引用本文： 潘禹岐, 李亚民, 张先龙, 王琦, 陈云苏, 江敞. 股骨大转子滑移截骨术在人工全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(12): 1525-1530. doi: 10.7507/1002-1892.202108125 复制
发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是导致髋关节疼痛和功能障碍的一种常见疾病，高脱位的Crowe Ⅳ型DDH由于髋臼包容性差，股骨头向上脱位而形成“假臼”，导致患者双下肢不等长，进而出现跛行步态。晚期继发髋关节骨关节炎时会出现严重髋关节疼痛，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）往往是唯一有效的治疗方式，术中常需将股骨头重建于真臼以平衡下肢长度，必要时需行截骨术。
目前临床主要采用股骨转子下短缩截骨术，但是从转子下完全截断股骨后，两个截面接触面积较小，降低了旋转稳定性，容易导致术后骨不连[1]。1964年， Charnley等[2]提出了THA术中可以将大转子移动至合适位置，以增加髋关节外展肌力臂，加强外展肌肌力，这也是股骨大转子滑移截骨术（sliding trochanteric osteotomy，STO）的雏形。1987年，Glassman等[3]详细描述了该术式，并指出其能更好地暴露髋关节。相比股骨转子下短缩截骨术，STO保留了包括臀中肌、臀小肌、大转子和股外侧肌在内的肌-骨-肌袖，在不影响髋关节软组织结构前提下更好地暴露了髋臼和股骨近端[4-5]。但目前该术式主要用于人工全髋关节翻修术及髋臼骨折固定术[6]， Crowe Ⅳ型DDH患者THA术中应用较少。2016年7月—2021年4月，上海交通大学附属第六人民医院及温岭市第一人民医院将STO应用于Crowe Ⅳ型DDH患者THA中。现回顾患者临床资料，总结近中期疗效，以期为临床选择截骨术式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经骨盆X线片检查确诊为CroweⅣ型DDH；② 初次THA，联合STO进行截骨，且股骨侧采用Wagner-cone股骨柄（Zimmer Biomet公司，美国）；③ 临床资料完整。排除标准：① 有骨盆手术史或创伤史；② 合并髋关节感染史；③ 合并类风湿性关节炎等自身免疫疾病；④ 全身状况差，难以配合研究。2016年7月—2021年4月，共52例（57髋）患者符合选择标准纳入研究。
本组男5例，女47例；年龄18～76岁，中位年龄51岁。单髋47例，其中左髋25例、右髋22例；双髋5例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为8.0（6.0，9.0）分，Harris评分为（58.0±5.0）分，双下肢长度差值（leg length discrepancy，LLD）为50.50（44.00，55.00）mm。46例（46髋）Trendelenburg征阳性。
1.2 术前准备
术前摄骨盆正位X线片、骨盆和股骨近端CT三维重建，以评估髋关节畸形程度。测量真臼尺寸，建立髋臼和股骨假体模板。制定手术计划，包括截骨部位以及假体位置、尺寸、前倾角度。关节界面采用陶瓷对陶瓷（46例，51髋）或金属对高交联聚乙烯（6例，6髋）。
1.3 手术方法
本组5例双髋患者分两期手术，手术间隔3～6个月，平均4个月。全麻（45例）或持续硬膜外麻醉（7例）下，患者取健侧卧位。上海交通大学附属第六人民医院关节外科根据LLD将 Crowe Ⅳ型DDH分为A、B、C型，以评估其是否需要截骨；本组47例单髋患者中A型33例、B型10例、C型4例，5例双髋患者中A型3例、B型2例。术中经充分松解软组织后，均存在复位困难和骨性不等长问题，需要截骨处理。取后外侧入路，切开皮肤和皮下筋膜，钝性分离臀大肌后，在股骨近端梨状肌和外旋短肌止点处钝性分离两块肌肉。在小转子上缘0.5～1.0 cm处进行股骨颈截骨，保留部分股骨距。切除肥厚关节囊和纤维结缔组织后，松解臀大肌止点。用髋臼拉钩将股骨近端向前方拉开，暴露真臼前后缘。评估真臼处骨量，在真臼水平向后上方扩大髋臼，直至形成半球形骨床。采用压配技术将髋臼杯试模固定在真臼位置。当髋臼壁缺损面积>40%时，取自体股骨头行结构性植骨重建髋臼上边界，必要时应用2～3枚圆顶螺钉固定髋臼杯。
