引用本文： 林燕娴, 马晓阳, 滕利. Treacher Collins综合征伴发上呼吸道梗阻诊治的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(12): 1578-1583. doi: 10.7507/1002-1892.201903041 复制
Treacher Collins 综合征（Treacher Collins syndrome，TCS）是一种先天性颅面发育异常，研究表明其为染色体遗传疾病，根据突变基因分为 TCS1、TCS2 和 TCS3 3 种类型，分别由 TCOF1、POLR1D 或 POLR1C 基因突变导致[1-3]。患者主要临床表现为睑裂下斜、颧骨及上下颌骨发育不全、外耳道闭锁、小耳畸形、面部不对称、腭裂、后鼻孔狭窄或闭锁[4]。由于患者伴有上下颌骨发育不全、舌后坠等上呼吸道组织发育异常，常出现不同程度呼吸道梗阻症状，导致严重并发症，甚至危及生命。现对 TCS 伴发上呼吸道梗阻诊治的研究进展作一综述，为临床提供参考。
1 TCS 与上呼吸道梗阻关系
1.1 鼻腔及鼻咽部发育
鼻腔和鼻咽、软腭、口咽和扁桃体、舌底、会厌构成完整的上呼吸道，上述各部分的发育在鼻腔结构功能形成中起重要作用，任何结构发育异常均可能导致颅面发育异常[3]。Kurosaka[3]认为颅神经嵴细胞增殖、迁移异常会造成颅面部结构错位发育，最终导致上呼吸道梗阻。而 TCS 作为一种神经嵴细胞增殖、迁移异常导致的颅面发育缺陷综合征，患者常伴发上呼吸道发育异常，出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）症状。
1.2 阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep-disordered breathing，SDB）
SDB 是一种发生于睡眠期间的上呼吸道功能障碍综合征[5-6]，其特征是上呼吸道阻力和咽部塌陷增加，并与打鼾和/或睡眠时呼吸功增加有关。患者可出现一系列临床症状，如原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征、阻塞性肺通气不足和 OSAS 等[6-8]。
临床尚无筛查 OSAS 的可靠手段，早期、及时、准确诊断颅面畸形患者伴发的 OSAS 难度较大[9]。由于评分指标主观、多由第三者描述症状、症状程度难以量化等原因，成人通过嗜睡评分表、儿童通过 Brouillette 评分进行 OSAS 初筛不可靠[10-11]。TCS 患儿通常由父母报告具体症状和/或体检发现[12]，若父母频繁观察到患儿睡眠时打鼾、呼吸暂停、呼吸表浅、睡眠时焦躁不安，白天精神不济、学习效率低、生活质量低时，应警惕 OSAS 并及时就医，以防远期发生心、脑、肺等全身多器官损害，甚至危及生命。
2016 年 2 月，欧洲呼吸学会（ERS）提出了 OSAS 诊断标准[7]：① 阻塞性呼吸暂停低通气指数≥2 次/h；或阻塞性呼吸暂停指数≥1 次/h，同时伴有 SDB 症状、扁桃体肥大、伴或不伴肥胖症及其他易致 OSAS 的病变。② 出现 SDB 症状且阻塞性呼吸暂停低通气指数≥1 次/h。符合上述其中 1 条即可诊断为 OSAS，目前多采用第 2 条诊断标准。然而，OSAS 筛查方法中病史和体格检查敏感性低、特异性低。目前，24 h 多导睡眠图是诊断 OSAS 的金标准[8, 13-14]，夜间血氧饱和度测定[15]、睡眠问卷调查[16]、软喉镜、药物诱导睡眠时内镜检查[17]、上呼吸道 MRI[18]可作为诊断 OSAS 的辅助手段。
