引用本文： 唐林, 周鑫, 黄宇, 黄波, 刘安铭, 邹永根. 组合股前外侧穿支皮瓣与不同皮瓣瓦合修复肢体大面积环形缺损. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(12): 1609-1614. doi: 10.7507/1002-1892.202108002 复制
高能量创伤致肢体大面积脱套伤是临床修复难点，一方面由于大面积组织失活，血管、肌腱、骨等重要结构外露，创面床污染严重，经多次手术清创后遗留大面积缺损；另一方面在于自体组织供区来源有限，保肢难度大，截肢率高[1]。股前外侧穿支（anterolateral thigh perforator，ALTP）皮瓣因其穿支恒定、设计灵活、供区隐蔽、血管蒂长等优点，成为修复重建领域的主力皮瓣之一。Zhou等[2]组合双侧旋股外侧动脉（lateral circumflex femoral artery，LCFA）降支带蒂皮瓣重建腹壁巨大缺损，最长达44 cm；Hung等[3]报道采用ALTP皮瓣覆盖上肢烧伤后缺损，最宽达25 cm。尽管可切取面积大，但Weise等[4]也提出对肌皮支过度的逆行肌肉内分离，可能破坏股外侧肌功能，影响大腿肌群力量平衡；Agostini等[5]和Pachón Suárez等[6]还指出当切取宽度超出大腿周径32%时，供区无法直接闭合。合理的皮瓣设计既能减少供区并发症，也能实现复杂创面的一期修复。鉴于此，2016年10月—2019年6月我们设计组合ALTP皮瓣与不同皮瓣瓦合修复上肢及足踝毁损伤9例，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女1例；年龄32～65岁，中位年龄42岁。致伤原因：机器绞伤5例，交通事故伤2例，高压电击伤2例。创面部位：左前臂2例，右前臂3例，左足3例，右足1例。创面污染严重，均伴有不同程度血管、肌腱及骨、关节外露。缺损范围为25 cm×20 cm～40 cm×28 cm。合并腕掌及掌指关节脱位2例，跖跗关节脱位2例，开放性骨折5例，合并骨缺损3例。受伤至入院时间1～12 h，平均5 h。
1.2 手术方法
1.2.1 一期急诊清创
大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗创面，清除失活组织，明确坏死界限，原位回植边缘渗血的撕脱皮肤，标记包埋二期重建需要的血管和神经，安置封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）。合并脱位者予以克氏针固定；合并骨缺损者放置抗生素骨水泥临时占位；合并开放性骨折者安置外固定架固定。3～5 d更换1次VSD。待创面分泌物细菌培养为阴性及肉芽组织红润后，部分创面予以刃厚皮片植皮缩小创面，二期行移植皮瓣覆盖缺损。
1.2.2 皮瓣设计与切取
患者于全麻下再次清创受区，显露标记的血管，环形缺损创面可视为圆柱体，将其分为掌侧面和背侧面。ALTP皮瓣均用于修复掌侧面（足底面）缺损，组合皮瓣用于修复背侧面（足背面）缺损。据此设计样布的形状及大小，指导每个供区皮瓣切取，皮瓣边缘宜放大0.5～1.0 cm，以供区可直接关闭为宜。术前通过手持式多普勒超声血流探测仪评估 LCFA 降支（胸背动脉、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉）及其穿支管径、走行及分布位置。
ALTP皮瓣：以髂前上嵴与髌骨外上缘连线为皮瓣轴线，先从一侧切开皮瓣，解剖2～3条粗大穿支备用，沿途结扎不必要的肌支，保护股前外侧皮神经。沿所选穿支解剖至LCFA主干，游离出合适长度的血管蒂，于阔筋膜张肌表面游离皮瓣。将ALTP皮瓣分别与以下3种皮瓣（每种皮瓣3例）瓦合修复缺损：① 胸背动脉穿支（thoracodorsal artery perforator，TAP）皮瓣：患者取侧卧位肩关节外展90°。以背阔肌外侧缘为皮瓣轴线，从皮瓣后侧缘切开皮瓣；向前掀起皮瓣，暴露胸背动脉降支主干，根据穿支进入皮瓣的位置调整皮瓣设计；结扎沿途肌支，携带1～2条粗大穿支及胸外侧静脉重建第2套静脉回流系统，注意保护胸背神经。