRI检查的诊断准确性高于两种方法单独使用。Mohtasib等[37]对不同类型冈上肌腱撕裂进行分类研究，发现相较于部分撕裂，超声检查对冈上肌腱全层撕裂的诊断更准确。但冈上肌腱慢性部分撕裂或小撕裂的显影常与健康组织或肌腱炎症改变存在相似特征，超声检查对其不能进行鉴别诊断[38]。
剪切波弹性成像技术（shear wave elastrography，SWE）是一种新的临床超声成像方法，可以无创、定量地评估组织弹性。Martins-Bach等[39]的研究首先诱导小鼠骨骼肌纤维发生最小程度炎症且无脂肪浸润，然后使用SWE及MRI对小鼠骨骼肌纤维进行评估，发现SWE测得的剪切模量（shear modulus，SM）值与骨骼肌纤维损伤程度成强相关性，表明SWE检查骨骼肌微小损伤具有特异性。但作为一项新技术，目前对SWE测量的SM值与肌腱强度的相关性仍存在较大争议。Lawrence等[40]通过比较SWE与MRI检查结果，发现SM值与冈上肌腱撕裂大小、撕裂部位回缩程度及脂肪浸润程度均无明显相关性。但也有研究显示SM值所代表的冈上肌腱硬度与冈上肌腱撕裂大小和程度相关[41]，这一相关性来源于肌腱组织内的脂肪浸润程度，严重脂肪浸润的冈上肌腱硬度较正常肌腱显著升高。Itoigawa等[42]对一组冈上肌腱损伤患者进行了回顾性研究，于术前及术后1、4、5、6个月行SWE检查，并基于术后6个月MRI检查诊断将患者分为再撕裂组和愈合组。比较两组SWE检查结果发现，愈合组术后1个月SM值显著高于术前及术后4、5、6个月，而再撕裂组术后1个月SM值与术前及术后4、5、6个月之间无显著差异。这一结果提示术后SM值持续升高，表明冈上肌腱有再撕裂的可能。但Ruder等[43]研究显示再撕裂组和愈合组术后1年SM值无显著差异。
上述研究表明，超声检查是诊断冈上肌腱撕裂以及愈合的一种有效检查方法，具有无创、经济、便捷的优点。但是SWE以及SM值的临床应用价值有待进一步研究明确。
2.4.3 MRI
MRI是没有射线暴露风险的影像学检查方法，具有准确分辨软组织的能力，是临床肩袖撕裂时首选检查方法[44]。Sugaya等[45]提出了一种MRI诊断分型标准，用于评估冈上肌腱撕裂术后肌腱完整性，具体标准：Ⅰ型，冈上肌腱厚度正常，肌腱走行区呈均匀低信号；Ⅱ型，冈上肌腱厚度正常，但肌腱走行区出现部分高信号影；Ⅲ型，冈上肌腱变薄，但走行区信号无中断：Ⅳ型，冈上肌腱走行区信号出现部分不连续；Ⅴ型，冈上肌腱走行区信号完全中断，冈上肌腱再撕裂。但上述标准是一种半定量分型方法，易受到主观因素影响，对其能否预测修复术后再撕裂仍存在争议。另外，对于修复术后分型为Ⅲ型的患者，应判定为冈上肌腱愈合，还是与Ⅳ、Ⅴ型一样判定为再撕裂也是临床研究热点。Malavolta等[46]的研究显示冈上肌腱撕裂修复术后1年，Ⅰ、Ⅱ型患者临床评分优于Ⅲ型，因此他们认为Ⅲ型患者宜判定为再撕裂。Muniandy等[47]对冈上肌腱撕裂患者进行了为期10年随访，认为Ⅲ型患者脂肪浸润较Ⅳ型和Ⅴ型明显减少，冈上肌腱未出现明显肌肉萎缩，因此应将该型患者与Ⅰ、Ⅱ型一样判定为愈合。Hamano等[48]对冈上肌腱撕裂修复术后患者进行了为期2年随访，发现愈合组患者术后1、2年时脂肪浸润和肌腱回缩程度较术后2周明显改善，而Ⅲ型患者虽然不会出现肌肉明显萎缩，但其萎缩程度也不会随时间延长而逐渐恢复，因此认为Ⅲ型患者应与Ⅳ、Ⅴ型一样被判定为再撕裂。
