引用本文： 张世民, 胡孙君, 杜守超, 王振海, 田可为, 孙贵新, 王欣, 芮云峰. 股骨转子间骨折一种新的综合分类法. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1056-1063. doi: 10.7507/1002-1892.202204080 复制
骨折分类是通过归纳和演绎的逻辑方法，抓住骨折某些“共同点”和“特殊性”，找出“异中之同”或“同中之异”；然后，按照共同尺度或标准（即划分标尺），根据“共同点”将骨折归合为较大的“类”，再根据“差异点”将骨折划分为较小的“组”，从而形成具有一定从属关系的等级系统[1]。
影像技术、对骨折特征的理解和治疗方法的进步，对骨折分类均有重要影响。自1949年Evans首次提出股骨转子间骨折分类以来，不同学者和学术组织发布的股骨转子间骨折分类方法已有10余种，其中国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分类推广力度大、临床应用广泛，但临床实践中也发现其存在明显缺陷[2]。中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组在详细分析AO/OTA分类的基础上，尝试提出一个尽可能包罗万象的新的综合分类系统，以适应人口老龄化、股骨转子间骨折病例数和手术量双双“井喷样”增长的临床需求。
1 AO/OTA分类历史
瑞士AO协会创始人Müller教授于1981年提出将股骨转子间骨折分为3个类型：① A1型，骨折线顺转子间线走行的简单、二块型骨折（头颈骨块、股骨干骨块）；② A2型，骨折线顺转子间线走行的粉碎、多块型骨折（至少存在后内侧小转子骨块）；③ A3型，骨折线逆转子间线走行的反斜、横向型骨折。1994年，Müller等出版了专著《长骨骨折的综合分类》，将股骨转子间骨折（31A型）分为3个亚型，每个亚型又分为3个亚组，共9个类别（3×3）。该分类系统以示意图和简单文字说明的方式呈现给读者。之后，起源于欧洲的AO协会与美国的OTA协会在学术上相互融合，双方于1996年联合发布了《骨折脱位的编码与分类》（AO/OTA-1996版），作为Journal of Orthopedic Trauma杂志的增刊出版，并约定以后每隔10年左右吸收骨折研究的最新成果，共同对其进行修订[3]。双方在2007年进行了第2版修订，内容基本不变[4]。2018年的第3版修订稿，对股骨转子间骨折的分类进行了完全更新[5]。
AO/OTA-1996/2007版的分类基本是按照以下3个层次进行：第一步，按骨折线走行方向分为顺转子间线骨折（A1型和A2型）和逆转子间线骨折（A3型）；第二步，按是否有后内侧小转子骨块，将顺转子间线骨折继续划分为A1型的无小转子骨块和A2型的有小转子骨块；第三步，按中间骨块数量和小转子骨块向下延伸长度（>1 cm），将A2型分出更细的亚组。见图1a。
图1
AO/OTA股骨转子间骨折（31A型）分类示意图
a. 1996/2007版；b. 2018版
Figure1. Schematic diagram of AO/OTA femoral intertrochanteric fracture (type 31A) classificationa. 1996/2007 version; b. 2018 version
AO/OTA-2018版分类不再采用小转子骨块作为第二级指标，而是按照外侧壁状况进行第二步分类，更加强调了外侧壁厚度的价值，即能否采用侧板系统的动力髋螺钉进行固定，而弱化了小转子骨块的作用。见图1b。
2 对AO/OTA-2018版分类的分析
根据我们的临床经验体会，AO/OTA-2018版股骨转子间骨折分类并不比AO/OTA-1996/2007版分类更优越，其主要存在以下缺点[6]：① 2018版分类的A1.1亚型在老年人群中罕见，A2.1亚型位置空缺，因此临床实际应用的仅有4个亚型；而1996/2007版分类的A1型和A2型共有6个亚型，可以看出2018版分类对骨折类型的区分度不如1996/2007版分类。
② 2018版分类将1996/2007版分类为A1型的3个亚型（均为两部分骨折）归为A1.2亚型，模糊了原A1.3亚型骨折的特殊性（手法难复位，可能需要器械复位）。
③ 2018版分类不再强调小转子，更不涉及小转子向后内侧皮质的延伸长度；而在1996/2007版分类中，小转子向下延伸超过1 cm是A2.3亚型的特征之一。
④ 2018版分类的外侧壁厚度测量受许多因素影响，临床实践中测量不准是常态，但外侧壁厚度指标的设定又非常精细（20.5 mm），致使该指标的实际应用价值非常有限[7-8]。
⑤ 简单型骨折与稳定型骨折并不是完全相同的两个概念。简单型骨折是指仅有头颈骨块和股骨干的两部分骨折，属于稳定型骨折范畴；但稳定型骨折却不仅仅包含简单型骨折。包含大转子后部或再加上转子间嵴为第三或第四骨块的转子间骨折，仍属于稳定型骨折，因为这些后部冠状面的上方结构并不参与体质量负荷的传导。但是，小转子骨块的分离移位（2018版分类的A1.3型，1996/2007版分类的A2.1型）属于粉碎的多块型骨折，是不稳定型转子间骨折的典型特征，因为后内侧小转子骨折往往代表了其内在的解剖学股骨距骨折。