② 腹壁浅动脉穿支（superficial inferior epigastric artery perforator，SIEP）皮瓣：在肚脐平面与双侧髂前上嵴连线平面之间，根据样布设计皮瓣。先切开皮瓣下缘，显露腹壁浅、动静脉和粗大的皮下静脉，分离血管蒂至股动脉主干，确保血管蒂长度足够；在腹壁浅动脉起始处与腹股沟韧带区间内保留1～2条分支血管，细丝线结扎，分支残端保留1～2 mm备用。抬起皮瓣前，在腹外斜肌表面游离皮瓣并结扎腹壁下动脉进入皮瓣的穿支血管。③ 旋髂浅动脉穿支（superficial circumflex iliac artery perforator，SCIP）皮瓣：于腹股沟韧带中点下2.5 cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点作连线，向髂嵴延伸，该线相当于旋髂浅动脉的体表投影。于腹股沟区分别解剖出旋髂浅动脉及伴行静脉、腹壁浅静脉，根据血管走行调整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；逆行解剖蒂部至股动脉起始处或旋髂深动脉起始处，腹壁浅静脉解剖至大隐静脉起始处；根据血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌与腹直肌浅筋膜层完全游离皮瓣。本组ALTP皮瓣切取范围为18 cm×8 cm～28 cm×10 cm，组合皮瓣切取范围为14 cm×6 cm～30 cm×18 cm。
1.2.3 创面修复与皮瓣血循环重建
显微镜下适当修整皮瓣，裸化血管，蒂部保留1～2 cm筋膜袖。参考肢体正常曲线，临时瓦合对接2块皮瓣于一侧。血循环重建包括皮瓣-受区和皮瓣-皮瓣两个方面。常见方案包括但不限于：携带LCFA降支主干以flow-through方式桥接受区远端主干血管；修复前臂创面时，将LCFA降支的1条粗大穿支与前臂桡动脉主干或肘窝处桡侧返动脉行端侧吻合，组合皮瓣的1条穿支与鼻咽窝桡动脉分支行端侧吻合或与尺动脉下1/3行端侧吻合；修复足踝创面时，将LCFA降支的1条粗大分支与胫前动脉行端侧吻合，组合皮瓣的1条穿支与胫后动脉、跗外侧动脉等行端侧吻合。或者ALTP皮瓣的一组血管蒂与受区主干血管吻合，另一组血管蒂与组合皮瓣的穿支血管蒂或粗大分支残端横向串联，皮瓣携带的静脉串联后再与受区周围静脉吻合。具体串联或并联方式需根据受区血管条件灵活调整。
1.2.4 供区关闭
大量生理盐水、稀聚维酮碘溶液冲洗供区，再次止血。腹部切口超过12 cm者，适当游离上腹部皮肤关闭供区，重置肚脐。皮下放置引流管，逐层关闭供区。
1.3 术后处理
术后1周内常规抗感染、止痛、补液、营养支持、预防血管痉挛等处理；注意监测皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理；严密观察皮瓣肿胀情况，发现皮瓣下积血及时拆除部分缝线；腹部切口超过12 cm者，维持屈髋屈膝位卧床休息；患肢抬高制动约30 cm，促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀。皮瓣稳定拆线后，弹力绷带加压包扎，加强主被动功能锻炼。
2 结果
术后除1例组合中的TAP皮瓣边缘部分坏死，经二期植皮后愈合，其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间14～24个月，平均16个月。皮瓣外形满意，质地柔软，随访期间未出现异常毛发生长、明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未发生腹壁疝等并发症，髋、膝关节活动未受影响。上肢及足踝功能重建满意，上肢功能残障评定表（DASH）评分达优4例、良1例；美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优3例、良1例。
3 典型病例