近年来，有学者将超短回波时间（ultrashort-echo-time，UTE）技术用于评估冈上肌腱撕裂修复术后肌腱愈合程度。MRI的T2值能反映组织含水量及胶原纤维空间排列，但常规MRI序列因回波时间较长，往往不能准确捕捉如肌腱、韧带、半月板等短T2组织的弛豫情况，因此应用UTE技术捕捉T2*值可定量评估冈上肌腱愈合情况[49]。Xie等[50]同时使用Sugaya分型及T2* 值评估术后肌腱愈合情况，认为相较于Sugaya分型，基于UTE技术的T2* 值具有更高可重复性，获得的定量数据更利于准确评价肌腱愈合情况，但目前相关研究较少，T2* 值与冈上肌腱愈合相关性仍需进一步分析。
3 结论
体格检查及临床评分均是间接征象，不能准确评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况，但无创、经济且简便。基于X线片测量的AHD及UMI是对肌腱厚度及肩峰下间隙的直观表现，可作为常规筛选手段。SWE虽能直观反映肌腱硬度，但目前临床应用有限，SM值与冈上肌腱的相关性仍需进一步研究。UTE技术是目前用于评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况的最新方法，采用T2* 值评估冈上肌腱愈合较传统基于MRI的Sugaya分型存在明显优势，但需要大样本临床研究进行验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 宁梓文：文章撰写；李彦林、王国梁、王扬：观点形成及综述构思；施政良、杨光：文献检索；钟瑞颖、余鸿：文献筛选
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，其中冈上肌、冈下肌及小圆肌止于肱骨大结节，肩胛下肌止于肱骨小结节。这4条肌腱相互融合形成的袖套状结构在支配肩关节外展、外旋及内旋运动中起到重要作用，同时也具有维持肩关节稳定的作用[1]。肩袖部分撕裂是临床常见损伤类型，据统计普通人群中其发病率达13%～37%[2]，其中冈上肌腱撕裂占90%以上[3]。
目前，冈上肌腱撕裂后可选择手术修复，尽管各种手术方式不断改良，但修复术后再撕裂发生率仍达3%～46%[4-5]。术后患者在冈上肌腱尚未完全愈合时即开始早期康复锻炼，是诱发再撕裂的重要原因。因此，正确评估肌腱愈合情况对指导患者早期康复锻炼及保证手术疗效具有重要意义。现对冈上肌腱解剖特点、损伤机制以及损伤后体格检查、临床评分及影像学检查相关研究文献进行综述，对冈上肌腱撕裂术后愈合情况评估方法进行总结，以期为临床治疗提供参考。
1 研究文献与方法
选取CNKI、万方、PubMed、外文医学信息资源检索平台（FMRS）数据库作为文献数据主要来源。中文检索词：“肩袖撕裂”、“临床表现”、“影像学”、“预后分析”，英文检索词：“Rotator cuff tear”、“Clinical manifestation”、“Imaging”、“Prognosis analysis”；文献出版年份限定为2005年—2022年，检索时间为2022年5月。共检索文献3 660篇，其中中文文献99篇、英文文献3 561篇。根据文献选择标准，经资料收集者共同评估，最终纳入50篇文献进行综述，其中英文文献45篇、中文文献5篇。
2 研究结果
2.1 冈上肌腱解剖特点及损伤机制