牵引下肢评估肌肉紧张程度，判断股骨头能否达真臼水平。使用摆锯从后向前沿股骨颈截骨面近端向远端小转子水平短斜形截骨，截取大转子。截骨时注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大转子和股外侧肌连续性，以及股骨髓腔完整性。牵开大转子截骨块后，用锥形扩髓锉准备股骨髓腔。将股骨柄试模插入股骨近端，小心控制股骨柄前倾程度。为避免股骨近端劈裂骨折，通常在扩髓前预防性使用环扎钢丝。安装股骨头试模与髋臼内衬，进行髋关节试验性复位，以评估关节周围软组织紧张程度和稳定性。如果复位困难，则进一步切除股骨距，直至髋关节成功复位。取出股骨柄与股骨头试模以及髋臼杯与内衬试模，植入股骨柄假体，安装股骨头假体以及髋臼杯与内衬。使髋关节外展，将大转子截骨块重新附着在股骨干外侧缘，保持臀中肌张力。用3根钛缆固定大转子骨块。最后，将梨状肌和外旋短肌固定于重建的大转子。冲洗髋关节，缝合关节囊和外旋短肌群，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。见图1。
图1
STO操作示意图
a. 大转子短斜形截骨；b、c. 切割的大转子骨块可以向前滑动，便于暴露；d～f. 如果复位困难，可进一步切除股骨距；g. 将股骨柄假体插入股骨近端；h. 髋关节外展，保持臀中肌张力，将大转子截骨块固定在股骨外侧
Figure1. Operation diagram of the STOa. A short oblique osteotomy of the greater trochanter; b, c. The greater trochanter fragment cound be slid anteriorly to facilitate exposure; d-f. Additional shortening the femoral calcar if reduction was difficult; g. The femoral prothesis was inserted to the proximal fragment of the femur; h. The greater trochanter fragment was fixed to the lateral side of the femur while maintaining the abducted position of the hip to keep the tension of the gluteus medius
1.4 围术期处理
术前30 min预防性使用抗生素，术后24 h内再次给予抗生素。术后8 h开始口服利伐沙班，持续5周，预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天患者开始在床上行屈膝等长运动，之后逐渐开始髋关节屈曲、伸直和外展锻炼。术后12 h患者可在助行器辅助下下床部分负重行走，并逐渐增加负重，通常6～8周后可以弃拐行走。
1.5 疗效评价指标
记录手术时间以及术中失血量、输血量，观察Trendelenburg征以及相关并发症发生情况，包括术中股骨骨折、术后假体脱位、假体周围关节感染、下肢深静脉血栓形成、假体无菌性松动、神经麻痹和截骨部位骨不连等。通过X线片测量LLD（双侧THA患者取第1次术后LLD）。采用VAS评分及Harris评分评价髋关节疼痛及功能恢复情况。随访期间复查X线片，测量截骨部位X线可透过间隙宽度，在此基础上判定截骨愈合情况，间隙 0 mm判定为骨性愈合，间隙<15 mm为纤维性愈合，>15 mm为骨不连[7]。
