引用本文： 刘梅君, 聂开瑜, 胡鹏, 魏在荣, 王达利, 曾雪琴. 颞浅动脉复合穿支皮瓣修复颞区皮肤软组织缺损并重建鬓角. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 493-496. doi: 10.7507/1002-1892.201909046 复制
颞区皮肤软组织缺损常见于创伤或面部肿瘤切除后，该区域涵盖两个具有不同美学特征的亚单位，即无毛发生长的皮肤软组织区和带毛发的鬓角区。鬓角作为发型和胡须的过渡区，对面部外观影响非常大，不仅能修饰脸型，还能影响人整体气质，尤其对男性更为重要。因此，在修复该区域累及鬓角的皮肤软组织缺损时，应注意针对不同美学特征的亚单位进行分区修复，以兼顾美学外观。目前已有利用不同血供来源的多种皮瓣，成功对该区域创面进行亚单位分区修复重建的报道[1-3]。此类方法多用于修复较小创面，方法简单且成功率高。但在分区修复两个具有不同美学特征亚单位结构的同时供区也能一期缝合的方法，目前仍在探索。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我们采用同一血供（颞浅动脉）来源不同穿支蒂皮瓣修复 12 例颞区皮肤软组织缺损并重建鬓角，供区直接拉拢缝合，获得良好外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 7 例；年龄 37～68 岁，平均 51 岁。术前均经病理检查确诊为颞区肿瘤，其中基底细胞癌 8 例、鳞状细胞癌 4 例。病程 3 个月～4 年，平均 13 个月。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除及皮瓣设计
术前采用便携式超声多普勒血流探测仪对颞浅动脉额支及下行支穿支进行定位，并确定颞浅动脉走行。对需切除病灶部位进行标记，明确创面大小，观测无毛发区域和有毛发区域大小及大致形状并标记。全麻下，首先根据肿瘤病理类型及大小行病灶扩大切除术。其中，基底细胞癌沿肿物边缘扩大切除 0.5 cm，鳞状细胞癌沿肿物边缘扩大切除 1～2 cm。将扩大切除组织送冰冻切片，明确切除边缘无肿瘤组织。切除肿物后遗留创面范围为 3.8 cm×2.5 cm～5.2 cm×3.5 cm。按照有毛发区域大小及形状，于缺损上方设计带毛发的颞浅动脉额支穿支皮瓣；根据无毛发区域大小和形状，于耳垂前下缘设计不带毛发的颞浅动脉下行支穿支皮瓣。见图 1。
图1
颞浅动脉复合穿支皮瓣设计示意图
蓝色箭头示颞浅动脉额支穿支皮瓣，切取后 a 点保持不动、b1 点顺行推进至 b 点重建鬓角；红色箭头示颞浅动脉下行支穿支皮瓣，切取后 a2、b2 点经皮下隧道转移至原 a、b 点修复无毛发区皮肤软组织缺损
Figure1. Schematic diagram of superficial temporal artery composite perforator flapThe blue arrow showed the superficial temporal artery frontal branch perforator flap; the point a remained and the point b was advanced to reconstruct the sideburn. The red arrow showed the superficial temporal artery descending branch perforator flap, and the points a2 and b2 were transferred to the original sites of points a and b through the subcutaneous tunnel to repair the skin and soft tissue in the hair-free area
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
