引用本文： 许伟朋, 李东生, 王爱国, 公茂琪, 郑世军, 王琨, 王龙, 赵东晓. 切开复位内固定治疗前臂双极骨折脱位. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(2): 149-153. doi: 10.7507/1002-1892.202008004 复制
前臂双极骨折脱位最早由Odena[1]提出，指同一侧肢体发生孟氏骨折合并盖氏骨折，上、下尺桡关节均损伤，属于高能量损伤。1994 年，Jupiter 等[2]报道了 10 例前臂复杂骨折，伴有上、下尺桡关节脱位，但多数患者不是典型的同一侧肢体发生孟氏骨折合并盖氏骨折。此后，有关前臂双极骨折脱位的报道均为个案报道，部分患者同时伴有肘关节及腕关节脱位[3-5]。公茂琪等[6]将前臂上、下尺桡关节均脱位，同时合并尺、桡骨 1 处或多处骨折定义为前臂双极骨折脱位。根据前臂骨折形态和部位分为近端损伤和远端损伤，其中，尺骨骨折归于近端损伤，与上尺桡关节构成孟氏骨折；桡骨骨折归于远端损伤，与下尺桡关节构成盖氏骨折。由于典型的前臂双极骨折脱位发病率较低，临床治疗经验不足，常导致治疗效果不理想。2014 年 6 月—2019 年 3 月，我科收治 14 例前臂双极骨折脱位患者，经切开复位内固定治疗后取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 上、下尺桡关节脱位，合并尺、桡骨 1 处或多处骨折；② 新鲜闭合骨折；③ 手术治疗，并且术后随访 1 年以上。排除标准：① Essex-Lopresti 损伤[7-8]；② Criss-Cross 损伤[9-10]；③ 肘关节和腕关节同时脱位的前臂双极骨折。
1.2 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 19～52 岁，平均 34.9 岁。左侧 6 例，右侧 8 例。致伤原因：高处坠落伤 8 例，交通事故伤 4 例，运动伤 1 例，机器绞伤 1 例。受伤至入院时间 2～48 h，平均 16.6 h。近端损伤：孟氏骨折[11-12]11 例，其中 Ⅰ 型 5 例、Ⅱ型 5 例、Ⅳ型 1 例；汇聚性肘关节脱位[11, 13]1 例；分离性肘关节脱位[11, 14]2 例。远端损伤：桡骨远端骨折+下尺桡关节脱位 5 例，桡骨中段或中上段骨折+下尺桡关节脱位 3 例，盖氏骨折 4 例，尺、桡骨远端骨折+下尺桡关节脱位 2 例。合并伤：同侧腕、舟骨骨折 2 例，同侧肱骨远端骨折 1 例，同侧掌骨骨折 1 例。
患者入院后摄腕、肘关节及尺、桡骨全长正侧位 X 线片，手法整复使脱位关节尽量复位，减少对周围组织的压迫，行腕、肘关节 CT 及前臂 MRI 检查。术前均行消肿对症治疗，本组 1 例出现骨筋膜室综合征行切开减张术，14 d 后行内固定术；其余患者于 7～10 d 肿胀消退后择期手术。
1.3 手术方法
臂丛阻滞麻醉后，根据患者远、近端损伤程度，先行轴向牵引，复位脱位的关节，再处理骨折。首先，经肘关节外侧入路切开探查桡骨头情况，协助复位；然后，取尺骨背侧切口沿尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌间隙进入，显露尺骨断端，清除骨折断端瘀血块后，解剖复位尺骨长度和弧度，锁定解剖钢板固定；最后，根据肘关节及上尺桡关节稳定性选择修补环状韧带或外侧副韧带，尤其是Ⅱ型孟氏骨折，根据肘关节后外侧稳定性来决定是否采用可吸收锚钉修补外侧副韧带，本组 2 例行外侧副韧带修补。合并桡骨骨折者，取 Henry 切口经桡侧腕屈肌与肱桡肌间隙进入，显露骨折断端，清除断端间瘀血块后，在掌侧行锁定加压钢板固定，恢复桡骨长度后判断下尺桡关节的稳定性。本组 7 例下尺桡关节间隙<3 mm、复位后稳定性较好，术中未作特殊处理；4 例下尺桡关节间隙为 3～5 mm，行克氏针固定；3 例下尺桡关节间隙>5 mm，选择切开复位、点状复位钳临时固定，在下尺桡关节近端约 2 cm 处空心钻钻孔，植入导丝，收紧 FiberWire 线环，使用 TightRope 带袢钢板打结固定。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后使用长臂石膏将患肢固定于前臂轻度旋后位、肘关节屈曲 90° 位，给予消炎、消肿药物对症治疗。术后 1 周即可进行腕关节主动屈伸功能锻炼；3 周后拆除石膏，行前臂旋转及肘关节屈伸功能锻炼；8 周后行部分负重功能锻炼，待骨折完全愈合后开始完全负重运动。