1.6 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布时，以中位数（四分位数间距）表示，手术前后比较采用配对样本的Wilcoxon秩和检验。计数资料手术前后比较采用χ2检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间90～125 min，平均105 min。术中失血量为420～800 mL，平均640 mL；10例进行输血，同种异体输血量2～4 U，平均3 U。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染或下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间4～60个月，中位时间24个月。1例术中植入Wagner-cone股骨柄时发生股骨内侧皮质骨折，行额外环扎固定，术后12周随访时骨折已愈合，患肢未进展为内翻畸形。2例术后出现坐骨神经麻痹早期症状，患侧足感觉异常和背伸肌肌力下降，予以保守治疗，未进行特殊处理，术后6个月症状完全缓解，坐骨神经功能恢复。
X线片复查示末次随访时LLD为6.00（4.00，7.75）mm，与术前比较差异有统计学意义（Z=−6.278，P=0.000）。51髋（89.5%）截骨部位达骨性愈合，4髋（7.0%）纤维性愈合，2髋（3.5%）骨不连；骨不连患者随访时功能均良好，未进行相关处理。截骨愈合时间3～12个月，平均6个月。
术后患者髋关节疼痛明显缓解，功能恢复良好。末次随访时，VAS评分为3.0（2.0，5.0）分，Harris评分为（85.0±6.0）分，与术前比较差异有统计学意义（Z=−6.176，P=0.000；t=−25.285，P=0.000）。4例（4髋）Trendelenburg征阳性，与术前比较差异有统计学意义（χ2=67.947，P=0.000）。见图2。
图2
患者，女，18岁，双侧Crowe Ⅳ型DDH 骨盆正位X线片
a. 术前；b. 左髋术后即刻；c. 右髋术后即刻（左髋术后3个月）；d. 右髋术后1年（左髋术后15个月）
Figure2. Anteroposterior pelvic X-ray films of a 18-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDHa. Before operation; b. At immediate after left THA; c. At immediate after right THA (3 months after left THA); d. At 1 year after right THA (15 months after left THA)
3 讨论
3.1 DDH患者THA术中截骨必要性分析
THA手术常见并发症有LLD、术中股骨骨折、截骨部位延迟愈合或骨不连、神经血管损伤和假体植入失败（假体松动、脱位等）[8-9]。LLD在THA术后普遍发生，尤其是单侧髋关节严重脱位患者[8]。研究发现THA术后LLD≥5 mm时，患者预后会受到影响；LLD≥10 mm时可导致患者步态不稳[8，10]。Edwards等[11]指出如术前LLD>40 mm，术中牵拉患肢至真臼水平时，坐骨神经损伤风险明显增加。所以，为了保护坐骨神经，临床往往通过截骨方式来补偿患肢的过度牵拉和广泛软组织挛缩。但是对于LLD术中是否进行截骨及截骨量，目前临床存在较大争议。
上海交通大学附属第六人民医院关节外科根据LLD将Crowe Ⅳ型DDH分为了A、B、C 3种亚型，并提出对于A型（无固定骨盆倾斜、腰椎无侧弯）和B型（有固定骨盆倾斜、腰椎侧弯柔韧度好）患者，除非有骨性不等长，为保持肢体平衡不应短缩截骨，如无法复位时应尽可能减少短缩截骨长度；对于C型（有固定骨盆倾斜、腰椎侧弯柔韧度较差）患者，需根据双下肢功能不等长（即患者主观认为双下肢不等长）平衡肢体，通常需要短缩截骨[12]。理论上，A、B型患者即使需要截骨，也应尽量通过较少的截骨来平衡下肢长度，以保留骨量，减少损伤。我们依据这一分型原则对本组患者进行了分类，并根据患者具体情况选择是否截骨处理。
3.2 THA术中应用STO疗效分析
