引用本文： 董健文, 杨阳, 陈子豪, 郁明珠, 刘斌, 王其友, 谢沛根, 陈瑞强, 戎利民. 显微内窥镜辅助与传统经椎间孔入路腰椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(7): 814-821. doi: 10.7507/1002-1892.201903112 复制
微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗，并获得良好的近、中期临床疗效[1-8]。目前通常采用经 Wiltse 入路可扩张通道辅助下减压与融合，但该术式存在无效术野显露过多、减压视野狭小、对侧减压不确切等不足。显微内窥镜技术较直视下腰椎管减压具有对软组织剥离更少、镜下视野更加清晰、止血更加仔细、操作更加精确的微创优势，将该技术引入到 MIS-TLIF 可望进一步减小医源性损伤。本研究回顾分析 2008 年 11 月—2013 年 3 月采用显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 治疗的腰椎退行性疾病患者临床资料，并与同期行传统 Wiltse 入路可扩张通道辅助 MIS-TLIF 治疗的患者进行疗效比较，旨在明确何种 MIS-TLIF 术式更具有临床优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 单节段腰椎退行性疾病，患者有不同程度腰痛、伴有单侧或双侧下肢神经根性症状、间歇性跛行，经 1 个月以上正规保守治疗疗效差或反复发作；② 术前影像学腰椎过伸过屈位 X 线片示责任节段椎间角度变化超过 10°，或椎间移位超过 3 mm，或预计减压后继发医源性节段不稳；③ 行显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 或传统 MIS-TLIF 治疗。排除标准：① Meyerding 分度为Ⅱ度以上的腰椎滑脱；② 严重先天性腰椎管狭窄；③ 腰椎感染与肿瘤；④ 严重骨质疏松或肥胖者。
2008 年 11 月—2013 年 3 月共 53 例患者符合选择标准纳入研究，根据 MIS-TLIF 术中工作通道的不同分为研究组（28 例，采用显微内窥镜）和对照组（25 例，采用传统 Wiltse 入路可扩张通道）。
1.2 一般资料
研究组：男 17 例，女 11 例；年龄 40～85 岁，平均 58.3 岁。体质量指数（body mass index，BMI）为（23.3±1.8）kg/m2。术前诊断包括腰椎失稳症 6 例、腰椎管狭窄症 14 例、腰椎退行性与峡部裂性滑脱症 8 例（Meyerding 分度为Ⅰ度 5 例、Ⅱ度 3 例）。病变节段包括 L3、4 1 例，L4、5 24 例，L5、S1 3 例。病程 1.5～10 年，平均 3.8 年。单侧减压 19 例，双侧减压 9 例。
对照组：男 9 例，女 16 例；年龄 33～83 岁，平均 54.8 岁。BMI 为（23.0±1.6）kg/m2。术前诊断包括腰椎失稳症 1 例，腰椎管狭窄症 14 例，腰椎退行性与峡部裂性滑脱症 10 例（Meyerding 分度为Ⅰ度 7 例、Ⅱ度 3 例）。病变节段包括 L4、5 17 例，L5、S1 8 例。病程 1～9 年，平均 3.2 年。单侧减压 18 例，双侧减压 7 例。
两组患者年龄、性别、BMI、疾病类型、病变节段、需要双侧减压者及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各临床评分比较（
）
Table1.