1.3 TCS 患者颅面发育异常和上呼吸道梗阻
颅面发育异常患者，如腭裂、小颌畸形、颅缝早闭和面中部发育不全，伴发 OSAS 的风险增加[19]。Moraleda-Cibrián 等[20]研究发现，87% 颅面发育异常儿童患有 OSAS。Plomp 等[21]对 TCS 患者 OSAS 发生率进行了一项列队研究，发现 35 例 TCS 患者中 OSAS 总体发生率为 46%，其中儿童为 54%、成人为 41%。Plomp 等[10]通过睡眠时内镜检查发现，伴发 OSAS 的 TCS 患者上呼吸道梗阻可出现在鼻咽部到喉部这一范围内任何部位。Biskup 等[11]发现 TCS 患者常伴有上、下颌骨发育不全，上颌骨发育不全患者常出现鼻咽间隙变窄，下颌骨发育不全患者舌根坠入口咽部，导致上呼吸道容积减小，此外还常伴有鼻中隔偏曲、气管畸形、舌骨移位等上呼吸道软组织异常。有研究报道，TCS 患者 OSAS 发生率为 25%～95%，明显高于正常人群[11]。Ma 等[22]分析了 30 例 TCS 患者颅面部三维 CT，发现与正常人相比，TCS 患者上呼吸道总容积下降、上下颌长度缩短、前后颅底长度变短、上呼吸道横径缩短，其中舌后区是上呼吸道狭窄最严重处。这些颅颌面骨生长异常可导致中下面部发育不全，出现上呼吸道狭窄。
2 TCS 伴发上呼吸道梗阻的治疗方法
TCS 患者可能存在后鼻孔闭锁/狭窄、上下颌骨发育不良、舌后坠等畸形，导致不同程度上呼吸道阻塞，进而出现 OSAS，因此需要及时发现阻塞原因并尽快缓解症状，否则会导致严重后遗症，如进食困难、发育不良、心力衰竭、脑损伤等，甚至危及生命。
目前尚无证据表明 TCS 患者伴发的 OSAS 严重程度会随年龄增长而缓解[23]。甚至，TCS 患者气管插管可能随着年龄增加变得更困难，而上呼吸道问题亦随年龄增加而增加[24]。虽然已有许多针对 TCS 伴发上呼吸道梗阻治疗的相关研究，但目前仍缺乏可信度高、质量高的证据来指导此类患者的治疗。对于轻度上呼吸道梗阻，可采用保守治疗方法，如更换睡眠姿势[25-26]、留置鼻咽管或辅助通气治疗等。对于持续或严重的上呼吸道阻塞，经保守治疗无效或不能单纯采用保守治疗时，应考虑手术干预，如舌粘连、腺样体切除、上下颌骨牵张成骨和气管切开等。
2.1 紧急上呼吸道梗阻
2.1.1 留置鼻咽管及气管插管
引起上呼吸道狭窄的病理解剖部位主要是鼻腔至舌骨平面上方。鼻咽管是一种柔软导管，通过鼻腔和鼻咽部进入口咽部，延伸至会厌上方。气管插管是经鼻或口腔、咽腔及声门将导管插入气管中。鼻咽管及气管导管均可作为上呼吸道支架，防止上呼吸道塌陷。
Kushida 等[27]观察了 67 例 OSAS 患者佩戴鼻咽管的效果，发现中、重度 OSAS 患者治疗后症状显著改善，而轻度 OSAS 患者无类似改善。Okuno 等[28]分析了 30 例 OSAS 患者咽部和颅面形态，并在鼻咽管治疗前后评估 OSAS 程度，发现置入鼻咽管后呼吸事件指数显著下降、血氧饱和度显著升高，且腭咽部狭窄患者疗效优于喉咽部狭窄患者。Victores 等[29]进行了一项前瞻性研究，探讨腭塌陷导致的 OSAS 患者行留置鼻咽管治疗效果，其中初诊时表现为多处上呼吸道梗阻的患者，留置鼻咽管后 74% 患者症状部分改善、35% 上呼吸道塌陷完全缓解，其中侧壁、会厌、舌根塌陷减少；但腭咽部不完全塌陷或轻度 OSAS 患者留置鼻咽管后，上呼吸道形态无明显改变。