目前常用的股骨转子下短缩截骨术，由于臀中肌的存在，髋关节复位相对困难，所以需要额外截骨。而STO由于复位时不需要克服臀中肌-大转子-股外侧肌肌袖张力，可避免不必要的过度短缩截骨。如果复位困难，也可通过增加截除股骨近端进行短缩，最大限度地保留骨量，更好地平衡双下肢长度。本研究中所有患者术前LLD均超过40 mm，术后中位LLD为6 mm，相比术前有较大改善，且仅有2例患者出现坐骨神经麻痹，经保守治疗后完全康复。
Trendelenburg征是髋关节外展肌力的主要评估指标，本研究中术后42例Trendelenburg征改善显著。STO的优点是保留肌-骨-肌袖及髋关节外展肌，并保持大转子和股外侧肌的连续性；术中截骨后可以通过钛缆固定截骨块来调节臀中肌张力。研究证明这项技术能增加外展肌长度和外展力臂，在不影响软组织正常包裹情况下，改善髋关节外展生物力学，增加髋关节稳定性[13]。而股骨转子下短缩截骨术主要是根据髋关节周围整体软组织张力来调整截骨长度，通过短缩股骨达到复位目的。它不能较好地调节臀中肌等髋关节外展肌力臂和张力。与股骨转子下横形截骨术相比，STO在调整肢体长度和术后步态方面可能更有优势，患者术后可以获得较佳的髋关节外展能力[5，7]。
骨不连是股骨转子下短缩截骨术后常见并发症，可能导致髋关节内翻成角、疼痛、旋转稳定性丧失和假体松动[14-15]。对于STO来说，大转子和股骨干外侧缘之间可能会存在骨不连。本组2髋出现骨不连，但患者均未出现臀中肌步态。此外4髋出现纤维愈合，但纤维瘢痕连接没有引起患者行走时疼痛，也未影响髋关节功能，与Lee等[16]的研究结果一致。但本研究随访时间有限，还需要进一步随访明确远期功能。
除股骨柄形态外，截骨类型及固定方法也是影响截骨部位稳定性的主要因素[1]。① 截骨类型：有研究表明，股骨转子下横形截骨术后旋转稳定性低于其他改良股骨转子下截骨术式（如斜形、阶梯和V形截骨）和其他截骨术[1，17]。相对于股骨转子下短缩截骨术，STO更好地暴露了髋关节，调整了臀中肌张力，因此可通过较少的截骨来复位髋关节，并且未破坏股骨整体连续性，保持了髓腔完整，稳定性相对增加。② 固定方法：与股骨转子下短缩截骨术不同，STO中股骨远端是一个整体，因此可以直接扩磨股骨远端髓腔，方便植入股骨柄和进行术中相关测试。术中3根钛缆捆扎使截骨部位更稳定。
综上述，STO相对于股骨转子下截骨术的主要优势在于可以更好地暴露髋关节，减少截骨量，同时保持了髋关节外展肌群的完整结构。对于预计截骨量较大、软组织张力过大、髋关节暴露困难的CroweⅣ型DDH患者，我们认为STO是一种适合的截骨方式。截骨时应注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大转子和股外侧肌连续性。
3.3 股骨柄假体类型选择
虽然THA被认为是治疗晚期髋关节疾病的金标准，但由于Crowe Ⅳ型DDH患者近端股骨形态异常，骨量较少，手术难度很大。文献中多推荐应用组配式股骨柄，该类型假体有很多优点，但是金属关节处的磨损、腐蚀、断裂等并发症难以避免，且价格昂贵。而且与国外患者相比，国内Crowe Ⅳ型DDH患者股骨髓腔更细，组配式假体可能不是最理想假体选择。在这种情况下，我们需要一个既能保护骨量又可以调节前倾的股骨柄假体[18]。Wagner-cone股骨柄是一个短股骨干接合股骨柄，具有5° 锥度和135° 或125° 颈干角的偏距设计，其圆锥结构允许术者对假体前倾进行调整。本组患者均选择Wagner-cone股骨柄，随访期间无无菌性松动或假体下沉发生。Wagner-cone股骨柄在股骨中插入的深度相对其他类型柄更长，因此可以更好地控制假体和截骨远端间的旋转稳定性。在STO技术中应用Wagner-cone股骨柄，既可以充分暴露髋关节，又尽可能减少了截骨量，同时实现了股骨柄的旋转稳定性。
综上述，THA可治疗Crowe Ⅳ型DDH患者，但技术难度大且并发症发生率高。STO具有暴露充分、保留骨量多、更好地调整假体位置等优点。对于高脱位DDH，使用Wagner-cone股骨柄THA联合STO是一种有效的治疗方式。
