引用本文： 谢婷珺, 刘元波, 韩婷璐, 朱珊, 臧梦青, 陈博, 李杉珊. 远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣手术设计和初步临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(3): 349-355. doi: 10.7507/1002-1892.202009114 复制
传统肌皮瓣如背阔肌肌皮瓣，因血运丰富、组织量大等优点，常被用来覆盖有重要结构或植入体暴露的部位、感染创面或消灭死腔[1]。但肌皮瓣内的肌肉成分往往只是血管的载体，肌肉与肌皮瓣上的皮肤成分在面积上差距很大，例如传统下腹部横行腹直肌肌皮瓣，腹直肌仅位于组织瓣中间，肌肉面积远小于其上皮肤面积[2]。
1980 年，Baek 等[3]首次报道以颈横动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣修复面颈部缺损。该肌皮瓣切取不损害斜方肌上部和横部，极大降低了供区继发损害。下位斜方肌肌皮瓣是修复重建外科领域最常用的组织瓣之一，既可带蒂移位[4-5]，也可游离移植[6]。在构成上，肌皮瓣远端实际仅为筋膜皮瓣而不存在肌肉成分，极大降低了其修复能力。作为与斜方肌紧邻的肌肉，背阔肌上后部一部分肌肉恰好位于下位斜方肌肌皮瓣远端深面。Atiyeh 等[7]报道将一小部分背阔肌和椎旁筋膜包括在垂直设计的斜方肌肌皮瓣远端，修复 1 例小脑肿瘤根治术、放疗后感染造成的颅骨和硬脑膜缺损；Chen 等[8]报道将部分背阔肌携带在超长垂直设计的下位斜方肌肌皮瓣远端，修复 3 例颅颌面复发性肿瘤切除术造成的颅底大面积缺损。但这些报道临床病例数有限，也未对背阔肌的成活机制进行探讨。2014 年 12 月—2019 年 12 月，我们采用远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复不同部位缺损 13 例，取得良好临床效果。现回顾分析 13 例患者临床资料，并对下位斜方肌肌皮瓣远端携带的背阔肌成活机制进行初步探讨。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 3 例；年龄 29～83 岁，平均 52.1 岁。恶性肿瘤切除后遗留创面 12 例，其中头颈部肿瘤 6 例、肩背部肿瘤 5 例、胸背部肿瘤 1 例；4 例合并创面感染、骨外露，1 例合并颅骨缺损、硬脑膜外露，1 例合并创面感染、颅骨坏死、脑脊液漏。交通事故伤 1 例，导致肩背部感染创面、骨外露。创面范围为 11 cm×7 cm～23 cm×15 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计
对缺损位置、大小、形状和创面情况进行初步评估。让患者双手叉腰，取站立位，进行皮瓣设计。先用标记笔标记后背中线、肩胛骨和肩胛冈位置及轮廓，其中肩胛冈内侧缘稍内侧为肩胛背动脉的体表投影点，T12 棘突所在位置为斜方肌下缘最低点，自肩胛冈弧形标记斜方肌外侧缘，沿肩胛下角呈 45° 斜向内上方画线，为大菱形肌下缘体表投影。然后触摸并标记背阔肌上缘和前缘。以肩胛背动脉为蒂，垂直设计长椭圆形下位斜方肌肌皮瓣，肌皮瓣内侧缘为后背中线，外侧缘位置取决于拟修复缺损宽度。将一部分背阔肌包括在肌皮瓣远端。见图 1。
图1
术前皮肤标记和肌皮瓣设计
DSA：肩胛背动脉 ST：肩胛下角 LDM：背阔肌 R. Ma：大菱形肌 R. Mi：小菱形肌 PSIS：两侧髂后上嵴最高点连线
Figure1. Preoperative skin markings and design of the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscleDSA: Dorsal scapular artery ST: Scapular tip LDM: Latissimus dorsi muscle R. Ma: Rhomboid major muscle R. Mi: Rhomboid minor muscle PSIS: A line connecting the highest points of bilateral posterior superior iliac spines
1.2.2 肌皮瓣切取和移位
患者于全麻下取侧卧位，首先切除肿瘤组织或对创面实施彻底清创，去除所有坏死组织；仔细止血后再次评估创面，根据需要适当调整肌皮瓣设计。先切开肌皮瓣内侧缘，依次显露并切断背阔肌和斜方肌在棘突上的附着点，显露大菱形肌下缘。此时，切开肌皮瓣外侧缘，在背阔肌和斜方肌下掀起皮瓣，可见到纵向排列、来自肋间后动脉背侧支的穿支血管。在大菱形肌下缘恒定存在 1 支穿支血管，该穿支血管发出分支，分别进入斜方肌和背阔肌，结扎穿支血管主干，保留存在于斜方肌和背阔肌之间的血管通道完整性；其他穿支血管也分别予以结扎、切断。见图 2。在大菱形肌表面继续向头侧掀起皮瓣，可见到自菱形肌表面浅出，位于肩胛冈内缘附近的肩胛背动、静脉；进一步剥离，获得足够长度的血管蒂。本组肌皮瓣切取范围为 25 cm×8 cm～40 cm×14 cm。依据供、受区的空间位置关系，采取螺旋桨皮瓣移位方式（8 例）或经皮下隧道岛状皮瓣移位方式（5 例），将肌皮瓣移位至受区修复创面。供区直接拉拢缝合（9 例），张力过大者行游离植皮（2 例）或转移皮瓣（2 例，分别为肋间动脉穿支皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣）修复。
图2
来自肋间后动脉背侧支的穿支血管发出分支分别进入 斜方肌和背阔肌（箭头）
Figure2.
