引用本文： 汤磊, 陈敏, 李国远, 罗正亮, 纪小枫, 张晓琪, 吴科荣, 朱晨, 尚希福. 股骨近端重建联合人工全髋关节置换术治疗 Crowe Ⅳ 型先天性髋关节发育不良. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 683-688. doi: 10.7507/1002-1892.201911073 复制
成人先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）中，高位脱位者（Crowe Ⅳ 型，Hartofilakids 3 型）常伴有股骨近端内收内旋、外展外旋、屈髋短缩畸形、颈干角与前倾角异常或近端髓腔畸形表现。随着股骨头脱位加重，股骨近端畸形也不断加重，大粗隆上移、外展肌张力异常、关节周围软组织挛缩、瘢痕形成、双腿不等长、骨盆倾斜、腰椎侧弯及膝关节内外翻等表现相继出现。有报道[1-4]将股骨头复位至真臼可降低无菌性假体松动翻修率，提高假体耐久性。然而，髋关节因软组织瘢痕挛缩、外展肌损伤、血管神经不易过度拉长而难以复位。此类患者行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）时，常借助粗隆下短缩截骨术或特殊假体才能完成，存在手术难度大、技术操作复杂、股骨假体植入困难和并发症发生率高等缺点[1, 5-7]，对关节外科医师是一种挑战[2, 8-9]。2015 年 5 月—2018 年 3 月，我们采用股骨近端重建技术联合 THA 治疗 29 例（33 髋）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① Crowe Ⅳ 型 DDH 患者；② 患髋疼痛，严重功能障碍，需行 THA 治疗；③ 术前评估能耐受手术并能配合治疗；④ 术前测量大粗隆上移超过 4 cm，术中最终确定是否截骨重建。排除标准：① 局部有感染病灶；② 合并严重基础疾病难以耐受手术者；③ 双侧高位 DDH ，且双髋功能尚可，主观手术意愿不大者。
1.2 一般资料
本组男 6 例（7 髋），女 23 例（26 髋）；年龄 24～74 岁，平均 44.9 岁。体质量指数为 15.4～24.6 kg/m2，平均 21.1 kg/m2。左髋 15 例，右髋 10 例，双髋 4 例。术前髋关节 Harris 评分为（44.0±12.0）分；33 髋均有步态异常，Trendelenburg 征阳性。术前双下肢不等长，相差（3.8±1.6）cm。术前双髋正位、腰椎正侧位、双下肢全长 X 线片及双髋关节 CT 三维重建提示患髋呈完全脱位状态且大粗隆严重上移，股骨颈发育异常，前倾角及颈干角异常，股骨近端髓腔发育异常。术前实验室检查示，血常规、尿常规、生化主要指标、凝血全套、C 反应蛋白及红细胞沉降率均在正常范围。
1.3 手术方法
所有手术均由同一高年资医师完成，双髋患者均分期手术，间隔 6 个月以上。患者于静脉麻醉后取侧卧位，采用后外侧入路，切口平均长 15 cm。术中需彻底松解患髋周围瘢痕及挛缩组织，注意探查保护坐骨神经，所有患者髋臼假体（CombiCUP；LINK 公司，德国）均放置于真臼处[1, 10]。对股骨侧畸形截骨重建：以标准颈股骨头试模与髋臼内衬相连，以确定股骨近端截骨线。自大粗隆顶端内侧斜向外下方以摆锯截骨，形成长 8～14 cm（平均 11 cm）的长斜形骨块，股骨假体远端需要压配完整股骨干 4 cm 以上，以提供假体柄的初始稳定[5, 11]。截骨块近端厚度约为粗隆间宽度 1/3～1/2，骨块应尽可能大，不破坏臀中肌、大粗隆及股外侧肌的连续完整，将截骨块推向前方显露髋臼。对大粗隆上移较多者（本组 24 髋），依据充分松解后软组织张力、真臼旋转中心位置，行短缩截骨，切除部分股骨距（1～3 cm）。安装股骨侧假体后，将大粗隆截骨块内侧开槽，以吻合股骨假体肩部。牵引外展患肢，将截骨复位，以 3～4 股双股钢丝捆扎，保证旋转和轴向稳定。同时将截除的多余骨条植回截骨缝处，注意调整截骨块位置以恢复臀中肌张力和外展肌力臂。对股骨上段畸形髓腔狭窄者（本组 2 髋），不宜暴力扩髓，沿股骨截骨远端在股骨外侧以摆锯开窗 2～3 cm，股骨假体安装后同样钢丝捆扎复位骨条。为预防医源性骨折，可在压配假体前于截骨端远侧预捆钢丝固定[7]。本组使用的股骨假体均为全涂层锥形股骨柄（LINK 公司，德国）。
