引用本文： 王杰, 曾宪铁, 马信龙. Haglund 综合征的诊治进展. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 518-523. doi: 10.7507/1002-1892.201907130 复制
跟骨结节后上方出现的慢性疼痛性骨性突起，称为 Haglund 畸形，又称跟骨后外生骨疣、Mulholland 畸形或足跟摩擦病。它首先由瑞典骨科医生 Patrick Haglund 于 1928 年报道[1]。Haglund 畸形是导致足跟后方疼痛的常见原因之一，造成行走障碍，严重影响患者的生活及工作。虽然此病在临床上很常见，但是对其研究非常少。Haglund 畸形可引起跟骨后方滑囊和跟腱止点的撞击，导致跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后方骨质及跟腱止点的磨损，从而出现疼痛症状。这种有症状的 Haglund 畸形称为 Haglund 综合征，经常合并止点性跟腱病。现就目前 Haglund 畸形和综合征的诊治进展作一综述。
1 流行病学、病因和发病机制
Haglund 综合征常见于 20～40 岁肥胖女性，与经常穿高跟鞋及硬质低帮鞋有关，通常双侧发病；而且可见于类风湿性关节炎患者。跟骨后滑囊炎常为最初的病因[2]。确切的 Haglund 综合征发病率尚无报道，但是 Haglund 综合征属于跟腱病的范畴。跟腱病是一种慢性磨损性疾病，它与体育训练，尤其与跑步有关。文献报道本病有一定的遗传倾向性，具有家族史者发生跟腱病的概率是无家族史者的 5 倍[3]。糖尿病、痛风、类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病均可影响跟腱止点的病变[4-8]。随着年龄的增加，跟腱病的发生率逐渐增高，这可能与肌腱累积损伤[9]、年龄相关的肌腱结构和生物力学性能改变[10]有关。
Haglund 综合征的发病机制之一是跟骨后上方的骨性突起受到硬质低帮鞋的压迫和摩擦，在行走过程中，这种压迫和摩擦加重，形成卡压或撞击，使跟腱磨损和增生[11]。而紧张的腓肠肌复合体、足过度旋前、高弓足及肥胖易使跟骨后上方产生退变、磨损、化学刺激，从而导致足跟的慢性炎症[12-14]。关于其发病机制的另一种猜想是跟腱末端结构的失代偿反应，包括末端结构局部微循环障碍引起的多种活性因子对末端结构的破坏作用，以及各种外在因素作用造成的跟腱止点周围炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，易与无骨性结构异常的跟骨后上结节发生撞击[15]。
虽然有研究表明 Haglund 畸形与跟腱止点病缺乏关联性[16]，但是严重的 Haglund 畸形可能造成跟骨后方滑囊炎、跟腱皮下滑囊炎和止点性跟腱病[6]。止点性跟腱病可出现跟腱止点部位的钙化[17]。组织病理学上，钙化灶旁肌腱部分表现为软骨样上皮化生[18]，并伴有细胞外基质成分发生改变，Ⅰ型胶原减少，Ⅱ型胶原增多。这些组织变化可能是对跟腱止点部位受到异常压力的自适应表现[19]。事实上，正常肌腱中最具代表性的胶原蛋白是Ⅰ型胶原，它能抵抗拉力，而Ⅱ型胶原则能抵抗压力[20]。
2 跟骨后部局部解剖
跟骨后方的解剖结构包括内侧跟骨结节、跟骨后结节、跟骨后上缘、跟腱下（跟骨后）滑囊、跟腱皮下滑囊。跟腱止点面积约 1 cm×2 cm，位于跟骨结节后上边缘以远 2 cm 处。跟骨后方可从上到下分为 3 个部分[21]：① 上 1/3 部分呈三角形，尖端向上，跟骨后滑囊位于此处；② 中 1/3 部分呈不规则四边形，表面粗糙，主要为跟腱附着部分；③ 下 1/3 部分有跖腱膜和部分跟腱纤维附着。Ballal 等[22]研究表明，跟腱止点位于中 1/3 和下 1/3 部分。中 1/3 内侧为比目鱼肌止点，外侧为腓肠肌外侧头止点；下 1/3 为腓肠肌内侧头止点。
