引用本文： 邓增发, 盛璞义, 徐栋梁, 傅明, 何爱珊, 廖威明, 康焱. 氨甲环酸对初次同期双侧人工全髋关节置换术的止血效果及安全性分析. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(7): 889-894. doi: 10.7507/1002-1892.201911083 复制
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗多种髋关节终末期疾病的有效治疗方式[1-2]。近年研究表明，对于双侧髋关节疾病患者，同期双侧 THA（simultaneous bilateral THA，SBTHA）与单侧分两期手术相比，具有节省手术时间、降低术后并发症发生率等优势[3-6]，但围术期输血率增加[4, 6]。
氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种合成赖氨酸衍生物，通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，减少纤维蛋白的局部降解，起到抗纤溶和止血作用[7-9]。经检索，目前有关 TXA 对 SBTHA 止血效果及安全性的研究较少。国外一项研究表明 TXA 可以降低 SBTHA 围术期输血率[10]，国内也仅有一项关于 TXA 在 SBTHA 中止血效果及安全性的研究报道[11]。而且，上述两项研究尚未对 SBTHA 患者围术期输注悬浮红细胞（red blood cell，RBC）和血浆量进行探讨，并且相关安全性的观察仅局限于血栓并发症，未对切口及其他并发症进行研究。
因此，我们回顾性分析 2010 年 1 月—2018 年 12 月行初次 SBTHA 患者临床资料，根据围术期是否使用 TXA 进行分组比较，进一步探讨 TXA 对 SBTHA 围术期输血、失血以及术后并发症等方面的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 采用非骨水泥型假体行初次 SBTHA 患者；② 术前凝血功能正常。排除标准：① 住院期间接受其他手术；② 合并恶性肿瘤；③ 有严重心肌缺血、慢性肾功能衰竭或下肢血栓史；④ 临床资料不完整。
2010 年 1 月—2018 年 12 月，共 72 例患者符合选择标准纳入研究。其中，48 例于术前 5～10 min 静脉滴注 TXA（15 mg/kg）（试验组），24 例未使用 TXA（对照组）。
1.2 一般资料
试验组：男 30 例，女 18 例；年龄 20～76 岁，平均 47.9 岁。体质量指数为（23.0±3.0）kg/m2。疾病类型：骨关节炎 5 例，股骨头缺血性坏死 19 例，发育性髋关节发育不良 14 例，类风湿性关节炎 1 例，强直性脊柱炎 9 例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级 10 例，Ⅱ级 32 例，Ⅲ级 6 例。合并内科疾病：高血压 5 例，糖尿病 3 例，腔隙性脑梗死 2 例，系统性红斑狼疮 2 例。术前住院时间中位数为 3.0 d、四分位数间距为 3.0 d。术前血红蛋白（129.6±12.9）g/L，红细胞比容 0.389±0.037，血小板计数（240.5±57.5）×109/L。术前凝血功能指标：凝血酶原时间（11.6±0.8）s，部分凝血活酶时间（29.4±3.1）s，纤维蛋白原（3.40±0.85）g/L。
对照组：男 16 例，女 8 例；年龄 21～67 岁，平均 45.5 岁。体质量指数为（22.5±4.2）kg/m2。疾病类型：股骨头缺血性坏死 13 例，发育性髋关节发育不良 6 例，强直性脊柱炎 5 例。ASA 分级：Ⅰ级 4 例，Ⅱ级 18 例，Ⅲ级 2 例。合并内科疾病：高血压 2 例，糖尿病 1 例，系统性红斑狼疮 1 例。术前住院时间中位数为 3.0 d、四分位数间距为 3.0 d。术前血红蛋白（134.8±13.2）g/L，红细胞比容 0.406±0.036，血小板计数（231.5±65.9）×109/L。术前凝血功能指标：凝血酶原时间为（11.8±1.0）s，部分凝血活酶时间为（28.3±3.7）s，纤维蛋白原为（3.44±0.84）g/L。