1.4 术后处理
术后切口常规放置引流管，24 h 后拔除；行预防感染及下肢深静脉血栓形成治疗。术后 6 周内扶双拐不负重活动，患肢不做主动外展运动；术后 6～12 周扶双拐部分负重活动；术后 3 个月摄双髋 X 线片，按照截骨愈合程度决定是否完全负重及弃拐。
1.5 疗效评价指标
记录患者手术时间、术中出血量（直接出血量+术后引流量）、输血率及并发症发生情况；使用 Trendelenburg 征评估髋部外展肌力量；于术后 X 线片上采用 Gruen 股骨分区方法[12]和 DeLee-Charnley 髋臼分区方法[13]评估假体无菌性松动情况；以术后 X 线片上大粗隆尖端与股骨假体肩部的距离来确定股骨假体移位程度；采用 Harris 评分评估髋关节功能，计算双下肢长度差，并与术前比较。
1.6 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 80～240 min，平均 124.8 min；术中出血量 165～1 300 mL，平均 568.4 mL；17 例（51.5%）给予输血治疗。术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。29 例均获随访，随访时间 19～53 个月，平均 33 个月。1 例患者术后 4 周坠床后患髋后脱位，给予手法复位外展支具固定 4 周，随访 12 个月未再次脱位。2 例患者术后出现患肢坐骨神经麻痹，给予甲钴胺治疗，12 周后完全康复。术后 3 例 Trendelenburg 征阳性，4 例轻度跛行。X 线片示术后 3～6 个月截骨区均骨性愈合，随访期间无钢丝断裂发生。末次随访时，髋关节 Harris 评分为（89.8±2.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=−22.917，P=0.000）；双下肢长度差为（0.6±0.4）cm，与术前比较差异亦有统计学意义（t=11.958，P=0.000），其中 2 例患者双下肢长度差>1 cm。2 例患者股骨假体周围 Gruen 1、7 区呈局限性骨溶解，但未见假体松动下沉征象。股骨及髋臼假体均无明显松动移位表现，均获良好骨长入。见图 1。
图1
患者，男，44 岁，双侧 DDH 大粗隆上移（Crowe Ⅳ 型）X 线片
a. 术前；b. 右侧股骨近端重建 THA 术后 1 d；c. 左髋重建术后 1 d，右髋重建术后 6 个月截骨愈合良好；d. 左髋重建术后 1 d 全长 X 线片示双下肢等长；e. 左髋重建术后 4 个月左侧股骨截骨线模糊，右髋假体骨长入良好
Figure1. X-ray films of a 44-year-old male patient with bilateral DDH and moved-up greater trochanter (Crowe type Ⅳ)a. Before operation; b. At 1 day after right femoral proximal reconstruction and THA; c. At 1 day after left hip reconstruction and 6 months