沿皮瓣设计线作切口，将皮瓣远端切开至 SMAS 筋膜层表面，在深筋膜深面由远及近剥离皮瓣，注意避免损伤周围穿支血管。将带毛发的颞浅动脉额支穿支皮瓣作 V-Y 顺行推进，修复创面内有毛发生长区域，重建鬓角；在颞浅动脉下行支穿支皮瓣血管蒂与创面之间制备一皮下隧道，将皮瓣逆行经隧道移位至缺损处，并适当旋转调整，修复无毛发区域皮肤软组织缺损。两皮瓣缝合拼接后，均无张力覆盖创面。本组颞浅动脉额支穿支皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.0 cm～4.2 cm×3.0 cm，颞浅动脉下行支穿支皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.5 cm～7.5 cm×4.0 cm。供区直接拉拢缝合。术区常规放置引流条，切口关闭后适当加压包扎。术后 24 h 拔除引流条，5～7 d 后根据切口愈合情况拆除缝线。
2 结果
术后皮瓣均成活，供受区切口均Ⅰ期愈合。11 例患者获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术区切口隐蔽，皮瓣平整，色泽与周围组织无明显差异，重建鬓角毛发走行与健侧毛发一致，面部外观满意。随访期间局部肿瘤均无复发。见图 2。
图2
患者，女，63 岁，左颞部基底细胞癌
a. 术前颞区外观；b. 术前确立新发际线位置（AB 连线） AB 连线右侧为有毛发区、左侧为无毛发区；c. 术中病灶切除并皮瓣设计；d～f. 术中皮瓣切取及创面修复；g. 皮瓣修复术后即刻；h、i. 术后 1 年颞区外观
Figure2. A 63-year-old female patient with the left temporal basal cell carcinomaa. Appearance of temporal region before operation; b. Located the new hairline before operation (AB line) The right side of the line for a hairy area and the left side for a hair-free area; c. Intraoperative lesion resection and skin flap design; d-f. Intraoperative flap resection and wound repair; g. Immediately after flap repair; h, i. Appearance of the temporal region at 1 year after operation
3 讨论
3.1 颞浅动脉复合穿支皮瓣解剖学基础
颞区位于颅顶两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前界为颧骨的额突和额骨的颧突，后界为上颞线的后下段和乳突根，该区域涵盖部分带毛发的鬓角区。颞浅动脉为颈外动脉的终末支之一，是颞区主要的供血血管，也是额顶颞区最大 1 支头皮动脉，其主干直径为（2.73±0.51）mm（1.82～3.70 mm）[4]，经耳前发出后向上走行，于颧弓上缘 3～4 cm 位置分为额支和顶支。其中，额支血管解剖稳定、变异小、易定位，且形成丰富的穿支血管吻合网[5]，以该穿支作为血供切取颞浅动脉额支穿支皮瓣修复面部缺损，无颜色差异，皮瓣含有毛发，且毛发具有柔软、易倒伏等特征，外观接近自然[6]，既往多用于修复眶部皮肤软组织缺损及眉再造等[7-8]。颞浅动脉下行支起源于颞浅动脉干或耳屏前分支，以往被分类为颞浅动脉耳屏前穿支[9-10]，但有学者对其单独提出并运用于临床[11]。该穿支走行长，运用颞浅动脉下行支穿支皮瓣修复组织缺损时易旋转推进，且与颞区皮肤颜色相近，术后供区瘢痕隐蔽，可被头发遮盖。
3.2 颞区皮肤软组织缺损的修复
颞区皮肤软组织缺损的修复方法较多，其中植皮术操作简便，但术后存在色素沉着且易出现局部凹陷；任意皮瓣旋转修复后蒂部易臃肿及出现“猫耳朵”，且无知名血管，血供较差；带血管蒂穿支皮瓣修复效果更好。目前利用颞浅动脉额支穿支皮瓣修复颞区皮肤软组织缺损的相关报道较多[3, 12-15]，也有学者采用耳后旋转皮瓣[16]、颞浅动脉逆行岛状皮瓣[17]或耳屏前穿支岛状皮瓣[18]等修复，还有学者提出可利用颞浅动脉岛状皮瓣重建胡须[19]。