⑥ 2018版分类的A2型骨折是以中间骨块的数目来区分亚型的。针对其A2.1亚型的空缺，我们按照A2.2亚型有2个中间骨块、A2.3亚型有3个或3个以上中间骨块的逻辑进行推论，提出A2.1亚型应该有1个中间骨块。这个中间骨块就是同时包含大转子和小转子的后侧冠状面“香蕉样”骨块，往往包含后侧冠状面的4个结构，即大转子后部、转子间嵴、小转子和骨干后内侧皮质，同时从正位和侧位来描绘A2型骨折线则能清晰展示其特征[9]。我们总结了154例顺向股骨转子间骨折（A1型和A2型）的类型分布，后侧“香蕉样”骨块约占总体的20%[10]。
⑦ 在目前广泛使用头髓钉的时代，外侧壁对头颈骨块的支撑作用已经显著弱化了，因为头髓钉插入后占据髓腔中央，相当于金属外侧壁，对头颈骨块具有良好的支撑作用。但是，内侧小转子传导压力负荷的价值并无改变，小转子向下延伸长度是影响头髓钉稳定性的重要因素之一，延伸太长（如>2 cm）可能是进行微创捆扎的指征[11-12]。
⑧ 2018版分类未考虑前内下角的皮质状况，该处绝大多数是简单的骨折线，是骨折复位中对头颈骨块提供支撑砥住、重建稳定性的关键结构[13-14]。如果在后内侧小转子分类移位的基础上，进一步伴有前内侧皮质粉碎，则丧失了压力负荷传导结构，难以重建骨折的内在稳定性。
3 新的综合分类法
我们根据对股骨转子间骨折的多年研究与临床实践，在既往学者们研究的基础上，综合考虑影响骨折稳定性重建的多重因素（图2），按照AO/OTA分类的框架结构和逻辑，提出新的综合分类法。
图2
沿转子间线的环周皮质斜切面，显示影响骨折稳定性 重建的结构
Figure2.
An oblique section along the intertrochanteric line to show the structures that contributes to fracture stability reconstruction
3.1 新分类的多重等级标尺
新的综合分类法纳入了多重影响骨折稳定性的特征性指标，包括：① 骨折线走向（顺、逆）；② 骨折碎裂程度（简单、粉碎）；③ 小转子骨块及其向转子下后内侧皮质延伸长度（>2 cm）；④ 后壁冠状面骨块及其向前扩展宽度（是否累及头颈内植物入钉点通道的外侧皮质）；⑤ 外侧壁前壁横贯骨折（外侧皮质骨折线与头颈内植物入钉点的关系）；⑥ 前内下角皮质粉碎，压力负荷传导结构缺失（临床股骨距）。据此将股骨转子间骨折分为4型，每型又分为4个亚型，有的亚型尚可继续分为更细的亚组。见图3，表1。
图3
股骨转子间骨折新的综合分类法示意图
Figure3.
Schematic diagram of a novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
表1
股骨转子间骨折新的综合分类法
Table1.
A novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
由于纳入的分类指标因素较多，临床可能需要多种影像学检查，如X线片、CT及三维重建、MRI（对隐匿性骨折），以及距离测量，才能进行准确细致的亚型分类。尤其CT三维重建图像能提供360° 全角度观察，大大提高了观察的深度、广度和精度。
3.2 各个类型与亚型的临床占比
我们根据550例股骨转子间骨折的三维CT资料总结，各类型分布占比如下：A1型110 例（20.0%），其中A1.1亚型5例，A1.2亚型8例，A1.3亚型45例，A1.4亚型52例；A2型344例（62.5%），其中A2.1亚型2例，A2.2亚型65例，A2.3亚型192例，A2.4亚型85例；A3型85例（15.5%），其中A3.1亚型14例，A3.2亚型8例，A3.3亚型45例，A3.4亚型18例；A4型11例（2.0%），其中A4.1亚型2例，A4.2亚型3例，A4.3亚型1例，A4.4亚型5例。总体来看，A1.3、A1.4、A2.2、A2.3、A2.4和A3.3这6个亚型占比较多，共484例（88.0%）。
3.3 各个分型及亚型的特点
3.3.1 A1型
其特点是顺转子间线的简单二部分骨折，形成转子间骨折的头颈骨块和股骨干骨块，无小转子和外侧壁骨折。A1.1亚型是从逻辑上考虑的，为的是使该分类在体系上更完整。A1.2亚型包含了隐匿型的不完全骨折，转子间隐匿型骨折按骨折线是否超过髓腔中线可分为3组[15]。A1.3亚型是有移位的二部分骨折，可根据内侧骨折线与小转子的关系继续划分为3组：小转子连于头颈骨块、小转子连于股骨干（颈基部骨折，前方骨折线位于囊内，前侧皮质容易后陷）[16]、小转子上下二分（容易交锁嵌顿，图4a）[17]。A1.4亚型为包含大转子后部（部分臀中肌附着点）和转子间嵴（股方肌附着点）的后方上部冠状面骨块，这两个结构本身突出于股骨颈后侧皮质之外，不参与体质量负荷的传导。即这两个后壁冠状面结构骨折与否，对头颈骨块与股骨干的连接稳定性并无影响，而且其骨折也不累及螺旋刀片（拉力螺钉）入点的外侧壁皮质。因此，仅包含大转子后部骨折分离或再加上转子间嵴骨折分离的股骨转子间三部分骨折（图4b），可以等同于两部分骨折，列入A1型中。在治疗上，A1型骨折可选用侧板系统的动力髋螺钉/螺旋刀片。