冈上肌位于肩胛骨的冈上窝内和斜方肌深面，是呈长三角形的双羽状肌，起于冈上窝，向外经过喙肩弓下面，以扁阔肌腱止于肱骨大结节上部[6]。冈上肌腱血供主要来源于旋肱前动脉升支和肩胛上动脉[7]。虽然冈上肌腱走行区血供较丰富，但Doi等[8]通过吲哚菁绿荧光血管造影发现，在冈上肌肱骨头止点处存在一段明显缺少血供的区域。
根据冈上肌腱上述解剖特点，临床对于冈上肌腱损伤机制提出了“肩峰撞击学说”和“退变学说”。肩峰撞击学说认为肩关节外展时肩峰前外侧缘与肱骨大结节发生撞击，而冈上肌腱以扁阔肌腱止于肱骨大结节，长时间肩峰撞击将导致冈上肌腱损伤甚至断裂[9-10]。Kaur等[11]一项纳入98例患者的回顾性研究显示肩峰形态与冈上肌腱撕裂相关，其中Ⅲ型肩峰常合并冈上肌腱撕裂。Liu等[12]也认为肩峰形态导致的撞击是冈上肌腱撕裂的重要因素。
退变学说则认为由于冈上肌肱骨头止点处存在一段明显缺少血供的区域，随着年龄增长和组织退变，冈上肌腱损伤后难以自行修复，导致其韧性下降，因此中老年人群冈上肌腱撕裂发生风险更高[13-14]。
2.2 体格检查方法
冈上肌腱主要支配肩关节外展运动[15]，损伤后患者会出现肩关节疼痛、外展及前屈主动活动功能受限等症状。目前，临床检查冈上肌腱撕裂方法包括Jobe试验、Hug-up试验、0° 位外展试验、落臂试验、Neer试验及Hawkins试验等。邹阿鹏等[16]对上述检查方法与冈上肌腱撕裂相关性进行了研究，发现仅Jobe试验及Hug-up试验能作为单独指标诊断冈上肌腱撕裂。Jobe试验是经典的检查冈上肌腱损伤方法[17]，具体操作为嘱患者双上肢外展90°，内旋肩关节使大拇指朝下，然后肩关节向前屈曲30°；检查者将双手放置于患者双侧腕部并向下施压，嘱患者作对抗，评估患者双侧肌力；如出现肌力下降即提示冈上肌腱撕裂。Hug-up试验是由国内学者提出[18]，具体操作为嘱患者将患侧手掌放于对侧肩上，肘部位于身体前方，前臂平行于身体矢状位，检查者将手放于患者肘部并向下施压，嘱患者作对抗，评估患者肌力；如出现肌力下降提示冈上肌腱撕裂。
采用Jobe试验与Hug-up试验判断冈上肌腱撕裂准确性高于其他方法可能与以下因素有关。首先，冈上肌腱处于狭小肩峰下间隙，当肩关节外展至90° 时，冈上肌腱与肩峰和喙肩韧带距离最短，此时肩峰下间隙最窄，当肩关节继续外展时，最易诱发阳性体征[19]。其次，当肩关节处于内旋时，肱二头肌不能参与肩关节外展活动，可避免肱二头肌带来的影响。最后，肩关节内收位可使胸大肌、三角肌缩短，进一步避免其余肌束的影响。
综上述，修复术后通过对患者进行查体，观察肌力及体征变化情况，可评估冈上肌腱愈合情况。医生可在此基础上指导患者进行相适应的康复锻炼，改善患者运动功能，达到早期重返运动的目的。
2.3 临床评分方法
目前，肩关节临床评分主要包括疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科协会评分（ASES）、Constant-Murley评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和关节活动度（range of motion，ROM）。UCLA评分是最早出现的肩关节评分标准，被临床广泛应用，但可行性及信度较差[20]。Constant-Murley评分包含了肩关节外旋、内旋及前屈功能评价，覆盖了ROM评价范围，同时评价方法不仅与ASES评分相似，还在其基础上进一步细化了评分标准[21]。
2.3.1 VAS评分