跟腱为小腿三头肌的延续，由腓肠肌、比目鱼肌和跖肌组成，主要控制踝关节的跖屈动作。跟腱前方与跟骨后方上 1/3 之间为跟骨后滑囊，其前壁由覆盖在跟骨上的纤维软骨组成，后壁与跟腱的腱周组织紧密相连；近年研究指出此滑囊可为单房或双房[22]，并维持了踝关节中心与跟腱止点之间的距离。跟腱后方皮下为跟骨皮下滑囊。发生 Haglund 综合征时跟骨后滑囊和跟骨皮下滑囊均可出现炎症表现。另外，在跟骨后滑囊前方还有一个脂肪垫，名为 Kaeger 脂肪垫。踝关节侧位 X 线片上脂肪垫的破坏是诊断跟骨后滑囊炎的一个征象。
3 Haglund 综合征的临床表现、影像学评估和诊断
Haglund 综合征是通过跟骨后上方的红肿和疼痛诊断的，部位通常偏外侧[23]。诊断依据主要包括：① 持续性跟骨后上方偏外侧的肿痛，主被动踝背伸和跖屈时疼痛加重（跟骨撞击试验阳性）；② 跟骨后上方偏外侧质硬突起，局部压痛，但早期外观可无改变（图 1a）；③ 跟骨侧位 X 线片示跟骨后上方骨性突起，甚至有骨赘形成（图 1b）；④ 符合以下影像学测量诊断指标。
图1
Huglund 畸形患者外观及 X 线片表现
a. 外观；b. 侧位 X 线片
Figure1. Clinical photograph and X-ray film of the Haglund malformationa. Clinical photogragh; b. Lateral X-ray film
双侧跟骨侧位 X 线片对诊断 Haglund 畸形非常重要。从 X 线片上可以观察到跟骨结节后上方的骨性凸起、跟腱止点及腱内骨化、跟骨后滑囊肿胀以及钙化等。目前尚无明确的影像学诊断标准，尤其是在早期阶段。然而，已有文献报道 X 线片上的一些测量指标可被用来辅助诊断 Haglund 畸形[24]。见图 2。① FPA（Fowler-Philipp angle）[25]和 CPA（calcaneal pith angle）[24]：FPA 和 CPA 应用较多。FPA 是跟骨后上方跟骨后滑囊处斜面的切线与跟骨跖面大结节和跟骨体切线的夹角，此角>75° 与 Haglund 综合征有关。CPA 是跟骨跖面大结节与跟骨体的切线与水平线的夹角，此角正常值为 17～32°。然而，多项研究表明这两个角度与 Haglund 综合征的关联性并不强[26-28]。Bulstra 等[29]通过对 78 例 Haglund 综合征患者和 100 例对照患者进行对比研究，发现 FPA 在两组之间并无差异，而 Haglund 综合征患者的 CPA 较对照组更大，差异有统计学意义。值得注意的是，CPA 在男性中无差异，而在女性中有差异。作者认为，女性 Haglund 综合征患者有更大的 CPA，意味着跟骨的位置更加垂直，对跟腱产生了额外的牵拉，并最终导致跟腱炎和滑囊炎。② PPL（parallel pitch lines）：PPL 由 Pavlov 等于 1982 年报道[24]，它是通过跟骨后关节面顶点和跟骨跖面大结节与跟骨体切线平行的直线。正常情况下，跟骨后上方凸起低于上方的平行线。③ CLA（Chauveaux-Liet angle）[27]：CLA 由 Chauveaux 和 Liet 于 1991 年提出，是指 2 个夹角（∠α 和∠β）的差值。∠α 是跟骨跖面的切线与水平面的夹角，∠β 是通过跟骨后上方棘与跟骨结节最后方的连线与水平面垂线的夹角。CLA 为∠α 与∠β 的差值，正常值为 10°，>12° 时高度怀疑 Haglund 畸形。④ X/Y 比值：这是一个较新的参数[30]，X 代表跟骨的总长度，由跟骨头最前方隆起至跟骨最后方（包括钙化部分）的距离；Y 代表跟骨大结节的长度，为跟骨后上方凸起的顶点与距下后关节面顶点之间的距离。Tourné等[30]通过分析 50 例 Haglund 畸形患者和 30 例健康人的跟骨侧位 X 线片，发现 Haglund 畸形组的 X/Y 比值均<2.5，而健康组中 95% 的 X/Y 比值>2.5。因此作者将 2.5 设为临界值，而且其敏感性和特异性分别为 100% 和 95%。综上，当 FPA>75°、CPA>30°、CLA>12° 或 X/Y 比值<2.5 时高度怀疑 Haglund 综合征。
图2
跟骨侧位 X 线片上各指标测量方法
Figure2.
