引用本文： 李明东, 陈剑飞, 马业涛, 黎早敏, 覃俊君. 牵引床仰卧位与非牵引床侧卧位 PFNA 手术治疗股骨粗隆间骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(1): 32-36. doi: 10.7507/1002-1892.201905076 复制
近年来，老年股骨粗隆间骨折发生率不断增加[1]，受到越来越多关注。该类骨折保守治疗时间较长，且老年人体质较弱、并发症多，常伴随多种慢性疾病[2-3]，因此手术是其首选治疗方法。手术要求创伤尽可能小[4]，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定因具有手术创口小、固定牢靠、术后并发症少等优点，受到临床青睐。但其也存在不足之处，对手术设备要求较高，并且仰卧位姿势下进行手术操作难度相对较大[5-7]。目前临床上关于 PFNA 手术体位的选择存在不小争议[8]。为明确 PFNA 手术体位选择对老年股骨粗隆间骨折患者疗效的影响，本研究回顾分析了不同体位采用 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄>60 岁；② 股骨粗隆间骨折，AO 分型为 31-A1、31-A2、31-A3 型；③ 闭合性新鲜骨折；④ 受伤前具有独立行走能力；⑤ 均采用 PFNA 内固定手术治疗。排除标准：① 有 PFNA 手术禁忌证[9]；② 合并精神疾病患者；③ 病例资料不完整。2013 年 1 月—2018 年 4 月共 102 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术体位不同，将患者分为 A 组（50 例，牵引床仰卧位行 PFNA 内固定治疗）和 B 组（52 例，非牵引床侧卧位行 PFNA 内固定治疗）。
1.2 一般资料
A 组：男 30 例，女 20 例；年龄 60～81 岁，平均 72.9 岁。左侧 27 例，右侧 23 例。致伤原因：摔伤 41 例，交通事故伤 9 例。X 线片检查示骨质疏松 24 例。骨折根据 AO 分型：31-A1 型 21 例，31-A2 型 24 例，31-A3 型 5 例。合并糖尿病 25 例，高血压病 25 例，心肌梗死 14 例；合并外科复合伤 13 例。受伤至手术时间 2～4 d，平均 2.9 d。
B 组：男 34 例，女 18 例；年龄 60～83 岁，平均 73.1 岁。左侧 24 例，右侧 28 例。致伤原因：摔伤 40 例，交通事故伤 12 例。X 线片检查示骨质疏松 24 例。骨折根据 AO 分型：31-A1 型 25 例，31-A2 型 21 例，31-A3 型 6 例。合并糖尿病 21 例，高血压病 24 例，心肌梗死 12 例；合并外科复合伤 15 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 3.0 d。
两组患者年龄、性别、骨折侧别、致伤原因、骨折 AO 分型、合并症、受伤至手术时间等一般资料比较差异，均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者在麻醉科评估后采取全麻或持续硬膜外麻醉。按照不同体位，分别进行仰卧位牵引床牵引与侧卧位非牵引床牵引。
A 组：安装调整骨科手术牵引床，患者仰卧于骨科手术牵引床上并固定肢体，患肢适当内收、内旋。C 臂 X 线机透视引导下行骨折端牵引复位、调整，直至骨折端复位满意。自股骨大粗隆顶点上方作纵切口，长 3～5 cm（肥胖患者可适当扩大切口）；于股骨大粗隆顶点偏内处插入导针，C 臂 X 线机确认导针进入股骨髓腔，扩髓，置入 PFNA 主钉，在瞄准器定位下于侧方顺着股骨颈方向钻入导针，C 臂 X 线机透视下导针正位位于股骨颈中下 1/3 处，侧位位于股骨颈中央；沿导针钻开皮质，测深后插入合适的带螺旋刀片的锁钉并锁紧；接着应用导向器行远端锁钉，透视满意后拧紧主钉近端尾帽，缝合伤口。
B 组：患者侧卧于普通可透视骨科手术床上，髋部用骨盆固定架固定，冠状面垂直于手术台，患肢在上，健侧下肢屈髋、屈膝，患肢与手术床之间垫高，使患肢内收约 15°。C 臂 X 线机透视初步了解骨折端正、侧位情况，术者固定术髋，助手采取双手轴向牵引并内收、内旋患肢；C 臂 X 线机透视确认骨折复位满意，助手适度牵引维持术肢体位。其余操作同 A 组。