The perforator from the dorsal branch of the posterior intercostal vessel gave off branches and entered the trapezius and latissimus dorsi muscles respectively (arrows)
1.3 术后处理
术后 7 d 内患者取侧卧位，避免压迫蒂部；术中放置引流管，避免肌皮瓣下积血、积液，待引流量<20 mL 时拔除引流管。术后根据患者饮食情况适当补液。密切观察肌皮瓣，尤其是肌皮瓣远端血液灌注和静脉回流情况。术后 2 周左右拆线。
2 结果
术后 2 例肌皮瓣远端 4 cm 出现坏死，清创后 1 例采用局部皮瓣修复，1 例行转移肋间动脉穿支皮瓣修复；余 11 例肌皮瓣全部成活，无动静脉危象发生，供、受区创面Ⅰ期愈合。13 例均获随访，随访时间 1～48 个月，平均 7.4 个月。所有皮瓣颜色、质地良好。随访期间 1 例患者因肿瘤复发再次行肿瘤切除，1 例头皮血管肉瘤患者术后 4 个月因不明原因胸腔出血死亡；余肿瘤患者未见肿瘤复发，缺损处肌皮瓣覆盖稳定，感染控制。
3 典型病例
例 1 患者，男，50 岁。因“交通事故伤致左前臂截肢、左肩部创面感染伴骨外露 2 个月”入院。检查：左前臂缺如，左肩背部创面面积为 25 cm×10 cm，可见散在成活皮片，创面肉芽组织生长良好，创面中央可见骨外露。经扩创、清除坏死组织后，以螺旋桨形式移位远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复创面，肌皮瓣面积为 30 cm×10 cm；术中可见同时供应斜方肌和背阔肌的肋间后动脉穿支血管。术后肌皮瓣成活，供区创面Ⅰ期愈合。术后 2 个月随访，局部皮瓣不臃肿，感染控制，肩关节活动正常。见图 3。
图3
典型病例 1
a. 术前左肩部创面和肌皮瓣设计；b. 左肩部创面彻底清创，切取肌皮瓣，可见进入背阔肌的肋间动脉穿支血管（箭头）；c. 显露另 1 支肋间后动脉穿支血管，该穿支血管发出分支分别进入斜方肌和背阔肌（箭头）；d. 肌皮瓣切取完毕；e. 术后即刻；f～h. 术后 1 个月左肩关节前位、侧位和后位像
Figure3. Typical case 1a. Preoperative view showed the wound on left shoulder and design of the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscle; b. The shoulder wound was thoroughly debrided, the musculocutaneous flap was elevated, a perforator from the posterior intercostal artery was isolated and entered the mass of the latissimus dorsi muscle (arrow); c. Another perforator from the posterior intercostal artery was dissected out and found to send branches to the trapezius and latissimus dorsi muscles simultaneously (arrow); d. The musculocutaneous flap was elevated completely; e. Immediate view after operation; f-h. Anterior, lateral, and posterior views of the left shoulder at 1 month after operation
例 2 患者，男，42 岁。因“右侧岩骨脑膜瘤术后 11 年，外伤后脑脊液漏 2 个月”入院。检查：右侧耳后、枕部瘢痕，两处皮肤破溃，死骨暴露，有清亮液体自破溃处流出。手术扩创、清除坏死组织，修补硬脑膜破损，切取一面积为 27 cm×8 cm 的远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣，修复耳后枕部缺损。术后肌皮瓣成活，供区创面Ⅰ期愈合。术后 1 个月随访受区创面愈合良好，无感染，患者可下地行走，脑脊液漏成功修复。见图 4。
图4
典型病例 2
a. 术前外观；b. 受区彻底清创及肌皮瓣切取；c. 显露肌皮瓣远端携带的背阔肌；d. 术后即刻；e. 术后 1 个月创面外观