两组患者性别、年龄、体质量指数、疾病类型、ASA 分级、合并内科疾病以及术前住院时间、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 手术方法
所有手术均由两组高年资关节外科医师完成。气管插管全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取侧卧位；试验组在切开皮肤前 5～10 min 静脉滴注 TXA（15 mg/kg）。沿后外侧入路，作长约 15 cm 切口，逐层仔细解剖，显露并切除后方关节囊。在小转子上 10～15 mm 处截骨，切除残余、挛缩的关节囊及关节盂缘，显露髋臼骨性周缘，清除圆韧带。然后使用髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，打入合适的髋臼假体，髋臼外展角为 40°～45°、前倾角为 10°～15°，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿于股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔，再用髓腔成型锉扩大髓腔，前倾角为 10°～15°。以股骨头试模测试，软组织松紧适中，活动良好无撞击、无脱位倾向，冲洗股骨髓腔；选用合适大小股骨假体，缓慢打入髓腔；安放选定的股骨头假体，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置引流管 1 根，依次关闭切口。患者更换为另一侧侧卧位，以相同手术步骤完成置换手术。
1.4 术后处理
两组术后常规复查血常规、生化、凝血功能，根据情况对症处理。术后当天患者平卧并保持患肢外展、中立、伸直位，麻醉恢复后开始踝关节背伸、跖屈及下肢肌肉等长收缩锻炼，24～48 h 后逐渐增大患肢髋关节主、被动活动范围。两组患者均在术后 48 h 内常规应用二代头孢类抗生素预防感染。术后第 2 天开始使用低分子肝素 0.4 mL （4 250 U），每天 1 次，至出院后改为口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至术后 30 d；或术后第 1 天开始口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至术后 30 d。与此同时，嘱患者早期功能锻炼，给予物理措施预防下肢深静脉血栓形成。术后第 3 天复查 X 线片，了解关节假体情况，患者可以在助行器辅助下站立和行走。如患者存在以下情况进行输血，血红蛋白<70 g/L 或者血红蛋白 70～100 g/L，但患者存在头晕、心悸、精神萎靡等贫血症状。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间，术后输血例数并计算输血率，输注的悬浮 RBC 和血浆量；术中失血量及术后引流量，计算显性失血量（术中失血量与术后引流量之和）；术后并发症发生情况、术后住院时间以及总住院时间。
1.6 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布数据采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成。试验组手术时间中位数为 208.0 min、四分位数间距为 63.0 min，对照组分别为 202.5、75.0 min，差异无统计学意义（Z=–1.046，P=0.295）。
输血情况：术后试验组输血 26 例（54.2%）、对照组 21 例（87.5%），两组输血率差异有统计学意义（χ2=7.843，P=0.005）。试验组输注的悬浮 RBC 量中位数为 4.0 U、四分位数间距为 3.0 U，对照组分别为 4.0、4.0 U，差异无统计学意义（Z=−0.608，P=0.543）；试验组输注的血浆量中位数为 400.0 mL、四分位数间距为 150.0 mL，对照组分别为 200.0、225.0 mL，组间差异无统计学意义（Z=−0.620，P=0.535）。