after right hip reconstruction, the osteotomy healed well; d. Full length X-ray film at 1 day after left hip reconstruction, showing equal length of bilateral lower limbs; e. At 4 months after left hip reconstruction, the osteotomy line of the left femur was indistinct, and the bone of the right hip prosthesis grew well
3 讨论
股骨近端重建技术是使用斜向外下的长斜形截骨方式，人为地重建一个符合生理解剖的股骨近端，几乎无需考虑股骨近端原有畸形形态，截骨后原有的近端畸形，无论股骨大粗隆、股骨颈、干骺端的畸形是扭曲型、成角型、水平位移型还是大小异常型，都能被去除。股骨假体安装后，即确定了颈干角、前倾角及下肢长度；将大粗隆截骨块复位，既重建了外展肌的功能，也调整了偏心距[7]。患者步态与髋周外展肌功能相关，外展肌功能与股骨大粗隆的移位程度有关[14]，近端重建技术的长斜形截骨可以比较容易地调整偏心距和外展肌力[4]。截骨复位时，在斜形的断面上，大粗隆骨块向下向外侧滑动，确定一个最佳位置，可同时满足最佳外展肌张力和最大外展肌力臂[1]。
当髋部主动屈曲和外展时，外展肌的张力是非常大的[15]，较长的截骨块对防止大粗隆上移有保护作用。León 等[16]研究发现长度>10 cm 的截骨块可以避免几乎所有显著的大粗隆移位。截骨块复位后，以 3～4 股双股钢丝捆扎，可保证固定牢固，促进骨折愈合及假体骨长入[4]，必要时可加以“8”字钢丝捆扎，“8”字钢丝远端通过小粗隆远侧，近端通过大粗隆顶部内侧，也可在大粗隆顶部钻孔通过[17]。复位后再次活动髋关节以确保不产生撞击及检测坐骨神经紧张程度。另外，截骨愈合过程中，股骨假体承受的应力比股骨近端完整条件下承受的应力大得多[18]，因此在愈合过程中减轻负重是必要的，以使股骨假体承受的应力在尽可能小的范围内，避免假体疲劳。
股骨截骨术后的一个严重并发症是截骨不愈合。既往研究报道[3, 10]Crowe Ⅳ 型 DDH 粗隆下截骨不愈合率为 2.8%～7.1%。Sambandam 等[19]报道大粗隆延长截骨的并发症，包括截骨骨不连 1%～3%，术中骨折 4%～20%，近端上移 1%～3%。而在截骨术中提供更大的截骨端接触面，保留更多的软组织血供以及更坚强的固定，可以增加骨愈合概率。本研究股骨近端截骨处均骨性愈合，未出现钢丝断裂、截骨块上移或股骨假体下沉情况，这与坚强的内固定有关，也与本组截骨方式中最大限度保留截骨块软组织附着，减少术中副损伤，保证了大粗隆骨块的血液供应以及股骨近端的长斜形截骨能增大骨折接触面等因素有关。另外，较大的截骨块可降低术中骨折风险[20]。
Huffman 等[17]报道大粗隆延长截骨术手术时间平均 165 min（120～270 min），出血量平均 1 020 mL（600～2 500 mL）。卢玮等[21]采用粗隆下截骨联合 THA 治疗 20 髋 Crowe Ⅳ 型 DDH，手术时间平均 138.4 min（116～161 min），出血量平均 795 mL（600～1 200 mL），术后引流量平均 252 mL（100～630 mL）。Ozden 等[22]报道 21 例粗隆下截骨长期随访结果，平均截骨愈合时间 3.5 个月，1 例股骨假体内翻，2 例再次翻修，2 例 Gruen 1、7 区骨溶解。这与本研究结果基本一致，但本组患者的截骨方法更有益于简化手术步骤，手术时间更短，出血更少，并且可以使发育狭窄的股骨髓腔使用常规股骨假体，无需使用 S-ROM 等特殊假体，从而避免高额费用。