Measurement methods displaying on the lateral calcaneus X-ray film
MRI 因为能显示 Haglund 畸形中受到影响的结构，所以对于术前规划非常重要；而且 MRI 可以通过短 T1 加权反转恢复成像显示跟腱前后径的增厚和腱内病变。跟腱周围病理特征包括跟骨后间隙积液，与跟骨后滑囊炎相一致，或跟腱外侧跟骨后上隆起内骨髓水肿。有文献报道，超声波可用于诊断 Haglund 畸形，并可引导穿刺注射药物[31]。
临床上，仅通过查体很难将 Haglund 综合征与其他引起后足疼痛的疾病相鉴别，但是实验室检查可以排除类风湿性关节炎或痛风等结缔组织系统疾病导致的后跟痛。跟腱止点部位滑囊炎可通过 X 线片和 MRI 与 Haglund 综合征鉴别，前者跟骨后上方无病理性骨性突起，MRI 示单纯性滑囊炎症表现（滑囊肿大，T2 高亮信号）。比较少见的鉴别诊断包括跟骨后上方的骨软骨瘤和跟骨结核。前者可通过手术切除物的病理检查证实，而后者早期可表现为 Haglund 综合征，后期逐渐出现冷脓肿，通过脓液抗酸染色和抗酸杆菌培养可确诊。
4 Haglund 综合征的治疗
对于 Haglund 综合征的治疗可分为保守治疗和手术治疗。
4.1 保守治疗
保守治疗包括重新评估患者的鞋和鞋垫，或高弓足患者中跟骨倾斜的大小[27]。为了减轻疼痛，可能需要使用石膏；为了消肿，可能需要使用冰袋。非甾体消炎镇痛药（口服或外用）、伸展运动和理疗（如冲击波治疗）可以缓解跟骨后方疼痛和跟腱紧张程度。难治性患者也可采用局部病灶周围类固醇注射[32]。Sammarco 等[33]报道了 65 侧 Haglund 畸形，保守治疗有效率为 35%。如果经 3～6 个月保守治疗无效，则可考虑手术治疗。文献报道 50%～65% 的 Haglund 综合征患者需要手术治疗[34-35]。
4.2 手术治疗
手术治疗 Haglund 综合征的方法有开放 Haglund 骨突切除术、跟骨截骨术和关节镜下 Haglund 骨突切除术。
4.2.1 开放 Haglund 骨突切除术
该手术通过跟腱止点后外侧切口，分离全层皮瓣，直达跟腱；踝跖屈，确认跟腱止点；分离出跟骨后滑囊和跟骨结节上缘并予以切除，但不破坏跟腱止点。然而，跟腱止点广泛分布在跟骨结节的后侧和跖侧，因此需要分离 1～2 cm 长的跟腱止点，以充分切除跟骨结节上缘骨性凸起。如果跟腱内存在钙化，也一并将钙化切除，必要时使用带线锚钉行跟腱止点重建或加强。术后使用腹侧踝跖屈 20° 位石膏外固定。充分的骨性切除是保证良好预后的关键。Natarajan 等[36]研究表明外侧入路跟骨骨突切除术对 Haglund 畸形是一种有效治疗方法，但是经此入路切除跟骨内侧骨膜比较困难。Anderson 等[37]认为正中劈开跟腱入路对于跟骨内侧骨膜切除更充分，且与外侧入路相比，患者功能恢复更快。Ahn 等[38]回顾性分析了 15 例 Haglund 综合征患者，采用正中劈开跟腱入路行 Haglund 畸形切除术联合跟腱止点重建术，取得了良好疗效。Sella 等[32]强调充分的骨性切除以减压跟腱和跟骨后滑囊，切除骨突的角度以 48～49°最佳，以获得满意疗效。相反，Kang 等[16]报道在止点性跟腱炎的手术治疗中，可能不需要切除 Haglund 骨突。
4.2.2 跟骨截骨术