记录患者骨折愈合时间，腕、肘关节稳定性及活动度、前臂旋转功能恢复情况。末次随访时，采用 Anderson 等[15]前臂功能评分标准评价疗效，分为优、良、不满意、失败。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。14 例均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 24.8 个月。X 线片复查显示骨折均愈合，愈合时间 12～18 周，平均 14.9 周；无感染、骨折畸形愈合发生。上、下尺桡关节稳定性均可（图 1）。末次随访时，肘关节屈伸活动度为 65°～160°，平均 124.6°；腕关节屈伸活动度为 115°～165°，平均 155.0°；前臂旋转活动度为 65°～165°，平均 154.6°。根据 Anderson 等[15]前臂功能评分标准评价：获优 8 例，良 5 例，不满意 1 例。患者临床资料详见表 1。
图1
患者，男，28 岁，右前臂双极骨折脱位
a～c. 术前 X 线片；d、e. 术后 10 周 X 线片示骨折线模糊，上、下尺桡关节位置良好；f～i. 术后 1 年前臂功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the bipolar fracture-dislocation of the right forearma-c. Preoperative X-ray films; d, e. X-ray films at 10 weeks after operation showed that the fracture line was fuzzy and the upper and lower radioulnar joints were in good position; f-i. Forearm function at 1 year after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
3.1 前臂双极骨折脱位的诊断
本组共纳入 14 例前臂双极骨折脱位患者，术前桡骨远端无明显向上移位，术中固定骨折后纵向牵引桡骨，未发现明显桡骨上移，考虑可能与前臂骨间膜，尤其是中央束未完全断裂有关，这与前臂 Criss-Cross 损伤、Essex-Lopresti 损伤及“漂浮前臂”不同，临床诊治时需与之鉴别。Criss-Cross 损伤机制是前臂遭受外伤时，暴力在桡骨上以骨间膜中央束为轴心，形成杠杆外力作用，导致上、下尺桡关节脱位[16]。临床将下尺桡关节脱位合并桡骨头（颈）骨折也归为 Criss-Cross 损伤，但其骨间膜损伤严重。Essex-Lopresti 损伤是指纵向暴力导致桡骨头骨折、下尺桡关节脱位和前臂骨间膜撕裂，桡骨纵向不稳定。“漂浮前臂”指外伤导致肘关节和腕关节均脱位，致伤暴力较前臂双极骨折脱位更严重，此类损伤较少见，属于特殊类型的前臂双极骨折脱位。
前臂双极骨折脱位患者主诉通常为前臂肿胀疼痛，医师大多关注于骨折部位，容易忽略上、下尺桡关节脱位，导致漏诊及延误治疗。因此，对于高能量损伤导致的前臂骨折，应常规拍摄包括与尺、桡骨相邻两个关节的正侧位 X 线片。如肘关节侧位片显示桡骨头轴线偏离肱骨小头中心，正位片显示肱桡关节与肱尺关节间隙不对等[17]；腕关节侧位片显示尺骨投影突出超过桡骨远端 1/2，正位片显示尺骨远端长于桡骨远端 2 mm、下尺桡关节间隙>2 mm[18]，同时合并尺、桡骨 1 处或多处骨折，应首先考虑前臂双极骨折脱位。