Comparison of the clinical scores between the two groups before and after operation (
)
1.3 手术方法
以 L4、5 节段为例。患者于全麻下取俯卧位，透视定位并标记 L4、L5 体表投影；建立通道均在下肢症状侧，存在双下肢症状者选取症状严重或影像学狭窄严重侧。
研究组：依次在双侧 L4、L5 体表投影处作长约 1.5 cm 横切口，透视引导下行椎弓根穿刺并置入经皮椎弓根钉导丝。通常利用减压侧 L5 椎弓根同一皮肤切口（较其他切口稍长、约 2.5 cm）、不同筋膜入口建立减压融合通道，穿刺针靶点位于椎间关节线处，逐级软组织扩张后置入直径 20 mm 的工作鞘管。清除关节突表面残余软组织，连接显微内窥镜、光源与自由臂固定装置，透视确认通道位置正确。采用骨刀行 L4 下关节突截骨、显露 L5 上关节突关节面，根据需要咬除部分上下椎板、L5 上关节突绝大部分或全部，咬除黄韧带显露硬膜内与 L5 神经根并保护好，根据需要可减压显露 L4 神经根（出口根）。于 L5 神经根外侧空间切除椎间盘，依次采用不同大小铰刀与不同角度刮匙处理同侧与对侧终板，椎间隙前方与中部依次植入减压咬除的松质骨碎粒与同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司），植入合适高度与长度的 Cage。导丝引导攻丝后植入经皮椎弓根钉，植入合适长度的已预弯钛棒，适当椎间加压后锁紧螺帽。放置引流管，逐一缝合各切口。
对照组：先同法置入减压对侧经皮椎弓根钉导丝。减压侧于棘突旁开 3.5～4.5 cm、L4 与 L5 椎弓根透视中心点的纵向连线作切口，长 2.8～3.0 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和腰骶筋膜，用示指钝性分离多裂肌与最长肌间隙，即经 Wiltse 入路触及并显露同侧邻近椎板与关节突。以 L4 椎板与下关节突连接部为中心逐级扩张肌间隙，选择合适深度扩张板，连接光源与自由臂固定装置，根据显露需要撑开 MAST QUADRANT 系统（Medtronic Sofamor Danek 公司，美国）或 Pipeline 系统（Depuy Spine 公司，美国）上下、左右扩张板以建立工作通道，清楚显露同侧 L4 与 L5 关节突、椎板及其间隙。同法减压、处理椎间隙、植入 Cage、完成内固定，同侧可经通道直视下植入普通椎弓根螺钉。
单侧入路对侧减压技术：对存在双侧症状者（两组各 9 例）可通过倾斜工作通道完成对侧减压，采用骨刀或磨钻处理棘突基底部、对侧椎板深层、对侧部分下关节突骨性结构后，再咬除对侧黄韧带，重点处理对侧上关节突增生内聚部分，完成对侧行走根与出口根（必要时）的减压。
1.4 术后处理及疗效评价标准
术后静脉滴注甲泼尼龙（160 mg/d）3 d，采用美洛昔康 15 mg 肌肉注射围手术期镇痛；术后 24 h 拔除引流管，鼓励患者术后 2～3 d 早期下床活动；术后佩戴腰部支具 2～3 个月。
记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、术中透视时间、术后镇痛药物使用量、术后卧床时间及并发症发生情况。分别于术后 1、3、6 个月及 1、2 年复诊，之后根据需要定期随访。术后 2 年采用 320 排超薄螺旋 CT（1～2 mm 薄层扫描；Toshiba 公司，日本）采集患者矢状位与冠状位图像，采用 Bridwell 分级标准判断手术节段椎间融合情况：Ⅰ级，椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级，融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级，融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级，没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级被视为椎间融合。分别于术前、术后 2 年及末次随访时评估患者腰腿痛 VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分；末次随访时采用改良 MacNab 标准评价患者对手术疗效的满意度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
研究组手术时间、术中透视时间显著长于对照组，术中出血量及术后镇痛药物使用量显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后卧床时间比较差异无统计学意义（t=–0.812，P=0.420）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 6～10.3 年，平均 7.9 年。研究组并发症包括手术部位血肿压迫 1 例、切口感染 1 例、尿路感染 1 例、短期谵妄状态 1 例，对照组包括硬脊膜破裂与脑脊液漏 1 例、尿路感染 1 例、肺炎 1 例、短期谵妄状态 2 例；研究组和对照组并发症发生率分别为 14.3% 和 20.0%，比较差异无统计学意义（χ2=0.306，P=0.580）。