作者贡献：潘禹岐负责数据收集与文章撰写；陈云苏、江敞负责实验设计与实施，对文章进行批评性审阅；张先龙、王琦负责数据收集与整理；李亚民负责数据统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准（YS-2018-124）。
发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是导致髋关节疼痛和功能障碍的一种常见疾病，高脱位的Crowe Ⅳ型DDH由于髋臼包容性差，股骨头向上脱位而形成“假臼”，导致患者双下肢不等长，进而出现跛行步态。晚期继发髋关节骨关节炎时会出现严重髋关节疼痛，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）往往是唯一有效的治疗方式，术中常需将股骨头重建于真臼以平衡下肢长度，必要时需行截骨术。
目前临床主要采用股骨转子下短缩截骨术，但是从转子下完全截断股骨后，两个截面接触面积较小，降低了旋转稳定性，容易导致术后骨不连[1]。1964年， Charnley等[2]提出了THA术中可以将大转子移动至合适位置，以增加髋关节外展肌力臂，加强外展肌肌力，这也是股骨大转子滑移截骨术（sliding trochanteric osteotomy，STO）的雏形。1987年，Glassman等[3]详细描述了该术式，并指出其能更好地暴露髋关节。相比股骨转子下短缩截骨术，STO保留了包括臀中肌、臀小肌、大转子和股外侧肌在内的肌-骨-肌袖，在不影响髋关节软组织结构前提下更好地暴露了髋臼和股骨近端[4-5]。但目前该术式主要用于人工全髋关节翻修术及髋臼骨折固定术[6]， Crowe Ⅳ型DDH患者THA术中应用较少。2016年7月—2021年4月，上海交通大学附属第六人民医院及温岭市第一人民医院将STO应用于Crowe Ⅳ型DDH患者THA中。现回顾患者临床资料，总结近中期疗效，以期为临床选择截骨术式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经骨盆X线片检查确诊为CroweⅣ型DDH；② 初次THA，联合STO进行截骨，且股骨侧采用Wagner-cone股骨柄（Zimmer Biomet公司，美国）；③ 临床资料完整。排除标准：① 有骨盆手术史或创伤史；② 合并髋关节感染史；③ 合并类风湿性关节炎等自身免疫疾病；④ 全身状况差，难以配合研究。2016年7月—2021年4月，共52例（57髋）患者符合选择标准纳入研究。
本组男5例，女47例；年龄18～76岁，中位年龄51岁。单髋47例，其中左髋25例、右髋22例；双髋5例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为8.0（6.0，9.0）分，Harris评分为（58.0±5.0）分，双下肢长度差值（leg length discrepancy，LLD）为50.50（44.00，55.00）mm。46例（46髋）Trendelenburg征阳性。
1.2 术前准备
术前摄骨盆正位X线片、骨盆和股骨近端CT三维重建，以评估髋关节畸形程度。测量真臼尺寸，建立髋臼和股骨假体模板。制定手术计划，包括截骨部位以及假体位置、尺寸、前倾角度。关节界面采用陶瓷对陶瓷（46例，51髋）或金属对高交联聚乙烯（6例，6髋）。
1.3 手术方法
本组5例双髋患者分两期手术，手术间隔3～6个月，平均4个月。全麻（45例）或持续硬膜外麻醉（7例）下，患者取健侧卧位。上海交通大学附属第六人民医院关节外科根据LLD将 Crowe Ⅳ型DDH分为A、B、C型，以评估其是否需要截骨；本组47例单髋患者中A型33例、B型10例、C型4例，5例双髋患者中A型3例、B型2例。术中经充分松解软组织后，均存在复位困难和骨性不等长问题，需要截骨处理。取后外侧入路，切开皮肤和皮下筋膜，钝性分离臀大肌后，在股骨近端梨状肌和外旋短肌止点处钝性分离两块肌肉。在小转子上缘0.5～1.0 cm处进行股骨颈截骨，保留部分股骨距。切除肥厚关节囊和纤维结缔组织后，松解臀大肌止点。用髋臼拉钩将股骨近端向前方拉开，暴露真臼前后缘。评估真臼处骨量，在真臼水平向后上方扩大髋臼，直至形成半球形骨床。采用压配技术将髋臼杯试模固定在真臼位置。当髋臼壁缺损面积>40%时，取自体股骨头行结构性植骨重建髋臼上边界，必要时应用2～3枚圆顶螺钉固定髋臼杯。