VAS评分是一种临床常用疼痛评分方法，简便易行。该评分总分为10分，得分越高表示疼痛越严重。肩关节疼痛症状常出现于肩袖撕裂患者，疼痛是否缓解是评价损伤修复是否成功的重要预后指标。一项Meta分析研究结果示，肩袖撕裂后出现疼痛主要与盂肱关节力偶异常、继发性关节囊炎和肩关节周围滑囊炎等因素有关[22]，而上述因素也可导致冻结肩疼痛症状。Sasanuma等[23]对冻结肩患者肩关节疼痛原因进行分析，发现重度冻结肩患者冈上肌腱缺少血供区域出现了血流量异常增多的MRI信号，并将该现象命名为“灼烧征”。随后，他们观察了肩袖撕裂患者与冻结肩患者的动态MRI，发现存在灼烧征的患者疼痛评分更高，提示盂肱关节周围异常血管形成，可能与冈上肌腱撕裂患者疼痛症状有关[24]。
因此，我们认为VAS评分可以间接评估冈上肌腱撕裂修复术后肌腱愈合情况。术后肌腱周围血供逐渐恢复正常，患者疼痛症状逐渐缓解甚至消失；如患者存在再撕裂可能，其周围血供未能重建，将会出现术后长期疼痛表现。然而目前缺少相关研究，需要进一步探索患者疼痛发生机制，以指导手术方式选择，进而降低冈上肌腱撕裂术后再撕裂发生率。
2.3.2 Constant-Murley评分
Constant-Murley评分可用于评估肩关节总体功能[25]，该评分量表包括对于疼痛程度和日常生活影响方面的主观评分（35分）和肩关节力量及ROM的客观评分（65分）。其中，客观评分包含了对肩关节前屈、外展、内旋、外旋及肌力的评估，因此可全面评价患者肩关节功能。
疼痛症状和关节活动功能障碍是冈上肌腱撕裂患者主要临床表现，修复术后患者肩关节功能（肌力、ROM）逐渐恢复正常，相关功能评分亦逐渐改善。基于此，我们认为对比患者手术前后Constant-Murley评分可辅助判断冈上肌腱撕裂术后肌腱愈合情况。
2.4 影像学检查方法
目前用于诊断冈上肌腱撕裂的影像学检查方法主要包括X线片、超声检查以及MRI检查。
2.4.1 X线片
1970年，Weiner等[26]首次提出了肱骨头上移所致的肱骨肩峰距离（acromio-humeral distance，AHD）缩短与冈上肌腱撕裂密切相关，这可能有两方面原因。一方面，冈上肌腱撕裂后变薄，肩峰下间隙出现空隙，此时冈上肌腱对肱骨头向下的压力也同样减弱，导致肱骨头上移，最终AHD缩短[27]。另一方面，与先天性肩峰畸形有关。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰下缘较Ⅰ型肩峰更向下移，这一改变可致AHD在解剖结构上缩短；同时Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易导致冈上肌腱受到撞击，进而发生撕裂，同样也会导致AHD缩短。
Razmjou等[28]以150例冈上肌腱撕裂患者作为研究对象，基于肩关节前后位及出口位X线片测量了AHD，并以MRI检查结果作为诊断金标准进行比较，结果显示AHD<6 mm的患者发生冈上肌腱撕裂概率较高。这一研究证实了使用AHD初步评估冈上肌腱损伤的可行性，但AHD的测量要求严格的透视角度，如透视角度不正确或出现偏移均可导致测量不准确，进而影响评估准确性。同时，因患者肩峰形态、肱骨头大小、年龄、性别等存在个体差异，AHD的标准值也存在争议。van de Sande等[29]将基于X线片测量的AHD与基于CT测量的肱骨上移指数（upward migration index，UMI）进行比较，结果显示相较于AHD，UMI评估肩峰下间隙可以避免透视角度、缩放比例和个体差异带来的影响，是评估肱骨头近端移位最可靠的指标。而肱骨头近端移位是由于冈上肌腱撕裂后对肱骨头向下压力减少所致，因此该指标可用于评价冈上肌腱撕裂以及愈合情况。随后，研究比较了基于X线片及CT所测量的UMI，两者差异无统计学意义，他们认为基于X线片测量的UMI即可准确评估肱骨头近端移位程度。Park等[30]的研究也得出采用UMI评估肩峰下间隙较AHD更准确的结论。