Figure4. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Thorough debridement of the recipient site and the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscle was elevated; c. To illustrate the latissimus dorsi muscle carried in the distal portion of the lower trapezius musculocutaneous flap; d. Immediate view after operation; e. The wound appearance at 1 month after operation
4 讨论
4.1 远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣
下位斜方肌肌皮瓣供区隐蔽，可提供丰富的组织量，带蒂移位手术相对简单，且修复范围广，被广泛用于修复头颈部、胸背部和肩部缺损[4-6]；此外，肌皮瓣血运丰富，具有极好的生物清除和抗感染能力，常用于修复合并严重感染、伴重要组织结构或人工合成材料暴露或放疗后的难治性创面[9-10]。但部分肌皮瓣的肌肉成分仅为血管蒂的载体，就下位斜方肌肌皮瓣而言，肌肉仅位于肌皮瓣近端，其面积仅为整个肌皮瓣的 1/3 或更少，皮瓣远端大部实质为筋膜皮瓣，带蒂移位修复伴重要结构暴露、严重感染或有植入体存在的创面时略显薄弱，是其不足。2014 年 12 月，我们收治 1 例顶枕部血管肉瘤切除后颅骨缺损、硬脑膜外露患者，拟应用以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣带蒂移位修复缺损。由于肌皮瓣大小为 40 cm×12 cm，为避免皮瓣远端出现血运障碍，我们决定实施肌皮瓣延迟手术，术中将一部分上内侧背阔肌包括在肌皮瓣远端，二期实施肌皮瓣移位时对携带在肌皮瓣内的背阔肌进行活组织检查，证实了背阔肌的活性。此后，我们将这一技术应用于 12 例患者，取得良好效果。
4.2 背阔肌成活的可能机制和手术技术要点
下位斜方肌肌皮瓣携带一部分背阔肌的关键是背阔肌血供来源问题。我们认为背阔肌血供来源有 2 个：① 来自其上方的斜方肌肌皮瓣；② 来自肋间后动脉背侧支的穿支血管同时为斜方肌和背阔肌提供血液供应，手术操作时仅结扎切断穿支血管主干，保留分支之间血管通道的完整性，来自肩胛背动脉的血流可通过这些穿支血管为背阔肌提供血液供应。
1987 年，Taylor 等[11]提出“血管体区”理论，并提出相邻血管体区之间以 choke 血管或管径不减小的真性吻合血管相连接。Cormack 等[12]根据相邻血管体区之间的血管结构，将由 1 支源血管支配的供区分为解剖学供区、动力学供区和潜在供区。如果血管体区之间以 choke 血管相连接，术后动力学供区和潜在供区也有可能出现皮瓣坏死；如果血管体区之间存在真性血管吻合，术后潜在供区也有可能成活[13]。远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣至少包括以下 3 个血管体区：肩胛背动脉血管体区、肋间后动脉背侧支血管体区和胸背动脉血管体区。Salmon[14]通过解剖学研究发现在斜方肌内，肩胛背动脉和肋间后动脉之间存在真性血管吻合。Taylor 等[15]发现在背阔肌内，胸背动脉和肋间后动脉之间也存在真性血管吻合。据此，我们推测来自肩胛背动脉的血液可以通过上述真性血管吻合，为远端背阔肌提供血液供应。
此外，我们在切取下位斜方肌肌皮瓣时发现，在大菱形肌下缘恒定地存在 1 支来自肋间后动脉背侧支的穿支血管，该穿支血管自竖脊肌浅出后发出升支和降支，分别进入斜方肌下部和背阔肌，我们在该穿支血管主干结扎，保留升支和降支之间血管通道的完整性；据此我们推测，来自肩胛背动脉的血液可以通过升支、降支，最终抵达背阔肌。前期研究我们在术中应用吲哚菁绿血管成像技术[16]，可以清晰看到穿支血管主干结扎后血液自穿支血管的升支流向降支。以上是我们对下位斜方肌肌皮瓣远端携带的背阔肌成活机制的初步探讨。此外，本组 13 例患者术后切口愈合良好，未出现感染、脓性分泌物等情况，也从另一方面证实了背阔肌肌肉的活性。
本手术技术要点：① 垂直设计斜方肌肌皮瓣，肌皮瓣远端仅携带一部分后部背阔肌，背阔肌前部和胸背神经血管束保持完整，可保留一部分背阔肌功能。② 肋间后动脉背侧支穿支血管，尤其是恒定于大菱形肌下缘浅出的穿支血管，对皮瓣的成活尤为重要，其结扎方法已如前述。③ 斜方肌下部和大菱形肌结合紧密，切取肌皮瓣时需仔细分辨，不要切断或同时将大菱形肌一同掀起。④ 无论是按照螺旋桨皮瓣移位方式，还是按照经皮下隧道岛状皮瓣移位方式，肌皮瓣移位到受区后均应仔细检查血管蒂，避免扭曲、打折或卡压等情况，以免损伤肌皮瓣血运。
4.3 并发症原因分析