上述用于颞区修复的皮瓣中，颞浅动脉额支穿支皮瓣血供稳定，但单独用于修复较大面积颞区缺损时，存在供区无法直接拉拢缝合的问题；耳后旋转皮瓣可修复较小面积创面，切取面积稍大时皮瓣边缘易出现坏死；颞浅动脉逆行岛状皮瓣也存在供区能否直接拉拢缝合的问题；耳屏前穿支岛状皮瓣修复颞区时存在血管已破坏的可能，不建议用于颞区修复。此外，上述方法多用于修复较小面积创面，尚不能完全满足修复颞区具有不同美学特征的两个亚单位结构以及供区一期缝合的要求。
颞区累及鬓角的较大面积皮肤软组织缺损创面，同时具有两个不同美学特征的亚单位结构，单一类型穿支皮瓣修复难以兼顾两个不同特征的亚单位区域。而分区修复，即利用带毛发及不带毛发的两个穿支皮瓣联合修复重建，不仅能修复较大面积创面，还能同时修复两个具有不同美学特征的亚单位结构。我们既往利用颞浅动脉额支穿支皮瓣与逆行耳后动脉皮瓣联合修复耳前皮肤软组织缺损，在修复大面积皮肤软组织缺损的同时分区重建耳前无毛发区及鬓角，但后期随访发现患者毛发走行效果不尽如人意[3]。为此，我们进一步改进方案，使用颞浅动脉额支穿支皮瓣和下行支穿支皮瓣联合修复颞区皮肤软组织缺损并重建鬓角。颞浅动脉下行支走行至耳垂前下缘，该部位皮肤松弛，可切取较大面积皮肤软组织同时供区可直接拉拢缝合，且瘢痕较隐蔽。本组患者利用颞浅动脉额支穿支皮瓣联合颞浅动脉下行支穿支皮瓣联合修复创面、重建鬓角后，供区均可一期缝合，术后随访鬓角区毛发走行与原生毛发一致，颞区外观满意。
3.3 手术注意事项
① 设计皮瓣时考虑美学亚单位分区修复，注意毛发自然走行。② 切取皮瓣时，可沿皮肤 Langer 线走行，使瘢痕更隐蔽；皮瓣总面积稍大于软组织缺损区，以免张力过大影响血运。同时应注意单个皮瓣面积不宜过大，以供区直接拉拢缝合为宜。③ 皮瓣切取厚度以稍高于皮肤表面为宜，术区挛缩后恢复平整，外观自然，但注意避免过厚影响直接缝合。④ 术中仔细操作，避免损伤穿支血管；需彻底止血，术后放置引流，以免影响受区血运。⑤ 长期吸烟及有凝血功能障碍者注意戒烟，术后密切监护创面情况。
综上述，针对颞区累及鬓角的较大面积皮肤软组织缺损，利用颞浅动脉复合穿支皮瓣进行美学亚单位分区修复，可获得满意颞区外观。
作者贡献：刘梅君负责科研设计及实施、数据收集整理及统计分析、撰写文章；聂开瑜负责科研设计及实施；胡鹏协助收集整理及统计分析数据，并对文章的知识性内容作批评性审阅；魏在荣、王达利、曾雪琴负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医学院附属医院伦理委员会批准。
颞区皮肤软组织缺损常见于创伤或面部肿瘤切除后，该区域涵盖两个具有不同美学特征的亚单位，即无毛发生长的皮肤软组织区和带毛发的鬓角区。鬓角作为发型和胡须的过渡区，对面部外观影响非常大，不仅能修饰脸型，还能影响人整体气质，尤其对男性更为重要。因此，在修复该区域累及鬓角的皮肤软组织缺损时，应注意针对不同美学特征的亚单位进行分区修复，以兼顾美学外观。目前已有利用不同血供来源的多种皮瓣，成功对该区域创面进行亚单位分区修复重建的报道[1-3]。此类方法多用于修复较小创面，方法简单且成功率高。但在分区修复两个具有不同美学特征亚单位结构的同时供区也能一期缝合的方法，目前仍在探索。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我们采用同一血供（颞浅动脉）来源不同穿支蒂皮瓣修复 12 例颞区皮肤软组织缺损并重建鬓角，供区直接拉拢缝合，获得良好外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 7 例；年龄 37～68 岁，平均 51 岁。术前均经病理检查确诊为颞区肿瘤，其中基底细胞癌 8 例、鳞状细胞癌 4 例。病程 3 个月～4 年，平均 13 个月。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除及皮瓣设计
术前采用便携式超声多普勒血流探测仪对颞浅动脉额支及下行支穿支进行定位，并确定颞浅动脉走行。对需切除病灶部位进行标记，明确创面大小，观测无毛发区域和有毛发区域大小及大致形状并标记。全麻下，首先根据肿瘤病理类型及大小行病灶扩大切除术。其中，基底细胞癌沿肿物边缘扩大切除 0.5 cm，鳞状细胞癌沿肿物边缘扩大切除 1～2 cm。将扩大切除组织送冰冻切片，明确切除边缘无肿瘤组织。切除肿物后遗留创面范围为 3.8 cm×2.5 cm～5.2 cm×3.5 cm。按照有毛发区域大小及形状，于缺损上方设计带毛发的颞浅动脉额支穿支皮瓣；根据无毛发区域大小和形状，于耳垂前下缘设计不带毛发的颞浅动脉下行支穿支皮瓣。见图 1。