下肢不等长也是患者步态异常、脊柱侧弯的重要因素。对于单侧发病者，双下肢长度差减去患肢股骨头颈交界处至泪滴线的垂直距离，就是理论上需要纠正的长度。但需要强调的是，改善患者髋关节功能及减轻疼痛才是手术的主要目的[1]，在此前提下应尽可能纠正双下肢长度差。Chen 等[23]研究显示，THA 术后双下肢长度差<10 mm 不影响双侧对称性，10～20 mm 之间者双侧对称性有显著影响，20 mm 以上会导致步态异常。本研究后期随访中有 4 例轻度跛行，其中 2 例单髋患者双下肢长度差接近 20 mm，但该 2 例患者均对术后效果满意，可能是双下肢长度差较术前缩小后，使腰椎侧凸得到了缓解[24]。
对于大粗隆上移较多或股骨发育较长者，不可强行牵拉患肢对合真臼，造成过高的软组织张力及坐骨神经麻痹[9，25-26]。可切除部分小粗隆，本研究中有 24 髋切除了部分股骨距，这部分患者的疗效将继续随访观察。本组 2 例出现术后坐骨神经麻痹症状，对比术后 X 线片，患肢长度延长[1, 25, 27]程度不超过 4 cm，且术中复位后均探查坐骨神经的紧张度适宜，因此我们考虑可能原因是术中牵拉等机械刺激所致。此外，本组均使用全涂层锥形柄，股骨柄远端须超过截骨平面远端 4 cm 以上，可获得股骨柄的初始稳定[5, 11, 28-29]，目前虽然无法得到生物力学证据，但临床证据显示所有患者随访过程中未出现股骨柄下沉、倾斜和移位。
综上述，使用股骨近端重建技术联合 THA 治疗 Crowe Ⅳ 型 DDH，术后可获得满意疗效。但由于病例较少、缺乏对照、随访时间短，远期疗效需要进一步随访观察。
作者贡献：汤磊参与研究的构思设计，文献查阅，整理和总结数据，并完成文章撰写；陈敏、李国远、罗正亮、纪小枫、张晓琪、吴科荣、朱晨收集数据；尚希福完成手术，参与研究的构思设计、文章的修改和定稿。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经安徽医科大学附属省立医院医学研究伦理委员会批准（2020-P-016）。
成人先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）中，高位脱位者（Crowe Ⅳ 型，Hartofilakids 3 型）常伴有股骨近端内收内旋、外展外旋、屈髋短缩畸形、颈干角与前倾角异常或近端髓腔畸形表现。随着股骨头脱位加重，股骨近端畸形也不断加重，大粗隆上移、外展肌张力异常、关节周围软组织挛缩、瘢痕形成、双腿不等长、骨盆倾斜、腰椎侧弯及膝关节内外翻等表现相继出现。有报道[1-4]将股骨头复位至真臼可降低无菌性假体松动翻修率，提高假体耐久性。然而，髋关节因软组织瘢痕挛缩、外展肌损伤、血管神经不易过度拉长而难以复位。此类患者行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）时，常借助粗隆下短缩截骨术或特殊假体才能完成，存在手术难度大、技术操作复杂、股骨假体植入困难和并发症发生率高等缺点[1, 5-7]，对关节外科医师是一种挑战[2, 8-9]。2015 年 5 月—2018 年 3 月，我们采用股骨近端重建技术联合 THA 治疗 29 例（33 髋）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① Crowe Ⅳ 型 DDH 患者；② 患髋疼痛，严重功能障碍，需行 THA 治疗；③ 术前评估能耐受手术并能配合治疗；④ 术前测量大粗隆上移超过 4 cm，术中最终确定是否截骨重建。排除标准：① 局部有感染病灶；② 合并严重基础疾病难以耐受手术者；③ 双侧高位 DDH ，且双髋功能尚可，主观手术意愿不大者。
1.2 一般资料