本组 2 例肌皮瓣术后出现远端 4 cm 组织坏死，原因分析如下：① 1 例 81 岁胸壁复发性纤维肉瘤患者肿瘤切除后，用钛网修复胸廓缺损，应用面积为 23 cm×15 cm、远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复胸壁皮肤软组织缺损。术后 24 h 皮瓣血运正常；24 h 后患者因创面大量渗血，血色素迅速降低，皮瓣远端供血不足，最终造成远端 4 cm 坏死。低血红蛋白血症可降低血液携氧能力，影响皮瓣成活[17]。Hill 等[18]对 156 块游离皮瓣进行回顾性研究，发现当血红蛋白浓度低于 100 g/L 时，皮瓣发生坏死风险明显增高。② 另 1 例 83 岁头皮血管肉瘤患者肿瘤切除后，切取远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣，带蒂移位修复缺损，肌皮瓣面积为 40 cm×14 cm，皮瓣远端已超过两侧髂后上嵴连线水平。我们分析皮瓣设计过长，超出了肩胛背动脉的血管体区，是皮瓣坏死的主要原因。既往有不少学者曾对下位斜方肌肌皮瓣可成活长度进行探讨。Haas 等[6]认为在皮瓣未进行扩张情况下，以肩胛背动脉为血管蒂的下位斜方肌肌皮瓣最远不可超出肩胛下角以远 10 cm，并且至少 1/3 皮肤需要被覆于斜方肌表面。Rosen[19]提出斜方肌肌皮瓣上缘应高于肩胛下角近端 7～8 cm，以使更多肌皮穿支血管携带在肌皮瓣内，增加皮瓣血供。而 Netterville 等[20]则提出以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣可延伸至肩胛下角以远 15 cm。Tan 等[4]通过在尸体标本中以亚甲蓝灌注肩胛背动脉，发现皮肤染色区域最远可达斜方肌外侧缘以远 13 cm。关于以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣可以切取的最大安全长度，目前尚无统一结论，有待进一步研究。
4.4 本术式的适应证和优缺点
本术式适用于枕项部、颈部、肩背部和胸背部缺损的修复，尤其适用于合并重要组织结构外露、创面感染、需要人工合成材料修复缺损或有植入体暴露的难治性创面修复。
优点：① 手术无需显微外科血管吻合，相对简单，易于掌握和推广，特别适用于放化疗后不适宜实施游离皮瓣手术的患者。② 肌皮瓣供血血管肩胛背动脉位置恒定。③ 可切取皮瓣面积和组织量大，可修复大面积缺损，填充死腔；且仅切取斜方肌下部，斜方肌上部和横部完整，肩关节功能和肩胛骨位置不受影响。④ 肌皮瓣宽度<10 cm，供区一般可直接拉拢缝合，供区瘢痕基本位于背部中线，位置隐蔽。
缺点：① 依据 Mathes 等[21]的肌肉分类方法，背阔肌的血供属于Ⅴ型，即包括来自胸背动脉的优势血供和来自肋间后动脉及腰动脉的次级血供。胸背动脉自肩胛下动脉发出，在背阔肌深面走行，进入背阔肌后，多数情况下分成内侧支和外侧支；内侧支平行于肌肉上缘走行，外侧支作为胸背动脉主干的延续，平行于肌肉外侧缘走行[22]。随着对背阔肌切取继发损伤研究的深入[23-24]，学者们提出了仅切取部分背阔肌的手术技术[25-26]。该技术以胸背动脉外侧支为蒂，仅切取背阔肌外侧部形成肌瓣或肌皮瓣，保留背阔肌内侧部分，从而保留部分肌肉功能。虽然我们报道的技术仅切取了部分上内侧背阔肌，且保持了胸背神经血管束的完整性，但仍对背阔肌功能造成了一定损害。② 本研究初步探讨了下位斜方肌远端所携带背阔肌的成活机制，但这一假说仍需要解剖学和动物实验论证；此外，肌皮瓣切取后，远端携带的背阔肌失神经支配，肌肉远期由失神经支配造成的萎缩情况也有待进一步研究。③ 其他缺点还包括肌皮瓣较臃肿，有时需再次实施皮瓣修薄手术；如果修复面颈部缺损，术中常需更换体位；对于实施颈部淋巴结清扫者，肩胛背动脉有可能被切断；皮瓣切取过长，远端可能出现坏死等。
综上述，以肩胛背动脉为蒂的远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣可用于修复枕项部、颈部、肩背部、胸背部缺损，能有效覆盖合并有重要组织结构外露、创面感染、人工合成材料或植入体暴露的难治性创面。但下位斜方肌远端所携带背阔肌的成活机制和远期转归仍需进一步研究验证。
作者贡献：谢婷珺参与实验实施、数据整理分析、文章撰写；刘元波参与实验设计及实施，对文章的知识性内容作批评性审阅；韩婷璐辅助数据收集整理及统计分析；朱珊、臧梦青参与实验实施；陈博、李杉珊对文章的知识性内容进行审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会批准［（2020）注册第（144）号］。
传统肌皮瓣如背阔肌肌皮瓣，因血运丰富、组织量大等优点，常被用来覆盖有重要结构或植入体暴露的部位、感染创面或消灭死腔[1]。但肌皮瓣内的肌肉成分往往只是血管的载体，肌肉与肌皮瓣上的皮肤成分在面积上差距很大，例如传统下腹部横行腹直肌肌皮瓣，腹直肌仅位于组织瓣中间，肌肉面积远小于其上皮肤面积[2]。