图4
新的综合分类法中各典型亚型CT三维重建
a. A1.3亚型，小转子二分（箭头示腰大肌肌腱附着的小转子上部）；b. A1.4亚型，伴大转子后部和转子间嵴骨折 1：大转子后部 2：转子间嵴；c. A2.1亚型，伴孤立的小转子分离（箭头）；d. A2.2亚型，后壁冠状面“香蕉样”骨块 1：大转子后部 2：转子间嵴 3：小转子 4：后内侧皮质；e. A2.4亚型，大型后壁冠状面骨块，打入螺旋刀片导致冠状面撑开（箭头）；f. A3.4亚型，全转子区骨折，5个结构相互分离 1： 头颈骨块 2：股骨干 3：小转子 4：大转子 5：外侧壁；g. A4.1亚型，伴囊外前内侧壁粉碎（箭头） 1：头颈骨块 2：股骨干 3：小转子 4：大转子 5：外侧壁 6：前壁骨块；h. A4.4亚型，节段性股骨颈骨折（箭头）
Figure4. CT three-dimensional reconstruction of typical subtypes in the novel comprehensive classificationa. Subtype A1.3, with lesser trochanter bisected (arrow showed the upper part of the lesser trochanter to which the psoas tendon attached); b. Subtype A1.4, with posterior trochanter and intertrochanteric crest fragments 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest; c. Subtype A2.1, with an isolated lesser trochanter fragment (arrow); d. Subtype A2.2, with a large posterior coronal “banana-like” fragment 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest 3: Lesser trochanter 4: Posteromedial cortex; e. Subtype A2.4, larger posterior coronal fragment involving the entry portal of head-neck implant at the lateral cortex (arrow); f. Subtype A3.4, pantrochanteric fracture with 5 fragments separated 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall; g. Subtype A4.1, with further comminution of the extracapsular anteromedial cortex (arrow) 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall 6: Anterior wall fragment; h. Subtype A4.4, with segmental femoral neck fracture (arrow)
3.3.2 A2型
其特点是含有小转子这一后内侧第3骨块的顺转子间线骨折，或进一步包含其他结构的后壁冠状面骨折，可伴外侧壁部分损伤（冠状面骨折）。A2.1亚型是增加孤立的小转子骨块（图4c），这在临床上并不多见。A2.2亚型是包含大小转子在内的巨大后壁冠状面骨块（n=1，大转子后部、转子间嵴、小转子和/或后内侧壁），称为“香蕉样”骨块（图4d）[9]。A2.3亚型为后壁冠状面粉碎骨折（n≥2），粉碎部位和骨块数目有多种组合。我们认为，后壁冠状面骨折形成一个大“香蕉样”骨块（n=1），或进一步碎裂成多个骨块（n≥2），对头颈骨块与股骨干稳定性影响是一样的，只是骨折的粉碎程度有所增加。
A2.4亚型是含小转子的后壁冠状面骨块向下延伸较长和/或向前扩展较宽，影响了短型头髓钉在髓腔内的稳定性。① 从小转子下缘开始测量，向小转子下的延伸长度≥2 cm可能是微创捆扎的指征；② 后侧冠状面骨折向前扩展的宽度，累及了头颈内植物在外侧皮质的入口通道。骨折地图研究表明，外侧壁冠状面骨折线多起自大转子顶点前上缘，与水平面夹角为（64.6±14.5）°，斜向后下方走行。因此，如果后壁冠状面骨折线向小转子下延伸较长，往往也同时向前方外侧皮质扩展较宽[18-19]。有研究者[20-23]提出将后壁冠状面骨块分为小型和大型两种，大型者在宽度上累及了头颈内植物在外侧皮质入钉通道的完整性，在打入螺旋刀片（拉力螺钉）时，往往将后壁冠状面骨块撑开移位（图4e），有可能影响头髓钉在股骨髓腔内的稳定性，出现头髓钉摆动[24-25]。