上述研究提示留置鼻咽管治疗适合中重度、腭咽部狭窄 TCS 患者。此外，当发生紧急、严重呼吸窘迫时，亦需立即置入鼻咽管或行气管插管以开放呼吸道，维持呼吸通畅。但 TCS 患者气管插管困难，据报道超过 50% TCS 患者需要多次插管并尝试多种插管方式，才能缓解上呼吸道梗阻症状[30]。Fuentes 等[31]报道，TCS 患者无法行喉镜下插管或直接经鼻/口行光纤插管时，可选择经喉罩呼吸道光纤插管方法。留置鼻咽管或气管导管可缓解上呼吸道梗阻程度，但要求经常抽吸或更换导管，以保持上呼吸道通畅。此外，留置鼻咽管和气管插管的长期安全性和有效性仍需更多研究。
2.1.2 气管切开术
气管切开术曾被认为是治疗严重上呼吸道梗阻的一线方法，但存在气胸、纵隔气肿、导管意外脱出、导管阻塞、出血、感染、导管护理困难、气管狭窄、言语及吞咽障碍等多种并发症，且长期护理需要消耗大量人力及高额医疗费用。研究发现，颅面发育异常患者因上呼吸道梗阻行气管切开术的概率约 20%[30]。Fray 等[32]发现行气管切开的 196 例患者（平均年龄 4.2 岁）术后呼吸暂停/低通气指数下降 97%。Rizzi 等[33]认为颅面部解剖异常及神经肌肉发育异常是引起 OSAS 的主要因素，气管切开术是治疗难治性 OSAS 合并严重低氧血症最有效方法。Bohm 等[30]认为颅面畸形患者行气管切开后，插管时间一般较长，平均达 6.7 年。
2.1.3 持续正压通气治疗
持续正压通气治疗是大多数伴发 OSAS 的成年患者和经手术治疗无效的伴发 OSAS 患儿的一线治疗方法，该方法是使用空气压缩机通过鼻罩输送加压空气，形成上呼吸道支架，防止上呼吸道阻塞，是治疗 OSAS 最有效方法之一，可改善上呼吸道梗阻症状[29, 34]。据报道，20%TCS 患者伴发 OSAS，其中 50% 患者需要采用持续正压通气治疗[35]。Perriol 等[36]认为对儿童而言，持续正压通气治疗最佳适应证是腺样体切除术后残留的 OSAS 和/或肥胖引起的持续性 OSAS。在颅面发育异常患者中使用持续正压通气治疗仍存在困难，如患有中面部发育不全及眼球突出的患者，难以维持通气面罩的密封状态[30]。目前仍需要进行更多的研究，以了解哪些患者能从持续正压通气治疗获益最多，以及安全使用的时限。
2.2 持续、严重上呼吸道梗阻
TCS 是一种罕见的第 1、2 腮弓软硬组织发育不良导致的遗传疾病，可发生上呼吸道梗阻症状，因此需要早期手术干预。早期手术旨在维持呼吸道通畅[23]，临床可采用腺样体切除术、上下颌骨牵张成骨、唇舌粘连术等术式来确保患者的呼吸功能。
2.2.1 腺样体切除术
腺样体切除术是治疗儿童 OSAS 的主要术式，术后约 80% 患儿 OSAS 症状得到缓解[33]。一项多中心随机对照研究证实，早期行腺样体切除术的 OSAS 患儿，其体质量增长速度及体质量指数均较未行干预患儿增加，且术后生活质量、日间嗜睡得到明显改善[37]。Cassano 等[38]将 28 例重度 OSAS 伴腺样体肥大患儿的生长发育速度、免疫功能及营养情况与正常儿童进行比较，发现 OSAS 患儿虽未表现出明显生长迟缓，但生长速度减慢；而腺样体切除术后，患儿食物摄入量不变，但生长发育迅速增快，并且未降低免疫系统功能。有研究表明，腺样体切除术治疗包括腭裂、唐氏综合征、软骨发育不全和颅缝早闭的多种颅颌面疾病患儿有一定疗效。但值得注意的是，对于颅面发育异常的 OSAS 患儿，腺样体切除术疗效有限，可能需要更积极的手术方案，如上下颌骨牵张成骨术、气管切开术等[33]。
2.2.2 上、下颌骨牵张成骨术
TCS 患者常伴有上、下颌后缩畸形，上颌骨发育不全导致鼻咽间隙变窄，下颌骨发育不全导致舌后移进入口咽部，使上呼吸道容积减少[11]。据报道，重度 TCS 患者存在上、下颌骨复合体向顺时针方向旋转，临床表现为前牙开，下颌平面角大，前脸长及因下颌后缩畸形和压迫所致的上呼吸道梗阻[23, 39] 。TCS 患者面部软硬组织发育异常程度不一，可同时出现多个部位上呼吸道梗阻，23%～41% 患者需依赖气管切开术维持呼吸通畅[11]。TCS 颅面外科重建目的包括扩大上呼吸道、维持通畅的呼吸功能、改善面部外观。上、下颌骨牵张成骨术被推荐用于纠正上、下颌骨后缩导致的骨骼畸形及解决伴发的上呼吸道梗阻问题[40]。