3.2 临床治疗经验
前臂双极骨折脱位因损伤机制复杂、骨折形态多样，应进行个体化治疗。通过本组患者治疗，我们总结了以下经验供参考：① 对于分离性肘关节脱位，术中可闭合复位肘关节，有利于进一步处理尺、桡骨骨折。② 对于汇聚性肘关节脱位，需先切开复位上尺桡关节、处理骨折，再根据肘关节稳定性决定是否修补环状韧带及外侧副韧带。③ 处理孟氏骨折时，注意恢复尺骨长度及弧度，避免尺骨复位欠佳导致桡骨头复位后不稳定，进而造成再脱位。其中，Ⅱ型孟氏骨折因桡骨头向后脱位，导致肘关节后外侧旋转不稳定，故术中需注意探查外侧副韧带，必要时进行韧带修补。④ 处理盖氏骨折时，注意解剖复位桡骨，通常桡骨解剖复位后下尺桡关节即能获得较好稳定性；但本组 3 例骨折复位后下尺桡关节间隙>5 mm，下尺桡关节稳定性较差，故选择 TightRope 带袢钢板打结固定，以利于术后早期腕关节功能锻炼。⑤ 尺、桡骨骨折尽量避免使用髓内钉固定，宜采用锁定加压钢板固定来提高骨折愈合率，并且符合 BO 的治疗理念[19]。⑥ 本组 1 例桡骨头粉碎严重者行骨折复位固定后，前臂功能恢复不满意。因此，我们认为对于桡骨头粉碎严重的患者，为维持上尺桡关节功能，建议行桡骨头置换，避免内固定失败，导致其功能障碍。⑦ 上、下尺桡关节脱位复位后，石膏外固定不能超过 3 周，尽量早期功能训练，避免长期固定导致关节僵硬；另外，注意固定前臂于轻度旋后位，以减少旋后肌挛缩，避免旋前功能的丧失。因前臂双极骨折脱位是一个有机整体，在手术处理一个部位时，需要反复检查另外一个部位恢复情况，做到相互兼顾、及时调整。
综上述，前臂双极骨折脱位损伤机制复杂，需要早期明确诊断，制定个体化治疗方案。治疗重点是恢复尺、桡骨解剖结构以及坚强内固定，稳定上、下尺桡关节。术后尽量早期进行功能锻炼，才能获得满意临床疗效。
作者贡献：许伟朋、王龙参与论文撰写；李东生、王爱国、公茂琪提供手术技术指导，对文章知识性内容作批评性审阅；郑世军、王琨、赵东晓参与数据整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准［2020 医院伦理第（010）号］。
前臂双极骨折脱位最早由Odena[1]提出，指同一侧肢体发生孟氏骨折合并盖氏骨折，上、下尺桡关节均损伤，属于高能量损伤。1994 年，Jupiter 等[2]报道了 10 例前臂复杂骨折，伴有上、下尺桡关节脱位，但多数患者不是典型的同一侧肢体发生孟氏骨折合并盖氏骨折。此后，有关前臂双极骨折脱位的报道均为个案报道，部分患者同时伴有肘关节及腕关节脱位[3-5]。公茂琪等[6]将前臂上、下尺桡关节均脱位，同时合并尺、桡骨 1 处或多处骨折定义为前臂双极骨折脱位。根据前臂骨折形态和部位分为近端损伤和远端损伤，其中，尺骨骨折归于近端损伤，与上尺桡关节构成孟氏骨折；桡骨骨折归于远端损伤，与下尺桡关节构成盖氏骨折。由于典型的前臂双极骨折脱位发病率较低，临床治疗经验不足，常导致治疗效果不理想。2014 年 6 月—2019 年 3 月，我科收治 14 例前臂双极骨折脱位患者，经切开复位内固定治疗后取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 上、下尺桡关节脱位，合并尺、桡骨 1 处或多处骨折；② 新鲜闭合骨折；③ 手术治疗，并且术后随访 1 年以上。排除标准：① Essex-Lopresti 损伤[7-8]；② Criss-Cross 损伤[9-10]；③ 肘关节和腕关节同时脱位的前臂双极骨折。
1.2 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 19～52 岁，平均 34.9 岁。左侧 6 例，右侧 8 例。致伤原因：高处坠落伤 8 例，交通事故伤 4 例，运动伤 1 例，机器绞伤 1 例。受伤至入院时间 2～48 h，平均 16.6 h。近端损伤：孟氏骨折[11-12]11 例，其中 Ⅰ 型 5 例、Ⅱ型 5 例、Ⅳ型 1 例；汇聚性肘关节脱位[11, 13]1 例；分离性肘关节脱位[11, 14]2 例。远端损伤：桡骨远端骨折+下尺桡关节脱位 5 例，桡骨中段或中上段骨折+下尺桡关节脱位 3 例，盖氏骨折 4 例，尺、桡骨远端骨折+下尺桡关节脱位 2 例。合并伤：同侧腕、舟骨骨折 2 例，同侧肱骨远端骨折 1 例，同侧掌骨骨折 1 例。