1980 年，Baek 等[3]首次报道以颈横动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣修复面颈部缺损。该肌皮瓣切取不损害斜方肌上部和横部，极大降低了供区继发损害。下位斜方肌肌皮瓣是修复重建外科领域最常用的组织瓣之一，既可带蒂移位[4-5]，也可游离移植[6]。在构成上，肌皮瓣远端实际仅为筋膜皮瓣而不存在肌肉成分，极大降低了其修复能力。作为与斜方肌紧邻的肌肉，背阔肌上后部一部分肌肉恰好位于下位斜方肌肌皮瓣远端深面。Atiyeh 等[7]报道将一小部分背阔肌和椎旁筋膜包括在垂直设计的斜方肌肌皮瓣远端，修复 1 例小脑肿瘤根治术、放疗后感染造成的颅骨和硬脑膜缺损；Chen 等[8]报道将部分背阔肌携带在超长垂直设计的下位斜方肌肌皮瓣远端，修复 3 例颅颌面复发性肿瘤切除术造成的颅底大面积缺损。但这些报道临床病例数有限，也未对背阔肌的成活机制进行探讨。2014 年 12 月—2019 年 12 月，我们采用远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复不同部位缺损 13 例，取得良好临床效果。现回顾分析 13 例患者临床资料，并对下位斜方肌肌皮瓣远端携带的背阔肌成活机制进行初步探讨。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 3 例；年龄 29～83 岁，平均 52.1 岁。恶性肿瘤切除后遗留创面 12 例，其中头颈部肿瘤 6 例、肩背部肿瘤 5 例、胸背部肿瘤 1 例；4 例合并创面感染、骨外露，1 例合并颅骨缺损、硬脑膜外露，1 例合并创面感染、颅骨坏死、脑脊液漏。交通事故伤 1 例，导致肩背部感染创面、骨外露。创面范围为 11 cm×7 cm～23 cm×15 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计
对缺损位置、大小、形状和创面情况进行初步评估。让患者双手叉腰，取站立位，进行皮瓣设计。先用标记笔标记后背中线、肩胛骨和肩胛冈位置及轮廓，其中肩胛冈内侧缘稍内侧为肩胛背动脉的体表投影点，T12 棘突所在位置为斜方肌下缘最低点，自肩胛冈弧形标记斜方肌外侧缘，沿肩胛下角呈 45° 斜向内上方画线，为大菱形肌下缘体表投影。然后触摸并标记背阔肌上缘和前缘。以肩胛背动脉为蒂，垂直设计长椭圆形下位斜方肌肌皮瓣，肌皮瓣内侧缘为后背中线，外侧缘位置取决于拟修复缺损宽度。将一部分背阔肌包括在肌皮瓣远端。见图 1。
图1
术前皮肤标记和肌皮瓣设计
DSA：肩胛背动脉 ST：肩胛下角 LDM：背阔肌 R. Ma：大菱形肌 R. Mi：小菱形肌 PSIS：两侧髂后上嵴最高点连线
Figure1. Preoperative skin markings and design of the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscleDSA: Dorsal scapular artery ST: Scapular tip LDM: Latissimus dorsi muscle R. Ma: Rhomboid major muscle R. Mi: Rhomboid minor muscle PSIS: A line connecting the highest points of bilateral posterior superior iliac spines
1.2.2 肌皮瓣切取和移位
患者于全麻下取侧卧位，首先切除肿瘤组织或对创面实施彻底清创，去除所有坏死组织；仔细止血后再次评估创面，根据需要适当调整肌皮瓣设计。先切开肌皮瓣内侧缘，依次显露并切断背阔肌和斜方肌在棘突上的附着点，显露大菱形肌下缘。此时，切开肌皮瓣外侧缘，在背阔肌和斜方肌下掀起皮瓣，可见到纵向排列、来自肋间后动脉背侧支的穿支血管。在大菱形肌下缘恒定存在 1 支穿支血管，该穿支血管发出分支，分别进入斜方肌和背阔肌，结扎穿支血管主干，保留存在于斜方肌和背阔肌之间的血管通道完整性；其他穿支血管也分别予以结扎、切断。见图 2。在大菱形肌表面继续向头侧掀起皮瓣，可见到自菱形肌表面浅出，位于肩胛冈内缘附近的肩胛背动、静脉；进一步剥离，获得足够长度的血管蒂。本组肌皮瓣切取范围为 25 cm×8 cm～40 cm×14 cm。依据供、受区的空间位置关系，采取螺旋桨皮瓣移位方式（8 例）或经皮下隧道岛状皮瓣移位方式（5 例），将肌皮瓣移位至受区修复创面。供区直接拉拢缝合（9 例），张力过大者行游离植皮（2 例）或转移皮瓣（2 例，分别为肋间动脉穿支皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣）修复。
图2
来自肋间后动脉背侧支的穿支血管发出分支分别进入 斜方肌和背阔肌（箭头）
Figure2.
