引用本文： 杨东昆, 李建成, 吴志刚, 胡恺, 郭蕴, 孙悦. 游离腓动脉嵌合穿支皮瓣修复腮腺癌晚期局部病变术后缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 79-85. doi: 10.7507/1002-1892.202106117 复制
2017年，美国癌症联合委员会（AJCC）提出的唾液腺癌TNM分期[1]中，将T4a期和T4b期分别定义为中等晚期局部病变（肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和/或面神经）和非常晚期局部病变（肿瘤侵犯颅底和/或翼板，和/或包绕颈动脉）。2020年美国国立综合癌症网络（NCCN）治疗指南[2]主张唾液腺癌晚期局部病变应以手术为主，术后辅助放、化疗。腮腺癌（parotid gland carcinoma，PGC）属于唾液腺癌的一种，其晚期局部病变手术切除后会遗留复杂的组织缺损，包括面部皮肤、咀嚼肌、下颌骨、颧弓及面神经、外耳等，需要即刻修复重建。既往报道采用带蒂胸锁乳突肌皮瓣、带蒂胸大肌肌皮瓣、游离前臂皮瓣及股前外侧穿支皮瓣修复PGC晚期局部病变术后缺损，在面部外形恢复和运动功能改善等方面均取得了一定疗效，但也存在可切取组织量有限、破坏供区解剖结构以及不能携带骨组织等不足[3-7]。
游离腓动脉嵌合穿支皮瓣可携带皮肤、筋膜、肌肉和骨组织，但既往在PGC晚期局部病变术后缺损治疗中的应用较少。2010年6月—2020年6月，我们采用该皮瓣修复17例PGC晚期局部病变术后缺损（试验组）。现回顾分析患者临床资料，并与同期15例采用传统带蒂胸大肌肌皮瓣修复患者（对照组）进行比较，探讨游离腓动脉嵌合穿支皮瓣的有效性，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年6月—2020年6月收治PGC晚期局部病变32例，其中原发性PGC晚期局部病变11例、PGC治疗后复发21例。男22例，女10例；年龄39～79岁，平均60.4岁。肿瘤病理学分型：鳞癌9例，黏液表皮样癌9例，腺样囊性癌10例，腺泡细胞癌3例，未分化癌1例。试验组与对照组患者一般资料见表1，两组患者性别、年龄、疾病类型、病理学分型、临床分期及病理分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of patients between groups
1.2 手术方法
全麻下，手术分为肿瘤根治组和皮瓣切取组同时进行。
1.2.1 PGC扩大根治术
两组严格按照无瘤操作原则，切除腮腺全叶及累及的面部软组织，同时行同侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区颈淋巴结清扫。面神经处理：试验组全切9例、仅保留颞面干2例、仅保留颈面干2例、保留颧支和下颌缘支4例，对照组分别为10、2、1、2例。下颌升支切除9例，试验组4例、对照组5例。侧颅底根治24例，试验组13例、对照组11例。乳突根治5例，试验组3例、对照组2例。扩大切除后行皮缘四周及基底切缘组织冰冻病理检查，同时行咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌残端和侧颅底颈静脉孔周围组织冰冻病理检查，明确切缘阴性。扩大根治术后遗留缺损范围为6.5 cm×5.0 cm～13.0 cm×7.0 cm。
1.2.2 组织瓣设计及切取
① 试验组：参照本课题组既往报道方法[8-11]制备游离腓动脉嵌合穿支皮瓣。术前采用CT血管造影检查患者双侧小腿腓动脉及其穿支血管走行和管径，选择条件较理想一侧下肢作为供区（如两侧均理想则选择功能较弱的左小腿）；采用彩色超声多普勒探测仪在供区小腿后外侧标记腓动脉穿支血管从腓骨肌与比目鱼肌之间穿出的肌间穿出点，以及进入皮下组织浅穿出点。
首先，标出腓骨在小腿外侧体表投影，画出腓骨小头后缘与外踝后缘连线；再以标记的穿支血管浅穿出点为中心，设计椭圆形皮瓣。皮瓣长轴平行于腓骨小头后缘与外踝后缘连线，上缘不超过该连线。根据组织缺损特点和面积设计皮瓣类型和面积。本组采用游离比目鱼肌-皮瓣10例、腓骨-比目鱼肌-皮瓣3例、腓骨-比目鱼肌筋膜瓣2例、比目鱼肌双叶皮瓣2例。
然后，切开皮瓣前缘1/2并将切口向外踝和腓骨小头延长，暴露比目鱼肌与腓骨肌肌间沟，沿肌间穿出点顺行解剖走行于比目鱼肌和/或腓肠肌表面的穿支血管浅表段，直到血管穿过肌深筋膜进入皮下组织的浅穿出点；逆行解剖比目鱼肌和腓骨肌的肌间段，保护穿支血管发出的比目鱼肌肌支及分穿支，并在腓骨后缘切断结扎进入腓骨肌的肌支；游离行走于腓骨后内侧缘与踇长屈肌之间的穿支血管，直至腓动脉发出点。若需携带腓骨瓣，可于腓骨中段切取，腓骨远端保留8 cm以上（避免影响踝关节稳定性），近端保留3 cm以上（避免损伤腓总神经）。