1.4 术后处理及随访指标
术后两组患者均给予抗生素治疗 3～5 d，术后 12～24 h 开始给予抗凝药物治疗。术后当天开始按摩肌肉和收缩锻炼股四头肌及踝关节主、被动功能锻炼。术后 1 周复查 X 线片，了解骨折端复位及内固定情况；术后 1 周扶拐部分负重站立，患者出院后定期门诊复查，X 线片检查提示骨折愈合后患肢完全负重行走。
记录并比较两组患者术前准备时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数、骨折愈合时间及并发症发生情况。术后 1 年采用 Harris 髋关节评分标准[10]评价手术疗效。
1.5 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B 组间除切口长度比较差异无统计学意义（t=1.116，P=0.268）外，A 组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数均显著大于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间 12～14 个月，平均 13 个月。A、B 组分别有 3 例出现术后并发症，其中 A 组有 2 例出现髋关节疼痛症状、1 例出现伤口局限性脂肪液化（经换药后愈合），B 组有 2 例出现髋关节疼痛症状、1 例出现下肢深静脉血栓形成；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.642）。两组患者骨折复位、内固定质量均良好，无主钉松动、断裂，螺旋刀片切割、退出及断钉等现象，无骨不连及髋内翻等并发症发生。X 线片示两组骨折均愈合，愈合时间比较差异无统计学意义（t=1.515，P=0.133）。术后 1 年两组患者髋关节 Harris 评分比较差异无统计学意义（t=0.778，P=0.438）。见表 1。
表1
两组患者各临床指标比较（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折多由强烈撞击的外伤所致[11-12]。老年人本身体质较弱，若进行保守治疗，长期卧床容易导致细菌感染、下肢静脉血栓形成等严重并发症，死亡率较高[13]。手术疗法可较为快速地恢复患侧活动能力，减少患者卧床时间及相关并发症，且能最大限度保留患者患髋功能，现已成为治疗老年股骨粗隆间骨折的公认方案[14]。对于大多老年患者，若条件允许应及早进行手术治疗。手术治疗总的原则是要尽可能缩短手术时间、减小创口，患者术后可尽快起床活动，尽早恢复髋关节功能，同时减少并发症发生。
股骨粗隆间骨折治疗术式可分为内固定和人工股骨头置换术，其中内固定分为髓内固定及髓外固定[15]。1996 年 AO 在 Gamma 钉基础上设计出股骨近端髓内钉，它不仅具备 Gamma 钉力臂短、滑动加压等优点，同时增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载平行，加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；但颈内双螺钉固定对股骨颈骨质干扰大，螺钉植入位置要求高，对骨折复位要求也较高，可能出现防旋螺钉的退出和切割。针对股骨近端髓内钉的不足，研究者研发了 PFNA，使得其打压骨质的程度相较于股骨近端髓内钉更彻底，以提供足够的锚合力，用于骨质疏松严重患者可取得良好把持效果[16]。PFNA 用螺旋刀片锁定技术取代了传统的 2 枚螺钉固定，螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯，敲入时可对骨质起填压作用。PFNA 内固定因操作简便、创伤小、手术时间短、下床活动早、骨折愈合率高，是目前临床上常用的手术方式。
PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折的常规体位，是在骨科手术牵引床上采取仰卧位进行[17]，其优点是轴向牵引力大，利于纠正肢体短缩及维持骨折复位。但这种方式对医院手术设备有一定要求，从而限制了基层医院的应用开展；同时，该手术治疗方式也存在其他不足，比如治疗过程中应用牵引床费时耗力，术中再次调整骨折端复位不便，对于肥胖患者必须通过加大手术切口才能保证操作，置入内固定较困难，部分年老体弱患者卧于牵引床上难以耐受[18]，并且仰卧体位还比较容易造成牵拉骨骼肌过度，导致术后下肢不舒服等。侧卧位的手术方式可以避免这些不足，因而受到越来越多的关注[5，19-21]。但关于两种体位的选择，临床上目前尚无确切定论[22-23]。
本研究分别对 PFNA 内固定手术中仰卧体位与侧卧体位疗效进行比较，结果发现非牵引床侧卧位组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数均显著低于牵引床仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。与仰卧位相比，侧卧位体现出了以下临床优势：① 设备要求简单，基层医院易于开展；② 能有效缩短手术相关时间，从而降低了由于麻醉时间过长、手术过程中增加出血量所导致的风险及手术创伤；③ 侧卧位方便暴露术野及手术操作，方便术中患肢复位调整，可保证顺利实施伸屈收展操作；④ 放松髂腰肌可使患肢自身质量对骨折远端起到牵引作用，更利于骨折复位与持续[24]；⑤ 对于肥胖患者，该体位更具有优势。本研究结果显示，术后 1 年两组 Harris 髋关节评分无显著差异，充分说明非牵引床侧卧位 PFNA 手术治疗股骨粗隆间骨折，并不影响骨折复位、固定质量以及术后康复。
综上述，与牵引床仰卧位比较，非牵引床侧卧位行 PFNA 内固定手术治疗股骨粗隆间骨折，具有术前准备时间短、手术时间短、术中出血量少、X 线透视次数少、术后恢复满意的优点。但也存在因非牵引床侧卧位手术无持续的轴向牵引力，可能出现骨折复位丢失[17]等不足，将在后续研究中进一步观察。
作者贡献：李明东负责科研设计、实施，数据收集整理及统计分析，文章撰写，手术操作等；覃俊君参与本研究的病例收集及数据整理、统计分析等；陈剑飞、马业涛、黎早敏参与本研究的手术操作等。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
近年来，老年股骨粗隆间骨折发生率不断增加[1]，受到越来越多关注。该类骨折保守治疗时间较长，且老年人体质较弱、并发症多，常伴随多种慢性疾病[2-3]，因此手术是其首选治疗方法。手术要求创伤尽可能小[4]，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定因具有手术创口小、固定牢靠、术后并发症少等优点，受到临床青睐。但其也存在不足之处，对手术设备要求较高，并且仰卧位姿势下进行手术操作难度相对较大[5-7]。目前临床上关于 PFNA 手术体位的选择存在不小争议[8]。为明确 PFNA 手术体位选择对老年股骨粗隆间骨折患者疗效的影响，本研究回顾分析了不同体位采用 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄>60 岁；② 股骨粗隆间骨折，AO 分型为 31-A1、31-A2、31-A3 型；③ 闭合性新鲜骨折；④ 受伤前具有独立行走能力；⑤ 均采用 PFNA 内固定手术治疗。排除标准：① 有 PFNA 手术禁忌证[9]；② 合并精神疾病患者；③ 病例资料不完整。2013 年 1 月—2018 年 4 月共 102 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术体位不同，将患者分为 A 组（50 例，牵引床仰卧位行 PFNA 内固定治疗）和 B 组（52 例，非牵引床侧卧位行 PFNA 内固定治疗）。
1.2 一般资料
A 组：男 30 例，女 20 例；年龄 60～81 岁，平均 72.9 岁。左侧 27 例，右侧 23 例。致伤原因：摔伤 41 例，交通事故伤 9 例。X 线片检查示骨质疏松 24 例。骨折根据 AO 分型：31-A1 型 21 例，31-A2 型 24 例，31-A3 型 5 例。合并糖尿病 25 例，高血压病 25 例，心肌梗死 14 例；合并外科复合伤 13 例。受伤至手术时间 2～4 d，平均 2.9 d。