1939 年，Zadek[39]首次报道了跟骨截骨术治疗 3 例跟腱滑囊炎，取得了良好效果。此手术的目的是切除潜在的骨性突起，同时切除慢性炎症性滑囊。该手术是在跟骨背侧距离跟骨后上方骨突 1/2～3/4 英寸的位置行楔形截骨，骨块跖侧宽度为 1/4 英寸，且尖端朝向跟骨跖侧。此后，Keck 等[40]报道了对 5 侧 Haglund 畸形行跟骨背侧楔形截骨术治疗，以减少跟骨后上方的骨性突出。1989 年 Miller 等[41]尝试了跟骨截骨联合 Haglund 畸形切除，并进行内固定术，所有患者截骨处均愈合良好，且无并发症发生和畸形复发。林灿等[42]对比了跟骨后上结节切除术与跟骨闭合楔形截骨术的疗效，两组各 18 例患者，结果显示二者均能解决跟骨增生肥大的后上结节与跟腱撞击的问题，前者在近半年内减轻疼痛和改善功能方面优于后者，但前者不能改变跟骨后倾角，不能减小跟腱张力，因此在远期疗效方面较后者差。
跟骨截骨术需要注意几个问题[22]：① 闭合楔形截骨的位置过于靠前或靠后，可能会影响距下关节或跟腱止点；② 截骨后足跟垫后移和上移，跟骨后下方更为突出，可能需要进一步手术；③ 截骨改变了足跟后部形状，使足跟轻度增宽；④ 截骨术并发症发生率较 Haglund 畸形切除术高[15]。
4.2.3 关节镜下 Haglund 骨突切除术
2001 年 van Dijk 等[43]首次报道关节镜下跟骨骨突切除术。近年，关节镜技术在治疗 Haglund 综合征方面趋于成熟，多数研究指出关节镜技术可促进康复，减少并发症[44-48]。彭旭等[49]回顾性研究了 16 例接受关节镜下 Haglund 骨突切除术患者，术后美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）均明显改善，并指出关节镜下 Haglund 骨突切除术创伤小、恢复快、临床应用安全有效。然而，Lohrer 等[50]在尸体上进行了一项关节镜下和开放 Haglund 骨突切除术的对比研究，发现二者在跟腱、跖肌腱、腓肠神经损伤风险方面相当。为了减少并发症的发生，动态观察跟骨后上方骨突和跟腱撞击情况，超声监视下跟骨成形术应运而生，能够更精确地切除跟骨后上方骨突[51]，这一技术被称为“大提琴技术”[52]。其优点在于[52]：① 不需外侧额外切口，在体外直接使用超声监视骨突切除情况；② 只需内侧 1 个工作通道，术中降低了腓肠神经损伤风险；③ 在同一视野内，术者可同时看到跟腱、跟骨后隐窝和跟骨，可更精确地切除骨突；④ 当外科医生熟悉超声可视化时，手术可以快速、安全地进行；⑤ 由于可视化是间接的，因此也无需使用止血带；⑥ 此项技术消除了辐射。然而，此技术最大的风险是跟腱损伤，尤其是跟腱内侧，术中仔细操作可将此并发症降至最低。
5 展望
目前，尚无关于 Haglund 畸形的流行病学研究，因此需要大范围、多中心的统计数据来分析 Haglund 畸形的流行病学特点。Haglund 畸形的诊断及评估比较简单，治疗方式多种多样，但目前更趋于微创治疗，无论关节镜或超声监视下的跟骨后上方骨突切除术都是很好的尝试，是将来发展趋势。另外，本病通常合并跟腱止点钙化，手术过程中可能需要切除钙化物，这会对跟腱止点造成一定损伤，需注意做好跟腱止点重建的准备工作。
作者贡献：王杰负责科研实施及文章撰写；曾宪铁负责文献检索；马信龙负责科研设计及指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。
跟骨结节后上方出现的慢性疼痛性骨性突起，称为 Haglund 畸形，又称跟骨后外生骨疣、Mulholland 畸形或足跟摩擦病。它首先由瑞典骨科医生 Patrick Haglund 于 1928 年报道[1]。Haglund 畸形是导致足跟后方疼痛的常见原因之一，造成行走障碍，严重影响患者的生活及工作。虽然此病在临床上很常见，但是对其研究非常少。Haglund 畸形可引起跟骨后方滑囊和跟腱止点的撞击，导致跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后方骨质及跟腱止点的磨损，从而出现疼痛症状。这种有症状的 Haglund 畸形称为 Haglund 综合征，经常合并止点性跟腱病。现就目前 Haglund 畸形和综合征的诊治进展作一综述。