在治疗上，A2型骨折推荐采用短型头髓钉固定，远侧交锁螺钉置于静态或动态位，部分可能需要捆扎等辅助固定。但对A2.4亚型，长钉或配合捆扎可能是更可靠的选择。
3.3.3 A3型
其特点是原发性外侧壁骨折，实际上是前壁的内外横贯骨折（分为上下骨块），但在前内下角仍有获得直接接触砥住的结构基础。按照外侧壁横断骨折线与头颈内植物入钉通道的关系，可以继续划分为：骨折线在入钉点上、在入钉点下（转子下骨折）、正在入钉点。其中的A3.4亚型为全转子区骨折，转子区的5个解剖结构均相互分离（图4f）。在治疗上，A3型骨折推荐采用长型或短型头髓钉固定，远侧交锁螺钉置于动态位，部分可能需要捆扎等辅助固定。
3.3.4 A4型
其特点是内侧压力负荷的传导结构缺失。后内侧小转子骨折分离（后内侧壁）在股骨转子间骨折中很常见，是A2型骨折的突出特征。但其前内侧壁多为简单骨折，因此前内下角皮质能够为头颈骨块提供力学支撑，是骨折复位的关键。如果在小转子分离移位的基础上，进一步发生前内下角皮质粉碎，则内侧的压力负荷传导结构全部丧失，通过复位内固定重建骨折稳定性的能力明显降低。A4.1亚型是前内下角的关节囊外部分粉碎骨折（图4g）；A4.2亚型是其关节囊内部分（临床股骨距）粉碎骨折；A4.3亚型是同时涉及囊外与囊内的粉碎骨折；A4.4亚型是同时累及股骨颈与转子间2个解剖区域的节段性骨折[26]（图4h）。在治疗上，A4型骨折需考虑髓内+髓外联合固定、静态锁定系统（侧板、髓内钉）或人工关节置换。
4 讨论
我们提出的股骨转子间骨折新的综合分类法（4×4），在遵循AO/OTA分类基本框架的前提下，采用的分类等级更多、指标更细，更能体现各个骨折亚型的特殊性，反映出损伤程度逐级递进、复杂程度逐级增加的特点，同时也纳入了一些少见的、更加复杂的骨折类型。
瑞士AO协会创始人Müller教授曾说，任何骨折分类方法，只有在能反映损伤程度、指导治疗方法选择和预测治疗效果及并发症的情况下，才有实际意义。一个优秀的骨折分类系统应具有以下6个方面的功能：① 对骨折进行准确命名，形成明确的“视觉影像”；② 成为医生交流的“共同语言”；③ 方便资料的系统化存取；④ 指导治疗方法的选择；⑤ 预测治疗效果和潜在问题；⑥ 成为教育和训练的工具。
既往文献报道的股骨转子间骨折分类方法已有10余种，这些分类均是不同时期从不同角度和层次反映骨折的某个或某些突出特征。骨折分类是动态发展的，随着CT三维重建的广泛开展，对股骨转子间骨折特征和稳定性的理解也在逐渐进步，通过复位和内固定手术重建骨折稳定性的能力也在不断发展。因此股骨转子间骨折的分型也有必要接收最新研究成果，尽力抓住在各个层次上影响骨折稳定性的最主要特征，适当做出调整和补充。再者，随着老龄化社会的快速进展，股骨转子间骨折的病例数量和内固定手术量均呈现爆发性增长，在不少医院，髋部骨折手术已占据了创伤骨折总手术量的1/3左右。大量病例资料的积累和各种各样少见、罕见和复杂类型的出现，也对更精细化的分类提出了需求。
中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组，在AO/OTA分类框架的基础上，吸收股骨转子间骨折稳定性研究的最新进展，纳入了骨折的多重特征作为等级划分指标，有下列特点：① 纳入了股骨转子间隐匿型骨折（A1.2亚型）；② 明确了大转子后部和转子间嵴属于“无功能”的中间骨块，对头颈骨块与股骨干之间的稳定性没有影响（A1.4亚型）；③ 补充了包含大小转子的“香蕉样”骨块（A2.2亚型）；④ 补充了股骨小转子骨块向下延伸≥2 cm和后侧冠状面骨块向前扩展至头颈内植物入钉点通道（A2.4亚型）；⑤ 增加了原发性全转子区骨折（A3.4亚型）；⑥ 增加了前内侧皮质这一股骨转子间骨折稳定性复位的关键结构。新的综合分类法包含的骨折类型和亚型更多，反映了各个骨折亚型的特殊性，也纳入了一些少见的、更加复杂的骨折类型，希望能有助于加深对骨折损伤病理和稳定性重建的理解。
“实践是检验真理的唯一标准”。骨折分类系统的本质是一个“应用工具”，该新的综合分类法是否实用，是否能达到上述骨折分类的6项要求，尚有待临床实践检验。
志谢 中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组，“髋款而行”学术公众号
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点
伦理声明 研究方案经同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）伦理委员会批准（LL-2017-ZRKX-013）