B 组：男 34 例，女 18 例；年龄 60～83 岁，平均 73.1 岁。左侧 24 例，右侧 28 例。致伤原因：摔伤 40 例，交通事故伤 12 例。X 线片检查示骨质疏松 24 例。骨折根据 AO 分型：31-A1 型 25 例，31-A2 型 21 例，31-A3 型 6 例。合并糖尿病 21 例，高血压病 24 例，心肌梗死 12 例；合并外科复合伤 15 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 3.0 d。
两组患者年龄、性别、骨折侧别、致伤原因、骨折 AO 分型、合并症、受伤至手术时间等一般资料比较差异，均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者在麻醉科评估后采取全麻或持续硬膜外麻醉。按照不同体位，分别进行仰卧位牵引床牵引与侧卧位非牵引床牵引。
A 组：安装调整骨科手术牵引床，患者仰卧于骨科手术牵引床上并固定肢体，患肢适当内收、内旋。C 臂 X 线机透视引导下行骨折端牵引复位、调整，直至骨折端复位满意。自股骨大粗隆顶点上方作纵切口，长 3～5 cm（肥胖患者可适当扩大切口）；于股骨大粗隆顶点偏内处插入导针，C 臂 X 线机确认导针进入股骨髓腔，扩髓，置入 PFNA 主钉，在瞄准器定位下于侧方顺着股骨颈方向钻入导针，C 臂 X 线机透视下导针正位位于股骨颈中下 1/3 处，侧位位于股骨颈中央；沿导针钻开皮质，测深后插入合适的带螺旋刀片的锁钉并锁紧；接着应用导向器行远端锁钉，透视满意后拧紧主钉近端尾帽，缝合伤口。
B 组：患者侧卧于普通可透视骨科手术床上，髋部用骨盆固定架固定，冠状面垂直于手术台，患肢在上，健侧下肢屈髋、屈膝，患肢与手术床之间垫高，使患肢内收约 15°。C 臂 X 线机透视初步了解骨折端正、侧位情况，术者固定术髋，助手采取双手轴向牵引并内收、内旋患肢；C 臂 X 线机透视确认骨折复位满意，助手适度牵引维持术肢体位。其余操作同 A 组。
1.4 术后处理及随访指标
术后两组患者均给予抗生素治疗 3～5 d，术后 12～24 h 开始给予抗凝药物治疗。术后当天开始按摩肌肉和收缩锻炼股四头肌及踝关节主、被动功能锻炼。术后 1 周复查 X 线片，了解骨折端复位及内固定情况；术后 1 周扶拐部分负重站立，患者出院后定期门诊复查，X 线片检查提示骨折愈合后患肢完全负重行走。
记录并比较两组患者术前准备时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数、骨折愈合时间及并发症发生情况。术后 1 年采用 Harris 髋关节评分标准[10]评价手术疗效。
1.5 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B 组间除切口长度比较差异无统计学意义（t=1.116，P=0.268）外，A 组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数均显著大于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间 12～14 个月，平均 13 个月。A、B 组分别有 3 例出现术后并发症，其中 A 组有 2 例出现髋关节疼痛症状、1 例出现伤口局限性脂肪液化（经换药后愈合），B 组有 2 例出现髋关节疼痛症状、1 例出现下肢深静脉血栓形成；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.642）。两组患者骨折复位、内固定质量均良好，无主钉松动、断裂，螺旋刀片切割、退出及断钉等现象，无骨不连及髋内翻等并发症发生。X 线片示两组骨折均愈合，愈合时间比较差异无统计学意义（t=1.515，P=0.133）。术后 1 年两组患者髋关节 Harris 评分比较差异无统计学意义（t=0.778，P=0.438）。见表 1。
表1