本组男 6 例（7 髋），女 23 例（26 髋）；年龄 24～74 岁，平均 44.9 岁。体质量指数为 15.4～24.6 kg/m2，平均 21.1 kg/m2。左髋 15 例，右髋 10 例，双髋 4 例。术前髋关节 Harris 评分为（44.0±12.0）分；33 髋均有步态异常，Trendelenburg 征阳性。术前双下肢不等长，相差（3.8±1.6）cm。术前双髋正位、腰椎正侧位、双下肢全长 X 线片及双髋关节 CT 三维重建提示患髋呈完全脱位状态且大粗隆严重上移，股骨颈发育异常，前倾角及颈干角异常，股骨近端髓腔发育异常。术前实验室检查示，血常规、尿常规、生化主要指标、凝血全套、C 反应蛋白及红细胞沉降率均在正常范围。
1.3 手术方法
所有手术均由同一高年资医师完成，双髋患者均分期手术，间隔 6 个月以上。患者于静脉麻醉后取侧卧位，采用后外侧入路，切口平均长 15 cm。术中需彻底松解患髋周围瘢痕及挛缩组织，注意探查保护坐骨神经，所有患者髋臼假体（CombiCUP；LINK 公司，德国）均放置于真臼处[1, 10]。对股骨侧畸形截骨重建：以标准颈股骨头试模与髋臼内衬相连，以确定股骨近端截骨线。自大粗隆顶端内侧斜向外下方以摆锯截骨，形成长 8～14 cm（平均 11 cm）的长斜形骨块，股骨假体远端需要压配完整股骨干 4 cm 以上，以提供假体柄的初始稳定[5, 11]。截骨块近端厚度约为粗隆间宽度 1/3～1/2，骨块应尽可能大，不破坏臀中肌、大粗隆及股外侧肌的连续完整，将截骨块推向前方显露髋臼。对大粗隆上移较多者（本组 24 髋），依据充分松解后软组织张力、真臼旋转中心位置，行短缩截骨，切除部分股骨距（1～3 cm）。安装股骨侧假体后，将大粗隆截骨块内侧开槽，以吻合股骨假体肩部。牵引外展患肢，将截骨复位，以 3～4 股双股钢丝捆扎，保证旋转和轴向稳定。同时将截除的多余骨条植回截骨缝处，注意调整截骨块位置以恢复臀中肌张力和外展肌力臂。对股骨上段畸形髓腔狭窄者（本组 2 髋），不宜暴力扩髓，沿股骨截骨远端在股骨外侧以摆锯开窗 2～3 cm，股骨假体安装后同样钢丝捆扎复位骨条。为预防医源性骨折，可在压配假体前于截骨端远侧预捆钢丝固定[7]。本组使用的股骨假体均为全涂层锥形股骨柄（LINK 公司，德国）。
1.4 术后处理
术后切口常规放置引流管，24 h 后拔除；行预防感染及下肢深静脉血栓形成治疗。术后 6 周内扶双拐不负重活动，患肢不做主动外展运动；术后 6～12 周扶双拐部分负重活动；术后 3 个月摄双髋 X 线片，按照截骨愈合程度决定是否完全负重及弃拐。
1.5 疗效评价指标
记录患者手术时间、术中出血量（直接出血量+术后引流量）、输血率及并发症发生情况；使用 Trendelenburg 征评估髋部外展肌力量；于术后 X 线片上采用 Gruen 股骨分区方法[12]和 DeLee-Charnley 髋臼分区方法[13]评估假体无菌性松动情况；以术后 X 线片上大粗隆尖端与股骨假体肩部的距离来确定股骨假体移位程度；采用 Harris 评分评估髋关节功能，计算双下肢长度差，并与术前比较。
1.6 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 80～240 min，平均 124.8 min；术中出血量 165～1 300 mL，平均 568.4 mL；17 例（51.5%）给予输血治疗。术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。29 例均获随访，随访时间 19～53 个月，平均 33 个月。1 例患者术后 4 周坠床后患髋后脱位，给予手法复位外展支具固定 4 周，随访 12 个月未再次脱位。2 例患者术后出现患肢坐骨神经麻痹，给予甲钴胺治疗，12 周后完全康复。