最后，切开皮瓣四周至肌深筋膜表面，沿该表面由四周向浅穿出点游离，在浅穿出点外周1 cm切开肌深筋膜，游离皮瓣；逆行切取走行于腓肠肌和比目鱼肌表面的穿支血管，并包含一定量肌深筋膜；以穿支血管发出的比目鱼肌肌支为轴心，根据受区缺损创腔大小切取一定量比目鱼肌；游离行走于腓骨内侧面的穿支血管，直至穿支血管在腓动脉发出点和腓静脉汇入处，切断结扎血管蒂。本组皮瓣切取范围为7 cm×6 cm～12 cm×8 cm；比目鱼肌肌瓣切取范围为5 cm×3 cm～6 cm×4 cm；皮瓣蒂部长度为6～9 cm，平均7 cm。见图1。
图1
游离腓动脉嵌合穿支皮瓣设计示意图
Figure1.
Design of free peroneal artery chimeric perforator flap
② 对照组：术前采用彩色超声多普勒探测仪定位标记肩峰动脉及其胸肌支的体表投影，皮瓣设计在乳晕内下（不包括乳晕）。沿皮瓣周缘切开，上缘仅切至皮下组织，将胸大肌连同皮瓣一并掀起。再将皮瓣上方皮肤切开，横断胸大肌，寻及血管神经束后向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣向上翻转（沿锁骨上或锁骨下）转移至缺损区域。本组带蒂胸大肌肌皮瓣切取范围为9 cm×6 cm～14 cm×7 cm；皮瓣蒂部长度为13～19 cm，平均16.7 cm。
1.2.3 组织缺损修复重建
① 试验组：将切取的游离腓动脉嵌合穿支皮瓣移植至受区缺损部位，理顺皮瓣、肌瓣及穿支血管关系，防止穿支血管蒂扭转。显微镜下按照“一动脉二静脉”原则吻合血管，供血动脉主要为面动脉，其次为甲状腺上动脉；回流静脉主要为面总静脉，其次为颈外静脉。本组供血动脉选择面动脉16例，甲状腺上动脉1例；回流静脉选择面总静脉9例，颈外静脉8例。最后修复重建面部组织，包括比目鱼肌和筋膜组织瓣填充创腔，皮瓣修复面部缺损，腓骨瓣修复下颌骨缺损（采用钛板将其与截骨端固定），以及组织器官重建等。供区切取邻近多余皮肤，以中厚皮片植皮修复，封闭式负压引流敷料覆盖包扎。
② 对照组：带蒂胸大肌肌皮瓣切取后直接向上翻转修复创面，与缺损区创缘对位缝合。供区创面经减张缝合后关闭。
术中两组为防止创腔出血，采用碘仿油纱条加压颅底和翼静脉丛区。
1.3 围术期处理及疗效评价指标
两组原发性患者采用术前化疗+手术+术后放疗方案，复发患者采用手术+术后放疗或化疗方案。化疗方案为多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶或联合靶向治疗。放疗方案由放疗科医生制定，放射剂量50～66 Gy，每天1次，每周5次，共计放疗20～35次。两组术后密切观察皮瓣血供。试验组头颈部制动7 d，对照组制动4 d。试验组供区侧下肢避免负重运动1个月以上。
记录两组手术时间（皮瓣切取至创面修复时间）、皮瓣成活以及患者存活情况。术后1年采用华盛顿大学生存质量量表（UW-QOL）[12]评价患者生存质量，包括外貌、社交、咀嚼、肩部运动、语言、情绪6个方面评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算患者累积生存率，绘制生存曲线，采用Log-Rank法进行组间生存曲线比较。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，其中试验组手术时间（6.19±0.72） h，对照组（6.41±0.71）h，差异无统计学意义（t=–0.863，P=0.395）。试验组1例出现血管危象，抢救失败后改用带蒂胸大肌肌皮瓣修复；皮瓣成活率为94.1%（16/17）。对照组皮瓣成活率为100%。两组供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。
两组患者均获随访，试验组随访时间6～60个月，中位时间60个月；对照组为7～60个月，中位时间60个月。随访期间，试验组7例死亡（远处转移死亡6例，局部复发死亡1例），对照组7例死亡（远处转移死亡5例，局部复发死亡2例）。 Kaplan-Meier 法计算试验组术后1、3、5年患者累积生存率分别为94.1%、64.7%、58.8%；对照组分别为86.7%、66.7%、53.3%；组间生存曲线差异无统计学意义（χ2=0.090，P=0.762）。见图2。术后1年根据UW-QOL量表，试验组在外貌、社交、肩部运动及情绪方面评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在咀嚼和语言方面评分两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2及图3、4。
图2
两组患者术后生存曲线
Figure2.