失血情况：试验组术中失血量中位数为 550 mL、四分位数间距为 500 mL，对照组分别为 600、300 mL，差异无统计学意义（Z=−1.378，P=0.168）。试验组术后引流量为（542±269）mL，低于对照组的（710±316）mL，差异有统计学意义（t=2.346，P=0.022）。试验组显性失血量中位数为 1 050 mL、四分位数间距为 575 mL，低于对照组的 1 270、485 mL，差异有统计学意义（Z=–2.403，P=0.016）。
术后并发症：试验组出现 1 例（2.08%）切口周围皮肤张力性水疱、1 例（2.08%）一侧下肢麻木及肌力减退、1 例（2.08%）腔隙性脑梗死，对照组出现 1 例（4.17%）切口周围皮肤瘀斑、1 例（4.17%）双侧下肢麻木及肌力减退；两组术后均未出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。两组切口周围皮肤张力性水疱（P=1.000）、皮肤瘀斑（P=0.333）、下肢麻木及肌力减退（P=1.000）、腔隙性脑梗死（P=1.000）发生率比较，差异均无统计意义。其中，切口周围皮肤张力性水疱患者，经口服消肿药物、注射器针头刺破水疱后美必康敷料换药等处理后愈合；切口周围皮肤瘀斑患者，经暂停使用抗凝药物、加强踝关节活动度及下肢肌肉等长收缩锻炼等处理后，瘀斑逐渐消失；下肢麻木及肌力减退患者，考虑为术中坐骨神经损伤，给予甲钴胺等营养神经药物对症处理后，症状逐渐消失；腔隙性脑梗死患者给予抗凝、营养神经药物等对症处理后，症状逐渐好转，出院后于神经内科随访。
术后住院时间及总住院时间：试验组术后住院时间中位数为 9.0 d、四分位数间距为 7.0 d，对照组分别为 9.0、5.0 d，差异无统计学意义（Z=−1.444，P=0.885）。试验组总住院时间中位数为 13.0 d、四分位数间距为 9.0 d，对照组分别为 13.0、8.0 d，差异无统计学意义（Z=−0.030，P=0.976）。
3 讨论
对于累及双侧髋关节疾病需行 THA 的患者，选择同期或分期手术是研究热点。大量研究证实，SBTHA 具有缩短住院时间[6, 12]、降低肺栓塞及下肢深静脉血栓形成发生率、减少呼吸系统并发症[13]等优势。然而，SBTHA 的最大问题是增加围术期输血率[10]，而输血会带来感染、免疫反应、相关急性肺损伤、相关败血症、溶血反应和肾脏损害等一系列问题[14]，进而增加患者住院期间花费[15]。本研究通过分析 SBTHA 术中使用与未使用 TXA 相关指标，发现 TXA 不仅可以降低围术期输血率，还能降低术后引流量及围术期显性失血量，具有明显止血效果。此外，使用 TXA 不会增加切口周围皮肤瘀斑等切口相关并发症，也未增加肺栓塞及下肢深静脉血栓形成风险，不会延长患者住院时间，具有一定安全性。
3.1 止血效果分析
研究表明，单侧 THA 中使用 TXA 可以降低输血率[16-18]，减少血液丢失[19]，具有明显止血效果。Cao 等[10]进行了一项同期双侧人工全膝关节置换术（simultaneous bilateral total knee arthroplasty，SBTKA）与 SBTHA 输血率影响因素的多中心研究，发现 TXA 可降低 SBTHA 与 SBTKA 围术期输血率。Wu 等[20]研究发现相比单独使用 TXA，TXA 联合促红细胞生成素可以降低输血率以及提高术后血红蛋白水平，但该研究未分析 TXA 对 SBTHA 输血率以及失血量等的影响。郭家庆等[21]进行了一项临床对照研究，其中 40 例 SBTHA 患者在切皮前 10 min 静脉滴注 TXA 1 g，余 40 例不使用 TXA，结果显示使用 TXA 可以有效降低输血率，减少术后总失血量。顾建明等[22]的研究发现，术前静脉给予 TXA、手术结束后在关节腔内局部给予 TXA，患者输血率、术后总引流量明显减少，但是对术中失血量无明显影响。本研究中，试验组输血率为 54.2%， 明显低于对照组的 87.5%，与既往国内外研究结论一致。但是，不同研究报道的输血率存在差异，可能与 TXA 使用方式及剂量有关[18]，需要进一步探讨。
