引用本文： 陈宇, 张晖, 刘熹, 李亚星, 秦博泉, 任毅, 吴仕舟, 黄富国. 改良分期分部策略治疗 C3 型 Pilon 骨折. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(11): 1358-1362. doi: 10.7507/1002-1892.201903100 复制
Pilon 骨折治疗是骨科难点和热点，近年来基于软组织保护理念提出的分期治疗方案（一期外支架固定、延期切开复位内固定）已成为 Pilon 骨折经典治疗策略[1]，明显降低了软组织并发症发生率。但是 C3 型 Pilon 骨折因其多为高能量暴力致伤，软组织损伤、关节面粉碎、下肢力线短缩畸形严重，治疗难度大，临床疗效较 B 型及 C1、C2 型骨折差[2-4]。此类骨折如采用经典分期治疗方案，因一期外支架固定后软组织修复期较长，常导致骨折断端局部骨痂形成、软骨退变以及塌陷包裹，增加了延期术中关节面骨块解剖复位、纠正短缩畸形和下肢力线的难度，手术时间延长。同时，复杂 C3 型 Pilon 骨折常累及三柱，手术需前后联合入路，而手术时间延长会进一步加重切口间皮瓣血供损伤，最终导致软组织坏死和感染风险增加[5-6]。
基于骨性结构分期分部整复和骨软骨损伤保护理念，我们对经典分期治疗方案进行改良，提出分期分部策略，即一期整复胫骨后柱，待软组织恢复后延期整复前柱和内侧柱，并于 2012 年开始采用改良分期分部策略治疗 C3 型 Pilon 骨折。现回顾分析患者临床资料，探讨该改良治疗策略的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 新鲜 C3 型 Pilon 骨折，受伤至入院时间<3 周；② 采用改良分期分部策略治疗，均切开复位内固定；③ 随访时间>1 年且临床资料完整。排除标准：① 合并感染；② 初期融合或以外支架固定作为最终治疗方式。2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 C3 型 Pilon 骨折患者 75 例，其中 23 例符合选择标准纳入研究。
本组男 14 例，女 9 例；年龄 22～61 岁，平均 47.9 岁。23 例均为高能量损伤，其中交通事故伤 11 例，高处坠落伤 12 例。损伤侧别：左侧 14 例，右侧 9 例。1 例为 Gustilo ⅢA 型开放骨折，经早期扩创后创面未见明显感染征象，采用改良分期分部策略行内固定治疗；其余患者均为闭合骨折。受伤至入院时间 3～40 h，平均 16.4 h。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.22±1.17）分，美国足踝外科协会（AOFAS）评分为 0 分。踝关节背伸、跖屈活动度分别为（1.13±0.26）、（4.79± 0.93）°。22 例合并腓骨骨折；5 例有吸烟史，2 例合并糖尿病。
1.2 手术方法
患者入院后行 X 线片以及 CT 检查，确定骨折类型以及完善软组织评估，明确均无踝后方血性水疱等软组织危象，选择改良分期分部治疗策略。一期手术时 22 例合并腓骨骨折者，18 例采用改良后内侧入路联合腓骨外侧入路分别固定胫骨后柱和腓骨，4 例采用单一后外侧入路固定腓骨以及胫骨后柱。1 例无腓骨骨折但伴随下胫腓骨分离，一期采用后内侧入路固定胫骨后柱，未予处理腓骨以及下胫腓联合，待二期手术时一并复位和固定。一期骨折复位后均以外支架临时辅助固定，待软组织肿胀危象解除、wrinkle 征（+）后行二期手术。
具体手术操作：① 一期采用改良后内侧入路，经胫后血管神经鞘以及ﾙ长屈肌腱间隙显露胫骨后方，切开后方关节囊显露后关节面；采用后外侧入路时，需经腓骨长短肌腱以及ﾙ长屈肌腱间隙显露胫骨后柱，复位后柱骨折块，避免短缩以及旋转。后柱骨折复位后，根据骨折块大小选用 3/1 管型钢板、3.5 mm 螺钉或者 2.4 系统小钢板、2.7mm 螺钉进行固定；腓骨采用重建钢板或 3/1 管型钢板、3.5 mm 螺钉固定。