图1
颞浅动脉复合穿支皮瓣设计示意图
蓝色箭头示颞浅动脉额支穿支皮瓣，切取后 a 点保持不动、b1 点顺行推进至 b 点重建鬓角；红色箭头示颞浅动脉下行支穿支皮瓣，切取后 a2、b2 点经皮下隧道转移至原 a、b 点修复无毛发区皮肤软组织缺损
Figure1. Schematic diagram of superficial temporal artery composite perforator flapThe blue arrow showed the superficial temporal artery frontal branch perforator flap; the point a remained and the point b was advanced to reconstruct the sideburn. The red arrow showed the superficial temporal artery descending branch perforator flap, and the points a2 and b2 were transferred to the original sites of points a and b through the subcutaneous tunnel to repair the skin and soft tissue in the hair-free area
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
沿皮瓣设计线作切口，将皮瓣远端切开至 SMAS 筋膜层表面，在深筋膜深面由远及近剥离皮瓣，注意避免损伤周围穿支血管。将带毛发的颞浅动脉额支穿支皮瓣作 V-Y 顺行推进，修复创面内有毛发生长区域，重建鬓角；在颞浅动脉下行支穿支皮瓣血管蒂与创面之间制备一皮下隧道，将皮瓣逆行经隧道移位至缺损处，并适当旋转调整，修复无毛发区域皮肤软组织缺损。两皮瓣缝合拼接后，均无张力覆盖创面。本组颞浅动脉额支穿支皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.0 cm～4.2 cm×3.0 cm，颞浅动脉下行支穿支皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.5 cm～7.5 cm×4.0 cm。供区直接拉拢缝合。术区常规放置引流条，切口关闭后适当加压包扎。术后 24 h 拔除引流条，5～7 d 后根据切口愈合情况拆除缝线。
2 结果
术后皮瓣均成活，供受区切口均Ⅰ期愈合。11 例患者获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术区切口隐蔽，皮瓣平整，色泽与周围组织无明显差异，重建鬓角毛发走行与健侧毛发一致，面部外观满意。随访期间局部肿瘤均无复发。见图 2。
图2
患者，女，63 岁，左颞部基底细胞癌
a. 术前颞区外观；b. 术前确立新发际线位置（AB 连线） AB 连线右侧为有毛发区、左侧为无毛发区；c. 术中病灶切除并皮瓣设计；d～f. 术中皮瓣切取及创面修复；g. 皮瓣修复术后即刻；h、i. 术后 1 年颞区外观
Figure2. A 63-year-old female patient with the left temporal basal cell carcinomaa. Appearance of temporal region before operation; b. Located the new hairline before operation (AB line) The right side of the line for a hairy area and the left side for a hair-free area; c. Intraoperative lesion resection and skin flap design; d-f. Intraoperative flap resection and wound repair; g. Immediately after flap repair; h, i. Appearance of the temporal region at 1 year after operation