术后 3 例 Trendelenburg 征阳性，4 例轻度跛行。X 线片示术后 3～6 个月截骨区均骨性愈合，随访期间无钢丝断裂发生。末次随访时，髋关节 Harris 评分为（89.8±2.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=−22.917，P=0.000）；双下肢长度差为（0.6±0.4）cm，与术前比较差异亦有统计学意义（t=11.958，P=0.000），其中 2 例患者双下肢长度差>1 cm。2 例患者股骨假体周围 Gruen 1、7 区呈局限性骨溶解，但未见假体松动下沉征象。股骨及髋臼假体均无明显松动移位表现，均获良好骨长入。见图 1。
图1
患者，男，44 岁，双侧 DDH 大粗隆上移（Crowe Ⅳ 型）X 线片
a. 术前；b. 右侧股骨近端重建 THA 术后 1 d；c. 左髋重建术后 1 d，右髋重建术后 6 个月截骨愈合良好；d. 左髋重建术后 1 d 全长 X 线片示双下肢等长；e. 左髋重建术后 4 个月左侧股骨截骨线模糊，右髋假体骨长入良好
Figure1. X-ray films of a 44-year-old male patient with bilateral DDH and moved-up greater trochanter (Crowe type Ⅳ)a. Before operation; b. At 1 day after right femoral proximal reconstruction and THA; c. At 1 day after left hip reconstruction and 6 months after right hip reconstruction, the osteotomy healed well; d. Full length X-ray film at 1 day after left hip reconstruction, showing equal length of bilateral lower limbs; e. At 4 months after left hip reconstruction, the osteotomy line of the left femur was indistinct, and the bone of the right hip prosthesis grew well
3 讨论
股骨近端重建技术是使用斜向外下的长斜形截骨方式，人为地重建一个符合生理解剖的股骨近端，几乎无需考虑股骨近端原有畸形形态，截骨后原有的近端畸形，无论股骨大粗隆、股骨颈、干骺端的畸形是扭曲型、成角型、水平位移型还是大小异常型，都能被去除。股骨假体安装后，即确定了颈干角、前倾角及下肢长度；将大粗隆截骨块复位，既重建了外展肌的功能，也调整了偏心距[7]。患者步态与髋周外展肌功能相关，外展肌功能与股骨大粗隆的移位程度有关[14]，近端重建技术的长斜形截骨可以比较容易地调整偏心距和外展肌力[4]。截骨复位时，在斜形的断面上，大粗隆骨块向下向外侧滑动，确定一个最佳位置，可同时满足最佳外展肌张力和最大外展肌力臂[1]。
当髋部主动屈曲和外展时，外展肌的张力是非常大的[15]，较长的截骨块对防止大粗隆上移有保护作用。León 等[16]研究发现长度>10 cm 的截骨块可以避免几乎所有显著的大粗隆移位。截骨块复位后，以 3～4 股双股钢丝捆扎，可保证固定牢固，促进骨折愈合及假体骨长入[4]，必要时可加以“8”字钢丝捆扎，“8”字钢丝远端通过小粗隆远侧，近端通过大粗隆顶部内侧，也可在大粗隆顶部钻孔通过[17]。复位后再次活动髋关节以确保不产生撞击及检测坐骨神经紧张程度。另外，截骨愈合过程中，股骨假体承受的应力比股骨近端完整条件下承受的应力大得多[18]，因此在愈合过程中减轻负重是必要的，以使股骨假体承受的应力在尽可能小的范围内，避免假体疲劳。