1 流行病学、病因和发病机制
Haglund 综合征常见于 20～40 岁肥胖女性，与经常穿高跟鞋及硬质低帮鞋有关，通常双侧发病；而且可见于类风湿性关节炎患者。跟骨后滑囊炎常为最初的病因[2]。确切的 Haglund 综合征发病率尚无报道，但是 Haglund 综合征属于跟腱病的范畴。跟腱病是一种慢性磨损性疾病，它与体育训练，尤其与跑步有关。文献报道本病有一定的遗传倾向性，具有家族史者发生跟腱病的概率是无家族史者的 5 倍[3]。糖尿病、痛风、类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病均可影响跟腱止点的病变[4-8]。随着年龄的增加，跟腱病的发生率逐渐增高，这可能与肌腱累积损伤[9]、年龄相关的肌腱结构和生物力学性能改变[10]有关。
Haglund 综合征的发病机制之一是跟骨后上方的骨性突起受到硬质低帮鞋的压迫和摩擦，在行走过程中，这种压迫和摩擦加重，形成卡压或撞击，使跟腱磨损和增生[11]。而紧张的腓肠肌复合体、足过度旋前、高弓足及肥胖易使跟骨后上方产生退变、磨损、化学刺激，从而导致足跟的慢性炎症[12-14]。关于其发病机制的另一种猜想是跟腱末端结构的失代偿反应，包括末端结构局部微循环障碍引起的多种活性因子对末端结构的破坏作用，以及各种外在因素作用造成的跟腱止点周围炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，易与无骨性结构异常的跟骨后上结节发生撞击[15]。
虽然有研究表明 Haglund 畸形与跟腱止点病缺乏关联性[16]，但是严重的 Haglund 畸形可能造成跟骨后方滑囊炎、跟腱皮下滑囊炎和止点性跟腱病[6]。止点性跟腱病可出现跟腱止点部位的钙化[17]。组织病理学上，钙化灶旁肌腱部分表现为软骨样上皮化生[18]，并伴有细胞外基质成分发生改变，Ⅰ型胶原减少，Ⅱ型胶原增多。这些组织变化可能是对跟腱止点部位受到异常压力的自适应表现[19]。事实上，正常肌腱中最具代表性的胶原蛋白是Ⅰ型胶原，它能抵抗拉力，而Ⅱ型胶原则能抵抗压力[20]。
2 跟骨后部局部解剖
跟骨后方的解剖结构包括内侧跟骨结节、跟骨后结节、跟骨后上缘、跟腱下（跟骨后）滑囊、跟腱皮下滑囊。跟腱止点面积约 1 cm×2 cm，位于跟骨结节后上边缘以远 2 cm 处。跟骨后方可从上到下分为 3 个部分[21]：① 上 1/3 部分呈三角形，尖端向上，跟骨后滑囊位于此处；② 中 1/3 部分呈不规则四边形，表面粗糙，主要为跟腱附着部分；③ 下 1/3 部分有跖腱膜和部分跟腱纤维附着。Ballal 等[22]研究表明，跟腱止点位于中 1/3 和下 1/3 部分。中 1/3 内侧为比目鱼肌止点，外侧为腓肠肌外侧头止点；下 1/3 为腓肠肌内侧头止点。
跟腱为小腿三头肌的延续，由腓肠肌、比目鱼肌和跖肌组成，主要控制踝关节的跖屈动作。跟腱前方与跟骨后方上 1/3 之间为跟骨后滑囊，其前壁由覆盖在跟骨上的纤维软骨组成，后壁与跟腱的腱周组织紧密相连；近年研究指出此滑囊可为单房或双房[22]，并维持了踝关节中心与跟腱止点之间的距离。跟腱后方皮下为跟骨皮下滑囊。发生 Haglund 综合征时跟骨后滑囊和跟骨皮下滑囊均可出现炎症表现。另外，在跟骨后滑囊前方还有一个脂肪垫，名为 Kaeger 脂肪垫。踝关节侧位 X 线片上脂肪垫的破坏是诊断跟骨后滑囊炎的一个征象。