① 上颌骨牵张成骨术或扩弓治疗：上颌骨牵张成骨术即将 TCS 患者后缩的上颌骨向前迁移，增加鼻咽部呼吸道容积，缓解梗阻症状，但上颌骨 LeFort 截骨牵张术报道很少[19]。Ming 等[41]进行了系统回顾和荟萃分析，评估上颌骨牵引器械改善上颌后缩畸形患者咽部呼吸道容积的疗效。结果显示在上颌后缩的骨骼 Ⅲ 类患者中，上颌骨牵引器械可增加腭后和鼻咽部呼吸道容积，提示牵引术通过扩大呼吸道空间，有可能降低上颌骨后缩畸形患者 OSAS 的风险。Stefanović等[42]比较了上颌骨、下颌骨牵张成骨术疗效，发现两种术式均能增加患者鼻咽部、口咽部呼吸道容积，并缓解口咽部梗阻。此外，上颌骨扩弓是治疗上颌骨横向发育不良的常用技术。研究发现[43]，上颌骨扩弓治疗后患者鼻和腭骨横向尺寸增加，鼻底和鼻腔扩大，可能会改善鼻通气功能。Kavand 等[44]亦发现，上颌骨扩弓治疗可增加鼻腔和鼻咽部呼吸道容积、扩大上颌骨宽度。
② 下颌骨牵张成骨术：下颌骨发育不全患者出现上呼吸道梗阻时，其治疗目的是将舌前移、减轻咽部梗阻。下颌骨牵张成骨术即通过将后缩的下颌骨向前推进、增加舌后呼吸道容积，缓解上呼吸道梗阻症状。Tahiri 等[45]将 PubMed 数据库检索的 74 篇文献中的 711 例颅面发育不良致上呼吸道梗阻患者纳入研究分析，发现下颌骨牵张成骨术后 89.3% 患者呼吸困难症状得到缓解；治疗成功评判标准为气管切开后可顺利拔管、避免行气管切开术或持续的呼吸道正压通气治疗、OSAS 症状减轻或显著改善。Dalla 等[46]研究发现下颌骨牵张成骨术对上呼吸道容积影响显著，呼吸道面积可扩大 29%～82%（平均 59%），容积增大 29%～108%（平均 73%）。Breik 等[47]认为下颌骨牵张成骨术可让 97% 上呼吸道梗阻患者避免行气管切开术，84.2% 已行气管切开术患者能顺利脱管。此外，还有大量研究提示下颌骨牵张成骨术可有效治疗小颌型上呼吸道梗阻。
但 Ali-Khan 等[48]对近 20 年于该院行双侧下颌骨牵张成骨术的 63 例 TCS 患者进行回顾分析，发现下颌骨牵张成骨术治疗上呼吸道梗阻成功率仅为 21%，远低于同是伴有下颌后缩畸形的 Pierre Robin 序列征患者（84%～100%[45, 47, 49-50]），分析原因可能是 TCS 患者上呼吸道解剖变异更严重，上呼吸道梗阻成因更复杂。
③ 上、下颌骨同时牵张成骨术：Garg 等[51]认为除了气管切开术以外，同时行上、下颌骨牵张成骨术是治疗严重 OSAS 的有效方法。Hopper 等[23]及 Nguyen 等[39]研究发现，逆时针颅面牵张成骨，即上颌骨 LeFortⅡ 型牵张成骨、下颌骨牵张成骨，联合上、下颌骨复合体逆时针旋转，可明显缓解 TCS 患者 OSAS 症状，有利于患者早日脱离辅助通气治疗、纠正咬合关系。Parsi 等[52]对比单纯及同时行上、下颌骨牵张成骨术患者上呼吸道容积变化程度，发现同时行牵张成骨术较单独手术效果更好。
2.2.3 唇舌粘连术