术后 2 年采用 Bridwell 标准判断椎间融合情况，研究组Ⅰ级 18 例、Ⅱ级 8 例、Ⅲ级 1 例、Ⅳ级 1 例，融合率 92.9%；对照组Ⅰ级 17 例、Ⅱ级 6 例、Ⅲ级 1 例、Ⅳ级 1 例，融合率为 92.0%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.162，P=0.687）。术后 2 年及末次随访时两组患者腰腿痛 VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.01）；两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。末次随访时根据改良 MacNab 标准评价患者对手术疗效的满意度，研究组获优 21 例、良 6 例、中 1 例，优良率 96.4%；对照组获优 17 例、良 6 例、中 2 例，优良率 92.0%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.485，P=0.486）。见图 1、2。
表2
两组患者围手术期临床指标比较（
）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between the two groups (
)
图1
研究组患者，女，62 岁，腰痛伴双下肢麻木疼痛、间歇性跛行 2 年，右侧严重
a、b. 术前过屈、过伸位 X 线片；c. 术前 L4、5 轴位 MRI；d. 建立好显微内窥镜工作通道；e、f. 术中显微内窥镜工作通道正侧位透视像；g. 镜下植入 Cage；h. 双侧减压完成后；i、j. 术后即刻正侧位 X 线片；k. 术后即刻轴位 CT；l、m. 术后 4 年正侧位 X 线片；n～p. 术后 4 年轴位、冠状位、矢状位 CT
Figure1. A 62-year-old female patient in the observation group with low back pain, bilateral lower limb pain and paresthesia, and intermittent claudication for 2 years, which was more severe on the right sidea, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Established microendoscope working channel; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscope images of microendoscope working channel; g. Implantation of Cage under microendoscope; h. Microendoscopic view after bilateral canal decompression; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 4 years after operation
图2
对照组患者，女，73 岁，腰痛伴左下肢麻木疼痛、间歇性跛行 1 年余，加重 1 周
a、b. 术前过屈、过伸位 X 线片；c. 术前 L4、5 轴位 MRI；d. 术中 Wiltse 入路；e. 扩张通道下同侧减压完成；f. 扩张通道下植入 Cage 侧位透视；g. 经扩张通道直视下植入椎弓根螺钉；h. 经扩张通道植入椎弓根螺钉侧位透视；i、j. 术后即刻正侧位 X 线片；k. 术后即刻轴位 CT；l、m. 术后 5 年正侧位 X 线片；n～p. 术后 5 年轴位、冠状位、矢状位 CT
Figure2. A 73-year-old female patient in the control group with low back pain and intermittent claudication for more than 1 year, companied by paresthesia in left lower limb, which aggravated for 1 weeka, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Wiltse approach; e. Ipsilateral canal decompression via expandable tubular retractor; f. Fluoroscope lateral image of Cage implantation via expandable tubular retractor; g. Implantation of pedicle screw on the ipsilateral side under direct vision via expandable tubular retractor; h. Fluoroscope lateral image of pedicle screw implantation via expandable tubular retractor; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 5 years after operation
3 讨论