Postoperative survival curves of patients in the two groups
表2
两组患者术后1年UW-QOL量表评分比较（
）
Table2.
Comparison of UW-QOL questionnaire scores at 1 year after operation between groups (
)
图3
试验组患者，男，68岁，右腮腺黏液表皮样癌
a. 术前面部外观；b. 术前CT；c. 术中颈淋巴结清扫及病灶切除后；d. 术中皮瓣设计；e. 术中皮瓣切取；f、g. 术中皮瓣血管吻合（白色箭头示穿支动脉-面动脉，蓝色箭头示穿支静脉-面总静脉）；h. 术后即刻面部外观；i. 术后2周面部外观；j. 术后6个月面部外观
Figure3. A 68-year-old male patient with mucoepidermoid carcinoma of right parotid gland in trial groupa. Preoperative facial appearance; b. Preoperative CT; c. After neck lymphatic dissection and lesion resection; d. Flap design during operation; e. Intraoperative prepared flap; f, g. Flap vascular anastomosis (white arrow for penetrating artery-facial artery, blue arrow for penetrating vein-common facial vein) during operation; h. Facial appearance at immediate after operation; i. Facial appearance at 2 weeks after operation; j. Facial appearance at 6 months after operation
图4
对照组患者，男，79岁，左腮腺鳞癌
a. 术前面部外观；b. 术中颈淋巴结清扫及病灶切除后；c. 术中皮瓣设计；d. 术后即刻面部外观；e. 术后3周面部外观；f. 术后6个月面部外观
Figure4. A 79-year-old male patient with squamous carcinoma of left parotid gland in control groupa. Preoperative facial appearance; b. After neck lymphatic dissection and lesion resection; c. Flap design during operation; d. Facial appearance at immediate after operation; e. Facial appearance at 3 weeks after operation; f. Facial appearance at 6 months after operation
3 讨论
3.1 游离腓动脉嵌合穿支皮瓣解剖基础
腓动脉从胫后动脉发出后在下行过程中发出多种穿支，包括肌支、骨支、皮支等[12-13]。其中，在口腔颌面部修复重建中应用最成熟的是骨支，该穿支主要位于腓骨中1/3，一般有3～5支，可制备成各种形状游离腓骨瓣，其中包括骨瓣折叠型和骨瓣牵张成骨型[14-16]，以修复各种类型上、下颌骨组织缺损和承载牙种植体。皮支主要从腓动脉后缘发出，营养小腿后外侧组织，以往主要利用该穿支制成皮岛联合腓骨瓣，修复颌面部软组织缺损或作为移植骨瓣血供观察窗。
随着穿支皮瓣理念的发展，基础研究和临床应用均证明利用腓动脉皮支制备小腿后外侧穿支皮瓣可行[17-18]，并成功应用于口腔颌面部组织缺损的修复重建[19-20]。腓动脉从胫后动脉发出至外踝后上缘穿出，在此过程中通常发出3～5支直径>0.8 mm的穿支血管，由上而下被学者命名为第1、2、3、4、5穿支[21-22]，分别起源于腓动脉后缘上、中、下1/3。在口腔颌面部缺损修复中常用第2、3、4穿支。第2穿支又叫比目鱼穿支，该穿支血管较粗，直径>1.2 mm，可制备长度达6～7 cm的血管蒂，皮瓣可切取面积较大，而且能携带大量比目鱼肌，适合颌面部组织较大缺损的修复。第3、4穿支为肌间穿支，是在肌间隔内依次发出营养腓骨肌、比目鱼肌的独立肌支。该穿支血管直径1.0～1.2 mm，穿支血管蒂在该段长度为7～8 cm。利用该穿支可制备成单叶或分叶穿支皮瓣，也可制备成包含比目鱼肌或腓骨-比目鱼肌的嵌合穿支皮瓣。因此，采用腓动脉穿支血管可制备成各种类型的嵌合穿支皮瓣，满足PGC晚期局部病变术后组织缺损修复重建需要，达到“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则[23]。