在失血方面，本研究表明 TXA 对术中失血无明显影响，可以减少术后引流量、显性失血量，但是未对隐性失血量进行研究，是本研究不足之处。Boyle 等[23]研究发现在单侧 THA 中，使用 TXA 的患者平均仅需输血 0.1 U，而未使用 TXA 的患者平均需输血 0.41 U，差异具有统计学意义（P<0.001）。岳辰等[11]研究发现 TXA 组人均输血量为 0.68 U，明显低于对照组的 1.23 U。张权等[24]进行了一项回顾性研究，结果显示关节腔内使用 TXA 组患者输血量较未使用组患者明显减少。本研究发现两组输注的悬浮 RBC 及血浆量差异均无统计学意义，而且输血量较大，与以往研究结果[11, 24]不一致。我们分析与两侧手术致使失血较多，术后双侧切口引流量较大，以及适当放宽输血指征有关。
3.2 安全性分析
一项荟萃分析表明[13]，与分期 THA 相比，SBTHA 可以减少下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及呼吸系统并发症的发生率，在心血管系统与消化系统并发症、术后髋关节脱位及感染发生率方面差异无统计学意义，开展 SBTHA 并未增加并发症的发生。关于切口并发症，既往研究主要集中于单侧 THA。Benoni 等[25]对单侧 THA 中使用 TXA 效果进行了一项随机、双盲研究，发现术后第 3 天试验组（切皮前静脉滴注 10 mg/kg TXA）患者，其切口血肿及渗液程度与对照组相似。本研究中，试验组术后出现 1 例一侧切口周围皮肤张力性水疱，对照组出现 1 例一侧切口周围皮肤瘀斑，两组均未出现切口感染、血肿等并发症，两组切口并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。这一研究结果与 TXA 在单侧 THA 应用未增加切口并发症结果[26]相似。此外，试验组出现 1 例一侧下肢麻木及肌力减退，对照组 1 例出现双侧下肢麻木及肌力减退，考虑可能与术中损伤坐骨神经有关，给予营养神经药物等对症支持治疗后，麻木感逐渐消失，肌力逐渐恢复正常。
预防关节置换术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的发生，一直是关节外科医师关注的重点问题。国内相关研究表明，SBTHA 围术期使用 TXA 后均未发现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成，仅偶有肌间静脉血栓形成[11, 21-22, 24]。本研究两组均无上述并发症发生。但本研究术后未常规行双下肢动静脉彩超检查，TXA 对肌间静脉血栓形成发生率有无影响需要进一步研究。
3.3 住院时间
岳辰等[11]的研究显示，TXA 组术后住院时间为 7.2 d，未使用 TXA 组为 8.1 d，差异无统计学意义（P<0.05）。本研究两组术后住院时间差异也无统计学意义，提示 SBTHA 中使用 TXA 不会延长术后住院时间。但 Mufarrih 等[27]研究发现 SBTKA 中使用 TXA 后，患者需特殊护理时间平均达 7 d，而未使用 TXA 患者仅为 2 d，差异有统计学意义（P<0.05），同时使用 TXA 组患者术后住院时间延长，而本研究两组除术后住院时间外，术前住院时间和住院总时间差异均无统计学意义，分析 TXA 在 SBTHA 与 SBTKA 中的影响可能不同，有待进一步明确。
3.4 局限性
① 本研究为回顾性研究，结果存在一定偏倚；② 本研究缺少出院后患者血液指标及并发症发生情况的观测分析；③ 缺少术后患者髋关节功能评价，TXA 使用对围术期功能康复的影响有待进一步完善；④ 本研究根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，术后采取物理措施或者抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成[28]，但是术后未常规进行双下肢动静脉彩超及肺部检查，对肺栓塞及下肢深静脉血栓形成发生率需要进一步研究。
综上述，SBTHA 中使用 TXA 可以降低输血率及失血量，具有良好的止血效果，而且不增加切口并发症、凝血相关并发症及住院时间，具有一定安全性。