例1 患者，女，53岁。因“交通事故致右上肢皮肤脱套伤1 h”入院。查体：右前臂及手部大面积潜行剥脱伤，合并大多角骨及第4掌骨骨折，伴神经、血管、肌腱外露。扩创后遗留缺损面积：掌侧22 cm×8 cm、背侧28 cm×10 cm；安置VSD封闭创面，待创面分泌物细菌培养为阴性及肉芽组织红润后，分别切取左侧ALTP皮瓣（24 cm×10 cm）、TAP皮瓣（30 cm×12 cm）瓦合修复前臂掌、背侧缺损。供区拉拢缝合。术后皮瓣成活，供区Ⅰ期愈合。随访18个月，皮瓣质软、外形平坦，供区仅遗留线性瘢痕。上肢DASH评分达优。见图1。
图1
典型病例 1
a、b. 术前缺损范围；c、d. 术前皮瓣设计；e、f. 术中皮瓣切取及拼接；g. 术后即刻前臂外观；h～k. 术后18个月供区及前臂外观
Figure1. Typical case 1a, b. The dimension of the defect; c, d. Preoperative flap design; e,f. Intraoperative flap dissection and match; g. Forearm appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of the donor site and forearm at 18 months after operation
例2 患者，男，53岁。因“搅拌机致左足脱套伤伴毁损3 h”入院。查体：左前中足毁损，伴趾骨、跖骨及跗骨外露，创缘不整，污染严重。扩创及皮肤原位回植后，二期予以刃厚皮片植皮后，遗留缺损面积：足背12 cm×8 cm、足底14 cm×12 cm。分别切取右侧ALTP皮瓣（18 cm×11 cm）、SIEP皮瓣（14.0 cm×7.8 cm）瓦合修复。供区一期闭合。术后皮瓣成活，供区Ⅰ期愈合。随访15个月，皮瓣质地柔软、外形平坦，足踝AOFAS评分达优。见图2。
图2
典型病例2
a、b. 术前缺损范围；c. 术前皮瓣设计；d、e. 术中皮瓣切取；f、g. 术后即刻足踝外观；h～k. 术后15个月供区及足踝外观
Figure2. Typical case 2a, b. The dimension of the defect; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection; f, g. Foot and ankle appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of donor site and foot and ankle at 15 months after operation
4 讨论
4.1 各皮瓣解剖基础
4.1.1 ALTP皮瓣
LCFA远端分支包括升支、横支、斜支、降支。其中降支是最常见的优势穿支来源，占57%～100%，其次是横支（4%～35%），最后是斜支（14%～43%）和升支（2.6%～14.5%）[7]。贺继强等[8]对LCFA降支血管体区的数字化研究指出，其内径为（3.5±0.3）mm，长度为（231.8±34.4）cm。陈胜华等[9]对20例新鲜下肢标本灌注后发现，降支在股前外侧区发出外径（0.8±0.3）mm的皮支（2.5±1.2）条。总结而言，降支行程长、管径大，且发出的肌皮穿支粗大，构成皮瓣串联和桥接受区主干血管的应用基础。
4.1.2 TAP皮瓣
胸背动脉向下延续分为横支和降支，分别构成横向皮瓣和纵向皮瓣设计的穿支基础。Heitmann等[10]研究指出两者管径相近，平均0.8～1.5 mm，大部分肌皮穿支管径>0.5 mm，能很好匹配四肢主干血管。
4.1.3 SCIP皮瓣和SIEP皮瓣