牵引下肢评估肌肉紧张程度，判断股骨头能否达真臼水平。使用摆锯从后向前沿股骨颈截骨面近端向远端小转子水平短斜形截骨，截取大转子。截骨时注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大转子和股外侧肌连续性，以及股骨髓腔完整性。牵开大转子截骨块后，用锥形扩髓锉准备股骨髓腔。将股骨柄试模插入股骨近端，小心控制股骨柄前倾程度。为避免股骨近端劈裂骨折，通常在扩髓前预防性使用环扎钢丝。安装股骨头试模与髋臼内衬，进行髋关节试验性复位，以评估关节周围软组织紧张程度和稳定性。如果复位困难，则进一步切除股骨距，直至髋关节成功复位。取出股骨柄与股骨头试模以及髋臼杯与内衬试模，植入股骨柄假体，安装股骨头假体以及髋臼杯与内衬。使髋关节外展，将大转子截骨块重新附着在股骨干外侧缘，保持臀中肌张力。用3根钛缆固定大转子骨块。最后，将梨状肌和外旋短肌固定于重建的大转子。冲洗髋关节，缝合关节囊和外旋短肌群，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。见图1。
图1
STO操作示意图
a. 大转子短斜形截骨；b、c. 切割的大转子骨块可以向前滑动，便于暴露；d～f. 如果复位困难，可进一步切除股骨距；g. 将股骨柄假体插入股骨近端；h. 髋关节外展，保持臀中肌张力，将大转子截骨块固定在股骨外侧
Figure1. Operation diagram of the STOa. A short oblique osteotomy of the greater trochanter; b, c. The greater trochanter fragment cound be slid anteriorly to facilitate exposure; d-f. Additional shortening the femoral calcar if reduction was difficult; g. The femoral prothesis was inserted to the proximal fragment of the femur; h. The greater trochanter fragment was fixed to the lateral side of the femur while maintaining the abducted position of the hip to keep the tension of the gluteus medius
1.4 围术期处理
术前30 min预防性使用抗生素，术后24 h内再次给予抗生素。术后8 h开始口服利伐沙班，持续5周，预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天患者开始在床上行屈膝等长运动，之后逐渐开始髋关节屈曲、伸直和外展锻炼。术后12 h患者可在助行器辅助下下床部分负重行走，并逐渐增加负重，通常6～8周后可以弃拐行走。
1.5 疗效评价指标
记录手术时间以及术中失血量、输血量，观察Trendelenburg征以及相关并发症发生情况，包括术中股骨骨折、术后假体脱位、假体周围关节感染、下肢深静脉血栓形成、假体无菌性松动、神经麻痹和截骨部位骨不连等。通过X线片测量LLD（双侧THA患者取第1次术后LLD）。采用VAS评分及Harris评分评价髋关节疼痛及功能恢复情况。随访期间复查X线片，测量截骨部位X线可透过间隙宽度，在此基础上判定截骨愈合情况，间隙 0 mm判定为骨性愈合，间隙<15 mm为纤维性愈合，>15 mm为骨不连[7]。