② 二期采用前正中入路，注意保护腓深神经以及胫前动脉。在胫前肌腱以及ﾙ长伸肌腱间隙进入显露整个胫骨前方，以一期固定的腓骨以及后柱为复位参考模板，由后向前逐一整复胫骨关节面。然后根据骨折块大小，采用胫骨远端前外侧或者前方排钉钢板、3.5 mm 或者 2.7 mm 螺钉进行固定。
1.3 疗效评价指标
记录一期手术术前等待时间（入院至一期手术时间）、两期手术间隔时间、两期手术时间、住院时间。出院后 1、3、6、9、12 个月及之后每年 1 次定期随访。随访期间摄 X 线片及 CT 评估胫骨远端关节面复位质量及骨折愈合情况，于 CT 图像评估关节面复位质量，具体评价标准[7]：优，关节面骨折块间隙<1 mm；良，关节面骨折块间隙 1～2 mm；差，关节面骨折块间隙>2 mm，包括关节面出现台阶、不平整。采用 VAS 评分及 AOFAS 评分评价踝关节疼痛及功能情况，测量踝关节屈伸活动范围。
1.4 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α 值取双侧 0.05。
2 结果
本组 23 例患者术后均获随访，随访时间 12～84 个月，平均 26.6 个月。一期手术术前等待时间为 4～47 h，平均 23.4 h；两期手术间隔时间为 6～11 d，平均 7.9 d。一期手术时间为 60～90 min，平均 67.8 min；二期手术时间为 110～160 min，平均 124.1 min。住院时间为 15～28 d，平均 23.5 d。二期术后 1 例（4.35%）出现止血带麻痹症状，口服神经营养药物 7 d 后恢复。二期术后 2 例（8.7%）发生胫前切口延迟愈合，经换药后分别于术后 20、30 d 愈合。其余患者两期手术切口均Ⅰ期愈合，无手术早期并发症发生。
影像学复查示，术后 3 个月关节面复位达优 19 例、良 2 例、差 2 例，优良率为 91.3%（21/23）。末次随访时骨折均达骨性愈合，无骨不愈合以及畸形愈合。其中 7 例（30.4%）出现不同程度骨关节炎表现。末次随访时，VAS 评分为（0.89± 0.88）分，较术前明显缓解（t=69.564，P=0.000）；AOFAS 评分为（81.3±7.8）分。踝关节背伸、跖屈活动度分别为（10.23±5.05）、（20.97± 3.92）°，与术前比较差异有统计学意义（t=21.931，P=0.001；t=22.342，P=0.001）。见图1。
图1
患者，男，47 岁，左侧 C3 型 Pilon 骨折
a. 术前大体外观；b、c. 术前正侧位 X 线片；d～f. 术前三维 CT；g、h. 一期术后 12 h 正侧位 X 线片；i、j. 二期术后 3 个月正侧位 X 线片；k-m 二期术后 18 个月关节功能
Figure1. A 47-year-old male patient with the left type C3 Pilon fracturea. Appearance before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; d-f. Three-dimensional CT before operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 hours after the first-stage operation; I, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after the second-stage operation; k-m. Joint functional images at 18 months after the second-stage operation
3 讨论