由于肩峰下间隙可反映冈上肌腱撕裂情况，有研究者也以此评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况。Pepe等[31]对21例冈上肌腱撕裂患者进行了1年随访，通过对比患者手术前后肩峰下间隙容积，发现手术修复可显著提升肩峰下间隙容积，但其与冈上肌腱愈合是否存在相关性尚不明确。Turan等[32]使用AHD作为评价指标，比较了单排或双排技术行冈上肌腱撕裂修复的疗效，发现相较于单排技术，双排技术修复术后AHD更大，但这一差异并不影响患者肩关节功能恢复。Kholinne等[33]则对AHD与修复后冈上肌腱完整性的相关性进行研究，认为在肩峰外侧缘前1/3处测得的AHD与修复术后冈上肌腱完整程度显著相关。
上述研究表明基于X线片测量的AHD及UMI，对于早期筛查冈上肌腱撕裂以及预测术后再撕裂有临床意义，但对其内部是否存在撕裂无法判别。肩峰外侧缘前1/3处AHD与冈上肌腱完整程度存在显著相关性，术后复查时通过肩关节正侧位及出口位X线片测量肩峰外侧缘前1/3处AHD，可辅助判断冈上肌腱愈合情况，但目前相关研究较少。
2.4.2 超声检查
超声检查是一种评估运动损伤的有效方法[34]，它可以直观观察软组织连续性及密度，且与MRI检查相比无明显禁忌证，成为目前临床冈上肌腱撕裂最经济、有效的检查方法[35]。
Zhang等[36]对超声检查与MRI检查的准确性进行比较，以关节镜检查结果作为诊断标准，结果显示超声检查在诊断冈上肌腱撕裂方面具有高度敏感性与特异性，且超声检查联合MRI检查的诊断准确性高于两种方法单独使用。Mohtasib等[37]对不同类型冈上肌腱撕裂进行分类研究，发现相较于部分撕裂，超声检查对冈上肌腱全层撕裂的诊断更准确。但冈上肌腱慢性部分撕裂或小撕裂的显影常与健康组织或肌腱炎症改变存在相似特征，超声检查对其不能进行鉴别诊断[38]。
剪切波弹性成像技术（shear wave elastrography，SWE）是一种新的临床超声成像方法，可以无创、定量地评估组织弹性。Martins-Bach等[39]的研究首先诱导小鼠骨骼肌纤维发生最小程度炎症且无脂肪浸润，然后使用SWE及MRI对小鼠骨骼肌纤维进行评估，发现SWE测得的剪切模量（shear modulus，SM）值与骨骼肌纤维损伤程度成强相关性，表明SWE检查骨骼肌微小损伤具有特异性。但作为一项新技术，目前对SWE测量的SM值与肌腱强度的相关性仍存在较大争议。Lawrence等[40]通过比较SWE与MRI检查结果，发现SM值与冈上肌腱撕裂大小、撕裂部位回缩程度及脂肪浸润程度均无明显相关性。但也有研究显示SM值所代表的冈上肌腱硬度与冈上肌腱撕裂大小和程度相关[41]，这一相关性来源于肌腱组织内的脂肪浸润程度，严重脂肪浸润的冈上肌腱硬度较正常肌腱显著升高。Itoigawa等[42]对一组冈上肌腱损伤患者进行了回顾性研究，于术前及术后1、4、5、6个月行SWE检查，并基于术后6个月MRI检查诊断将患者分为再撕裂组和愈合组。比较两组SWE检查结果发现，愈合组术后1个月SM值显著高于术前及术后4、5、6个月，而再撕裂组术后1个月SM值与术前及术后4、5、6个月之间无显著差异。这一结果提示术后SM值持续升高，表明冈上肌腱有再撕裂的可能。但Ruder等[43]研究显示再撕裂组和愈合组术后1年SM值无显著差异。