1.6 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布时，以中位数（四分位数间距）表示，手术前后比较采用配对样本的Wilcoxon秩和检验。计数资料手术前后比较采用χ2检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间90～125 min，平均105 min。术中失血量为420～800 mL，平均640 mL；10例进行输血，同种异体输血量2～4 U，平均3 U。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染或下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间4～60个月，中位时间24个月。1例术中植入Wagner-cone股骨柄时发生股骨内侧皮质骨折，行额外环扎固定，术后12周随访时骨折已愈合，患肢未进展为内翻畸形。2例术后出现坐骨神经麻痹早期症状，患侧足感觉异常和背伸肌肌力下降，予以保守治疗，未进行特殊处理，术后6个月症状完全缓解，坐骨神经功能恢复。
X线片复查示末次随访时LLD为6.00（4.00，7.75）mm，与术前比较差异有统计学意义（Z=−6.278，P=0.000）。51髋（89.5%）截骨部位达骨性愈合，4髋（7.0%）纤维性愈合，2髋（3.5%）骨不连；骨不连患者随访时功能均良好，未进行相关处理。截骨愈合时间3～12个月，平均6个月。
术后患者髋关节疼痛明显缓解，功能恢复良好。末次随访时，VAS评分为3.0（2.0，5.0）分，Harris评分为（85.0±6.0）分，与术前比较差异有统计学意义（Z=−6.176，P=0.000；t=−25.285，P=0.000）。4例（4髋）Trendelenburg征阳性，与术前比较差异有统计学意义（χ2=67.947，P=0.000）。见图2。
图2
患者，女，18岁，双侧Crowe Ⅳ型DDH 骨盆正位X线片
a. 术前；b. 左髋术后即刻；c. 右髋术后即刻（左髋术后3个月）；d. 右髋术后1年（左髋术后15个月）
Figure2. Anteroposterior pelvic X-ray films of a 18-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDHa. Before operation; b. At immediate after left THA; c. At immediate after right THA (3 months after left THA); d. At 1 year after right THA (15 months after left THA)
3 讨论
3.1 DDH患者THA术中截骨必要性分析
THA手术常见并发症有LLD、术中股骨骨折、截骨部位延迟愈合或骨不连、神经血管损伤和假体植入失败（假体松动、脱位等）[8-9]。LLD在THA术后普遍发生，尤其是单侧髋关节严重脱位患者[8]。研究发现THA术后LLD≥5 mm时，患者预后会受到影响；LLD≥10 mm时可导致患者步态不稳[8，10]。Edwards等[11]指出如术前LLD>40 mm，术中牵拉患肢至真臼水平时，坐骨神经损伤风险明显增加。所以，为了保护坐骨神经，临床往往通过截骨方式来补偿患肢的过度牵拉和广泛软组织挛缩。但是对于LLD术中是否进行截骨及截骨量，目前临床存在较大争议。
上海交通大学附属第六人民医院关节外科根据LLD将Crowe Ⅳ型DDH分为了A、B、C 3种亚型，并提出对于A型（无固定骨盆倾斜、腰椎无侧弯）和B型（有固定骨盆倾斜、腰椎侧弯柔韧度好）患者，除非有骨性不等长，为保持肢体平衡不应短缩截骨，如无法复位时应尽可能减少短缩截骨长度；对于C型（有固定骨盆倾斜、腰椎侧弯柔韧度较差）患者，需根据双下肢功能不等长（即患者主观认为双下肢不等长）平衡肢体，通常需要短缩截骨[12]。理论上，A、B型患者即使需要截骨，也应尽量通过较少的截骨来平衡下肢长度，以保留骨量，减少损伤。我们依据这一分型原则对本组患者进行了分类，并根据患者具体情况选择是否截骨处理。
3.2 THA术中应用STO疗效分析
目前常用的股骨转子下短缩截骨术，由于臀中肌的存在，髋关节复位相对困难，所以需要额外截骨。而STO由于复位时不需要克服臀中肌-大转子-股外侧肌肌袖张力，可避免不必要的过度短缩截骨。如果复位困难，也可通过增加截除股骨近端进行短缩，最大限度地保留骨量，更好地平衡双下肢长度。本研究中所有患者术前LLD均超过40 mm，术后中位LLD为6 mm，相比术前有较大改善，且仅有2例患者出现坐骨神经麻痹，经保守治疗后完全康复。