C 型 Pilon 骨折多为高能量损伤，除了关节面粉碎以及干骺端骨质缺损外，治疗最棘手是胫骨远端周围的软组织。不恰当时机的切开复位手术会导致切口愈合不良及感染，严重时甚至截肢[1-2, 8-11]。经典分期治疗方案软组织并发症和感染风险仍较高，White 等[12]报道了 56 例 C3 型骨折软组织深部感染率为 6.3%，其中闭合骨折达 3.4%、开放骨折达 10.5%；Duckworth 等[2]的研究显示 106 例 C 型 Pilon 骨折切口并发症发生率高达 17.6%。我们认为对于复杂的 C3 型 Pilon 骨折，经典分期治疗方案中虽然一期外支架固定有助于软组织恢复，但是二期手术需处理后柱-内侧柱-外侧柱以及干骺端，手术复杂且时间长，增加了术后软组织并发症发生风险。而本组采用改良分期分部策略在一期手术时复位胫骨后柱，减少二期骨折复位时间和软组织激惹。除此之外，一期手术中通过后方入路清除了小腿后方深、浅骨筋膜间室的血肿，降低了软组织张力和并发症发生风险。本组患者术后无深部感染，仅 2 例（2/23，8.6%）患者出现胫前浅表切口愈合延迟，经过换药后痊愈，切口并发症发生率均低于上述研究结果。同时，本组患者二期手术等待时间以及手术时间也明显缩短。
C3 型 Pilon 骨折的治疗除软组织并发症高外，还有关节面畸形复位，由于干骺端和关节面均为粉碎性骨折，在恢复关节面平整和力线方面难度更大。既往研究报道复杂 C3 型 Pilon 骨折复位优良率不理想[13-14]。Patterson 等[15]的研究显示 22 例 Pilon 骨折中复位优良率仅为 73%，Chan 等[16]的研究中关节面复位优良率为 82%。我们认为关节面畸形复位原因除了关节面为粉碎性骨折外，还包括其他因素，例如二期手术等待时间较长、粉碎的关节面间软组织嵌顿较多、die-punch 骨块压缩移位、骨软骨退变使骨折复位能参考的标示减少。同样下肢力线纠正也面临较大困难，因为软组织挛缩，二期手术中术者不仅需要耗费较多的时间进行松解，而且松解后粉碎骨折块的复位缺乏支撑，不得已以干骺端短缩来获得关节面平整复位。2012 年，Ketz 等[7]已提出对于复杂的 C3 型骨折可采用胫骨分期固定方法，一期复位胫骨后柱将 C 型骨折转换为 B 型骨折，以便在二期手术时获得更好的关节面整复效果[17]。通过早期行后柱复位和内固定，不仅可以防止软组织挛缩，还可以为延期手术前路固定提供坚强固定支柱。本组均一期复位固定胫骨后柱，二期术后关节面复位优良率为 91.3%（21/23），高于 Patterson 等[15]和 Chan 等[16]的研究报道。
除软组织保护、关节面以及力线整复之外，切口选择也是需要注意的事项。大量研究表明，Pilon 骨折后踝关节功能与胫骨远端关节面直视下的精准解剖复位有直接关系[13]。由于 OTA 43C.3 骨折的特殊性，标准 Ruedi-Allgower 入路已不能满足临床需要，为此学者们进行了改良，包括改良前内侧入路、改良后内侧入路、前后联合入路等[18]。以往研究认为应用前后联合入路时两切口距离不应低于 7 cm。但 Howard 等[19]认为只要掌握好手术时机、仔细处理软组织，Pilon 骨折前后联合入路切口间距可小于 7 cm。由于踝关节周围皮瓣血管走行具有相对独立分区的血管区域解剖特点，我们认为跨血管区域选择切口往往比衡量两个切口间绝对距离更有意义。有学者提出采用后外侧入路以减少前方入路软组织并发症，但术后切口并发症发生率仍达 31%[14, 20]。近期，Assal 等[21]提出了改良后内侧入路，以更好显露胫骨后柱。我们的经验是采用 modified 骨折角概念[22]，术前 CT 检查确定胫腓骨轴线与主骨折线夹角，角度越大预示骨折累及更多内侧柱。一期手术时如主骨折块移位主要位于后外侧象限，取后外侧入路；若位于后内侧象限，则采用改良后内侧入路。若后外侧入路可同时处理腓骨骨折，则采用该入路；如不能，则选择改良后内侧入路，可同时采用外侧小切口固定腓骨。二期手术我们均采用前正中入路，以清晰暴露并探查复位内、外柱。
综上述，改良分期分部治疗策略不仅可以通过一期手术为二期前路手术固定提供复位模板和固定支柱，还可以缩短二期手术等待时间和手术时间，并降低软组织并发症发生率。尽管二期术中能获得满意的关节面复位和力线纠正，但是远期并发症（如踝关节创伤性骨关节炎和关节僵硬）仍需进一步观察。此外，本研究为回顾性分析，缺乏与经典分期方案的对比研究，随访时间尚较短，中远期疗效仍需进一步随访观察。