唇舌粘连术是一种将舌固定在下唇黏膜和肌肉上，以纠正舌后坠或舌部其他异常导致的上呼吸道梗阻术式。Krishna 等[53]报道将伴发 OSAS 患者的舌与下唇黏膜缝合 1 年后分离，患者上呼吸道梗阻症状缓解；该术式具有手术重复性高、手术并发症少的优点。Camacho 等[54]研究发现，OSAS 患儿经舌部手术治疗，可改善呼吸暂停低通气并提高氧饱和度。与下颌骨牵张成骨术不同，该术式不纠正任何骨骼畸形，目前多用于治疗 Pierre Robin 序列征患者，尚无用于 OSAS 患者的大样本研究，也没有用于 TCS 患者的报道，有待进一步临床研究。
3 总结与展望
TCS 患者常伴有不同程度上呼吸道梗阻症状，根据梗阻程度可采取相应的治疗方法。虽然已有大量 TCS 伴发上呼吸道梗阻治疗的相关研究，但由于 TCS 发病率低，目前仍缺乏可信度高、质量高的研究证据指导临床治疗。未来仍需要进行大样本前瞻性研究，为 TCS 伴发上呼吸道梗阻的治疗及预防提供新思路。
作者贡献：林燕娴负责综述设计、资料收集、文章撰写，马晓阳、滕利进行综述构思及观点形成。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点及其报道。
Treacher Collins 综合征（Treacher Collins syndrome，TCS）是一种先天性颅面发育异常，研究表明其为染色体遗传疾病，根据突变基因分为 TCS1、TCS2 和 TCS3 3 种类型，分别由 TCOF1、POLR1D 或 POLR1C 基因突变导致[1-3]。患者主要临床表现为睑裂下斜、颧骨及上下颌骨发育不全、外耳道闭锁、小耳畸形、面部不对称、腭裂、后鼻孔狭窄或闭锁[4]。由于患者伴有上下颌骨发育不全、舌后坠等上呼吸道组织发育异常，常出现不同程度呼吸道梗阻症状，导致严重并发症，甚至危及生命。现对 TCS 伴发上呼吸道梗阻诊治的研究进展作一综述，为临床提供参考。
1 TCS 与上呼吸道梗阻关系
1.1 鼻腔及鼻咽部发育
鼻腔和鼻咽、软腭、口咽和扁桃体、舌底、会厌构成完整的上呼吸道，上述各部分的发育在鼻腔结构功能形成中起重要作用，任何结构发育异常均可能导致颅面发育异常[3]。Kurosaka[3]认为颅神经嵴细胞增殖、迁移异常会造成颅面部结构错位发育，最终导致上呼吸道梗阻。而 TCS 作为一种神经嵴细胞增殖、迁移异常导致的颅面发育缺陷综合征，患者常伴发上呼吸道发育异常，出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）症状。
1.2 阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep-disordered breathing，SDB）
SDB 是一种发生于睡眠期间的上呼吸道功能障碍综合征[5-6]，其特征是上呼吸道阻力和咽部塌陷增加，并与打鼾和/或睡眠时呼吸功增加有关。患者可出现一系列临床症状，如原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征、阻塞性肺通气不足和 OSAS 等[6-8]。
临床尚无筛查 OSAS 的可靠手段，早期、及时、准确诊断颅面畸形患者伴发的 OSAS 难度较大[9]。由于评分指标主观、多由第三者描述症状、症状程度难以量化等原因，成人通过嗜睡评分表、儿童通过 Brouillette 评分进行 OSAS 初筛不可靠[10-11]。TCS 患儿通常由父母报告具体症状和/或体检发现[12]，若父母频繁观察到患儿睡眠时打鼾、呼吸暂停、呼吸表浅、睡眠时焦躁不安，白天精神不济、学习效率低、生活质量低时，应警惕 OSAS 并及时就医，以防远期发生心、脑、肺等全身多器官损害，甚至危及生命。