作者贡献声明 张世民：参与本研究所有工作，包括科研设计及实施、数据收集整理及分析、文章撰写等；胡孙君、杜守超、王振海、田可为、孙贵新、王欣、芮云峰：提供病例资料并分析讨论
骨折分类是通过归纳和演绎的逻辑方法，抓住骨折某些“共同点”和“特殊性”，找出“异中之同”或“同中之异”；然后，按照共同尺度或标准（即划分标尺），根据“共同点”将骨折归合为较大的“类”，再根据“差异点”将骨折划分为较小的“组”，从而形成具有一定从属关系的等级系统[1]。
影像技术、对骨折特征的理解和治疗方法的进步，对骨折分类均有重要影响。自1949年Evans首次提出股骨转子间骨折分类以来，不同学者和学术组织发布的股骨转子间骨折分类方法已有10余种，其中国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分类推广力度大、临床应用广泛，但临床实践中也发现其存在明显缺陷[2]。中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组在详细分析AO/OTA分类的基础上，尝试提出一个尽可能包罗万象的新的综合分类系统，以适应人口老龄化、股骨转子间骨折病例数和手术量双双“井喷样”增长的临床需求。
1 AO/OTA分类历史
瑞士AO协会创始人Müller教授于1981年提出将股骨转子间骨折分为3个类型：① A1型，骨折线顺转子间线走行的简单、二块型骨折（头颈骨块、股骨干骨块）；② A2型，骨折线顺转子间线走行的粉碎、多块型骨折（至少存在后内侧小转子骨块）；③ A3型，骨折线逆转子间线走行的反斜、横向型骨折。1994年，Müller等出版了专著《长骨骨折的综合分类》，将股骨转子间骨折（31A型）分为3个亚型，每个亚型又分为3个亚组，共9个类别（3×3）。该分类系统以示意图和简单文字说明的方式呈现给读者。之后，起源于欧洲的AO协会与美国的OTA协会在学术上相互融合，双方于1996年联合发布了《骨折脱位的编码与分类》（AO/OTA-1996版），作为Journal of Orthopedic Trauma杂志的增刊出版，并约定以后每隔10年左右吸收骨折研究的最新成果，共同对其进行修订[3]。双方在2007年进行了第2版修订，内容基本不变[4]。2018年的第3版修订稿，对股骨转子间骨折的分类进行了完全更新[5]。
AO/OTA-1996/2007版的分类基本是按照以下3个层次进行：第一步，按骨折线走行方向分为顺转子间线骨折（A1型和A2型）和逆转子间线骨折（A3型）；第二步，按是否有后内侧小转子骨块，将顺转子间线骨折继续划分为A1型的无小转子骨块和A2型的有小转子骨块；第三步，按中间骨块数量和小转子骨块向下延伸长度（>1 cm），将A2型分出更细的亚组。见图1a。
图1
AO/OTA股骨转子间骨折（31A型）分类示意图
a. 1996/2007版；b. 2018版
Figure1. Schematic diagram of AO/OTA femoral intertrochanteric fracture (type 31A) classificationa. 1996/2007 version; b. 2018 version
AO/OTA-2018版分类不再采用小转子骨块作为第二级指标，而是按照外侧壁状况进行第二步分类，更加强调了外侧壁厚度的价值，即能否采用侧板系统的动力髋螺钉进行固定，而弱化了小转子骨块的作用。见图1b。
2 对AO/OTA-2018版分类的分析
根据我们的临床经验体会，AO/OTA-2018版股骨转子间骨折分类并不比AO/OTA-1996/2007版分类更优越，其主要存在以下缺点[6]：① 2018版分类的A1.1亚型在老年人群中罕见，A2.1亚型位置空缺，因此临床实际应用的仅有4个亚型；而1996/2007版分类的A1型和A2型共有6个亚型，可以看出2018版分类对骨折类型的区分度不如1996/2007版分类。
② 2018版分类将1996/2007版分类为A1型的3个亚型（均为两部分骨折）归为A1.2亚型，模糊了原A1.3亚型骨折的特殊性（手法难复位，可能需要器械复位）。
③ 2018版分类不再强调小转子，更不涉及小转子向后内侧皮质的延伸长度；而在1996/2007版分类中，小转子向下延伸超过1 cm是A2.3亚型的特征之一。
④ 2018版分类的外侧壁厚度测量受许多因素影响，临床实践中测量不准是常态，但外侧壁厚度指标的设定又非常精细（20.5 mm），致使该指标的实际应用价值非常有限[7-8]。
⑤ 简单型骨折与稳定型骨折并不是完全相同的两个概念。简单型骨折是指仅有头颈骨块和股骨干的两部分骨折，属于稳定型骨折范畴；但稳定型骨折却不仅仅包含简单型骨折。包含大转子后部或再加上转子间嵴为第三或第四骨块的转子间骨折，仍属于稳定型骨折，因为这些后部冠状面的上方结构并不参与体质量负荷的传导。但是，小转子骨块的分离移位（2018版分类的A1.3型，1996/2007版分类的A2.1型）属于粉碎的多块型骨折，是不稳定型转子间骨折的典型特征，因为后内侧小转子骨折往往代表了其内在的解剖学股骨距骨折。