两组患者各临床指标比较（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折多由强烈撞击的外伤所致[11-12]。老年人本身体质较弱，若进行保守治疗，长期卧床容易导致细菌感染、下肢静脉血栓形成等严重并发症，死亡率较高[13]。手术疗法可较为快速地恢复患侧活动能力，减少患者卧床时间及相关并发症，且能最大限度保留患者患髋功能，现已成为治疗老年股骨粗隆间骨折的公认方案[14]。对于大多老年患者，若条件允许应及早进行手术治疗。手术治疗总的原则是要尽可能缩短手术时间、减小创口，患者术后可尽快起床活动，尽早恢复髋关节功能，同时减少并发症发生。
股骨粗隆间骨折治疗术式可分为内固定和人工股骨头置换术，其中内固定分为髓内固定及髓外固定[15]。1996 年 AO 在 Gamma 钉基础上设计出股骨近端髓内钉，它不仅具备 Gamma 钉力臂短、滑动加压等优点，同时增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载平行，加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；但颈内双螺钉固定对股骨颈骨质干扰大，螺钉植入位置要求高，对骨折复位要求也较高，可能出现防旋螺钉的退出和切割。针对股骨近端髓内钉的不足，研究者研发了 PFNA，使得其打压骨质的程度相较于股骨近端髓内钉更彻底，以提供足够的锚合力，用于骨质疏松严重患者可取得良好把持效果[16]。PFNA 用螺旋刀片锁定技术取代了传统的 2 枚螺钉固定，螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯，敲入时可对骨质起填压作用。PFNA 内固定因操作简便、创伤小、手术时间短、下床活动早、骨折愈合率高，是目前临床上常用的手术方式。
PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折的常规体位，是在骨科手术牵引床上采取仰卧位进行[17]，其优点是轴向牵引力大，利于纠正肢体短缩及维持骨折复位。但这种方式对医院手术设备有一定要求，从而限制了基层医院的应用开展；同时，该手术治疗方式也存在其他不足，比如治疗过程中应用牵引床费时耗力，术中再次调整骨折端复位不便，对于肥胖患者必须通过加大手术切口才能保证操作，置入内固定较困难，部分年老体弱患者卧于牵引床上难以耐受[18]，并且仰卧体位还比较容易造成牵拉骨骼肌过度，导致术后下肢不舒服等。侧卧位的手术方式可以避免这些不足，因而受到越来越多的关注[5，19-21]。但关于两种体位的选择，临床上目前尚无确切定论[22-23]。
本研究分别对 PFNA 内固定手术中仰卧体位与侧卧体位疗效进行比较，结果发现非牵引床侧卧位组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术中 X 线透视次数均显著低于牵引床仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。与仰卧位相比，侧卧位体现出了以下临床优势：① 设备要求简单，基层医院易于开展；② 能有效缩短手术相关时间，从而降低了由于麻醉时间过长、手术过程中增加出血量所导致的风险及手术创伤；③ 侧卧位方便暴露术野及手术操作，方便术中患肢复位调整，可保证顺利实施伸屈收展操作；④ 放松髂腰肌可使患肢自身质量对骨折远端起到牵引作用，更利于骨折复位与持续[24]；⑤ 对于肥胖患者，该体位更具有优势。本研究结果显示，术后 1 年两组 Harris 髋关节评分无显著差异，充分说明非牵引床侧卧位 PFNA 手术治疗股骨粗隆间骨折，并不影响骨折复位、固定质量以及术后康复。
综上述，与牵引床仰卧位比较，非牵引床侧卧位行 PFNA 内固定手术治疗股骨粗隆间骨折，具有术前准备时间短、手术时间短、术中出血量少、X 线透视次数少、术后恢复满意的优点。但也存在因非牵引床侧卧位手术无持续的轴向牵引力，可能出现骨折复位丢失[17]等不足，将在后续研究中进一步观察。
作者贡献：李明东负责科研设计、实施，数据收集整理及统计分析，文章撰写，手术操作等；覃俊君参与本研究的病例收集及数据整理、统计分析等；陈剑飞、马业涛、黎早敏参与本研究的手术操作等。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