2016 年 2 月，欧洲呼吸学会（ERS）提出了 OSAS 诊断标准[7]：① 阻塞性呼吸暂停低通气指数≥2 次/h；或阻塞性呼吸暂停指数≥1 次/h，同时伴有 SDB 症状、扁桃体肥大、伴或不伴肥胖症及其他易致 OSAS 的病变。② 出现 SDB 症状且阻塞性呼吸暂停低通气指数≥1 次/h。符合上述其中 1 条即可诊断为 OSAS，目前多采用第 2 条诊断标准。然而，OSAS 筛查方法中病史和体格检查敏感性低、特异性低。目前，24 h 多导睡眠图是诊断 OSAS 的金标准[8, 13-14]，夜间血氧饱和度测定[15]、睡眠问卷调查[16]、软喉镜、药物诱导睡眠时内镜检查[17]、上呼吸道 MRI[18]可作为诊断 OSAS 的辅助手段。
1.3 TCS 患者颅面发育异常和上呼吸道梗阻
颅面发育异常患者，如腭裂、小颌畸形、颅缝早闭和面中部发育不全，伴发 OSAS 的风险增加[19]。Moraleda-Cibrián 等[20]研究发现，87% 颅面发育异常儿童患有 OSAS。Plomp 等[21]对 TCS 患者 OSAS 发生率进行了一项列队研究，发现 35 例 TCS 患者中 OSAS 总体发生率为 46%，其中儿童为 54%、成人为 41%。Plomp 等[10]通过睡眠时内镜检查发现，伴发 OSAS 的 TCS 患者上呼吸道梗阻可出现在鼻咽部到喉部这一范围内任何部位。Biskup 等[11]发现 TCS 患者常伴有上、下颌骨发育不全，上颌骨发育不全患者常出现鼻咽间隙变窄，下颌骨发育不全患者舌根坠入口咽部，导致上呼吸道容积减小，此外还常伴有鼻中隔偏曲、气管畸形、舌骨移位等上呼吸道软组织异常。有研究报道，TCS 患者 OSAS 发生率为 25%～95%，明显高于正常人群[11]。Ma 等[22]分析了 30 例 TCS 患者颅面部三维 CT，发现与正常人相比，TCS 患者上呼吸道总容积下降、上下颌长度缩短、前后颅底长度变短、上呼吸道横径缩短，其中舌后区是上呼吸道狭窄最严重处。这些颅颌面骨生长异常可导致中下面部发育不全，出现上呼吸道狭窄。
2 TCS 伴发上呼吸道梗阻的治疗方法
TCS 患者可能存在后鼻孔闭锁/狭窄、上下颌骨发育不良、舌后坠等畸形，导致不同程度上呼吸道阻塞，进而出现 OSAS，因此需要及时发现阻塞原因并尽快缓解症状，否则会导致严重后遗症，如进食困难、发育不良、心力衰竭、脑损伤等，甚至危及生命。
目前尚无证据表明 TCS 患者伴发的 OSAS 严重程度会随年龄增长而缓解[23]。甚至，TCS 患者气管插管可能随着年龄增加变得更困难，而上呼吸道问题亦随年龄增加而增加[24]。虽然已有许多针对 TCS 伴发上呼吸道梗阻治疗的相关研究，但目前仍缺乏可信度高、质量高的证据来指导此类患者的治疗。对于轻度上呼吸道梗阻，可采用保守治疗方法，如更换睡眠姿势[25-26]、留置鼻咽管或辅助通气治疗等。对于持续或严重的上呼吸道阻塞，经保守治疗无效或不能单纯采用保守治疗时，应考虑手术干预，如舌粘连、腺样体切除、上下颌骨牵张成骨和气管切开等。
2.1 紧急上呼吸道梗阻
2.1.1 留置鼻咽管及气管插管
引起上呼吸道狭窄的病理解剖部位主要是鼻腔至舌骨平面上方。鼻咽管是一种柔软导管，通过鼻腔和鼻咽部进入口咽部，延伸至会厌上方。气管插管是经鼻或口腔、咽腔及声门将导管插入气管中。鼻咽管及气管导管均可作为上呼吸道支架，防止上呼吸道塌陷。
Kushida 等[27]观察了 67 例 OSAS 患者佩戴鼻咽管的效果，发现中、重度 OSAS 患者治疗后症状显著改善，而轻度 OSAS 患者无类似改善。Okuno 等[28]分析了 30 例 OSAS 患者咽部和颅面形态，并在鼻咽管治疗前后评估 OSAS 程度，发现置入鼻咽管后呼吸事件指数显著下降、血氧饱和度显著升高，且腭咽部狭窄患者疗效优于喉咽部狭窄患者。Victores 等[29]进行了一项前瞻性研究，探讨腭塌陷导致的 OSAS 患者行留置鼻咽管治疗效果，其中初诊时表现为多处上呼吸道梗阻的患者，留置鼻咽管后 74% 患者症状部分改善、35% 上呼吸道塌陷完全缓解，其中侧壁、会厌、舌根塌陷减少；但腭咽部不完全塌陷或轻度 OSAS 患者留置鼻咽管后，上呼吸道形态无明显改变。