患者入院后摄腕、肘关节及尺、桡骨全长正侧位 X 线片，手法整复使脱位关节尽量复位，减少对周围组织的压迫，行腕、肘关节 CT 及前臂 MRI 检查。术前均行消肿对症治疗，本组 1 例出现骨筋膜室综合征行切开减张术，14 d 后行内固定术；其余患者于 7～10 d 肿胀消退后择期手术。
1.3 手术方法
臂丛阻滞麻醉后，根据患者远、近端损伤程度，先行轴向牵引，复位脱位的关节，再处理骨折。首先，经肘关节外侧入路切开探查桡骨头情况，协助复位；然后，取尺骨背侧切口沿尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌间隙进入，显露尺骨断端，清除骨折断端瘀血块后，解剖复位尺骨长度和弧度，锁定解剖钢板固定；最后，根据肘关节及上尺桡关节稳定性选择修补环状韧带或外侧副韧带，尤其是Ⅱ型孟氏骨折，根据肘关节后外侧稳定性来决定是否采用可吸收锚钉修补外侧副韧带，本组 2 例行外侧副韧带修补。合并桡骨骨折者，取 Henry 切口经桡侧腕屈肌与肱桡肌间隙进入，显露骨折断端，清除断端间瘀血块后，在掌侧行锁定加压钢板固定，恢复桡骨长度后判断下尺桡关节的稳定性。本组 7 例下尺桡关节间隙<3 mm、复位后稳定性较好，术中未作特殊处理；4 例下尺桡关节间隙为 3～5 mm，行克氏针固定；3 例下尺桡关节间隙>5 mm，选择切开复位、点状复位钳临时固定，在下尺桡关节近端约 2 cm 处空心钻钻孔，植入导丝，收紧 FiberWire 线环，使用 TightRope 带袢钢板打结固定。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后使用长臂石膏将患肢固定于前臂轻度旋后位、肘关节屈曲 90° 位，给予消炎、消肿药物对症治疗。术后 1 周即可进行腕关节主动屈伸功能锻炼；3 周后拆除石膏，行前臂旋转及肘关节屈伸功能锻炼；8 周后行部分负重功能锻炼，待骨折完全愈合后开始完全负重运动。
记录患者骨折愈合时间，腕、肘关节稳定性及活动度、前臂旋转功能恢复情况。末次随访时，采用 Anderson 等[15]前臂功能评分标准评价疗效，分为优、良、不满意、失败。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。14 例均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 24.8 个月。X 线片复查显示骨折均愈合，愈合时间 12～18 周，平均 14.9 周；无感染、骨折畸形愈合发生。上、下尺桡关节稳定性均可（图 1）。末次随访时，肘关节屈伸活动度为 65°～160°，平均 124.6°；腕关节屈伸活动度为 115°～165°，平均 155.0°；前臂旋转活动度为 65°～165°，平均 154.6°。根据 Anderson 等[15]前臂功能评分标准评价：获优 8 例，良 5 例，不满意 1 例。患者临床资料详见表 1。
图1
患者，男，28 岁，右前臂双极骨折脱位
a～c. 术前 X 线片；d、e. 术后 10 周 X 线片示骨折线模糊，上、下尺桡关节位置良好；f～i. 术后 1 年前臂功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the bipolar fracture-dislocation of the right forearma-c. Preoperative X-ray films; d, e. X-ray films at 10 weeks after operation showed that the fracture line was fuzzy and the upper and lower radioulnar joints were in good position; f-i. Forearm function at 1 year after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