作者贡献：邓增发负责实验设计、数据收集整理及分析、起草文章；盛璞义、徐栋梁、傅明、何爱珊、廖威明负责实验实施；盛璞义及徐栋梁负责数据收集整理；傅明、何爱珊及廖威明负责数据统计分析；康焱负责实验设计及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会批准（伦审[2019]185号）。
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗多种髋关节终末期疾病的有效治疗方式[1-2]。近年研究表明，对于双侧髋关节疾病患者，同期双侧 THA（simultaneous bilateral THA，SBTHA）与单侧分两期手术相比，具有节省手术时间、降低术后并发症发生率等优势[3-6]，但围术期输血率增加[4, 6]。
氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种合成赖氨酸衍生物，通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，减少纤维蛋白的局部降解，起到抗纤溶和止血作用[7-9]。经检索，目前有关 TXA 对 SBTHA 止血效果及安全性的研究较少。国外一项研究表明 TXA 可以降低 SBTHA 围术期输血率[10]，国内也仅有一项关于 TXA 在 SBTHA 中止血效果及安全性的研究报道[11]。而且，上述两项研究尚未对 SBTHA 患者围术期输注悬浮红细胞（red blood cell，RBC）和血浆量进行探讨，并且相关安全性的观察仅局限于血栓并发症，未对切口及其他并发症进行研究。
因此，我们回顾性分析 2010 年 1 月—2018 年 12 月行初次 SBTHA 患者临床资料，根据围术期是否使用 TXA 进行分组比较，进一步探讨 TXA 对 SBTHA 围术期输血、失血以及术后并发症等方面的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 采用非骨水泥型假体行初次 SBTHA 患者；② 术前凝血功能正常。排除标准：① 住院期间接受其他手术；② 合并恶性肿瘤；③ 有严重心肌缺血、慢性肾功能衰竭或下肢血栓史；④ 临床资料不完整。
2010 年 1 月—2018 年 12 月，共 72 例患者符合选择标准纳入研究。其中，48 例于术前 5～10 min 静脉滴注 TXA（15 mg/kg）（试验组），24 例未使用 TXA（对照组）。
1.2 一般资料
试验组：男 30 例，女 18 例；年龄 20～76 岁，平均 47.9 岁。体质量指数为（23.0±3.0）kg/m2。疾病类型：骨关节炎 5 例，股骨头缺血性坏死 19 例，发育性髋关节发育不良 14 例，类风湿性关节炎 1 例，强直性脊柱炎 9 例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级 10 例，Ⅱ级 32 例，Ⅲ级 6 例。合并内科疾病：高血压 5 例，糖尿病 3 例，腔隙性脑梗死 2 例，系统性红斑狼疮 2 例。术前住院时间中位数为 3.0 d、四分位数间距为 3.0 d。术前血红蛋白（129.6±12.9）g/L，红细胞比容 0.389±0.037，血小板计数（240.5±57.5）×109/L。术前凝血功能指标：凝血酶原时间（11.6±0.8）s，部分凝血活酶时间（29.4±3.1）s，纤维蛋白原（3.40±0.85）g/L。
对照组：男 16 例，女 8 例；年龄 21～67 岁，平均 45.5 岁。体质量指数为（22.5±4.2）kg/m2。疾病类型：股骨头缺血性坏死 13 例，发育性髋关节发育不良 6 例，强直性脊柱炎 5 例。ASA 分级：Ⅰ级 4 例，Ⅱ级 18 例，Ⅲ级 2 例。合并内科疾病：高血压 2 例，糖尿病 1 例，系统性红斑狼疮 1 例。术前住院时间中位数为 3.0 d、四分位数间距为 3.0 d。术前血红蛋白（134.8±13.2）g/L，红细胞比容 0.406±0.036，血小板计数（231.5±65.9）×109/L。术前凝血功能指标：凝血酶原时间为（11.8±1.0）s，部分凝血活酶时间为（28.3±3.7）s，纤维蛋白原为（3.44±0.84）g/L。
两组患者性别、年龄、体质量指数、疾病类型、ASA 分级、合并内科疾病以及术前住院时间、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 手术方法