⑥ 2018版分类的A2型骨折是以中间骨块的数目来区分亚型的。针对其A2.1亚型的空缺，我们按照A2.2亚型有2个中间骨块、A2.3亚型有3个或3个以上中间骨块的逻辑进行推论，提出A2.1亚型应该有1个中间骨块。这个中间骨块就是同时包含大转子和小转子的后侧冠状面“香蕉样”骨块，往往包含后侧冠状面的4个结构，即大转子后部、转子间嵴、小转子和骨干后内侧皮质，同时从正位和侧位来描绘A2型骨折线则能清晰展示其特征[9]。我们总结了154例顺向股骨转子间骨折（A1型和A2型）的类型分布，后侧“香蕉样”骨块约占总体的20%[10]。
⑦ 在目前广泛使用头髓钉的时代，外侧壁对头颈骨块的支撑作用已经显著弱化了，因为头髓钉插入后占据髓腔中央，相当于金属外侧壁，对头颈骨块具有良好的支撑作用。但是，内侧小转子传导压力负荷的价值并无改变，小转子向下延伸长度是影响头髓钉稳定性的重要因素之一，延伸太长（如>2 cm）可能是进行微创捆扎的指征[11-12]。
⑧ 2018版分类未考虑前内下角的皮质状况，该处绝大多数是简单的骨折线，是骨折复位中对头颈骨块提供支撑砥住、重建稳定性的关键结构[13-14]。如果在后内侧小转子分类移位的基础上，进一步伴有前内侧皮质粉碎，则丧失了压力负荷传导结构，难以重建骨折的内在稳定性。
3 新的综合分类法
我们根据对股骨转子间骨折的多年研究与临床实践，在既往学者们研究的基础上，综合考虑影响骨折稳定性重建的多重因素（图2），按照AO/OTA分类的框架结构和逻辑，提出新的综合分类法。
图2
沿转子间线的环周皮质斜切面，显示影响骨折稳定性 重建的结构
Figure2.
An oblique section along the intertrochanteric line to show the structures that contributes to fracture stability reconstruction
3.1 新分类的多重等级标尺
新的综合分类法纳入了多重影响骨折稳定性的特征性指标，包括：① 骨折线走向（顺、逆）；② 骨折碎裂程度（简单、粉碎）；③ 小转子骨块及其向转子下后内侧皮质延伸长度（>2 cm）；④ 后壁冠状面骨块及其向前扩展宽度（是否累及头颈内植物入钉点通道的外侧皮质）；⑤ 外侧壁前壁横贯骨折（外侧皮质骨折线与头颈内植物入钉点的关系）；⑥ 前内下角皮质粉碎，压力负荷传导结构缺失（临床股骨距）。据此将股骨转子间骨折分为4型，每型又分为4个亚型，有的亚型尚可继续分为更细的亚组。见图3，表1。
图3
股骨转子间骨折新的综合分类法示意图
Figure3.
Schematic diagram of a novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
表1
股骨转子间骨折新的综合分类法
Table1.
A novel comprehensive classification of femoral intertrochanteric fractures
由于纳入的分类指标因素较多，临床可能需要多种影像学检查，如X线片、CT及三维重建、MRI（对隐匿性骨折），以及距离测量，才能进行准确细致的亚型分类。尤其CT三维重建图像能提供360° 全角度观察，大大提高了观察的深度、广度和精度。
3.2 各个类型与亚型的临床占比
我们根据550例股骨转子间骨折的三维CT资料总结，各类型分布占比如下：A1型110 例（20.0%），其中A1.1亚型5例，A1.2亚型8例，A1.3亚型45例，A1.4亚型52例；A2型344例（62.5%），其中A2.1亚型2例，A2.2亚型65例，A2.3亚型192例，A2.4亚型85例；A3型85例（15.5%），其中A3.1亚型14例，A3.2亚型8例，A3.3亚型45例，A3.4亚型18例；A4型11例（2.0%），其中A4.1亚型2例，A4.2亚型3例，A4.3亚型1例，A4.4亚型5例。总体来看，A1.3、A1.4、A2.2、A2.3、A2.4和A3.3这6个亚型占比较多，共484例（88.0%）。
3.3 各个分型及亚型的特点
3.3.1 A1型
其特点是顺转子间线的简单二部分骨折，形成转子间骨折的头颈骨块和股骨干骨块，无小转子和外侧壁骨折。A1.1亚型是从逻辑上考虑的，为的是使该分类在体系上更完整。A1.2亚型包含了隐匿型的不完全骨折，转子间隐匿型骨折按骨折线是否超过髓腔中线可分为3组[15]。A1.3亚型是有移位的二部分骨折，可根据内侧骨折线与小转子的关系继续划分为3组：小转子连于头颈骨块、小转子连于股骨干（颈基部骨折，前方骨折线位于囊内，前侧皮质容易后陷）[16]、小转子上下二分（容易交锁嵌顿，图4a）[17]。A1.4亚型为包含大转子后部（部分臀中肌附着点）和转子间嵴（股方肌附着点）的后方上部冠状面骨块，这两个结构本身突出于股骨颈后侧皮质之外，不参与体质量负荷的传导。即这两个后壁冠状面结构骨折与否，对头颈骨块与股骨干的连接稳定性并无影响，而且其骨折也不累及螺旋刀片（拉力螺钉）入点的外侧壁皮质。因此，仅包含大转子后部骨折分离或再加上转子间嵴骨折分离的股骨转子间三部分骨折（图4b），可以等同于两部分骨折，列入A1型中。在治疗上，A1型骨折可选用侧板系统的动力髋螺钉/螺旋刀片。