上述研究提示留置鼻咽管治疗适合中重度、腭咽部狭窄 TCS 患者。此外，当发生紧急、严重呼吸窘迫时，亦需立即置入鼻咽管或行气管插管以开放呼吸道，维持呼吸通畅。但 TCS 患者气管插管困难，据报道超过 50% TCS 患者需要多次插管并尝试多种插管方式，才能缓解上呼吸道梗阻症状[30]。Fuentes 等[31]报道，TCS 患者无法行喉镜下插管或直接经鼻/口行光纤插管时，可选择经喉罩呼吸道光纤插管方法。留置鼻咽管或气管导管可缓解上呼吸道梗阻程度，但要求经常抽吸或更换导管，以保持上呼吸道通畅。此外，留置鼻咽管和气管插管的长期安全性和有效性仍需更多研究。
2.1.2 气管切开术
气管切开术曾被认为是治疗严重上呼吸道梗阻的一线方法，但存在气胸、纵隔气肿、导管意外脱出、导管阻塞、出血、感染、导管护理困难、气管狭窄、言语及吞咽障碍等多种并发症，且长期护理需要消耗大量人力及高额医疗费用。研究发现，颅面发育异常患者因上呼吸道梗阻行气管切开术的概率约 20%[30]。Fray 等[32]发现行气管切开的 196 例患者（平均年龄 4.2 岁）术后呼吸暂停/低通气指数下降 97%。Rizzi 等[33]认为颅面部解剖异常及神经肌肉发育异常是引起 OSAS 的主要因素，气管切开术是治疗难治性 OSAS 合并严重低氧血症最有效方法。Bohm 等[30]认为颅面畸形患者行气管切开后，插管时间一般较长，平均达 6.7 年。
2.1.3 持续正压通气治疗
持续正压通气治疗是大多数伴发 OSAS 的成年患者和经手术治疗无效的伴发 OSAS 患儿的一线治疗方法，该方法是使用空气压缩机通过鼻罩输送加压空气，形成上呼吸道支架，防止上呼吸道阻塞，是治疗 OSAS 最有效方法之一，可改善上呼吸道梗阻症状[29, 34]。据报道，20%TCS 患者伴发 OSAS，其中 50% 患者需要采用持续正压通气治疗[35]。Perriol 等[36]认为对儿童而言，持续正压通气治疗最佳适应证是腺样体切除术后残留的 OSAS 和/或肥胖引起的持续性 OSAS。在颅面发育异常患者中使用持续正压通气治疗仍存在困难，如患有中面部发育不全及眼球突出的患者，难以维持通气面罩的密封状态[30]。目前仍需要进行更多的研究，以了解哪些患者能从持续正压通气治疗获益最多，以及安全使用的时限。
2.2 持续、严重上呼吸道梗阻
TCS 是一种罕见的第 1、2 腮弓软硬组织发育不良导致的遗传疾病，可发生上呼吸道梗阻症状，因此需要早期手术干预。早期手术旨在维持呼吸道通畅[23]，临床可采用腺样体切除术、上下颌骨牵张成骨、唇舌粘连术等术式来确保患者的呼吸功能。
2.2.1 腺样体切除术
腺样体切除术是治疗儿童 OSAS 的主要术式，术后约 80% 患儿 OSAS 症状得到缓解[33]。一项多中心随机对照研究证实，早期行腺样体切除术的 OSAS 患儿，其体质量增长速度及体质量指数均较未行干预患儿增加，且术后生活质量、日间嗜睡得到明显改善[37]。Cassano 等[38]将 28 例重度 OSAS 伴腺样体肥大患儿的生长发育速度、免疫功能及营养情况与正常儿童进行比较，发现 OSAS 患儿虽未表现出明显生长迟缓，但生长速度减慢；而腺样体切除术后，患儿食物摄入量不变，但生长发育迅速增快，并且未降低免疫系统功能。有研究表明，腺样体切除术治疗包括腭裂、唐氏综合征、软骨发育不全和颅缝早闭的多种颅颌面疾病患儿有一定疗效。但值得注意的是，对于颅面发育异常的 OSAS 患儿，腺样体切除术疗效有限，可能需要更积极的手术方案，如上下颌骨牵张成骨术、气管切开术等[33]。