MIS-TLIF 自 2005 年 Holly 等首次报道治疗腰椎退行性疾病以来，随着手术器械与技术的不断发展，目前已成为开展最为普及的腰椎微创融合术式，与既往后路开放手术相比，具有软组织损伤小、术中出血量少、住院时间缩短、术后恢复快等微创优势[1-5]。传统 MIS-TLIF 是经 Wiltse 入路，即经多裂肌与最长肌的肌间隙入路，采用扩张通道直接到达与显露关节突、直视下进行减压与椎间融合操作。Wiltse 入路的意义在于避免损伤腰神经后支及其内侧支，该神经支损伤被认为是导致术后多裂肌去神经化的重要原因，从而减少由此造成的术后顽固性腰痛发生[9-12]。采用可扩张通道可获得与常规手术拉钩系统相似的显露范围与空间，对于初学者更易辨认解剖结构，且同侧可直视下植入普通椎弓根螺钉，由此可相应减少术中透视、手术时间与费用。然而在实际应用中，扩张通道存在以下不足：就实际需要的减压范围而言，其无效术野显露过多；通道外肌肉软组织易卷入术野影响视野与操作；行对侧减压时不仅需要倾斜工作通道，还需同时倾斜手术床，即便如此，对侧视野仍然显露欠佳，从而影响对侧减压操作；对于多裂肌肥大者，常常为了获得更好的显露而需切除部分肌纤维。为此，各种固定通道，即不可扩张的通道相继出现并应用于 MIS-TLIF，通过直径 22 mm 或以上的鞘管直视下完成减压与融合操作，的确解决了之前扩张通道存在的部分不足，且可进一步减少手术入路软组织损伤，但对术者技术要求更高、学习曲线相对更长[13-15]。目前这两种类型通道均广泛应用于临床，也大大促进了 MIS-TLIF 手术的开展与普及，其安全性、优良的近期与中远期临床疗效已有众多文献报道[2-8, 16]。
显微内窥镜技术诞生之初只应用于单纯腰椎间盘髓核摘除术，之后逐渐应用于对腰椎管狭窄进行减压，包括单侧入路双侧椎管减压技术，将常规直径 18 mm 的工作鞘管改良扩大至 20 mm 或以上，则完全可将该技术拓展应用于 MIS-TLIF[17-22]。本文研究组中患者均采用直径 20 mm 鞘管建立工作通道，然后在显微内窥镜辅助下安全、有效地进行椎间关节截骨与神经减压，所采用的鞘管直径小于目前临床上应用的各种固定通道；在直径 20 mm 鞘管空间内，镜下充分显露与保护好硬膜囊和神经根，植入 Cage 的高度可高达 14 mm，这足以满足国人绝大部分退行性腰椎病变的融合需求。该术式工作通道切口设计也与传统 MIS-TLIF 不同，通常是利用下位椎弓根经皮钉的横行皮肤切口，但显微内窥镜技术穿刺针筋膜层入口较经皮钉导丝穿入处稍偏内、偏头侧，穿刺靶点为下关节突。显微内窥镜工作通道的建立是在穿刺针引导下、采用管状扩张管逐级扩张椎旁肌纤维完成的，由于通道管径更小，圆形管壁更易“锚定”在增生变形的关节突骨性表面，术中更易调整通道位置，周围肌肉软组织卷入通道视野内的概率也较扩张通道大大减少。由此可见，该术式入路与工作通道建立的方式既不需要另作皮肤切口而增加损伤，也能最大限度地保护椎旁肌肉与软组织，通道建立之后操作均全程镜下完成，内窥镜放大效应使得神经减压、终板处理与止血等各项操作更加精确。因此，本文研究组术中出血量与术后镇痛药物使用量均显著少于对照组，充分说明该术式具有更好的微创优势。
如前所述，建立显微内窥镜工作通道时较 Wiltse 入路更偏内，即更加靠近中央管与对侧椎管，倾斜通道后，通过具有 30° 视向角的内窥镜镜头可获得更大的视野，因此无需倾斜手术床，对侧镜下减压即可更加方便、容易与确切。本文研究组术中透视时间与手术时间均较对照组增加，其原因与采用经皮椎弓根螺钉固定导致透视时间增加有关。纳入研究的 28 例显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 患者是我院开展这一技术的初期病例，涉及到将显微内窥镜技术与 MIS-TLIF 相结合的探索与学习过程，因此手术时间较传统 MIS-TLIF 增加[22]。随着该技术的不断成熟，目前在我院已成为对单节段退行性腰椎疾病椎间融合的常规术式，也证实了在不同手术者之间开展具有可行性与可重复性，平均手术时间不断缩短，已与传统 MIS-TLIF 相似，并先后报道了与开放 TLIF 手术中期疗效相比较的一系列临床研究结果[12, 19, 21-23]。
本研究发现，两组围手术期并发症总体发生率相似，其发生与术者经验和学习曲线有关。采用显微内窥镜辅助减压与融合显然与术者掌握该技术的熟练度密切相关，也与选择病例的难易程度有关，对于严重狭窄、峡部裂性滑脱患者技术难度更高，各种并发症发生率也相应增加。镜下操作时尤其需要注意勿造成硬脊膜撕裂与神经根损伤，这类并发症往往发生于技术开展初期剥离黄韧带过程中，过度牵拉神经根致术后下肢麻木加重也时有发生，以及术后对侧下肢出现根性症状，我们既往对其也有报道[24-25]。本研究发现，不论是显微内窥镜辅助还是应用传统扩张通道，其术后 2 年椎间融合率、术后 2 年及末次随访时各项临床疗效评分、患者对手术疗效满意率均相似，表明 MIS-TLIF 可靠的近期与中期疗效，也与国内外文献报道一致[3-5, 8, 12, 16, 21-22]。我们之所以大力开展显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 这一技术，除上诉诸多优点外，还在于所有手术参与人员均可通过监视器屏幕了解手术进程，参与度高，这对于教学医院来讲有助于培养青年医师快速理解与掌握这项技术，缩短学习曲线，同时主刀医师也无需长时间低头俯视术野，职业防护性强，易为同行接受。