图4
新的综合分类法中各典型亚型CT三维重建
a. A1.3亚型，小转子二分（箭头示腰大肌肌腱附着的小转子上部）；b. A1.4亚型，伴大转子后部和转子间嵴骨折 1：大转子后部 2：转子间嵴；c. A2.1亚型，伴孤立的小转子分离（箭头）；d. A2.2亚型，后壁冠状面“香蕉样”骨块 1：大转子后部 2：转子间嵴 3：小转子 4：后内侧皮质；e. A2.4亚型，大型后壁冠状面骨块，打入螺旋刀片导致冠状面撑开（箭头）；f. A3.4亚型，全转子区骨折，5个结构相互分离 1： 头颈骨块 2：股骨干 3：小转子 4：大转子 5：外侧壁；g. A4.1亚型，伴囊外前内侧壁粉碎（箭头） 1：头颈骨块 2：股骨干 3：小转子 4：大转子 5：外侧壁 6：前壁骨块；h. A4.4亚型，节段性股骨颈骨折（箭头）
Figure4. CT three-dimensional reconstruction of typical subtypes in the novel comprehensive classificationa. Subtype A1.3, with lesser trochanter bisected (arrow showed the upper part of the lesser trochanter to which the psoas tendon attached); b. Subtype A1.4, with posterior trochanter and intertrochanteric crest fragments 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest; c. Subtype A2.1, with an isolated lesser trochanter fragment (arrow); d. Subtype A2.2, with a large posterior coronal “banana-like” fragment 1: Posterior greater trochanter 2: Intertrochanteric crest 3: Lesser trochanter 4: Posteromedial cortex; e. Subtype A2.4, larger posterior coronal fragment involving the entry portal of head-neck implant at the lateral cortex (arrow); f. Subtype A3.4, pantrochanteric fracture with 5 fragments separated 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall; g. Subtype A4.1, with further comminution of the extracapsular anteromedial cortex (arrow) 1: Head-neck fragment 2: Femur shaft 3: Lesser trochanter 4: Greater trochanter 5: Lateral wall 6: Anterior wall fragment; h. Subtype A4.4, with segmental femoral neck fracture (arrow)
3.3.2 A2型
其特点是含有小转子这一后内侧第3骨块的顺转子间线骨折，或进一步包含其他结构的后壁冠状面骨折，可伴外侧壁部分损伤（冠状面骨折）。A2.1亚型是增加孤立的小转子骨块（图4c），这在临床上并不多见。A2.2亚型是包含大小转子在内的巨大后壁冠状面骨块（n=1，大转子后部、转子间嵴、小转子和/或后内侧壁），称为“香蕉样”骨块（图4d）[9]。A2.3亚型为后壁冠状面粉碎骨折（n≥2），粉碎部位和骨块数目有多种组合。我们认为，后壁冠状面骨折形成一个大“香蕉样”骨块（n=1），或进一步碎裂成多个骨块（n≥2），对头颈骨块与股骨干稳定性影响是一样的，只是骨折的粉碎程度有所增加。
A2.4亚型是含小转子的后壁冠状面骨块向下延伸较长和/或向前扩展较宽，影响了短型头髓钉在髓腔内的稳定性。① 从小转子下缘开始测量，向小转子下的延伸长度≥2 cm可能是微创捆扎的指征；② 后侧冠状面骨折向前扩展的宽度，累及了头颈内植物在外侧皮质的入口通道。骨折地图研究表明，外侧壁冠状面骨折线多起自大转子顶点前上缘，与水平面夹角为（64.6±14.5）°，斜向后下方走行。因此，如果后壁冠状面骨折线向小转子下延伸较长，往往也同时向前方外侧皮质扩展较宽[18-19]。有研究者[20-23]提出将后壁冠状面骨块分为小型和大型两种，大型者在宽度上累及了头颈内植物在外侧皮质入钉通道的完整性，在打入螺旋刀片（拉力螺钉）时，往往将后壁冠状面骨块撑开移位（图4e），有可能影响头髓钉在股骨髓腔内的稳定性，出现头髓钉摆动[24-25]。