作者贡献：陈宇负责数据分析整理以及文章撰写，张晖负责科研设计以及文章修改，刘熹、李亚星、秦博泉、任毅、吴仕舟负责数据收集，黄富国负责科研设计。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准。
Pilon 骨折治疗是骨科难点和热点，近年来基于软组织保护理念提出的分期治疗方案（一期外支架固定、延期切开复位内固定）已成为 Pilon 骨折经典治疗策略[1]，明显降低了软组织并发症发生率。但是 C3 型 Pilon 骨折因其多为高能量暴力致伤，软组织损伤、关节面粉碎、下肢力线短缩畸形严重，治疗难度大，临床疗效较 B 型及 C1、C2 型骨折差[2-4]。此类骨折如采用经典分期治疗方案，因一期外支架固定后软组织修复期较长，常导致骨折断端局部骨痂形成、软骨退变以及塌陷包裹，增加了延期术中关节面骨块解剖复位、纠正短缩畸形和下肢力线的难度，手术时间延长。同时，复杂 C3 型 Pilon 骨折常累及三柱，手术需前后联合入路，而手术时间延长会进一步加重切口间皮瓣血供损伤，最终导致软组织坏死和感染风险增加[5-6]。
基于骨性结构分期分部整复和骨软骨损伤保护理念，我们对经典分期治疗方案进行改良，提出分期分部策略，即一期整复胫骨后柱，待软组织恢复后延期整复前柱和内侧柱，并于 2012 年开始采用改良分期分部策略治疗 C3 型 Pilon 骨折。现回顾分析患者临床资料，探讨该改良治疗策略的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 新鲜 C3 型 Pilon 骨折，受伤至入院时间<3 周；② 采用改良分期分部策略治疗，均切开复位内固定；③ 随访时间>1 年且临床资料完整。排除标准：① 合并感染；② 初期融合或以外支架固定作为最终治疗方式。2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 C3 型 Pilon 骨折患者 75 例，其中 23 例符合选择标准纳入研究。
本组男 14 例，女 9 例；年龄 22～61 岁，平均 47.9 岁。23 例均为高能量损伤，其中交通事故伤 11 例，高处坠落伤 12 例。损伤侧别：左侧 14 例，右侧 9 例。1 例为 Gustilo ⅢA 型开放骨折，经早期扩创后创面未见明显感染征象，采用改良分期分部策略行内固定治疗；其余患者均为闭合骨折。受伤至入院时间 3～40 h，平均 16.4 h。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.22±1.17）分，美国足踝外科协会（AOFAS）评分为 0 分。踝关节背伸、跖屈活动度分别为（1.13±0.26）、（4.79± 0.93）°。22 例合并腓骨骨折；5 例有吸烟史，2 例合并糖尿病。
1.2 手术方法
患者入院后行 X 线片以及 CT 检查，确定骨折类型以及完善软组织评估，明确均无踝后方血性水疱等软组织危象，选择改良分期分部治疗策略。一期手术时 22 例合并腓骨骨折者，18 例采用改良后内侧入路联合腓骨外侧入路分别固定胫骨后柱和腓骨，4 例采用单一后外侧入路固定腓骨以及胫骨后柱。1 例无腓骨骨折但伴随下胫腓骨分离，一期采用后内侧入路固定胫骨后柱，未予处理腓骨以及下胫腓联合，待二期手术时一并复位和固定。一期骨折复位后均以外支架临时辅助固定，待软组织肿胀危象解除、wrinkle 征（+）后行二期手术。
具体手术操作：① 一期采用改良后内侧入路，经胫后血管神经鞘以及ﾙ长屈肌腱间隙显露胫骨后方，切开后方关节囊显露后关节面；采用后外侧入路时，需经腓骨长短肌腱以及ﾙ长屈肌腱间隙显露胫骨后柱，复位后柱骨折块，避免短缩以及旋转。后柱骨折复位后，根据骨折块大小选用 3/1 管型钢板、3.5 mm 螺钉或者 2.4 系统小钢板、2.7mm 螺钉进行固定；腓骨采用重建钢板或 3/1 管型钢板、3.5 mm 螺钉固定。
② 二期采用前正中入路，注意保护腓深神经以及胫前动脉。在胫前肌腱以及ﾙ长伸肌腱间隙进入显露整个胫骨前方，以一期固定的腓骨以及后柱为复位参考模板，由后向前逐一整复胫骨关节面。然后根据骨折块大小，采用胫骨远端前外侧或者前方排钉钢板、3.5 mm 或者 2.7 mm 螺钉进行固定。