股骨截骨术后的一个严重并发症是截骨不愈合。既往研究报道[3, 10]Crowe Ⅳ 型 DDH 粗隆下截骨不愈合率为 2.8%～7.1%。Sambandam 等[19]报道大粗隆延长截骨的并发症，包括截骨骨不连 1%～3%，术中骨折 4%～20%，近端上移 1%～3%。而在截骨术中提供更大的截骨端接触面，保留更多的软组织血供以及更坚强的固定，可以增加骨愈合概率。本研究股骨近端截骨处均骨性愈合，未出现钢丝断裂、截骨块上移或股骨假体下沉情况，这与坚强的内固定有关，也与本组截骨方式中最大限度保留截骨块软组织附着，减少术中副损伤，保证了大粗隆骨块的血液供应以及股骨近端的长斜形截骨能增大骨折接触面等因素有关。另外，较大的截骨块可降低术中骨折风险[20]。
Huffman 等[17]报道大粗隆延长截骨术手术时间平均 165 min（120～270 min），出血量平均 1 020 mL（600～2 500 mL）。卢玮等[21]采用粗隆下截骨联合 THA 治疗 20 髋 Crowe Ⅳ 型 DDH，手术时间平均 138.4 min（116～161 min），出血量平均 795 mL（600～1 200 mL），术后引流量平均 252 mL（100～630 mL）。Ozden 等[22]报道 21 例粗隆下截骨长期随访结果，平均截骨愈合时间 3.5 个月，1 例股骨假体内翻，2 例再次翻修，2 例 Gruen 1、7 区骨溶解。这与本研究结果基本一致，但本组患者的截骨方法更有益于简化手术步骤，手术时间更短，出血更少，并且可以使发育狭窄的股骨髓腔使用常规股骨假体，无需使用 S-ROM 等特殊假体，从而避免高额费用。
下肢不等长也是患者步态异常、脊柱侧弯的重要因素。对于单侧发病者，双下肢长度差减去患肢股骨头颈交界处至泪滴线的垂直距离，就是理论上需要纠正的长度。但需要强调的是，改善患者髋关节功能及减轻疼痛才是手术的主要目的[1]，在此前提下应尽可能纠正双下肢长度差。Chen 等[23]研究显示，THA 术后双下肢长度差<10 mm 不影响双侧对称性，10～20 mm 之间者双侧对称性有显著影响，20 mm 以上会导致步态异常。本研究后期随访中有 4 例轻度跛行，其中 2 例单髋患者双下肢长度差接近 20 mm，但该 2 例患者均对术后效果满意，可能是双下肢长度差较术前缩小后，使腰椎侧凸得到了缓解[24]。
对于大粗隆上移较多或股骨发育较长者，不可强行牵拉患肢对合真臼，造成过高的软组织张力及坐骨神经麻痹[9，25-26]。可切除部分小粗隆，本研究中有 24 髋切除了部分股骨距，这部分患者的疗效将继续随访观察。本组 2 例出现术后坐骨神经麻痹症状，对比术后 X 线片，患肢长度延长[1, 25, 27]程度不超过 4 cm，且术中复位后均探查坐骨神经的紧张度适宜，因此我们考虑可能原因是术中牵拉等机械刺激所致。此外，本组均使用全涂层锥形柄，股骨柄远端须超过截骨平面远端 4 cm 以上，可获得股骨柄的初始稳定[5, 11, 28-29]，目前虽然无法得到生物力学证据，但临床证据显示所有患者随访过程中未出现股骨柄下沉、倾斜和移位。
综上述，使用股骨近端重建技术联合 THA 治疗 Crowe Ⅳ 型 DDH，术后可获得满意疗效。但由于病例较少、缺乏对照、随访时间短，远期疗效需要进一步随访观察。
作者贡献：汤磊参与研究的构思设计，文献查阅，整理和总结数据，并完成文章撰写；陈敏、李国远、罗正亮、纪小枫、张晓琪、吴科荣、朱晨收集数据；尚希福完成手术，参与研究的构思设计、文章的修改和定稿。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经安徽医科大学附属省立医院医学研究伦理委员会批准（2020-P-016）。