在治疗上，A2型骨折推荐采用短型头髓钉固定，远侧交锁螺钉置于静态或动态位，部分可能需要捆扎等辅助固定。但对A2.4亚型，长钉或配合捆扎可能是更可靠的选择。
3.3.3 A3型
其特点是原发性外侧壁骨折，实际上是前壁的内外横贯骨折（分为上下骨块），但在前内下角仍有获得直接接触砥住的结构基础。按照外侧壁横断骨折线与头颈内植物入钉通道的关系，可以继续划分为：骨折线在入钉点上、在入钉点下（转子下骨折）、正在入钉点。其中的A3.4亚型为全转子区骨折，转子区的5个解剖结构均相互分离（图4f）。在治疗上，A3型骨折推荐采用长型或短型头髓钉固定，远侧交锁螺钉置于动态位，部分可能需要捆扎等辅助固定。
3.3.4 A4型
其特点是内侧压力负荷的传导结构缺失。后内侧小转子骨折分离（后内侧壁）在股骨转子间骨折中很常见，是A2型骨折的突出特征。但其前内侧壁多为简单骨折，因此前内下角皮质能够为头颈骨块提供力学支撑，是骨折复位的关键。如果在小转子分离移位的基础上，进一步发生前内下角皮质粉碎，则内侧的压力负荷传导结构全部丧失，通过复位内固定重建骨折稳定性的能力明显降低。A4.1亚型是前内下角的关节囊外部分粉碎骨折（图4g）；A4.2亚型是其关节囊内部分（临床股骨距）粉碎骨折；A4.3亚型是同时涉及囊外与囊内的粉碎骨折；A4.4亚型是同时累及股骨颈与转子间2个解剖区域的节段性骨折[26]（图4h）。在治疗上，A4型骨折需考虑髓内+髓外联合固定、静态锁定系统（侧板、髓内钉）或人工关节置换。
4 讨论
我们提出的股骨转子间骨折新的综合分类法（4×4），在遵循AO/OTA分类基本框架的前提下，采用的分类等级更多、指标更细，更能体现各个骨折亚型的特殊性，反映出损伤程度逐级递进、复杂程度逐级增加的特点，同时也纳入了一些少见的、更加复杂的骨折类型。
瑞士AO协会创始人Müller教授曾说，任何骨折分类方法，只有在能反映损伤程度、指导治疗方法选择和预测治疗效果及并发症的情况下，才有实际意义。一个优秀的骨折分类系统应具有以下6个方面的功能：① 对骨折进行准确命名，形成明确的“视觉影像”；② 成为医生交流的“共同语言”；③ 方便资料的系统化存取；④ 指导治疗方法的选择；⑤ 预测治疗效果和潜在问题；⑥ 成为教育和训练的工具。
既往文献报道的股骨转子间骨折分类方法已有10余种，这些分类均是不同时期从不同角度和层次反映骨折的某个或某些突出特征。骨折分类是动态发展的，随着CT三维重建的广泛开展，对股骨转子间骨折特征和稳定性的理解也在逐渐进步，通过复位和内固定手术重建骨折稳定性的能力也在不断发展。因此股骨转子间骨折的分型也有必要接收最新研究成果，尽力抓住在各个层次上影响骨折稳定性的最主要特征，适当做出调整和补充。再者，随着老龄化社会的快速进展，股骨转子间骨折的病例数量和内固定手术量均呈现爆发性增长，在不少医院，髋部骨折手术已占据了创伤骨折总手术量的1/3左右。大量病例资料的积累和各种各样少见、罕见和复杂类型的出现，也对更精细化的分类提出了需求。
中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组，在AO/OTA分类框架的基础上，吸收股骨转子间骨折稳定性研究的最新进展，纳入了骨折的多重特征作为等级划分指标，有下列特点：① 纳入了股骨转子间隐匿型骨折（A1.2亚型）；② 明确了大转子后部和转子间嵴属于“无功能”的中间骨块，对头颈骨块与股骨干之间的稳定性没有影响（A1.4亚型）；③ 补充了包含大小转子的“香蕉样”骨块（A2.2亚型）；④ 补充了股骨小转子骨块向下延伸≥2 cm和后侧冠状面骨块向前扩展至头颈内植物入钉点通道（A2.4亚型）；⑤ 增加了原发性全转子区骨折（A3.4亚型）；⑥ 增加了前内侧皮质这一股骨转子间骨折稳定性复位的关键结构。新的综合分类法包含的骨折类型和亚型更多，反映了各个骨折亚型的特殊性，也纳入了一些少见的、更加复杂的骨折类型，希望能有助于加深对骨折损伤病理和稳定性重建的理解。
“实践是检验真理的唯一标准”。骨折分类系统的本质是一个“应用工具”，该新的综合分类法是否实用，是否能达到上述骨折分类的6项要求，尚有待临床实践检验。
志谢 中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋部骨折”研究小组，“髋款而行”学术公众号
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点
伦理声明 研究方案经同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）伦理委员会批准（LL-2017-ZRKX-013）
作者贡献声明 张世民：参与本研究所有工作，包括科研设计及实施、数据收集整理及分析、文章撰写等；胡孙君、杜守超、王振海、田可为、孙贵新、王欣、芮云峰：提供病例资料并分析讨论