腹壁浅动脉和旋髂浅动脉在腹前外侧壁交通丰富，相互代偿[11]；其次，两者管径细小，解剖变异多见[12-13]。旋髂浅动脉直径为0.8～1.8 mm，优势穿支直径平均0.85 mm，血管蒂长度平均7.0 cm；腹壁浅动脉起始处的平均内径为2.0 mm，血管蒂长度平均3.0～5.2 cm；起始处往往与周围血管（旋髂浅动脉、股浅动脉、阴部外动脉等）共干，也可单独起源于股动脉，其中与旋髂浅动脉共干频率最高，在50%以上，为术中皮瓣携带穿支提供了备选方案。浅、深2套静脉系统，粗大的皮下静脉构成皮瓣静脉回流的主要渠道，也作为皮瓣瓦合后串联的主要静脉，重建皮瓣-皮瓣与皮瓣-受区间的静脉系统。
4.2 肢体大面积脱套伤的修复策略
脱套伤常导致撕脱组织严重失活，远端肢体因主干血管潜行剥脱往往需要截肢，同时伴随血管、神经、肌腱等挫伤或断裂，保肢治疗难度高。此类创面污染严重，需要反复扩创，更换VSD，可能发生的二重感染也增加了后续清创次数，造成更多软组织丢失，甚至大段骨及肌腱缺损。局部带蒂皮瓣移位不适用于轴形或环形及不规则的大面积缺损创面，植皮不适用于合并骨及肌腱外露的创面。腹部皮瓣因供区隐蔽、可携带组织量多、设计灵活等优点，成为创面修复重建的理想供区之一。Mahajan等[14]切取携带双侧腹壁下动脉穿支皮瓣修复四肢环形缺损，最大面积达50 cm×17 cm；Harii等[15]设计带蒂旋髂浅-胸背动脉超长皮瓣，以旋髂浅动脉或胸背动脉为蒂，上下旋转覆盖四肢轴形缺损。基于下腹壁动脉系统，既可设计横向的下腹壁联体皮瓣，也可设计携带旋髂浅动脉和TAP的纵向侧胸壁联体皮瓣。本团队前期已成功使用上述两种形式皮瓣移植修复肢体大面积缺损，取得满意效果[16-17]。ALTP皮瓣具有穿支数量多且恒定、血管口径大、与四肢主干血管匹配度高、切取简单等优点。Qing等[18]组合双侧ALTP皮瓣一期修复手和前臂大面积脱套伤，部分患者嵌合肌瓣，术后轮廓基本还原受区原有形状。周征兵等[19]组合双侧ALTP皮瓣修复小腿和足踝Gustilo Ⅲ型骨折后创面缺损，皮瓣携带股前外侧皮神经，缝接于创面周缘及创面内感觉神经，实现受区外形、功能与感觉的一期重建。Ou等[20]组合ALTP皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣修复肢体环形缺损，头尾拼接顺行包绕创面，提出“缺损分解-串联设计-组合移植”的理念。
4.3 本术式优缺点及注意事项
优点：① 减少单个皮瓣切取面积，降低单个供区并发症，充分利用2个供区的皮瓣优势；② 携带股前外侧皮神经可重建部分感觉；③ 腹部皮瓣的切取兼具腹壁整形效果，横向设计可游离携带双侧血管蒂的联体皮瓣，覆盖更大面积缺损；④ 可嵌合多种组织（髂骨、阔筋膜张肌、髂胫束、腹外斜肌腱膜等）一期修复复合缺损，实现立体式重建；⑤ 相较于头尾拼接，瓦合对接处的瘢痕位置更隐蔽。缺点：① 手术耗时长，对围术期管理要求高；② 牺牲2个甚至3个供区，尤其当股前外供区超过12 cm无法一期闭合时；③ 切取TAP皮瓣时涉及体位改变。
注意事项：① 皮瓣瓦合处设计成“Z”字交叉，避免线性瘢痕，瓦合后还原肢体正常外观线条。② 组合皮瓣蒂部预留T形血管分支残端，一方面开大后可提高与四肢主干血管吻合后的通畅率，另一方面便于皮瓣与皮瓣间的血管吻合。③ 皮瓣与受区创面充分止血。镜下修整皮瓣时结扎不必要的细小分支，受区显露吻合血管后，电凝创面周缘及基底止血，避免术后皮瓣下方血肿形成。④ ALTP皮瓣宽度设计在8～10 cm为宜，尽量一期闭合股前外供区。⑤ SCIP 皮瓣或 SIEP 皮瓣携带3～4条粗大的皮下静脉及伴行静脉，TAP携带1～2条胸外侧静脉及伴行静脉。尽可能多地吻合静脉，重建皮瓣-皮瓣与皮瓣-受区的静脉回流。⑥ 腹部皮瓣切取时远离会阴区，避免携带会阴区毛囊，导致术后受区毛发生长。⑦ 皮瓣穿支血管在受区摆放时，避免折叠，减少迂曲。⑧ 不规则创面适当植皮，转化为规则创面，既方便二期皮瓣设计，又减少供区切取面积。⑨ 与胫前或胫后动脉吻合时，由于位置较深，应避免周围肌肉组织卡压血管。
综上述，组合ALTP皮瓣与不同皮瓣瓦合修复肢体大面积环形缺损，临床效果满意。但本研究病例数较少，组合皮瓣种类及随访时间有限，有待进一步作大样本、多中心的对照研究，并延长随访时间，探讨ALTP皮瓣与更多皮瓣组合用于肢体毁损伤保肢治疗的可行性。