3.2 PGC病灶切除及术后组织缺损修复特点
国外文献报道PGC患者术后5年生存率为52%～81%[24-25]，我国多中心研究报道为31.8%～64.8%[26]，存在较大差异。分析原因主要与肿瘤分期以及首次治疗方法是否正确两方面有关。目前对于PGC晚期局部病变术后5年生存率尚无明确报道。本研究试验组和对照组术后5年生存率分别为58.8%和53.3%，与上述PGC术后5年生存率报道相似。
针对PGC特点，病灶切除手术需注意以下事项：① 采用根治性颈淋巴结清扫术，主要为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区淋巴结清扫，因为高度恶性PGC淋巴结转移率高，而淋巴结转移数量与预后有直接的关系[27-29]。② 结合肿瘤细胞生物学特性对病灶行无瘤根治，包括下颌升支、咬肌、口腔黏膜、面部侵犯皮肤及外耳。③ 在不影响无瘤操作原则下，尽量保留面神经分支和总干。④ 侧颅底和乳突根治。⑤ 环形淋巴结清扫。⑥ 术中多点冰冻病理活检，包括皮肤四周切缘、咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌残端及侧颅底颈静脉孔周围肌肉。上述组织切除后，PGC晚期局部病变术后创面组织缺损类型可能为皮肤-腮腺、皮肤-腮腺-咬肌、腮腺-咬肌-下颌升支、皮肤-腮腺-咬肌-下颌升支、皮肤-咬肌-腮腺-口腔黏膜等。
为满足不同类型组织缺损，设计游离腓动脉嵌合穿支皮瓣时需要携带不同组织。其中，采用第2穿支血管制备游离比目鱼肌穿支皮瓣，可修复面部皮肤及创腔较大的软组织缺损；也可利用该穿支制备游离比目鱼肌筋膜瓣，修复腮腺-咬肌缺损。采用第3穿支或第4穿支制备包含腓骨、比目鱼肌的穿支皮瓣，以修复包含下颌升支缺损的创面类型。此外，还可制备各种类型分叶穿支皮瓣，以修复口内外贯穿性组织缺损（皮肤-咬肌-腮腺-口腔黏膜）及重建部分耳廓。本研究试验组根据患者缺损类型，选择游离比目鱼肌-皮瓣10例、腓骨-比目鱼肌-皮瓣3例、腓骨-比目鱼肌筋膜瓣2例、比目鱼肌双叶皮瓣2例。
3.3 游离腓动脉嵌合穿支皮瓣应用体会
PGC晚期局部病变术后组织缺损以往常采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，该皮瓣所携带组织量丰富，血管蒂解剖恒定且蒂部较长，皮瓣成活率高，但需切取一定量胸部组织，破坏了胸部正常结构，特别不适用于女性患者。而且切取部分胸大肌及破坏同侧颈部结构还会影响患者肢体运动、工作及社交等。本研究结果显示试验组患者在外貌、社交、肩部运动及情绪方面评分明显高于对照组，分析与对照组术区瘢痕多、瘢痕挛缩及胸、颈部功能破坏有关。试验组咀嚼和语言评分高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
随着显微外科的发展，游离组织瓣逐渐代替了胸大肌肌皮瓣。我们发现在PGC晚期局部病变术后缺损修复中，游离腓动脉嵌合穿支皮瓣较前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣具有一定优势。① 腓动脉第2、3、4穿支血管解剖恒定，直径1.0～1.5 mm，血管蒂部长6～9 cm，利于皮瓣制备和血管吻合；② 可携带肌肉、筋膜组织充填创腔，保证修复后面部外形近、远期对称性，避免了前臂皮瓣组织量不足造成的面部凹陷畸形；③ 可携带一定长度腓骨，修复下颌骨骨组织缺损；④ 可制备双叶皮瓣，同时修复因腮腺导管癌手术引起的口内外贯穿性缺损，也可将双叶皮瓣中的一叶修复面部皮肤组织缺损，另一叶修复面部外耳缺损；⑤ 可携带腓肠神经和腓浅神经分支，与耳大神经近端吻合，恢复该区域感觉。
术式缺点：① 患者卧床时间长，术后1个月之后才能恢复供区下肢运动；② 小腿术区剩余皮肤组织不均衡，上端皮肤组织量过剩，下端皮肤组织量不足，不可强行拉拢缝合，可将上端多余皮肤切取制备中厚皮片移植至下端，采用封闭式负压引流敷料覆盖。
作者贡献：杨东昆负责手术方案设计、手术操作及文章撰写；吴志刚、胡恺辅助手术操作、术后管理；郭蕴、孙悦负责患者术后随访及病例资料整理；李建成负责对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准（2020KY014）。患者及家属均知情同意，并签署同意书。