Trendelenburg征是髋关节外展肌力的主要评估指标，本研究中术后42例Trendelenburg征改善显著。STO的优点是保留肌-骨-肌袖及髋关节外展肌，并保持大转子和股外侧肌的连续性；术中截骨后可以通过钛缆固定截骨块来调节臀中肌张力。研究证明这项技术能增加外展肌长度和外展力臂，在不影响软组织正常包裹情况下，改善髋关节外展生物力学，增加髋关节稳定性[13]。而股骨转子下短缩截骨术主要是根据髋关节周围整体软组织张力来调整截骨长度，通过短缩股骨达到复位目的。它不能较好地调节臀中肌等髋关节外展肌力臂和张力。与股骨转子下横形截骨术相比，STO在调整肢体长度和术后步态方面可能更有优势，患者术后可以获得较佳的髋关节外展能力[5，7]。
骨不连是股骨转子下短缩截骨术后常见并发症，可能导致髋关节内翻成角、疼痛、旋转稳定性丧失和假体松动[14-15]。对于STO来说，大转子和股骨干外侧缘之间可能会存在骨不连。本组2髋出现骨不连，但患者均未出现臀中肌步态。此外4髋出现纤维愈合，但纤维瘢痕连接没有引起患者行走时疼痛，也未影响髋关节功能，与Lee等[16]的研究结果一致。但本研究随访时间有限，还需要进一步随访明确远期功能。
除股骨柄形态外，截骨类型及固定方法也是影响截骨部位稳定性的主要因素[1]。① 截骨类型：有研究表明，股骨转子下横形截骨术后旋转稳定性低于其他改良股骨转子下截骨术式（如斜形、阶梯和V形截骨）和其他截骨术[1，17]。相对于股骨转子下短缩截骨术，STO更好地暴露了髋关节，调整了臀中肌张力，因此可通过较少的截骨来复位髋关节，并且未破坏股骨整体连续性，保持了髓腔完整，稳定性相对增加。② 固定方法：与股骨转子下短缩截骨术不同，STO中股骨远端是一个整体，因此可以直接扩磨股骨远端髓腔，方便植入股骨柄和进行术中相关测试。术中3根钛缆捆扎使截骨部位更稳定。
综上述，STO相对于股骨转子下截骨术的主要优势在于可以更好地暴露髋关节，减少截骨量，同时保持了髋关节外展肌群的完整结构。对于预计截骨量较大、软组织张力过大、髋关节暴露困难的CroweⅣ型DDH患者，我们认为STO是一种适合的截骨方式。截骨时应注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大转子和股外侧肌连续性。
3.3 股骨柄假体类型选择
虽然THA被认为是治疗晚期髋关节疾病的金标准，但由于Crowe Ⅳ型DDH患者近端股骨形态异常，骨量较少，手术难度很大。文献中多推荐应用组配式股骨柄，该类型假体有很多优点，但是金属关节处的磨损、腐蚀、断裂等并发症难以避免，且价格昂贵。而且与国外患者相比，国内Crowe Ⅳ型DDH患者股骨髓腔更细，组配式假体可能不是最理想假体选择。在这种情况下，我们需要一个既能保护骨量又可以调节前倾的股骨柄假体[18]。Wagner-cone股骨柄是一个短股骨干接合股骨柄，具有5° 锥度和135° 或125° 颈干角的偏距设计，其圆锥结构允许术者对假体前倾进行调整。本组患者均选择Wagner-cone股骨柄，随访期间无无菌性松动或假体下沉发生。Wagner-cone股骨柄在股骨中插入的深度相对其他类型柄更长，因此可以更好地控制假体和截骨远端间的旋转稳定性。在STO技术中应用Wagner-cone股骨柄，既可以充分暴露髋关节，又尽可能减少了截骨量，同时实现了股骨柄的旋转稳定性。
综上述，THA可治疗Crowe Ⅳ型DDH患者，但技术难度大且并发症发生率高。STO具有暴露充分、保留骨量多、更好地调整假体位置等优点。对于高脱位DDH，使用Wagner-cone股骨柄THA联合STO是一种有效的治疗方式。
作者贡献：潘禹岐负责数据收集与文章撰写；陈云苏、江敞负责实验设计与实施，对文章进行批评性审阅；张先龙、王琦负责数据收集与整理；李亚民负责数据统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准（YS-2018-124）。