1.3 疗效评价指标
记录一期手术术前等待时间（入院至一期手术时间）、两期手术间隔时间、两期手术时间、住院时间。出院后 1、3、6、9、12 个月及之后每年 1 次定期随访。随访期间摄 X 线片及 CT 评估胫骨远端关节面复位质量及骨折愈合情况，于 CT 图像评估关节面复位质量，具体评价标准[7]：优，关节面骨折块间隙<1 mm；良，关节面骨折块间隙 1～2 mm；差，关节面骨折块间隙>2 mm，包括关节面出现台阶、不平整。采用 VAS 评分及 AOFAS 评分评价踝关节疼痛及功能情况，测量踝关节屈伸活动范围。
1.4 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α 值取双侧 0.05。
2 结果
本组 23 例患者术后均获随访，随访时间 12～84 个月，平均 26.6 个月。一期手术术前等待时间为 4～47 h，平均 23.4 h；两期手术间隔时间为 6～11 d，平均 7.9 d。一期手术时间为 60～90 min，平均 67.8 min；二期手术时间为 110～160 min，平均 124.1 min。住院时间为 15～28 d，平均 23.5 d。二期术后 1 例（4.35%）出现止血带麻痹症状，口服神经营养药物 7 d 后恢复。二期术后 2 例（8.7%）发生胫前切口延迟愈合，经换药后分别于术后 20、30 d 愈合。其余患者两期手术切口均Ⅰ期愈合，无手术早期并发症发生。
影像学复查示，术后 3 个月关节面复位达优 19 例、良 2 例、差 2 例，优良率为 91.3%（21/23）。末次随访时骨折均达骨性愈合，无骨不愈合以及畸形愈合。其中 7 例（30.4%）出现不同程度骨关节炎表现。末次随访时，VAS 评分为（0.89± 0.88）分，较术前明显缓解（t=69.564，P=0.000）；AOFAS 评分为（81.3±7.8）分。踝关节背伸、跖屈活动度分别为（10.23±5.05）、（20.97± 3.92）°，与术前比较差异有统计学意义（t=21.931，P=0.001；t=22.342，P=0.001）。见图1。
图1
患者，男，47 岁，左侧 C3 型 Pilon 骨折
a. 术前大体外观；b、c. 术前正侧位 X 线片；d～f. 术前三维 CT；g、h. 一期术后 12 h 正侧位 X 线片；i、j. 二期术后 3 个月正侧位 X 线片；k-m 二期术后 18 个月关节功能
Figure1. A 47-year-old male patient with the left type C3 Pilon fracturea. Appearance before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; d-f. Three-dimensional CT before operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 hours after the first-stage operation; I, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after the second-stage operation; k-m. Joint functional images at 18 months after the second-stage operation
3 讨论
C 型 Pilon 骨折多为高能量损伤，除了关节面粉碎以及干骺端骨质缺损外，治疗最棘手是胫骨远端周围的软组织。不恰当时机的切开复位手术会导致切口愈合不良及感染，严重时甚至截肢[1-2, 8-11]。经典分期治疗方案软组织并发症和感染风险仍较高，White 等[12]报道了 56 例 C3 型骨折软组织深部感染率为 6.3%，其中闭合骨折达 3.4%、开放骨折达 10.5%；Duckworth 等[2]的研究显示 106 例 C 型 Pilon 骨折切口并发症发生率高达 17.6%。我们认为对于复杂的 C3 型 Pilon 骨折，经典分期治疗方案中虽然一期外支架固定有助于软组织恢复，但是二期手术需处理后柱-内侧柱-外侧柱以及干骺端，手术复杂且时间长，增加了术后软组织并发症发生风险。而本组采用改良分期分部策略在一期手术时复位胫骨后柱，减少二期骨折复位时间和软组织激惹。除此之外，一期手术中通过后方入路清除了小腿后方深、浅骨筋膜间室的血肿，降低了软组织张力和并发症发生风险。本组患者术后无深部感染，仅 2 例（2/23，8.6%）患者出现胫前浅表切口愈合延迟，经过换药后痊愈，切口并发症发生率均低于上述研究结果。同时，本组患者二期手术等待时间以及手术时间也明显缩短。