2017年，美国癌症联合委员会（AJCC）提出的唾液腺癌TNM分期[1]中，将T4a期和T4b期分别定义为中等晚期局部病变（肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和/或面神经）和非常晚期局部病变（肿瘤侵犯颅底和/或翼板，和/或包绕颈动脉）。2020年美国国立综合癌症网络（NCCN）治疗指南[2]主张唾液腺癌晚期局部病变应以手术为主，术后辅助放、化疗。腮腺癌（parotid gland carcinoma，PGC）属于唾液腺癌的一种，其晚期局部病变手术切除后会遗留复杂的组织缺损，包括面部皮肤、咀嚼肌、下颌骨、颧弓及面神经、外耳等，需要即刻修复重建。既往报道采用带蒂胸锁乳突肌皮瓣、带蒂胸大肌肌皮瓣、游离前臂皮瓣及股前外侧穿支皮瓣修复PGC晚期局部病变术后缺损，在面部外形恢复和运动功能改善等方面均取得了一定疗效，但也存在可切取组织量有限、破坏供区解剖结构以及不能携带骨组织等不足[3-7]。
游离腓动脉嵌合穿支皮瓣可携带皮肤、筋膜、肌肉和骨组织，但既往在PGC晚期局部病变术后缺损治疗中的应用较少。2010年6月—2020年6月，我们采用该皮瓣修复17例PGC晚期局部病变术后缺损（试验组）。现回顾分析患者临床资料，并与同期15例采用传统带蒂胸大肌肌皮瓣修复患者（对照组）进行比较，探讨游离腓动脉嵌合穿支皮瓣的有效性，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年6月—2020年6月收治PGC晚期局部病变32例，其中原发性PGC晚期局部病变11例、PGC治疗后复发21例。男22例，女10例；年龄39～79岁，平均60.4岁。肿瘤病理学分型：鳞癌9例，黏液表皮样癌9例，腺样囊性癌10例，腺泡细胞癌3例，未分化癌1例。试验组与对照组患者一般资料见表1，两组患者性别、年龄、疾病类型、病理学分型、临床分期及病理分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of patients between groups
1.2 手术方法
全麻下，手术分为肿瘤根治组和皮瓣切取组同时进行。
1.2.1 PGC扩大根治术
两组严格按照无瘤操作原则，切除腮腺全叶及累及的面部软组织，同时行同侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区颈淋巴结清扫。面神经处理：试验组全切9例、仅保留颞面干2例、仅保留颈面干2例、保留颧支和下颌缘支4例，对照组分别为10、2、1、2例。下颌升支切除9例，试验组4例、对照组5例。侧颅底根治24例，试验组13例、对照组11例。乳突根治5例，试验组3例、对照组2例。扩大切除后行皮缘四周及基底切缘组织冰冻病理检查，同时行咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌残端和侧颅底颈静脉孔周围组织冰冻病理检查，明确切缘阴性。扩大根治术后遗留缺损范围为6.5 cm×5.0 cm～13.0 cm×7.0 cm。
1.2.2 组织瓣设计及切取
① 试验组：参照本课题组既往报道方法[8-11]制备游离腓动脉嵌合穿支皮瓣。术前采用CT血管造影检查患者双侧小腿腓动脉及其穿支血管走行和管径，选择条件较理想一侧下肢作为供区（如两侧均理想则选择功能较弱的左小腿）；采用彩色超声多普勒探测仪在供区小腿后外侧标记腓动脉穿支血管从腓骨肌与比目鱼肌之间穿出的肌间穿出点，以及进入皮下组织浅穿出点。
首先，标出腓骨在小腿外侧体表投影，画出腓骨小头后缘与外踝后缘连线；再以标记的穿支血管浅穿出点为中心，设计椭圆形皮瓣。皮瓣长轴平行于腓骨小头后缘与外踝后缘连线，上缘不超过该连线。根据组织缺损特点和面积设计皮瓣类型和面积。本组采用游离比目鱼肌-皮瓣10例、腓骨-比目鱼肌-皮瓣3例、腓骨-比目鱼肌筋膜瓣2例、比目鱼肌双叶皮瓣2例。
然后，切开皮瓣前缘1/2并将切口向外踝和腓骨小头延长，暴露比目鱼肌与腓骨肌肌间沟，沿肌间穿出点顺行解剖走行于比目鱼肌和/或腓肠肌表面的穿支血管浅表段，直到血管穿过肌深筋膜进入皮下组织的浅穿出点；逆行解剖比目鱼肌和腓骨肌的肌间段，保护穿支血管发出的比目鱼肌肌支及分穿支，并在腓骨后缘切断结扎进入腓骨肌的肌支；游离行走于腓骨后内侧缘与踇长屈肌之间的穿支血管，直至腓动脉发出点。若需携带腓骨瓣，可于腓骨中段切取，腓骨远端保留8 cm以上（避免影响踝关节稳定性），近端保留3 cm以上（避免损伤腓总神经）。
最后，切开皮瓣四周至肌深筋膜表面，沿该表面由四周向浅穿出点游离，在浅穿出点外周1 cm切开肌深筋膜，游离皮瓣；逆行切取走行于腓肠肌和比目鱼肌表面的穿支血管，并包含一定量肌深筋膜；以穿支血管发出的比目鱼肌肌支为轴心，根据受区缺损创腔大小切取一定量比目鱼肌；游离行走于腓骨内侧面的穿支血管，直至穿支血管在腓动脉发出点和腓静脉汇入处，切断结扎血管蒂。本组皮瓣切取范围为7 cm×6 cm～12 cm×8 cm；比目鱼肌肌瓣切取范围为5 cm×3 cm～6 cm×4 cm；皮瓣蒂部长度为6～9 cm，平均7 cm。见图1。
图1
游离腓动脉嵌合穿支皮瓣设计示意图
Figure1.