所有手术均由两组高年资关节外科医师完成。气管插管全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取侧卧位；试验组在切开皮肤前 5～10 min 静脉滴注 TXA（15 mg/kg）。沿后外侧入路，作长约 15 cm 切口，逐层仔细解剖，显露并切除后方关节囊。在小转子上 10～15 mm 处截骨，切除残余、挛缩的关节囊及关节盂缘，显露髋臼骨性周缘，清除圆韧带。然后使用髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，打入合适的髋臼假体，髋臼外展角为 40°～45°、前倾角为 10°～15°，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿于股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔，再用髓腔成型锉扩大髓腔，前倾角为 10°～15°。以股骨头试模测试，软组织松紧适中，活动良好无撞击、无脱位倾向，冲洗股骨髓腔；选用合适大小股骨假体，缓慢打入髓腔；安放选定的股骨头假体，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置引流管 1 根，依次关闭切口。患者更换为另一侧侧卧位，以相同手术步骤完成置换手术。
1.4 术后处理
两组术后常规复查血常规、生化、凝血功能，根据情况对症处理。术后当天患者平卧并保持患肢外展、中立、伸直位，麻醉恢复后开始踝关节背伸、跖屈及下肢肌肉等长收缩锻炼，24～48 h 后逐渐增大患肢髋关节主、被动活动范围。两组患者均在术后 48 h 内常规应用二代头孢类抗生素预防感染。术后第 2 天开始使用低分子肝素 0.4 mL （4 250 U），每天 1 次，至出院后改为口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至术后 30 d；或术后第 1 天开始口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，直至术后 30 d。与此同时，嘱患者早期功能锻炼，给予物理措施预防下肢深静脉血栓形成。术后第 3 天复查 X 线片，了解关节假体情况，患者可以在助行器辅助下站立和行走。如患者存在以下情况进行输血，血红蛋白<70 g/L 或者血红蛋白 70～100 g/L，但患者存在头晕、心悸、精神萎靡等贫血症状。
1.5 疗效评价指标
记录两组手术时间，术后输血例数并计算输血率，输注的悬浮 RBC 和血浆量；术中失血量及术后引流量，计算显性失血量（术中失血量与术后引流量之和）；术后并发症发生情况、术后住院时间以及总住院时间。
1.6 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布数据采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成。试验组手术时间中位数为 208.0 min、四分位数间距为 63.0 min，对照组分别为 202.5、75.0 min，差异无统计学意义（Z=–1.046，P=0.295）。
输血情况：术后试验组输血 26 例（54.2%）、对照组 21 例（87.5%），两组输血率差异有统计学意义（χ2=7.843，P=0.005）。试验组输注的悬浮 RBC 量中位数为 4.0 U、四分位数间距为 3.0 U，对照组分别为 4.0、4.0 U，差异无统计学意义（Z=−0.608，P=0.543）；试验组输注的血浆量中位数为 400.0 mL、四分位数间距为 150.0 mL，对照组分别为 200.0、225.0 mL，组间差异无统计学意义（Z=−0.620，P=0.535）。
失血情况：试验组术中失血量中位数为 550 mL、四分位数间距为 500 mL，对照组分别为 600、300 mL，差异无统计学意义（Z=−1.378，P=0.168）。试验组术后引流量为（542±269）mL，低于对照组的（710±316）mL，差异有统计学意义（t=2.346，P=0.022）。试验组显性失血量中位数为 1 050 mL、四分位数间距为 575 mL，低于对照组的 1 270、485 mL，差异有统计学意义（Z=–2.403，P=0.016）。