3 讨论
3.1 颞浅动脉复合穿支皮瓣解剖学基础
颞区位于颅顶两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前界为颧骨的额突和额骨的颧突，后界为上颞线的后下段和乳突根，该区域涵盖部分带毛发的鬓角区。颞浅动脉为颈外动脉的终末支之一，是颞区主要的供血血管，也是额顶颞区最大 1 支头皮动脉，其主干直径为（2.73±0.51）mm（1.82～3.70 mm）[4]，经耳前发出后向上走行，于颧弓上缘 3～4 cm 位置分为额支和顶支。其中，额支血管解剖稳定、变异小、易定位，且形成丰富的穿支血管吻合网[5]，以该穿支作为血供切取颞浅动脉额支穿支皮瓣修复面部缺损，无颜色差异，皮瓣含有毛发，且毛发具有柔软、易倒伏等特征，外观接近自然[6]，既往多用于修复眶部皮肤软组织缺损及眉再造等[7-8]。颞浅动脉下行支起源于颞浅动脉干或耳屏前分支，以往被分类为颞浅动脉耳屏前穿支[9-10]，但有学者对其单独提出并运用于临床[11]。该穿支走行长，运用颞浅动脉下行支穿支皮瓣修复组织缺损时易旋转推进，且与颞区皮肤颜色相近，术后供区瘢痕隐蔽，可被头发遮盖。
3.2 颞区皮肤软组织缺损的修复
颞区皮肤软组织缺损的修复方法较多，其中植皮术操作简便，但术后存在色素沉着且易出现局部凹陷；任意皮瓣旋转修复后蒂部易臃肿及出现“猫耳朵”，且无知名血管，血供较差；带血管蒂穿支皮瓣修复效果更好。目前利用颞浅动脉额支穿支皮瓣修复颞区皮肤软组织缺损的相关报道较多[3, 12-15]，也有学者采用耳后旋转皮瓣[16]、颞浅动脉逆行岛状皮瓣[17]或耳屏前穿支岛状皮瓣[18]等修复，还有学者提出可利用颞浅动脉岛状皮瓣重建胡须[19]。
上述用于颞区修复的皮瓣中，颞浅动脉额支穿支皮瓣血供稳定，但单独用于修复较大面积颞区缺损时，存在供区无法直接拉拢缝合的问题；耳后旋转皮瓣可修复较小面积创面，切取面积稍大时皮瓣边缘易出现坏死；颞浅动脉逆行岛状皮瓣也存在供区能否直接拉拢缝合的问题；耳屏前穿支岛状皮瓣修复颞区时存在血管已破坏的可能，不建议用于颞区修复。此外，上述方法多用于修复较小面积创面，尚不能完全满足修复颞区具有不同美学特征的两个亚单位结构以及供区一期缝合的要求。
颞区累及鬓角的较大面积皮肤软组织缺损创面，同时具有两个不同美学特征的亚单位结构，单一类型穿支皮瓣修复难以兼顾两个不同特征的亚单位区域。而分区修复，即利用带毛发及不带毛发的两个穿支皮瓣联合修复重建，不仅能修复较大面积创面，还能同时修复两个具有不同美学特征的亚单位结构。我们既往利用颞浅动脉额支穿支皮瓣与逆行耳后动脉皮瓣联合修复耳前皮肤软组织缺损，在修复大面积皮肤软组织缺损的同时分区重建耳前无毛发区及鬓角，但后期随访发现患者毛发走行效果不尽如人意[3]。为此，我们进一步改进方案，使用颞浅动脉额支穿支皮瓣和下行支穿支皮瓣联合修复颞区皮肤软组织缺损并重建鬓角。颞浅动脉下行支走行至耳垂前下缘，该部位皮肤松弛，可切取较大面积皮肤软组织同时供区可直接拉拢缝合，且瘢痕较隐蔽。本组患者利用颞浅动脉额支穿支皮瓣联合颞浅动脉下行支穿支皮瓣联合修复创面、重建鬓角后，供区均可一期缝合，术后随访鬓角区毛发走行与原生毛发一致，颞区外观满意。
3.3 手术注意事项
① 设计皮瓣时考虑美学亚单位分区修复，注意毛发自然走行。② 切取皮瓣时，可沿皮肤 Langer 线走行，使瘢痕更隐蔽；皮瓣总面积稍大于软组织缺损区，以免张力过大影响血运。同时应注意单个皮瓣面积不宜过大，以供区直接拉拢缝合为宜。③ 皮瓣切取厚度以稍高于皮肤表面为宜，术区挛缩后恢复平整，外观自然，但注意避免过厚影响直接缝合。④ 术中仔细操作，避免损伤穿支血管；需彻底止血，术后放置引流，以免影响受区血运。⑤ 长期吸烟及有凝血功能障碍者注意戒烟，术后密切监护创面情况。
综上述，针对颞区累及鬓角的较大面积皮肤软组织缺损，利用颞浅动脉复合穿支皮瓣进行美学亚单位分区修复，可获得满意颞区外观。
作者贡献：刘梅君负责科研设计及实施、数据收集整理及统计分析、撰写文章；聂开瑜负责科研设计及实施；胡鹏协助收集整理及统计分析数据，并对文章的知识性内容作批评性审阅；魏在荣、王达利、曾雪琴负责对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医学院附属医院伦理委员会批准。