Design of free peroneal artery chimeric perforator flap
② 对照组：术前采用彩色超声多普勒探测仪定位标记肩峰动脉及其胸肌支的体表投影，皮瓣设计在乳晕内下（不包括乳晕）。沿皮瓣周缘切开，上缘仅切至皮下组织，将胸大肌连同皮瓣一并掀起。再将皮瓣上方皮肤切开，横断胸大肌，寻及血管神经束后向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣向上翻转（沿锁骨上或锁骨下）转移至缺损区域。本组带蒂胸大肌肌皮瓣切取范围为9 cm×6 cm～14 cm×7 cm；皮瓣蒂部长度为13～19 cm，平均16.7 cm。
1.2.3 组织缺损修复重建
① 试验组：将切取的游离腓动脉嵌合穿支皮瓣移植至受区缺损部位，理顺皮瓣、肌瓣及穿支血管关系，防止穿支血管蒂扭转。显微镜下按照“一动脉二静脉”原则吻合血管，供血动脉主要为面动脉，其次为甲状腺上动脉；回流静脉主要为面总静脉，其次为颈外静脉。本组供血动脉选择面动脉16例，甲状腺上动脉1例；回流静脉选择面总静脉9例，颈外静脉8例。最后修复重建面部组织，包括比目鱼肌和筋膜组织瓣填充创腔，皮瓣修复面部缺损，腓骨瓣修复下颌骨缺损（采用钛板将其与截骨端固定），以及组织器官重建等。供区切取邻近多余皮肤，以中厚皮片植皮修复，封闭式负压引流敷料覆盖包扎。
② 对照组：带蒂胸大肌肌皮瓣切取后直接向上翻转修复创面，与缺损区创缘对位缝合。供区创面经减张缝合后关闭。
术中两组为防止创腔出血，采用碘仿油纱条加压颅底和翼静脉丛区。
1.3 围术期处理及疗效评价指标
两组原发性患者采用术前化疗+手术+术后放疗方案，复发患者采用手术+术后放疗或化疗方案。化疗方案为多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶或联合靶向治疗。放疗方案由放疗科医生制定，放射剂量50～66 Gy，每天1次，每周5次，共计放疗20～35次。两组术后密切观察皮瓣血供。试验组头颈部制动7 d，对照组制动4 d。试验组供区侧下肢避免负重运动1个月以上。
记录两组手术时间（皮瓣切取至创面修复时间）、皮瓣成活以及患者存活情况。术后1年采用华盛顿大学生存质量量表（UW-QOL）[12]评价患者生存质量，包括外貌、社交、咀嚼、肩部运动、语言、情绪6个方面评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算患者累积生存率，绘制生存曲线，采用Log-Rank法进行组间生存曲线比较。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，其中试验组手术时间（6.19±0.72） h，对照组（6.41±0.71）h，差异无统计学意义（t=–0.863，P=0.395）。试验组1例出现血管危象，抢救失败后改用带蒂胸大肌肌皮瓣修复；皮瓣成活率为94.1%（16/17）。对照组皮瓣成活率为100%。两组供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。
两组患者均获随访，试验组随访时间6～60个月，中位时间60个月；对照组为7～60个月，中位时间60个月。随访期间，试验组7例死亡（远处转移死亡6例，局部复发死亡1例），对照组7例死亡（远处转移死亡5例，局部复发死亡2例）。 Kaplan-Meier 法计算试验组术后1、3、5年患者累积生存率分别为94.1%、64.7%、58.8%；对照组分别为86.7%、66.7%、53.3%；组间生存曲线差异无统计学意义（χ2=0.090，P=0.762）。见图2。术后1年根据UW-QOL量表，试验组在外貌、社交、肩部运动及情绪方面评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在咀嚼和语言方面评分两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2及图3、4。
图2
两组患者术后生存曲线
Figure2.