术后并发症：试验组出现 1 例（2.08%）切口周围皮肤张力性水疱、1 例（2.08%）一侧下肢麻木及肌力减退、1 例（2.08%）腔隙性脑梗死，对照组出现 1 例（4.17%）切口周围皮肤瘀斑、1 例（4.17%）双侧下肢麻木及肌力减退；两组术后均未出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。两组切口周围皮肤张力性水疱（P=1.000）、皮肤瘀斑（P=0.333）、下肢麻木及肌力减退（P=1.000）、腔隙性脑梗死（P=1.000）发生率比较，差异均无统计意义。其中，切口周围皮肤张力性水疱患者，经口服消肿药物、注射器针头刺破水疱后美必康敷料换药等处理后愈合；切口周围皮肤瘀斑患者，经暂停使用抗凝药物、加强踝关节活动度及下肢肌肉等长收缩锻炼等处理后，瘀斑逐渐消失；下肢麻木及肌力减退患者，考虑为术中坐骨神经损伤，给予甲钴胺等营养神经药物对症处理后，症状逐渐消失；腔隙性脑梗死患者给予抗凝、营养神经药物等对症处理后，症状逐渐好转，出院后于神经内科随访。
术后住院时间及总住院时间：试验组术后住院时间中位数为 9.0 d、四分位数间距为 7.0 d，对照组分别为 9.0、5.0 d，差异无统计学意义（Z=−1.444，P=0.885）。试验组总住院时间中位数为 13.0 d、四分位数间距为 9.0 d，对照组分别为 13.0、8.0 d，差异无统计学意义（Z=−0.030，P=0.976）。
3 讨论
对于累及双侧髋关节疾病需行 THA 的患者，选择同期或分期手术是研究热点。大量研究证实，SBTHA 具有缩短住院时间[6, 12]、降低肺栓塞及下肢深静脉血栓形成发生率、减少呼吸系统并发症[13]等优势。然而，SBTHA 的最大问题是增加围术期输血率[10]，而输血会带来感染、免疫反应、相关急性肺损伤、相关败血症、溶血反应和肾脏损害等一系列问题[14]，进而增加患者住院期间花费[15]。本研究通过分析 SBTHA 术中使用与未使用 TXA 相关指标，发现 TXA 不仅可以降低围术期输血率，还能降低术后引流量及围术期显性失血量，具有明显止血效果。此外，使用 TXA 不会增加切口周围皮肤瘀斑等切口相关并发症，也未增加肺栓塞及下肢深静脉血栓形成风险，不会延长患者住院时间，具有一定安全性。
3.1 止血效果分析
研究表明，单侧 THA 中使用 TXA 可以降低输血率[16-18]，减少血液丢失[19]，具有明显止血效果。Cao 等[10]进行了一项同期双侧人工全膝关节置换术（simultaneous bilateral total knee arthroplasty，SBTKA）与 SBTHA 输血率影响因素的多中心研究，发现 TXA 可降低 SBTHA 与 SBTKA 围术期输血率。Wu 等[20]研究发现相比单独使用 TXA，TXA 联合促红细胞生成素可以降低输血率以及提高术后血红蛋白水平，但该研究未分析 TXA 对 SBTHA 输血率以及失血量等的影响。郭家庆等[21]进行了一项临床对照研究，其中 40 例 SBTHA 患者在切皮前 10 min 静脉滴注 TXA 1 g，余 40 例不使用 TXA，结果显示使用 TXA 可以有效降低输血率，减少术后总失血量。顾建明等[22]的研究发现，术前静脉给予 TXA、手术结束后在关节腔内局部给予 TXA，患者输血率、术后总引流量明显减少，但是对术中失血量无明显影响。本研究中，试验组输血率为 54.2%， 明显低于对照组的 87.5%，与既往国内外研究结论一致。但是，不同研究报道的输血率存在差异，可能与 TXA 使用方式及剂量有关[18]，需要进一步探讨。
在失血方面，本研究表明 TXA 对术中失血无明显影响，可以减少术后引流量、显性失血量，但是未对隐性失血量进行研究，是本研究不足之处。Boyle 等[23]研究发现在单侧 THA 中，使用 TXA 的患者平均仅需输血 0.1 U，而未使用 TXA 的患者平均需输血 0.41 U，差异具有统计学意义（P<0.001）。岳辰等[11]研究发现 TXA 组人均输血量为 0.68 U，明显低于对照组的 1.23 U。张权等[24]进行了一项回顾性研究，结果显示关节腔内使用 TXA 组患者输血量较未使用组患者明显减少。本研究发现两组输注的悬浮 RBC 及血浆量差异均无统计学意义，而且输血量较大，与以往研究结果[11, 24]不一致。我们分析与两侧手术致使失血较多，术后双侧切口引流量较大，以及适当放宽输血指征有关。