3 Haglund 综合征的临床表现、影像学评估和诊断
Haglund 综合征是通过跟骨后上方的红肿和疼痛诊断的，部位通常偏外侧[23]。诊断依据主要包括：① 持续性跟骨后上方偏外侧的肿痛，主被动踝背伸和跖屈时疼痛加重（跟骨撞击试验阳性）；② 跟骨后上方偏外侧质硬突起，局部压痛，但早期外观可无改变（图 1a）；③ 跟骨侧位 X 线片示跟骨后上方骨性突起，甚至有骨赘形成（图 1b）；④ 符合以下影像学测量诊断指标。
图1
Huglund 畸形患者外观及 X 线片表现
a. 外观；b. 侧位 X 线片
Figure1. Clinical photograph and X-ray film of the Haglund malformationa. Clinical photogragh; b. Lateral X-ray film
双侧跟骨侧位 X 线片对诊断 Haglund 畸形非常重要。从 X 线片上可以观察到跟骨结节后上方的骨性凸起、跟腱止点及腱内骨化、跟骨后滑囊肿胀以及钙化等。目前尚无明确的影像学诊断标准，尤其是在早期阶段。然而，已有文献报道 X 线片上的一些测量指标可被用来辅助诊断 Haglund 畸形[24]。见图 2。① FPA（Fowler-Philipp angle）[25]和 CPA（calcaneal pith angle）[24]：FPA 和 CPA 应用较多。FPA 是跟骨后上方跟骨后滑囊处斜面的切线与跟骨跖面大结节和跟骨体切线的夹角，此角>75° 与 Haglund 综合征有关。CPA 是跟骨跖面大结节与跟骨体的切线与水平线的夹角，此角正常值为 17～32°。然而，多项研究表明这两个角度与 Haglund 综合征的关联性并不强[26-28]。Bulstra 等[29]通过对 78 例 Haglund 综合征患者和 100 例对照患者进行对比研究，发现 FPA 在两组之间并无差异，而 Haglund 综合征患者的 CPA 较对照组更大，差异有统计学意义。值得注意的是，CPA 在男性中无差异，而在女性中有差异。作者认为，女性 Haglund 综合征患者有更大的 CPA，意味着跟骨的位置更加垂直，对跟腱产生了额外的牵拉，并最终导致跟腱炎和滑囊炎。② PPL（parallel pitch lines）：PPL 由 Pavlov 等于 1982 年报道[24]，它是通过跟骨后关节面顶点和跟骨跖面大结节与跟骨体切线平行的直线。正常情况下，跟骨后上方凸起低于上方的平行线。③ CLA（Chauveaux-Liet angle）[27]：CLA 由 Chauveaux 和 Liet 于 1991 年提出，是指 2 个夹角（∠α 和∠β）的差值。∠α 是跟骨跖面的切线与水平面的夹角，∠β 是通过跟骨后上方棘与跟骨结节最后方的连线与水平面垂线的夹角。CLA 为∠α 与∠β 的差值，正常值为 10°，>12° 时高度怀疑 Haglund 畸形。④ X/Y 比值：这是一个较新的参数[30]，X 代表跟骨的总长度，由跟骨头最前方隆起至跟骨最后方（包括钙化部分）的距离；Y 代表跟骨大结节的长度，为跟骨后上方凸起的顶点与距下后关节面顶点之间的距离。Tourné等[30]通过分析 50 例 Haglund 畸形患者和 30 例健康人的跟骨侧位 X 线片，发现 Haglund 畸形组的 X/Y 比值均<2.5，而健康组中 95% 的 X/Y 比值>2.5。因此作者将 2.5 设为临界值，而且其敏感性和特异性分别为 100% 和 95%。综上，当 FPA>75°、CPA>30°、CLA>12° 或 X/Y 比值<2.5 时高度怀疑 Haglund 综合征。
图2
跟骨侧位 X 线片上各指标测量方法
Figure2.