综上述，本研究通过至少 6 年随访表明，显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 与传统 Wiltse 入路可扩张通道下 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病的中长期临床疗效相似，前者具有减压融合视野更清晰、术中出血量与术后镇痛药物使用量减少、便于临床教学的优势。但本研究为回顾性研究，非前瞻性随机对照研究，两组病例数偏少，且中远期随访方式以电话随访为主，部分评价指标可能受到患者主观心理因素影响而存在少量偏倚，这些均为本研究的不足之处。作为常规开展术式，我院目前已开展该技术数百例，希望今后能进行设计更严谨、纳入更多病例、随访时间更长的临床随机对照研究，并期望能在更大范围内推广普及该技术。
作者贡献：戎利民、董健文参与本研究构思、整体设计和论文撰写；杨阳、陈子豪、郁明珠对纳入病例进行随访、收集相关数据并撰写论文；刘斌、王其友进行数据整理和分析；谢沛根、陈瑞强进行数据统计学分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准（［2018］02-299-01），患者均知情同意。
微创经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗，并获得良好的近、中期临床疗效[1-8]。目前通常采用经 Wiltse 入路可扩张通道辅助下减压与融合，但该术式存在无效术野显露过多、减压视野狭小、对侧减压不确切等不足。显微内窥镜技术较直视下腰椎管减压具有对软组织剥离更少、镜下视野更加清晰、止血更加仔细、操作更加精确的微创优势，将该技术引入到 MIS-TLIF 可望进一步减小医源性损伤。本研究回顾分析 2008 年 11 月—2013 年 3 月采用显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 治疗的腰椎退行性疾病患者临床资料，并与同期行传统 Wiltse 入路可扩张通道辅助 MIS-TLIF 治疗的患者进行疗效比较，旨在明确何种 MIS-TLIF 术式更具有临床优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 单节段腰椎退行性疾病，患者有不同程度腰痛、伴有单侧或双侧下肢神经根性症状、间歇性跛行，经 1 个月以上正规保守治疗疗效差或反复发作；② 术前影像学腰椎过伸过屈位 X 线片示责任节段椎间角度变化超过 10°，或椎间移位超过 3 mm，或预计减压后继发医源性节段不稳；③ 行显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 或传统 MIS-TLIF 治疗。排除标准：① Meyerding 分度为Ⅱ度以上的腰椎滑脱；② 严重先天性腰椎管狭窄；③ 腰椎感染与肿瘤；④ 严重骨质疏松或肥胖者。
2008 年 11 月—2013 年 3 月共 53 例患者符合选择标准纳入研究，根据 MIS-TLIF 术中工作通道的不同分为研究组（28 例，采用显微内窥镜）和对照组（25 例，采用传统 Wiltse 入路可扩张通道）。
1.2 一般资料
研究组：男 17 例，女 11 例；年龄 40～85 岁，平均 58.3 岁。体质量指数（body mass index，BMI）为（23.3±1.8）kg/m2。术前诊断包括腰椎失稳症 6 例、腰椎管狭窄症 14 例、腰椎退行性与峡部裂性滑脱症 8 例（Meyerding 分度为Ⅰ度 5 例、Ⅱ度 3 例）。病变节段包括 L3、4 1 例，L4、5 24 例，L5、S1 3 例。病程 1.5～10 年，平均 3.8 年。单侧减压 19 例，双侧减压 9 例。
对照组：男 9 例，女 16 例；年龄 33～83 岁，平均 54.8 岁。BMI 为（23.0±1.6）kg/m2。术前诊断包括腰椎失稳症 1 例，腰椎管狭窄症 14 例，腰椎退行性与峡部裂性滑脱症 10 例（Meyerding 分度为Ⅰ度 7 例、Ⅱ度 3 例）。病变节段包括 L4、5 17 例，L5、S1 8 例。病程 1～9 年，平均 3.2 年。单侧减压 18 例，双侧减压 7 例。
两组患者年龄、性别、BMI、疾病类型、病变节段、需要双侧减压者及术前腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各临床评分比较（）
Table1.
Comparison of the clinical scores between the two groups before and after operation ()
1.3 手术方法
以 L4、5 节段为例。患者于全麻下取俯卧位，透视定位并标记 L4、L5 体表投影；建立通道均在下肢症状侧，存在双下肢症状者选取症状严重或影像学狭窄严重侧。
研究组：依次在双侧 L4、L5 体表投影处作长约 1.5 cm 横切口，透视引导下行椎弓根穿刺并置入经皮椎弓根钉导丝。通常利用减压侧 L5 椎弓根同一皮肤切口（较其他切口稍长、约 2.5 cm）、不同筋膜入口建立减压融合通道，穿刺针靶点位于椎间关节线处，逐级软组织扩张后置入直径 20 mm 的工作鞘管。清除关节突表面残余软组织，连接显微内窥镜、光源与自由臂固定装置，透视确认通道位置正确。采用骨刀行 L4 下关节突截骨、显露 L5 上关节突关节面，根据需要咬除部分上下椎板、L5 上关节突绝大部分或全部，咬除黄韧带显露硬膜内与 L5 神经根并保护好，根据需要可减压显露 L4 神经根（出口根）。于 L5 神经根外侧空间切除椎间盘，依次采用不同大小铰刀与不同角度刮匙处理同侧与对侧终板，椎间隙前方与中部依次植入减压咬除的松质骨碎粒与同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司），植入合适高度与长度的 Cage。导丝引导攻丝后植入经皮椎弓根钉，植入合适长度的已预弯钛棒，适当椎间加压后锁紧螺帽。放置引流管，逐一缝合各切口。