The perforator from the dorsal branch of the posterior intercostal vessel gave off branches and entered the trapezius and latissimus dorsi muscles respectively (arrows)
1.3 术后处理
术后 7 d 内患者取侧卧位，避免压迫蒂部；术中放置引流管，避免肌皮瓣下积血、积液，待引流量<20 mL 时拔除引流管。术后根据患者饮食情况适当补液。密切观察肌皮瓣，尤其是肌皮瓣远端血液灌注和静脉回流情况。术后 2 周左右拆线。
2 结果
术后 2 例肌皮瓣远端 4 cm 出现坏死，清创后 1 例采用局部皮瓣修复，1 例行转移肋间动脉穿支皮瓣修复；余 11 例肌皮瓣全部成活，无动静脉危象发生，供、受区创面Ⅰ期愈合。13 例均获随访，随访时间 1～48 个月，平均 7.4 个月。所有皮瓣颜色、质地良好。随访期间 1 例患者因肿瘤复发再次行肿瘤切除，1 例头皮血管肉瘤患者术后 4 个月因不明原因胸腔出血死亡；余肿瘤患者未见肿瘤复发，缺损处肌皮瓣覆盖稳定，感染控制。
3 典型病例
例 1 患者，男，50 岁。因“交通事故伤致左前臂截肢、左肩部创面感染伴骨外露 2 个月”入院。检查：左前臂缺如，左肩背部创面面积为 25 cm×10 cm，可见散在成活皮片，创面肉芽组织生长良好，创面中央可见骨外露。经扩创、清除坏死组织后，以螺旋桨形式移位远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复创面，肌皮瓣面积为 30 cm×10 cm；术中可见同时供应斜方肌和背阔肌的肋间后动脉穿支血管。术后肌皮瓣成活，供区创面Ⅰ期愈合。术后 2 个月随访，局部皮瓣不臃肿，感染控制，肩关节活动正常。见图 3。
图3
典型病例 1
a. 术前左肩部创面和肌皮瓣设计；b. 左肩部创面彻底清创，切取肌皮瓣，可见进入背阔肌的肋间动脉穿支血管（箭头）；c. 显露另 1 支肋间后动脉穿支血管，该穿支血管发出分支分别进入斜方肌和背阔肌（箭头）；d. 肌皮瓣切取完毕；e. 术后即刻；f～h. 术后 1 个月左肩关节前位、侧位和后位像
Figure3. Typical case 1a. Preoperative view showed the wound on left shoulder and design of the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscle; b. The shoulder wound was thoroughly debrided, the musculocutaneous flap was elevated, a perforator from the posterior intercostal artery was isolated and entered the mass of the latissimus dorsi muscle (arrow); c. Another perforator from the posterior intercostal artery was dissected out and found to send branches to the trapezius and latissimus dorsi muscles simultaneously (arrow); d. The musculocutaneous flap was elevated completely; e. Immediate view after operation; f-h. Anterior, lateral, and posterior views of the left shoulder at 1 month after operation
例 2 患者，男，42 岁。因“右侧岩骨脑膜瘤术后 11 年，外伤后脑脊液漏 2 个月”入院。检查：右侧耳后、枕部瘢痕，两处皮肤破溃，死骨暴露，有清亮液体自破溃处流出。手术扩创、清除坏死组织，修补硬脑膜破损，切取一面积为 27 cm×8 cm 的远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣，修复耳后枕部缺损。术后肌皮瓣成活，供区创面Ⅰ期愈合。术后 1 个月随访受区创面愈合良好，无感染，患者可下地行走，脑脊液漏成功修复。见图 4。
图4
典型病例 2
a. 术前外观；b. 受区彻底清创及肌皮瓣切取；c. 显露肌皮瓣远端携带的背阔肌；d. 术后即刻；e. 术后 1 个月创面外观