作者贡献：周鑫、刘安铭负责实验设计及实施；黄宇、黄波负责数据收集整理及统计分析；唐林负责起草文章；邹永根对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（KY2019039）。
高能量创伤致肢体大面积脱套伤是临床修复难点，一方面由于大面积组织失活，血管、肌腱、骨等重要结构外露，创面床污染严重，经多次手术清创后遗留大面积缺损；另一方面在于自体组织供区来源有限，保肢难度大，截肢率高[1]。股前外侧穿支（anterolateral thigh perforator，ALTP）皮瓣因其穿支恒定、设计灵活、供区隐蔽、血管蒂长等优点，成为修复重建领域的主力皮瓣之一。Zhou等[2]组合双侧旋股外侧动脉（lateral circumflex femoral artery，LCFA）降支带蒂皮瓣重建腹壁巨大缺损，最长达44 cm；Hung等[3]报道采用ALTP皮瓣覆盖上肢烧伤后缺损，最宽达25 cm。尽管可切取面积大，但Weise等[4]也提出对肌皮支过度的逆行肌肉内分离，可能破坏股外侧肌功能，影响大腿肌群力量平衡；Agostini等[5]和Pachón Suárez等[6]还指出当切取宽度超出大腿周径32%时，供区无法直接闭合。合理的皮瓣设计既能减少供区并发症，也能实现复杂创面的一期修复。鉴于此，2016年10月—2019年6月我们设计组合ALTP皮瓣与不同皮瓣瓦合修复上肢及足踝毁损伤9例，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女1例；年龄32～65岁，中位年龄42岁。致伤原因：机器绞伤5例，交通事故伤2例，高压电击伤2例。创面部位：左前臂2例，右前臂3例，左足3例，右足1例。创面污染严重，均伴有不同程度血管、肌腱及骨、关节外露。缺损范围为25 cm×20 cm～40 cm×28 cm。合并腕掌及掌指关节脱位2例，跖跗关节脱位2例，开放性骨折5例，合并骨缺损3例。受伤至入院时间1～12 h，平均5 h。
1.2 手术方法
1.2.1 一期急诊清创
大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗创面，清除失活组织，明确坏死界限，原位回植边缘渗血的撕脱皮肤，标记包埋二期重建需要的血管和神经，安置封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）。合并脱位者予以克氏针固定；合并骨缺损者放置抗生素骨水泥临时占位；合并开放性骨折者安置外固定架固定。3～5 d更换1次VSD。待创面分泌物细菌培养为阴性及肉芽组织红润后，部分创面予以刃厚皮片植皮缩小创面，二期行移植皮瓣覆盖缺损。
1.2.2 皮瓣设计与切取
患者于全麻下再次清创受区，显露标记的血管，环形缺损创面可视为圆柱体，将其分为掌侧面和背侧面。ALTP皮瓣均用于修复掌侧面（足底面）缺损，组合皮瓣用于修复背侧面（足背面）缺损。据此设计样布的形状及大小，指导每个供区皮瓣切取，皮瓣边缘宜放大0.5～1.0 cm，以供区可直接关闭为宜。术前通过手持式多普勒超声血流探测仪评估 LCFA 降支（胸背动脉、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉）及其穿支管径、走行及分布位置。
ALTP皮瓣：以髂前上嵴与髌骨外上缘连线为皮瓣轴线，先从一侧切开皮瓣，解剖2～3条粗大穿支备用，沿途结扎不必要的肌支，保护股前外侧皮神经。沿所选穿支解剖至LCFA主干，游离出合适长度的血管蒂，于阔筋膜张肌表面游离皮瓣。将ALTP皮瓣分别与以下3种皮瓣（每种皮瓣3例）瓦合修复缺损：① 胸背动脉穿支（thoracodorsal artery perforator，TAP）皮瓣：患者取侧卧位肩关节外展90°。以背阔肌外侧缘为皮瓣轴线，从皮瓣后侧缘切开皮瓣；向前掀起皮瓣，暴露胸背动脉降支主干，根据穿支进入皮瓣的位置调整皮瓣设计；结扎沿途肌支，携带1～2条粗大穿支及胸外侧静脉重建第2套静脉回流系统，注意保护胸背神经。