Measurement methods displaying on the lateral calcaneus X-ray film
MRI 因为能显示 Haglund 畸形中受到影响的结构，所以对于术前规划非常重要；而且 MRI 可以通过短 T1 加权反转恢复成像显示跟腱前后径的增厚和腱内病变。跟腱周围病理特征包括跟骨后间隙积液，与跟骨后滑囊炎相一致，或跟腱外侧跟骨后上隆起内骨髓水肿。有文献报道，超声波可用于诊断 Haglund 畸形，并可引导穿刺注射药物[31]。
临床上，仅通过查体很难将 Haglund 综合征与其他引起后足疼痛的疾病相鉴别，但是实验室检查可以排除类风湿性关节炎或痛风等结缔组织系统疾病导致的后跟痛。跟腱止点部位滑囊炎可通过 X 线片和 MRI 与 Haglund 综合征鉴别，前者跟骨后上方无病理性骨性突起，MRI 示单纯性滑囊炎症表现（滑囊肿大，T2 高亮信号）。比较少见的鉴别诊断包括跟骨后上方的骨软骨瘤和跟骨结核。前者可通过手术切除物的病理检查证实，而后者早期可表现为 Haglund 综合征，后期逐渐出现冷脓肿，通过脓液抗酸染色和抗酸杆菌培养可确诊。
4 Haglund 综合征的治疗
对于 Haglund 综合征的治疗可分为保守治疗和手术治疗。
4.1 保守治疗
保守治疗包括重新评估患者的鞋和鞋垫，或高弓足患者中跟骨倾斜的大小[27]。为了减轻疼痛，可能需要使用石膏；为了消肿，可能需要使用冰袋。非甾体消炎镇痛药（口服或外用）、伸展运动和理疗（如冲击波治疗）可以缓解跟骨后方疼痛和跟腱紧张程度。难治性患者也可采用局部病灶周围类固醇注射[32]。Sammarco 等[33]报道了 65 侧 Haglund 畸形，保守治疗有效率为 35%。如果经 3～6 个月保守治疗无效，则可考虑手术治疗。文献报道 50%～65% 的 Haglund 综合征患者需要手术治疗[34-35]。
4.2 手术治疗
手术治疗 Haglund 综合征的方法有开放 Haglund 骨突切除术、跟骨截骨术和关节镜下 Haglund 骨突切除术。
4.2.1 开放 Haglund 骨突切除术
该手术通过跟腱止点后外侧切口，分离全层皮瓣，直达跟腱；踝跖屈，确认跟腱止点；分离出跟骨后滑囊和跟骨结节上缘并予以切除，但不破坏跟腱止点。然而，跟腱止点广泛分布在跟骨结节的后侧和跖侧，因此需要分离 1～2 cm 长的跟腱止点，以充分切除跟骨结节上缘骨性凸起。如果跟腱内存在钙化，也一并将钙化切除，必要时使用带线锚钉行跟腱止点重建或加强。术后使用腹侧踝跖屈 20° 位石膏外固定。充分的骨性切除是保证良好预后的关键。Natarajan 等[36]研究表明外侧入路跟骨骨突切除术对 Haglund 畸形是一种有效治疗方法，但是经此入路切除跟骨内侧骨膜比较困难。Anderson 等[37]认为正中劈开跟腱入路对于跟骨内侧骨膜切除更充分，且与外侧入路相比，患者功能恢复更快。Ahn 等[38]回顾性分析了 15 例 Haglund 综合征患者，采用正中劈开跟腱入路行 Haglund 畸形切除术联合跟腱止点重建术，取得了良好疗效。Sella 等[32]强调充分的骨性切除以减压跟腱和跟骨后滑囊，切除骨突的角度以 48～49°最佳，以获得满意疗效。相反，Kang 等[16]报道在止点性跟腱炎的手术治疗中，可能不需要切除 Haglund 骨突。
4.2.2 跟骨截骨术