Figure4. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Thorough debridement of the recipient site and the lower trapezius musculocutaneous flap carrying a portion of the latissimus dorsi muscle was elevated; c. To illustrate the latissimus dorsi muscle carried in the distal portion of the lower trapezius musculocutaneous flap; d. Immediate view after operation; e. The wound appearance at 1 month after operation
4 讨论
4.1 远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣
下位斜方肌肌皮瓣供区隐蔽，可提供丰富的组织量，带蒂移位手术相对简单，且修复范围广，被广泛用于修复头颈部、胸背部和肩部缺损[4-6]；此外，肌皮瓣血运丰富，具有极好的生物清除和抗感染能力，常用于修复合并严重感染、伴重要组织结构或人工合成材料暴露或放疗后的难治性创面[9-10]。但部分肌皮瓣的肌肉成分仅为血管蒂的载体，就下位斜方肌肌皮瓣而言，肌肉仅位于肌皮瓣近端，其面积仅为整个肌皮瓣的 1/3 或更少，皮瓣远端大部实质为筋膜皮瓣，带蒂移位修复伴重要结构暴露、严重感染或有植入体存在的创面时略显薄弱，是其不足。2014 年 12 月，我们收治 1 例顶枕部血管肉瘤切除后颅骨缺损、硬脑膜外露患者，拟应用以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣带蒂移位修复缺损。由于肌皮瓣大小为 40 cm×12 cm，为避免皮瓣远端出现血运障碍，我们决定实施肌皮瓣延迟手术，术中将一部分上内侧背阔肌包括在肌皮瓣远端，二期实施肌皮瓣移位时对携带在肌皮瓣内的背阔肌进行活组织检查，证实了背阔肌的活性。此后，我们将这一技术应用于 12 例患者，取得良好效果。
4.2 背阔肌成活的可能机制和手术技术要点
下位斜方肌肌皮瓣携带一部分背阔肌的关键是背阔肌血供来源问题。我们认为背阔肌血供来源有 2 个：① 来自其上方的斜方肌肌皮瓣；② 来自肋间后动脉背侧支的穿支血管同时为斜方肌和背阔肌提供血液供应，手术操作时仅结扎切断穿支血管主干，保留分支之间血管通道的完整性，来自肩胛背动脉的血流可通过这些穿支血管为背阔肌提供血液供应。
1987 年，Taylor 等[11]提出“血管体区”理论，并提出相邻血管体区之间以 choke 血管或管径不减小的真性吻合血管相连接。Cormack 等[12]根据相邻血管体区之间的血管结构，将由 1 支源血管支配的供区分为解剖学供区、动力学供区和潜在供区。如果血管体区之间以 choke 血管相连接，术后动力学供区和潜在供区也有可能出现皮瓣坏死；如果血管体区之间存在真性血管吻合，术后潜在供区也有可能成活[13]。远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣至少包括以下 3 个血管体区：肩胛背动脉血管体区、肋间后动脉背侧支血管体区和胸背动脉血管体区。Salmon[14]通过解剖学研究发现在斜方肌内，肩胛背动脉和肋间后动脉之间存在真性血管吻合。Taylor 等[15]发现在背阔肌内，胸背动脉和肋间后动脉之间也存在真性血管吻合。据此，我们推测来自肩胛背动脉的血液可以通过上述真性血管吻合，为远端背阔肌提供血液供应。
此外，我们在切取下位斜方肌肌皮瓣时发现，在大菱形肌下缘恒定地存在 1 支来自肋间后动脉背侧支的穿支血管，该穿支血管自竖脊肌浅出后发出升支和降支，分别进入斜方肌下部和背阔肌，我们在该穿支血管主干结扎，保留升支和降支之间血管通道的完整性；据此我们推测，来自肩胛背动脉的血液可以通过升支、降支，最终抵达背阔肌。前期研究我们在术中应用吲哚菁绿血管成像技术[16]，可以清晰看到穿支血管主干结扎后血液自穿支血管的升支流向降支。以上是我们对下位斜方肌肌皮瓣远端携带的背阔肌成活机制的初步探讨。此外，本组 13 例患者术后切口愈合良好，未出现感染、脓性分泌物等情况，也从另一方面证实了背阔肌肌肉的活性。
本手术技术要点：① 垂直设计斜方肌肌皮瓣，肌皮瓣远端仅携带一部分后部背阔肌，背阔肌前部和胸背神经血管束保持完整，可保留一部分背阔肌功能。② 肋间后动脉背侧支穿支血管，尤其是恒定于大菱形肌下缘浅出的穿支血管，对皮瓣的成活尤为重要，其结扎方法已如前述。③ 斜方肌下部和大菱形肌结合紧密，切取肌皮瓣时需仔细分辨，不要切断或同时将大菱形肌一同掀起。④ 无论是按照螺旋桨皮瓣移位方式，还是按照经皮下隧道岛状皮瓣移位方式，肌皮瓣移位到受区后均应仔细检查血管蒂，避免扭曲、打折或卡压等情况，以免损伤肌皮瓣血运。