Postoperative survival curves of patients in the two groups
表2
两组患者术后1年UW-QOL量表评分比较（）
Table2.
Comparison of UW-QOL questionnaire scores at 1 year after operation between groups ()
图3
试验组患者，男，68岁，右腮腺黏液表皮样癌
a. 术前面部外观；b. 术前CT；c. 术中颈淋巴结清扫及病灶切除后；d. 术中皮瓣设计；e. 术中皮瓣切取；f、g. 术中皮瓣血管吻合（白色箭头示穿支动脉-面动脉，蓝色箭头示穿支静脉-面总静脉）；h. 术后即刻面部外观；i. 术后2周面部外观；j. 术后6个月面部外观
Figure3. A 68-year-old male patient with mucoepidermoid carcinoma of right parotid gland in trial groupa. Preoperative facial appearance; b. Preoperative CT; c. After neck lymphatic dissection and lesion resection; d. Flap design during operation; e. Intraoperative prepared flap; f, g. Flap vascular anastomosis (white arrow for penetrating artery-facial artery, blue arrow for penetrating vein-common facial vein) during operation; h. Facial appearance at immediate after operation; i. Facial appearance at 2 weeks after operation; j. Facial appearance at 6 months after operation
图4
对照组患者，男，79岁，左腮腺鳞癌
a. 术前面部外观；b. 术中颈淋巴结清扫及病灶切除后；c. 术中皮瓣设计；d. 术后即刻面部外观；e. 术后3周面部外观；f. 术后6个月面部外观
Figure4. A 79-year-old male patient with squamous carcinoma of left parotid gland in control groupa. Preoperative facial appearance; b. After neck lymphatic dissection and lesion resection; c. Flap design during operation; d. Facial appearance at immediate after operation; e. Facial appearance at 3 weeks after operation; f. Facial appearance at 6 months after operation
3 讨论
3.1 游离腓动脉嵌合穿支皮瓣解剖基础
腓动脉从胫后动脉发出后在下行过程中发出多种穿支，包括肌支、骨支、皮支等[12-13]。其中，在口腔颌面部修复重建中应用最成熟的是骨支，该穿支主要位于腓骨中1/3，一般有3～5支，可制备成各种形状游离腓骨瓣，其中包括骨瓣折叠型和骨瓣牵张成骨型[14-16]，以修复各种类型上、下颌骨组织缺损和承载牙种植体。皮支主要从腓动脉后缘发出，营养小腿后外侧组织，以往主要利用该穿支制成皮岛联合腓骨瓣，修复颌面部软组织缺损或作为移植骨瓣血供观察窗。
随着穿支皮瓣理念的发展，基础研究和临床应用均证明利用腓动脉皮支制备小腿后外侧穿支皮瓣可行[17-18]，并成功应用于口腔颌面部组织缺损的修复重建[19-20]。腓动脉从胫后动脉发出至外踝后上缘穿出，在此过程中通常发出3～5支直径>0.8 mm的穿支血管，由上而下被学者命名为第1、2、3、4、5穿支[21-22]，分别起源于腓动脉后缘上、中、下1/3。在口腔颌面部缺损修复中常用第2、3、4穿支。第2穿支又叫比目鱼穿支，该穿支血管较粗，直径>1.2 mm，可制备长度达6～7 cm的血管蒂，皮瓣可切取面积较大，而且能携带大量比目鱼肌，适合颌面部组织较大缺损的修复。第3、4穿支为肌间穿支，是在肌间隔内依次发出营养腓骨肌、比目鱼肌的独立肌支。该穿支血管直径1.0～1.2 mm，穿支血管蒂在该段长度为7～8 cm。利用该穿支可制备成单叶或分叶穿支皮瓣，也可制备成包含比目鱼肌或腓骨-比目鱼肌的嵌合穿支皮瓣。因此，采用腓动脉穿支血管可制备成各种类型的嵌合穿支皮瓣，满足PGC晚期局部病变术后组织缺损修复重建需要，达到“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则[23]。