1939 年，Zadek[39]首次报道了跟骨截骨术治疗 3 例跟腱滑囊炎，取得了良好效果。此手术的目的是切除潜在的骨性突起，同时切除慢性炎症性滑囊。该手术是在跟骨背侧距离跟骨后上方骨突 1/2～3/4 英寸的位置行楔形截骨，骨块跖侧宽度为 1/4 英寸，且尖端朝向跟骨跖侧。此后，Keck 等[40]报道了对 5 侧 Haglund 畸形行跟骨背侧楔形截骨术治疗，以减少跟骨后上方的骨性突出。1989 年 Miller 等[41]尝试了跟骨截骨联合 Haglund 畸形切除，并进行内固定术，所有患者截骨处均愈合良好，且无并发症发生和畸形复发。林灿等[42]对比了跟骨后上结节切除术与跟骨闭合楔形截骨术的疗效，两组各 18 例患者，结果显示二者均能解决跟骨增生肥大的后上结节与跟腱撞击的问题，前者在近半年内减轻疼痛和改善功能方面优于后者，但前者不能改变跟骨后倾角，不能减小跟腱张力，因此在远期疗效方面较后者差。
跟骨截骨术需要注意几个问题[22]：① 闭合楔形截骨的位置过于靠前或靠后，可能会影响距下关节或跟腱止点；② 截骨后足跟垫后移和上移，跟骨后下方更为突出，可能需要进一步手术；③ 截骨改变了足跟后部形状，使足跟轻度增宽；④ 截骨术并发症发生率较 Haglund 畸形切除术高[15]。
4.2.3 关节镜下 Haglund 骨突切除术
2001 年 van Dijk 等[43]首次报道关节镜下跟骨骨突切除术。近年，关节镜技术在治疗 Haglund 综合征方面趋于成熟，多数研究指出关节镜技术可促进康复，减少并发症[44-48]。彭旭等[49]回顾性研究了 16 例接受关节镜下 Haglund 骨突切除术患者，术后美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）均明显改善，并指出关节镜下 Haglund 骨突切除术创伤小、恢复快、临床应用安全有效。然而，Lohrer 等[50]在尸体上进行了一项关节镜下和开放 Haglund 骨突切除术的对比研究，发现二者在跟腱、跖肌腱、腓肠神经损伤风险方面相当。为了减少并发症的发生，动态观察跟骨后上方骨突和跟腱撞击情况，超声监视下跟骨成形术应运而生，能够更精确地切除跟骨后上方骨突[51]，这一技术被称为“大提琴技术”[52]。其优点在于[52]：① 不需外侧额外切口，在体外直接使用超声监视骨突切除情况；② 只需内侧 1 个工作通道，术中降低了腓肠神经损伤风险；③ 在同一视野内，术者可同时看到跟腱、跟骨后隐窝和跟骨，可更精确地切除骨突；④ 当外科医生熟悉超声可视化时，手术可以快速、安全地进行；⑤ 由于可视化是间接的，因此也无需使用止血带；⑥ 此项技术消除了辐射。然而，此技术最大的风险是跟腱损伤，尤其是跟腱内侧，术中仔细操作可将此并发症降至最低。
5 展望
目前，尚无关于 Haglund 畸形的流行病学研究，因此需要大范围、多中心的统计数据来分析 Haglund 畸形的流行病学特点。Haglund 畸形的诊断及评估比较简单，治疗方式多种多样，但目前更趋于微创治疗，无论关节镜或超声监视下的跟骨后上方骨突切除术都是很好的尝试，是将来发展趋势。另外，本病通常合并跟腱止点钙化，手术过程中可能需要切除钙化物，这会对跟腱止点造成一定损伤，需注意做好跟腱止点重建的准备工作。
作者贡献：王杰负责科研实施及文章撰写；曾宪铁负责文献检索；马信龙负责科研设计及指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。