3.2 安全性分析
一项荟萃分析表明[13]，与分期 THA 相比，SBTHA 可以减少下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及呼吸系统并发症的发生率，在心血管系统与消化系统并发症、术后髋关节脱位及感染发生率方面差异无统计学意义，开展 SBTHA 并未增加并发症的发生。关于切口并发症，既往研究主要集中于单侧 THA。Benoni 等[25]对单侧 THA 中使用 TXA 效果进行了一项随机、双盲研究，发现术后第 3 天试验组（切皮前静脉滴注 10 mg/kg TXA）患者，其切口血肿及渗液程度与对照组相似。本研究中，试验组术后出现 1 例一侧切口周围皮肤张力性水疱，对照组出现 1 例一侧切口周围皮肤瘀斑，两组均未出现切口感染、血肿等并发症，两组切口并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。这一研究结果与 TXA 在单侧 THA 应用未增加切口并发症结果[26]相似。此外，试验组出现 1 例一侧下肢麻木及肌力减退，对照组 1 例出现双侧下肢麻木及肌力减退，考虑可能与术中损伤坐骨神经有关，给予营养神经药物等对症支持治疗后，麻木感逐渐消失，肌力逐渐恢复正常。
预防关节置换术后肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的发生，一直是关节外科医师关注的重点问题。国内相关研究表明，SBTHA 围术期使用 TXA 后均未发现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成，仅偶有肌间静脉血栓形成[11, 21-22, 24]。本研究两组均无上述并发症发生。但本研究术后未常规行双下肢动静脉彩超检查，TXA 对肌间静脉血栓形成发生率有无影响需要进一步研究。
3.3 住院时间
岳辰等[11]的研究显示，TXA 组术后住院时间为 7.2 d，未使用 TXA 组为 8.1 d，差异无统计学意义（P<0.05）。本研究两组术后住院时间差异也无统计学意义，提示 SBTHA 中使用 TXA 不会延长术后住院时间。但 Mufarrih 等[27]研究发现 SBTKA 中使用 TXA 后，患者需特殊护理时间平均达 7 d，而未使用 TXA 患者仅为 2 d，差异有统计学意义（P<0.05），同时使用 TXA 组患者术后住院时间延长，而本研究两组除术后住院时间外，术前住院时间和住院总时间差异均无统计学意义，分析 TXA 在 SBTHA 与 SBTKA 中的影响可能不同，有待进一步明确。
3.4 局限性
① 本研究为回顾性研究，结果存在一定偏倚；② 本研究缺少出院后患者血液指标及并发症发生情况的观测分析；③ 缺少术后患者髋关节功能评价，TXA 使用对围术期功能康复的影响有待进一步完善；④ 本研究根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，术后采取物理措施或者抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成[28]，但是术后未常规进行双下肢动静脉彩超及肺部检查，对肺栓塞及下肢深静脉血栓形成发生率需要进一步研究。
综上述，SBTHA 中使用 TXA 可以降低输血率及失血量，具有良好的止血效果，而且不增加切口并发症、凝血相关并发症及住院时间，具有一定安全性。
作者贡献：邓增发负责实验设计、数据收集整理及分析、起草文章；盛璞义、徐栋梁、傅明、何爱珊、廖威明负责实验实施；盛璞义及徐栋梁负责数据收集整理；傅明、何爱珊及廖威明负责数据统计分析；康焱负责实验设计及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会批准（伦审[2019]185号）。