对照组：先同法置入减压对侧经皮椎弓根钉导丝。减压侧于棘突旁开 3.5～4.5 cm、L4 与 L5 椎弓根透视中心点的纵向连线作切口，长 2.8～3.0 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和腰骶筋膜，用示指钝性分离多裂肌与最长肌间隙，即经 Wiltse 入路触及并显露同侧邻近椎板与关节突。以 L4 椎板与下关节突连接部为中心逐级扩张肌间隙，选择合适深度扩张板，连接光源与自由臂固定装置，根据显露需要撑开 MAST QUADRANT 系统（Medtronic Sofamor Danek 公司，美国）或 Pipeline 系统（Depuy Spine 公司，美国）上下、左右扩张板以建立工作通道，清楚显露同侧 L4 与 L5 关节突、椎板及其间隙。同法减压、处理椎间隙、植入 Cage、完成内固定，同侧可经通道直视下植入普通椎弓根螺钉。
单侧入路对侧减压技术：对存在双侧症状者（两组各 9 例）可通过倾斜工作通道完成对侧减压，采用骨刀或磨钻处理棘突基底部、对侧椎板深层、对侧部分下关节突骨性结构后，再咬除对侧黄韧带，重点处理对侧上关节突增生内聚部分，完成对侧行走根与出口根（必要时）的减压。
1.4 术后处理及疗效评价标准
术后静脉滴注甲泼尼龙（160 mg/d）3 d，采用美洛昔康 15 mg 肌肉注射围手术期镇痛；术后 24 h 拔除引流管，鼓励患者术后 2～3 d 早期下床活动；术后佩戴腰部支具 2～3 个月。
记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、术中透视时间、术后镇痛药物使用量、术后卧床时间及并发症发生情况。分别于术后 1、3、6 个月及 1、2 年复诊，之后根据需要定期随访。术后 2 年采用 320 排超薄螺旋 CT（1～2 mm 薄层扫描；Toshiba 公司，日本）采集患者矢状位与冠状位图像，采用 Bridwell 分级标准判断手术节段椎间融合情况：Ⅰ级，椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级，融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级，融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级，没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级被视为椎间融合。分别于术前、术后 2 年及末次随访时评估患者腰腿痛 VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分；末次随访时采用改良 MacNab 标准评价患者对手术疗效的满意度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
研究组手术时间、术中透视时间显著长于对照组，术中出血量及术后镇痛药物使用量显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后卧床时间比较差异无统计学意义（t=–0.812，P=0.420）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 6～10.3 年，平均 7.9 年。研究组并发症包括手术部位血肿压迫 1 例、切口感染 1 例、尿路感染 1 例、短期谵妄状态 1 例，对照组包括硬脊膜破裂与脑脊液漏 1 例、尿路感染 1 例、肺炎 1 例、短期谵妄状态 2 例；研究组和对照组并发症发生率分别为 14.3% 和 20.0%，比较差异无统计学意义（χ2=0.306，P=0.580）。术后 2 年采用 Bridwell 标准判断椎间融合情况，研究组Ⅰ级 18 例、Ⅱ级 8 例、Ⅲ级 1 例、Ⅳ级 1 例，融合率 92.9%；对照组Ⅰ级 17 例、Ⅱ级 6 例、Ⅲ级 1 例、Ⅳ级 1 例，融合率为 92.0%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.162，P=0.687）。术后 2 年及末次随访时两组患者腰腿痛 VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.01）；两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。末次随访时根据改良 MacNab 标准评价患者对手术疗效的满意度，研究组获优 21 例、良 6 例、中 1 例，优良率 96.4%；对照组获优 17 例、良 6 例、中 2 例，优良率 92.0%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.485，P=0.486）。见图 1、2。
表2
两组患者围手术期临床指标比较（）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between the two groups ()
图1
研究组患者，女，62 岁，腰痛伴双下肢麻木疼痛、间歇性跛行 2 年，右侧严重