3.2 PGC病灶切除及术后组织缺损修复特点
国外文献报道PGC患者术后5年生存率为52%～81%[24-25]，我国多中心研究报道为31.8%～64.8%[26]，存在较大差异。分析原因主要与肿瘤分期以及首次治疗方法是否正确两方面有关。目前对于PGC晚期局部病变术后5年生存率尚无明确报道。本研究试验组和对照组术后5年生存率分别为58.8%和53.3%，与上述PGC术后5年生存率报道相似。
针对PGC特点，病灶切除手术需注意以下事项：① 采用根治性颈淋巴结清扫术，主要为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区淋巴结清扫，因为高度恶性PGC淋巴结转移率高，而淋巴结转移数量与预后有直接的关系[27-29]。② 结合肿瘤细胞生物学特性对病灶行无瘤根治，包括下颌升支、咬肌、口腔黏膜、面部侵犯皮肤及外耳。③ 在不影响无瘤操作原则下，尽量保留面神经分支和总干。④ 侧颅底和乳突根治。⑤ 环形淋巴结清扫。⑥ 术中多点冰冻病理活检，包括皮肤四周切缘、咬肌、翼内肌、胸锁乳突肌残端及侧颅底颈静脉孔周围肌肉。上述组织切除后，PGC晚期局部病变术后创面组织缺损类型可能为皮肤-腮腺、皮肤-腮腺-咬肌、腮腺-咬肌-下颌升支、皮肤-腮腺-咬肌-下颌升支、皮肤-咬肌-腮腺-口腔黏膜等。
为满足不同类型组织缺损，设计游离腓动脉嵌合穿支皮瓣时需要携带不同组织。其中，采用第2穿支血管制备游离比目鱼肌穿支皮瓣，可修复面部皮肤及创腔较大的软组织缺损；也可利用该穿支制备游离比目鱼肌筋膜瓣，修复腮腺-咬肌缺损。采用第3穿支或第4穿支制备包含腓骨、比目鱼肌的穿支皮瓣，以修复包含下颌升支缺损的创面类型。此外，还可制备各种类型分叶穿支皮瓣，以修复口内外贯穿性组织缺损（皮肤-咬肌-腮腺-口腔黏膜）及重建部分耳廓。本研究试验组根据患者缺损类型，选择游离比目鱼肌-皮瓣10例、腓骨-比目鱼肌-皮瓣3例、腓骨-比目鱼肌筋膜瓣2例、比目鱼肌双叶皮瓣2例。
3.3 游离腓动脉嵌合穿支皮瓣应用体会
PGC晚期局部病变术后组织缺损以往常采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，该皮瓣所携带组织量丰富，血管蒂解剖恒定且蒂部较长，皮瓣成活率高，但需切取一定量胸部组织，破坏了胸部正常结构，特别不适用于女性患者。而且切取部分胸大肌及破坏同侧颈部结构还会影响患者肢体运动、工作及社交等。本研究结果显示试验组患者在外貌、社交、肩部运动及情绪方面评分明显高于对照组，分析与对照组术区瘢痕多、瘢痕挛缩及胸、颈部功能破坏有关。试验组咀嚼和语言评分高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
随着显微外科的发展，游离组织瓣逐渐代替了胸大肌肌皮瓣。我们发现在PGC晚期局部病变术后缺损修复中，游离腓动脉嵌合穿支皮瓣较前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣具有一定优势。① 腓动脉第2、3、4穿支血管解剖恒定，直径1.0～1.5 mm，血管蒂部长6～9 cm，利于皮瓣制备和血管吻合；② 可携带肌肉、筋膜组织充填创腔，保证修复后面部外形近、远期对称性，避免了前臂皮瓣组织量不足造成的面部凹陷畸形；③ 可携带一定长度腓骨，修复下颌骨骨组织缺损；④ 可制备双叶皮瓣，同时修复因腮腺导管癌手术引起的口内外贯穿性缺损，也可将双叶皮瓣中的一叶修复面部皮肤组织缺损，另一叶修复面部外耳缺损；⑤ 可携带腓肠神经和腓浅神经分支，与耳大神经近端吻合，恢复该区域感觉。
术式缺点：① 患者卧床时间长，术后1个月之后才能恢复供区下肢运动；② 小腿术区剩余皮肤组织不均衡，上端皮肤组织量过剩，下端皮肤组织量不足，不可强行拉拢缝合，可将上端多余皮肤切取制备中厚皮片移植至下端，采用封闭式负压引流敷料覆盖。
作者贡献：杨东昆负责手术方案设计、手术操作及文章撰写；吴志刚、胡恺辅助手术操作、术后管理；郭蕴、孙悦负责患者术后随访及病例资料整理；李建成负责对手术提供技术支持，并对文章撰写进行指导和审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准（2020KY014）。患者及家属均知情同意，并签署同意书。