上述研究表明，超声检查是诊断冈上肌腱撕裂以及愈合的一种有效检查方法，具有无创、经济、便捷的优点。但是SWE以及SM值的临床应用价值有待进一步研究明确。
2.4.3 MRI
MRI是没有射线暴露风险的影像学检查方法，具有准确分辨软组织的能力，是临床肩袖撕裂时首选检查方法[44]。Sugaya等[45]提出了一种MRI诊断分型标准，用于评估冈上肌腱撕裂术后肌腱完整性，具体标准：Ⅰ型，冈上肌腱厚度正常，肌腱走行区呈均匀低信号；Ⅱ型，冈上肌腱厚度正常，但肌腱走行区出现部分高信号影；Ⅲ型，冈上肌腱变薄，但走行区信号无中断：Ⅳ型，冈上肌腱走行区信号出现部分不连续；Ⅴ型，冈上肌腱走行区信号完全中断，冈上肌腱再撕裂。但上述标准是一种半定量分型方法，易受到主观因素影响，对其能否预测修复术后再撕裂仍存在争议。另外，对于修复术后分型为Ⅲ型的患者，应判定为冈上肌腱愈合，还是与Ⅳ、Ⅴ型一样判定为再撕裂也是临床研究热点。Malavolta等[46]的研究显示冈上肌腱撕裂修复术后1年，Ⅰ、Ⅱ型患者临床评分优于Ⅲ型，因此他们认为Ⅲ型患者宜判定为再撕裂。Muniandy等[47]对冈上肌腱撕裂患者进行了为期10年随访，认为Ⅲ型患者脂肪浸润较Ⅳ型和Ⅴ型明显减少，冈上肌腱未出现明显肌肉萎缩，因此应将该型患者与Ⅰ、Ⅱ型一样判定为愈合。Hamano等[48]对冈上肌腱撕裂修复术后患者进行了为期2年随访，发现愈合组患者术后1、2年时脂肪浸润和肌腱回缩程度较术后2周明显改善，而Ⅲ型患者虽然不会出现肌肉明显萎缩，但其萎缩程度也不会随时间延长而逐渐恢复，因此认为Ⅲ型患者应与Ⅳ、Ⅴ型一样被判定为再撕裂。
近年来，有学者将超短回波时间（ultrashort-echo-time，UTE）技术用于评估冈上肌腱撕裂修复术后肌腱愈合程度。MRI的T2值能反映组织含水量及胶原纤维空间排列，但常规MRI序列因回波时间较长，往往不能准确捕捉如肌腱、韧带、半月板等短T2组织的弛豫情况，因此应用UTE技术捕捉T2*值可定量评估冈上肌腱愈合情况[49]。Xie等[50]同时使用Sugaya分型及T2* 值评估术后肌腱愈合情况，认为相较于Sugaya分型，基于UTE技术的T2* 值具有更高可重复性，获得的定量数据更利于准确评价肌腱愈合情况，但目前相关研究较少，T2* 值与冈上肌腱愈合相关性仍需进一步分析。
3 结论
体格检查及临床评分均是间接征象，不能准确评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况，但无创、经济且简便。基于X线片测量的AHD及UMI是对肌腱厚度及肩峰下间隙的直观表现，可作为常规筛选手段。SWE虽能直观反映肌腱硬度，但目前临床应用有限，SM值与冈上肌腱的相关性仍需进一步研究。UTE技术是目前用于评估冈上肌腱撕裂术后愈合情况的最新方法，采用T2* 值评估冈上肌腱愈合较传统基于MRI的Sugaya分型存在明显优势，但需要大样本临床研究进行验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 宁梓文：文章撰写；李彦林、王国梁、王扬：观点形成及综述构思；施政良、杨光：文献检索；钟瑞颖、余鸿：文献筛选