a、b. 术前过屈、过伸位 X 线片；c. 术前 L4、5 轴位 MRI；d. 建立好显微内窥镜工作通道；e、f. 术中显微内窥镜工作通道正侧位透视像；g. 镜下植入 Cage；h. 双侧减压完成后；i、j. 术后即刻正侧位 X 线片；k. 术后即刻轴位 CT；l、m. 术后 4 年正侧位 X 线片；n～p. 术后 4 年轴位、冠状位、矢状位 CT
Figure1. A 62-year-old female patient in the observation group with low back pain, bilateral lower limb pain and paresthesia, and intermittent claudication for 2 years, which was more severe on the right sidea, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Established microendoscope working channel; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscope images of microendoscope working channel; g. Implantation of Cage under microendoscope; h. Microendoscopic view after bilateral canal decompression; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 4 years after operation
图2
对照组患者，女，73 岁，腰痛伴左下肢麻木疼痛、间歇性跛行 1 年余，加重 1 周
a、b. 术前过屈、过伸位 X 线片；c. 术前 L4、5 轴位 MRI；d. 术中 Wiltse 入路；e. 扩张通道下同侧减压完成；f. 扩张通道下植入 Cage 侧位透视；g. 经扩张通道直视下植入椎弓根螺钉；h. 经扩张通道植入椎弓根螺钉侧位透视；i、j. 术后即刻正侧位 X 线片；k. 术后即刻轴位 CT；l、m. 术后 5 年正侧位 X 线片；n～p. 术后 5 年轴位、冠状位、矢状位 CT
Figure2. A 73-year-old female patient in the control group with low back pain and intermittent claudication for more than 1 year, companied by paresthesia in left lower limb, which aggravated for 1 weeka, b. Preoperative hyperflexion and hyperextension X-ray films; c. Preoperative MRI axial image at L4, 5 level; d. Wiltse approach; e. Ipsilateral canal decompression via expandable tubular retractor; f. Fluoroscope lateral image of Cage implantation via expandable tubular retractor; g. Implantation of pedicle screw on the ipsilateral side under direct vision via expandable tubular retractor; h. Fluoroscope lateral image of pedicle screw implantation via expandable tubular retractor; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; k. Axial CT image at immediate after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after operation; n-p. Axial, coronal, and sagittal CT images at 5 years after operation
3 讨论
MIS-TLIF 自 2005 年 Holly 等首次报道治疗腰椎退行性疾病以来，随着手术器械与技术的不断发展，目前已成为开展最为普及的腰椎微创融合术式，与既往后路开放手术相比，具有软组织损伤小、术中出血量少、住院时间缩短、术后恢复快等微创优势[1-5]。传统 MIS-TLIF 是经 Wiltse 入路，即经多裂肌与最长肌的肌间隙入路，采用扩张通道直接到达与显露关节突、直视下进行减压与椎间融合操作。Wiltse 入路的意义在于避免损伤腰神经后支及其内侧支，该神经支损伤被认为是导致术后多裂肌去神经化的重要原因，从而减少由此造成的术后顽固性腰痛发生[9-12]。采用可扩张通道可获得与常规手术拉钩系统相似的显露范围与空间，对于初学者更易辨认解剖结构，且同侧可直视下植入普通椎弓根螺钉，由此可相应减少术中透视、手术时间与费用。然而在实际应用中，扩张通道存在以下不足：就实际需要的减压范围而言，其无效术野显露过多；通道外肌肉软组织易卷入术野影响视野与操作；行对侧减压时不仅需要倾斜工作通道，还需同时倾斜手术床，即便如此，对侧视野仍然显露欠佳，从而影响对侧减压操作；对于多裂肌肥大者，常常为了获得更好的显露而需切除部分肌纤维。为此，各种固定通道，即不可扩张的通道相继出现并应用于 MIS-TLIF，通过直径 22 mm 或以上的鞘管直视下完成减压与融合操作，的确解决了之前扩张通道存在的部分不足，且可进一步减少手术入路软组织损伤，但对术者技术要求更高、学习曲线相对更长[13-15]。目前这两种类型通道均广泛应用于临床，也大大促进了 MIS-TLIF 手术的开展与普及，其安全性、优良的近期与中远期临床疗效已有众多文献报道[2-8, 16]。