4.3 并发症原因分析
本组 2 例肌皮瓣术后出现远端 4 cm 组织坏死，原因分析如下：① 1 例 81 岁胸壁复发性纤维肉瘤患者肿瘤切除后，用钛网修复胸廓缺损，应用面积为 23 cm×15 cm、远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣修复胸壁皮肤软组织缺损。术后 24 h 皮瓣血运正常；24 h 后患者因创面大量渗血，血色素迅速降低，皮瓣远端供血不足，最终造成远端 4 cm 坏死。低血红蛋白血症可降低血液携氧能力，影响皮瓣成活[17]。Hill 等[18]对 156 块游离皮瓣进行回顾性研究，发现当血红蛋白浓度低于 100 g/L 时，皮瓣发生坏死风险明显增高。② 另 1 例 83 岁头皮血管肉瘤患者肿瘤切除后，切取远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣，带蒂移位修复缺损，肌皮瓣面积为 40 cm×14 cm，皮瓣远端已超过两侧髂后上嵴连线水平。我们分析皮瓣设计过长，超出了肩胛背动脉的血管体区，是皮瓣坏死的主要原因。既往有不少学者曾对下位斜方肌肌皮瓣可成活长度进行探讨。Haas 等[6]认为在皮瓣未进行扩张情况下，以肩胛背动脉为血管蒂的下位斜方肌肌皮瓣最远不可超出肩胛下角以远 10 cm，并且至少 1/3 皮肤需要被覆于斜方肌表面。Rosen[19]提出斜方肌肌皮瓣上缘应高于肩胛下角近端 7～8 cm，以使更多肌皮穿支血管携带在肌皮瓣内，增加皮瓣血供。而 Netterville 等[20]则提出以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣可延伸至肩胛下角以远 15 cm。Tan 等[4]通过在尸体标本中以亚甲蓝灌注肩胛背动脉，发现皮肤染色区域最远可达斜方肌外侧缘以远 13 cm。关于以肩胛背动脉为蒂的下位斜方肌肌皮瓣可以切取的最大安全长度，目前尚无统一结论，有待进一步研究。
4.4 本术式的适应证和优缺点
本术式适用于枕项部、颈部、肩背部和胸背部缺损的修复，尤其适用于合并重要组织结构外露、创面感染、需要人工合成材料修复缺损或有植入体暴露的难治性创面修复。
优点：① 手术无需显微外科血管吻合，相对简单，易于掌握和推广，特别适用于放化疗后不适宜实施游离皮瓣手术的患者。② 肌皮瓣供血血管肩胛背动脉位置恒定。③ 可切取皮瓣面积和组织量大，可修复大面积缺损，填充死腔；且仅切取斜方肌下部，斜方肌上部和横部完整，肩关节功能和肩胛骨位置不受影响。④ 肌皮瓣宽度<10 cm，供区一般可直接拉拢缝合，供区瘢痕基本位于背部中线，位置隐蔽。
缺点：① 依据 Mathes 等[21]的肌肉分类方法，背阔肌的血供属于Ⅴ型，即包括来自胸背动脉的优势血供和来自肋间后动脉及腰动脉的次级血供。胸背动脉自肩胛下动脉发出，在背阔肌深面走行，进入背阔肌后，多数情况下分成内侧支和外侧支；内侧支平行于肌肉上缘走行，外侧支作为胸背动脉主干的延续，平行于肌肉外侧缘走行[22]。随着对背阔肌切取继发损伤研究的深入[23-24]，学者们提出了仅切取部分背阔肌的手术技术[25-26]。该技术以胸背动脉外侧支为蒂，仅切取背阔肌外侧部形成肌瓣或肌皮瓣，保留背阔肌内侧部分，从而保留部分肌肉功能。虽然我们报道的技术仅切取了部分上内侧背阔肌，且保持了胸背神经血管束的完整性，但仍对背阔肌功能造成了一定损害。② 本研究初步探讨了下位斜方肌远端所携带背阔肌的成活机制，但这一假说仍需要解剖学和动物实验论证；此外，肌皮瓣切取后，远端携带的背阔肌失神经支配，肌肉远期由失神经支配造成的萎缩情况也有待进一步研究。③ 其他缺点还包括肌皮瓣较臃肿，有时需再次实施皮瓣修薄手术；如果修复面颈部缺损，术中常需更换体位；对于实施颈部淋巴结清扫者，肩胛背动脉有可能被切断；皮瓣切取过长，远端可能出现坏死等。
综上述，以肩胛背动脉为蒂的远端携带一部分背阔肌的下位斜方肌肌皮瓣可用于修复枕项部、颈部、肩背部、胸背部缺损，能有效覆盖合并有重要组织结构外露、创面感染、人工合成材料或植入体暴露的难治性创面。但下位斜方肌远端所携带背阔肌的成活机制和远期转归仍需进一步研究验证。
作者贡献：谢婷珺参与实验实施、数据整理分析、文章撰写；刘元波参与实验设计及实施，对文章的知识性内容作批评性审阅；韩婷璐辅助数据收集整理及统计分析；朱珊、臧梦青参与实验实施；陈博、李杉珊对文章的知识性内容进行审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会批准［（2020）注册第（144）号］。