② 腹壁浅动脉穿支（superficial inferior epigastric artery perforator，SIEP）皮瓣：在肚脐平面与双侧髂前上嵴连线平面之间，根据样布设计皮瓣。先切开皮瓣下缘，显露腹壁浅、动静脉和粗大的皮下静脉，分离血管蒂至股动脉主干，确保血管蒂长度足够；在腹壁浅动脉起始处与腹股沟韧带区间内保留1～2条分支血管，细丝线结扎，分支残端保留1～2 mm备用。抬起皮瓣前，在腹外斜肌表面游离皮瓣并结扎腹壁下动脉进入皮瓣的穿支血管。③ 旋髂浅动脉穿支（superficial circumflex iliac artery perforator，SCIP）皮瓣：于腹股沟韧带中点下2.5 cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点作连线，向髂嵴延伸，该线相当于旋髂浅动脉的体表投影。于腹股沟区分别解剖出旋髂浅动脉及伴行静脉、腹壁浅静脉，根据血管走行调整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；逆行解剖蒂部至股动脉起始处或旋髂深动脉起始处，腹壁浅静脉解剖至大隐静脉起始处；根据血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌与腹直肌浅筋膜层完全游离皮瓣。本组ALTP皮瓣切取范围为18 cm×8 cm～28 cm×10 cm，组合皮瓣切取范围为14 cm×6 cm～30 cm×18 cm。
1.2.3 创面修复与皮瓣血循环重建
显微镜下适当修整皮瓣，裸化血管，蒂部保留1～2 cm筋膜袖。参考肢体正常曲线，临时瓦合对接2块皮瓣于一侧。血循环重建包括皮瓣-受区和皮瓣-皮瓣两个方面。常见方案包括但不限于：携带LCFA降支主干以flow-through方式桥接受区远端主干血管；修复前臂创面时，将LCFA降支的1条粗大穿支与前臂桡动脉主干或肘窝处桡侧返动脉行端侧吻合，组合皮瓣的1条穿支与鼻咽窝桡动脉分支行端侧吻合或与尺动脉下1/3行端侧吻合；修复足踝创面时，将LCFA降支的1条粗大分支与胫前动脉行端侧吻合，组合皮瓣的1条穿支与胫后动脉、跗外侧动脉等行端侧吻合。或者ALTP皮瓣的一组血管蒂与受区主干血管吻合，另一组血管蒂与组合皮瓣的穿支血管蒂或粗大分支残端横向串联，皮瓣携带的静脉串联后再与受区周围静脉吻合。具体串联或并联方式需根据受区血管条件灵活调整。
1.2.4 供区关闭
大量生理盐水、稀聚维酮碘溶液冲洗供区，再次止血。腹部切口超过12 cm者，适当游离上腹部皮肤关闭供区，重置肚脐。皮下放置引流管，逐层关闭供区。
1.3 术后处理
术后1周内常规抗感染、止痛、补液、营养支持、预防血管痉挛等处理；注意监测皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理；严密观察皮瓣肿胀情况，发现皮瓣下积血及时拆除部分缝线；腹部切口超过12 cm者，维持屈髋屈膝位卧床休息；患肢抬高制动约30 cm，促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀。皮瓣稳定拆线后，弹力绷带加压包扎，加强主被动功能锻炼。
2 结果
术后除1例组合中的TAP皮瓣边缘部分坏死，经二期植皮后愈合，其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间14～24个月，平均16个月。皮瓣外形满意，质地柔软，随访期间未出现异常毛发生长、明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未发生腹壁疝等并发症，髋、膝关节活动未受影响。上肢及足踝功能重建满意，上肢功能残障评定表（DASH）评分达优4例、良1例；美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优3例、良1例。
3 典型病例