C3 型 Pilon 骨折的治疗除软组织并发症高外，还有关节面畸形复位，由于干骺端和关节面均为粉碎性骨折，在恢复关节面平整和力线方面难度更大。既往研究报道复杂 C3 型 Pilon 骨折复位优良率不理想[13-14]。Patterson 等[15]的研究显示 22 例 Pilon 骨折中复位优良率仅为 73%，Chan 等[16]的研究中关节面复位优良率为 82%。我们认为关节面畸形复位原因除了关节面为粉碎性骨折外，还包括其他因素，例如二期手术等待时间较长、粉碎的关节面间软组织嵌顿较多、die-punch 骨块压缩移位、骨软骨退变使骨折复位能参考的标示减少。同样下肢力线纠正也面临较大困难，因为软组织挛缩，二期手术中术者不仅需要耗费较多的时间进行松解，而且松解后粉碎骨折块的复位缺乏支撑，不得已以干骺端短缩来获得关节面平整复位。2012 年，Ketz 等[7]已提出对于复杂的 C3 型骨折可采用胫骨分期固定方法，一期复位胫骨后柱将 C 型骨折转换为 B 型骨折，以便在二期手术时获得更好的关节面整复效果[17]。通过早期行后柱复位和内固定，不仅可以防止软组织挛缩，还可以为延期手术前路固定提供坚强固定支柱。本组均一期复位固定胫骨后柱，二期术后关节面复位优良率为 91.3%（21/23），高于 Patterson 等[15]和 Chan 等[16]的研究报道。
除软组织保护、关节面以及力线整复之外，切口选择也是需要注意的事项。大量研究表明，Pilon 骨折后踝关节功能与胫骨远端关节面直视下的精准解剖复位有直接关系[13]。由于 OTA 43C.3 骨折的特殊性，标准 Ruedi-Allgower 入路已不能满足临床需要，为此学者们进行了改良，包括改良前内侧入路、改良后内侧入路、前后联合入路等[18]。以往研究认为应用前后联合入路时两切口距离不应低于 7 cm。但 Howard 等[19]认为只要掌握好手术时机、仔细处理软组织，Pilon 骨折前后联合入路切口间距可小于 7 cm。由于踝关节周围皮瓣血管走行具有相对独立分区的血管区域解剖特点，我们认为跨血管区域选择切口往往比衡量两个切口间绝对距离更有意义。有学者提出采用后外侧入路以减少前方入路软组织并发症，但术后切口并发症发生率仍达 31%[14, 20]。近期，Assal 等[21]提出了改良后内侧入路，以更好显露胫骨后柱。我们的经验是采用 modified 骨折角概念[22]，术前 CT 检查确定胫腓骨轴线与主骨折线夹角，角度越大预示骨折累及更多内侧柱。一期手术时如主骨折块移位主要位于后外侧象限，取后外侧入路；若位于后内侧象限，则采用改良后内侧入路。若后外侧入路可同时处理腓骨骨折，则采用该入路；如不能，则选择改良后内侧入路，可同时采用外侧小切口固定腓骨。二期手术我们均采用前正中入路，以清晰暴露并探查复位内、外柱。
综上述，改良分期分部治疗策略不仅可以通过一期手术为二期前路手术固定提供复位模板和固定支柱，还可以缩短二期手术等待时间和手术时间，并降低软组织并发症发生率。尽管二期术中能获得满意的关节面复位和力线纠正，但是远期并发症（如踝关节创伤性骨关节炎和关节僵硬）仍需进一步观察。此外，本研究为回顾性分析，缺乏与经典分期方案的对比研究，随访时间尚较短，中远期疗效仍需进一步随访观察。
作者贡献：陈宇负责数据分析整理以及文章撰写，张晖负责科研设计以及文章修改，刘熹、李亚星、秦博泉、任毅、吴仕舟负责数据收集，黄富国负责科研设计。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准。