显微内窥镜技术诞生之初只应用于单纯腰椎间盘髓核摘除术，之后逐渐应用于对腰椎管狭窄进行减压，包括单侧入路双侧椎管减压技术，将常规直径 18 mm 的工作鞘管改良扩大至 20 mm 或以上，则完全可将该技术拓展应用于 MIS-TLIF[17-22]。本文研究组中患者均采用直径 20 mm 鞘管建立工作通道，然后在显微内窥镜辅助下安全、有效地进行椎间关节截骨与神经减压，所采用的鞘管直径小于目前临床上应用的各种固定通道；在直径 20 mm 鞘管空间内，镜下充分显露与保护好硬膜囊和神经根，植入 Cage 的高度可高达 14 mm，这足以满足国人绝大部分退行性腰椎病变的融合需求。该术式工作通道切口设计也与传统 MIS-TLIF 不同，通常是利用下位椎弓根经皮钉的横行皮肤切口，但显微内窥镜技术穿刺针筋膜层入口较经皮钉导丝穿入处稍偏内、偏头侧，穿刺靶点为下关节突。显微内窥镜工作通道的建立是在穿刺针引导下、采用管状扩张管逐级扩张椎旁肌纤维完成的，由于通道管径更小，圆形管壁更易“锚定”在增生变形的关节突骨性表面，术中更易调整通道位置，周围肌肉软组织卷入通道视野内的概率也较扩张通道大大减少。由此可见，该术式入路与工作通道建立的方式既不需要另作皮肤切口而增加损伤，也能最大限度地保护椎旁肌肉与软组织，通道建立之后操作均全程镜下完成，内窥镜放大效应使得神经减压、终板处理与止血等各项操作更加精确。因此，本文研究组术中出血量与术后镇痛药物使用量均显著少于对照组，充分说明该术式具有更好的微创优势。
如前所述，建立显微内窥镜工作通道时较 Wiltse 入路更偏内，即更加靠近中央管与对侧椎管，倾斜通道后，通过具有 30° 视向角的内窥镜镜头可获得更大的视野，因此无需倾斜手术床，对侧镜下减压即可更加方便、容易与确切。本文研究组术中透视时间与手术时间均较对照组增加，其原因与采用经皮椎弓根螺钉固定导致透视时间增加有关。纳入研究的 28 例显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 患者是我院开展这一技术的初期病例，涉及到将显微内窥镜技术与 MIS-TLIF 相结合的探索与学习过程，因此手术时间较传统 MIS-TLIF 增加[22]。随着该技术的不断成熟，目前在我院已成为对单节段退行性腰椎疾病椎间融合的常规术式，也证实了在不同手术者之间开展具有可行性与可重复性，平均手术时间不断缩短，已与传统 MIS-TLIF 相似，并先后报道了与开放 TLIF 手术中期疗效相比较的一系列临床研究结果[12, 19, 21-23]。
本研究发现，两组围手术期并发症总体发生率相似，其发生与术者经验和学习曲线有关。采用显微内窥镜辅助减压与融合显然与术者掌握该技术的熟练度密切相关，也与选择病例的难易程度有关，对于严重狭窄、峡部裂性滑脱患者技术难度更高，各种并发症发生率也相应增加。镜下操作时尤其需要注意勿造成硬脊膜撕裂与神经根损伤，这类并发症往往发生于技术开展初期剥离黄韧带过程中，过度牵拉神经根致术后下肢麻木加重也时有发生，以及术后对侧下肢出现根性症状，我们既往对其也有报道[24-25]。本研究发现，不论是显微内窥镜辅助还是应用传统扩张通道，其术后 2 年椎间融合率、术后 2 年及末次随访时各项临床疗效评分、患者对手术疗效满意率均相似，表明 MIS-TLIF 可靠的近期与中期疗效，也与国内外文献报道一致[3-5, 8, 12, 16, 21-22]。我们之所以大力开展显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 这一技术，除上诉诸多优点外，还在于所有手术参与人员均可通过监视器屏幕了解手术进程，参与度高，这对于教学医院来讲有助于培养青年医师快速理解与掌握这项技术，缩短学习曲线，同时主刀医师也无需长时间低头俯视术野，职业防护性强，易为同行接受。
综上述，本研究通过至少 6 年随访表明，显微内窥镜辅助 MIS-TLIF 与传统 Wiltse 入路可扩张通道下 MIS-TLIF 治疗腰椎退行性疾病的中长期临床疗效相似，前者具有减压融合视野更清晰、术中出血量与术后镇痛药物使用量减少、便于临床教学的优势。但本研究为回顾性研究，非前瞻性随机对照研究，两组病例数偏少，且中远期随访方式以电话随访为主，部分评价指标可能受到患者主观心理因素影响而存在少量偏倚，这些均为本研究的不足之处。作为常规开展术式，我院目前已开展该技术数百例，希望今后能进行设计更严谨、纳入更多病例、随访时间更长的临床随机对照研究，并期望能在更大范围内推广普及该技术。
作者贡献：戎利民、董健文参与本研究构思、整体设计和论文撰写；杨阳、陈子豪、郁明珠对纳入病例进行随访、收集相关数据并撰写论文；刘斌、王其友进行数据整理和分析；谢沛根、陈瑞强进行数据统计学分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准（［2018］02-299-01），患者均知情同意。