例1 患者，女，53岁。因“交通事故致右上肢皮肤脱套伤1 h”入院。查体：右前臂及手部大面积潜行剥脱伤，合并大多角骨及第4掌骨骨折，伴神经、血管、肌腱外露。扩创后遗留缺损面积：掌侧22 cm×8 cm、背侧28 cm×10 cm；安置VSD封闭创面，待创面分泌物细菌培养为阴性及肉芽组织红润后，分别切取左侧ALTP皮瓣（24 cm×10 cm）、TAP皮瓣（30 cm×12 cm）瓦合修复前臂掌、背侧缺损。供区拉拢缝合。术后皮瓣成活，供区Ⅰ期愈合。随访18个月，皮瓣质软、外形平坦，供区仅遗留线性瘢痕。上肢DASH评分达优。见图1。
图1
典型病例 1
a、b. 术前缺损范围；c、d. 术前皮瓣设计；e、f. 术中皮瓣切取及拼接；g. 术后即刻前臂外观；h～k. 术后18个月供区及前臂外观
Figure1. Typical case 1a, b. The dimension of the defect; c, d. Preoperative flap design; e,f. Intraoperative flap dissection and match; g. Forearm appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of the donor site and forearm at 18 months after operation
例2 患者，男，53岁。因“搅拌机致左足脱套伤伴毁损3 h”入院。查体：左前中足毁损，伴趾骨、跖骨及跗骨外露，创缘不整，污染严重。扩创及皮肤原位回植后，二期予以刃厚皮片植皮后，遗留缺损面积：足背12 cm×8 cm、足底14 cm×12 cm。分别切取右侧ALTP皮瓣（18 cm×11 cm）、SIEP皮瓣（14.0 cm×7.8 cm）瓦合修复。供区一期闭合。术后皮瓣成活，供区Ⅰ期愈合。随访15个月，皮瓣质地柔软、外形平坦，足踝AOFAS评分达优。见图2。
图2
典型病例2
a、b. 术前缺损范围；c. 术前皮瓣设计；d、e. 术中皮瓣切取；f、g. 术后即刻足踝外观；h～k. 术后15个月供区及足踝外观
Figure2. Typical case 2a, b. The dimension of the defect; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection; f, g. Foot and ankle appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of donor site and foot and ankle at 15 months after operation
4 讨论
4.1 各皮瓣解剖基础
4.1.1 ALTP皮瓣
LCFA远端分支包括升支、横支、斜支、降支。其中降支是最常见的优势穿支来源，占57%～100%，其次是横支（4%～35%），最后是斜支（14%～43%）和升支（2.6%～14.5%）[7]。贺继强等[8]对LCFA降支血管体区的数字化研究指出，其内径为（3.5±0.3）mm，长度为（231.8±34.4）cm。陈胜华等[9]对20例新鲜下肢标本灌注后发现，降支在股前外侧区发出外径（0.8±0.3）mm的皮支（2.5±1.2）条。总结而言，降支行程长、管径大，且发出的肌皮穿支粗大，构成皮瓣串联和桥接受区主干血管的应用基础。
4.1.2 TAP皮瓣
胸背动脉向下延续分为横支和降支，分别构成横向皮瓣和纵向皮瓣设计的穿支基础。Heitmann等[10]研究指出两者管径相近，平均0.8～1.5 mm，大部分肌皮穿支管径>0.5 mm，能很好匹配四肢主干血管。
4.1.3 SCIP皮瓣和SIEP皮瓣
腹壁浅动脉和旋髂浅动脉在腹前外侧壁交通丰富，相互代偿[11]；其次，两者管径细小，解剖变异多见[12-13]。旋髂浅动脉直径为0.8～1.8 mm，优势穿支直径平均0.85 mm，血管蒂长度平均7.0 cm；腹壁浅动脉起始处的平均内径为2.0 mm，血管蒂长度平均3.0～5.2 cm；起始处往往与周围血管（旋髂浅动脉、股浅动脉、阴部外动脉等）共干，也可单独起源于股动脉，其中与旋髂浅动脉共干频率最高，在50%以上，为术中皮瓣携带穿支提供了备选方案。浅、深2套静脉系统，粗大的皮下静脉构成皮瓣静脉回流的主要渠道，也作为皮瓣瓦合后串联的主要静脉，重建皮瓣-皮瓣与皮瓣-受区间的静脉系统。