3.1 前臂双极骨折脱位的诊断
本组共纳入 14 例前臂双极骨折脱位患者，术前桡骨远端无明显向上移位，术中固定骨折后纵向牵引桡骨，未发现明显桡骨上移，考虑可能与前臂骨间膜，尤其是中央束未完全断裂有关，这与前臂 Criss-Cross 损伤、Essex-Lopresti 损伤及“漂浮前臂”不同，临床诊治时需与之鉴别。Criss-Cross 损伤机制是前臂遭受外伤时，暴力在桡骨上以骨间膜中央束为轴心，形成杠杆外力作用，导致上、下尺桡关节脱位[16]。临床将下尺桡关节脱位合并桡骨头（颈）骨折也归为 Criss-Cross 损伤，但其骨间膜损伤严重。Essex-Lopresti 损伤是指纵向暴力导致桡骨头骨折、下尺桡关节脱位和前臂骨间膜撕裂，桡骨纵向不稳定。“漂浮前臂”指外伤导致肘关节和腕关节均脱位，致伤暴力较前臂双极骨折脱位更严重，此类损伤较少见，属于特殊类型的前臂双极骨折脱位。
前臂双极骨折脱位患者主诉通常为前臂肿胀疼痛，医师大多关注于骨折部位，容易忽略上、下尺桡关节脱位，导致漏诊及延误治疗。因此，对于高能量损伤导致的前臂骨折，应常规拍摄包括与尺、桡骨相邻两个关节的正侧位 X 线片。如肘关节侧位片显示桡骨头轴线偏离肱骨小头中心，正位片显示肱桡关节与肱尺关节间隙不对等[17]；腕关节侧位片显示尺骨投影突出超过桡骨远端 1/2，正位片显示尺骨远端长于桡骨远端 2 mm、下尺桡关节间隙>2 mm[18]，同时合并尺、桡骨 1 处或多处骨折，应首先考虑前臂双极骨折脱位。
3.2 临床治疗经验
前臂双极骨折脱位因损伤机制复杂、骨折形态多样，应进行个体化治疗。通过本组患者治疗，我们总结了以下经验供参考：① 对于分离性肘关节脱位，术中可闭合复位肘关节，有利于进一步处理尺、桡骨骨折。② 对于汇聚性肘关节脱位，需先切开复位上尺桡关节、处理骨折，再根据肘关节稳定性决定是否修补环状韧带及外侧副韧带。③ 处理孟氏骨折时，注意恢复尺骨长度及弧度，避免尺骨复位欠佳导致桡骨头复位后不稳定，进而造成再脱位。其中，Ⅱ型孟氏骨折因桡骨头向后脱位，导致肘关节后外侧旋转不稳定，故术中需注意探查外侧副韧带，必要时进行韧带修补。④ 处理盖氏骨折时，注意解剖复位桡骨，通常桡骨解剖复位后下尺桡关节即能获得较好稳定性；但本组 3 例骨折复位后下尺桡关节间隙>5 mm，下尺桡关节稳定性较差，故选择 TightRope 带袢钢板打结固定，以利于术后早期腕关节功能锻炼。⑤ 尺、桡骨骨折尽量避免使用髓内钉固定，宜采用锁定加压钢板固定来提高骨折愈合率，并且符合 BO 的治疗理念[19]。⑥ 本组 1 例桡骨头粉碎严重者行骨折复位固定后，前臂功能恢复不满意。因此，我们认为对于桡骨头粉碎严重的患者，为维持上尺桡关节功能，建议行桡骨头置换，避免内固定失败，导致其功能障碍。⑦ 上、下尺桡关节脱位复位后，石膏外固定不能超过 3 周，尽量早期功能训练，避免长期固定导致关节僵硬；另外，注意固定前臂于轻度旋后位，以减少旋后肌挛缩，避免旋前功能的丧失。因前臂双极骨折脱位是一个有机整体，在手术处理一个部位时，需要反复检查另外一个部位恢复情况，做到相互兼顾、及时调整。
综上述，前臂双极骨折脱位损伤机制复杂，需要早期明确诊断，制定个体化治疗方案。治疗重点是恢复尺、桡骨解剖结构以及坚强内固定，稳定上、下尺桡关节。术后尽量早期进行功能锻炼，才能获得满意临床疗效。
作者贡献：许伟朋、王龙参与论文撰写；李东生、王爱国、公茂琪提供手术技术指导，对文章知识性内容作批评性审阅；郑世军、王琨、赵东晓参与数据整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准［2020 医院伦理第（010）号］。