4.2 肢体大面积脱套伤的修复策略
脱套伤常导致撕脱组织严重失活，远端肢体因主干血管潜行剥脱往往需要截肢，同时伴随血管、神经、肌腱等挫伤或断裂，保肢治疗难度高。此类创面污染严重，需要反复扩创，更换VSD，可能发生的二重感染也增加了后续清创次数，造成更多软组织丢失，甚至大段骨及肌腱缺损。局部带蒂皮瓣移位不适用于轴形或环形及不规则的大面积缺损创面，植皮不适用于合并骨及肌腱外露的创面。腹部皮瓣因供区隐蔽、可携带组织量多、设计灵活等优点，成为创面修复重建的理想供区之一。Mahajan等[14]切取携带双侧腹壁下动脉穿支皮瓣修复四肢环形缺损，最大面积达50 cm×17 cm；Harii等[15]设计带蒂旋髂浅-胸背动脉超长皮瓣，以旋髂浅动脉或胸背动脉为蒂，上下旋转覆盖四肢轴形缺损。基于下腹壁动脉系统，既可设计横向的下腹壁联体皮瓣，也可设计携带旋髂浅动脉和TAP的纵向侧胸壁联体皮瓣。本团队前期已成功使用上述两种形式皮瓣移植修复肢体大面积缺损，取得满意效果[16-17]。ALTP皮瓣具有穿支数量多且恒定、血管口径大、与四肢主干血管匹配度高、切取简单等优点。Qing等[18]组合双侧ALTP皮瓣一期修复手和前臂大面积脱套伤，部分患者嵌合肌瓣，术后轮廓基本还原受区原有形状。周征兵等[19]组合双侧ALTP皮瓣修复小腿和足踝Gustilo Ⅲ型骨折后创面缺损，皮瓣携带股前外侧皮神经，缝接于创面周缘及创面内感觉神经，实现受区外形、功能与感觉的一期重建。Ou等[20]组合ALTP皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣修复肢体环形缺损，头尾拼接顺行包绕创面，提出“缺损分解-串联设计-组合移植”的理念。
4.3 本术式优缺点及注意事项
优点：① 减少单个皮瓣切取面积，降低单个供区并发症，充分利用2个供区的皮瓣优势；② 携带股前外侧皮神经可重建部分感觉；③ 腹部皮瓣的切取兼具腹壁整形效果，横向设计可游离携带双侧血管蒂的联体皮瓣，覆盖更大面积缺损；④ 可嵌合多种组织（髂骨、阔筋膜张肌、髂胫束、腹外斜肌腱膜等）一期修复复合缺损，实现立体式重建；⑤ 相较于头尾拼接，瓦合对接处的瘢痕位置更隐蔽。缺点：① 手术耗时长，对围术期管理要求高；② 牺牲2个甚至3个供区，尤其当股前外供区超过12 cm无法一期闭合时；③ 切取TAP皮瓣时涉及体位改变。
注意事项：① 皮瓣瓦合处设计成“Z”字交叉，避免线性瘢痕，瓦合后还原肢体正常外观线条。② 组合皮瓣蒂部预留T形血管分支残端，一方面开大后可提高与四肢主干血管吻合后的通畅率，另一方面便于皮瓣与皮瓣间的血管吻合。③ 皮瓣与受区创面充分止血。镜下修整皮瓣时结扎不必要的细小分支，受区显露吻合血管后，电凝创面周缘及基底止血，避免术后皮瓣下方血肿形成。④ ALTP皮瓣宽度设计在8～10 cm为宜，尽量一期闭合股前外供区。⑤ SCIP 皮瓣或 SIEP 皮瓣携带3～4条粗大的皮下静脉及伴行静脉，TAP携带1～2条胸外侧静脉及伴行静脉。尽可能多地吻合静脉，重建皮瓣-皮瓣与皮瓣-受区的静脉回流。⑥ 腹部皮瓣切取时远离会阴区，避免携带会阴区毛囊，导致术后受区毛发生长。⑦ 皮瓣穿支血管在受区摆放时，避免折叠，减少迂曲。⑧ 不规则创面适当植皮，转化为规则创面，既方便二期皮瓣设计，又减少供区切取面积。⑨ 与胫前或胫后动脉吻合时，由于位置较深，应避免周围肌肉组织卡压血管。
综上述，组合ALTP皮瓣与不同皮瓣瓦合修复肢体大面积环形缺损，临床效果满意。但本研究病例数较少，组合皮瓣种类及随访时间有限，有待进一步作大样本、多中心的对照研究，并延长随访时间，探讨ALTP皮瓣与更多皮瓣组合用于肢体毁损伤保肢治疗的可行性。
作者贡献：周鑫、刘安铭负责实验设计及实施；黄宇、黄波负责数据收集整理及统计分析；唐林负责起草文章；邹永根对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（KY2019039）。