2.2.2 上、下颌骨牵张成骨术
TCS 患者常伴有上、下颌后缩畸形，上颌骨发育不全导致鼻咽间隙变窄，下颌骨发育不全导致舌后移进入口咽部，使上呼吸道容积减少[11]。据报道，重度 TCS 患者存在上、下颌骨复合体向顺时针方向旋转，临床表现为前牙开，下颌平面角大，前脸长及因下颌后缩畸形和压迫所致的上呼吸道梗阻[23, 39] 。TCS 患者面部软硬组织发育异常程度不一，可同时出现多个部位上呼吸道梗阻，23%～41% 患者需依赖气管切开术维持呼吸通畅[11]。TCS 颅面外科重建目的包括扩大上呼吸道、维持通畅的呼吸功能、改善面部外观。上、下颌骨牵张成骨术被推荐用于纠正上、下颌骨后缩导致的骨骼畸形及解决伴发的上呼吸道梗阻问题[40]。
① 上颌骨牵张成骨术或扩弓治疗：上颌骨牵张成骨术即将 TCS 患者后缩的上颌骨向前迁移，增加鼻咽部呼吸道容积，缓解梗阻症状，但上颌骨 LeFort 截骨牵张术报道很少[19]。Ming 等[41]进行了系统回顾和荟萃分析，评估上颌骨牵引器械改善上颌后缩畸形患者咽部呼吸道容积的疗效。结果显示在上颌后缩的骨骼 Ⅲ 类患者中，上颌骨牵引器械可增加腭后和鼻咽部呼吸道容积，提示牵引术通过扩大呼吸道空间，有可能降低上颌骨后缩畸形患者 OSAS 的风险。Stefanović等[42]比较了上颌骨、下颌骨牵张成骨术疗效，发现两种术式均能增加患者鼻咽部、口咽部呼吸道容积，并缓解口咽部梗阻。此外，上颌骨扩弓是治疗上颌骨横向发育不良的常用技术。研究发现[43]，上颌骨扩弓治疗后患者鼻和腭骨横向尺寸增加，鼻底和鼻腔扩大，可能会改善鼻通气功能。Kavand 等[44]亦发现，上颌骨扩弓治疗可增加鼻腔和鼻咽部呼吸道容积、扩大上颌骨宽度。
② 下颌骨牵张成骨术：下颌骨发育不全患者出现上呼吸道梗阻时，其治疗目的是将舌前移、减轻咽部梗阻。下颌骨牵张成骨术即通过将后缩的下颌骨向前推进、增加舌后呼吸道容积，缓解上呼吸道梗阻症状。Tahiri 等[45]将 PubMed 数据库检索的 74 篇文献中的 711 例颅面发育不良致上呼吸道梗阻患者纳入研究分析，发现下颌骨牵张成骨术后 89.3% 患者呼吸困难症状得到缓解；治疗成功评判标准为气管切开后可顺利拔管、避免行气管切开术或持续的呼吸道正压通气治疗、OSAS 症状减轻或显著改善。Dalla 等[46]研究发现下颌骨牵张成骨术对上呼吸道容积影响显著，呼吸道面积可扩大 29%～82%（平均 59%），容积增大 29%～108%（平均 73%）。Breik 等[47]认为下颌骨牵张成骨术可让 97% 上呼吸道梗阻患者避免行气管切开术，84.2% 已行气管切开术患者能顺利脱管。此外，还有大量研究提示下颌骨牵张成骨术可有效治疗小颌型上呼吸道梗阻。
但 Ali-Khan 等[48]对近 20 年于该院行双侧下颌骨牵张成骨术的 63 例 TCS 患者进行回顾分析，发现下颌骨牵张成骨术治疗上呼吸道梗阻成功率仅为 21%，远低于同是伴有下颌后缩畸形的 Pierre Robin 序列征患者（84%～100%[45, 47, 49-50]），分析原因可能是 TCS 患者上呼吸道解剖变异更严重，上呼吸道梗阻成因更复杂。
③ 上、下颌骨同时牵张成骨术：Garg 等[51]认为除了气管切开术以外，同时行上、下颌骨牵张成骨术是治疗严重 OSAS 的有效方法。Hopper 等[23]及 Nguyen 等[39]研究发现，逆时针颅面牵张成骨，即上颌骨 LeFortⅡ 型牵张成骨、下颌骨牵张成骨，联合上、下颌骨复合体逆时针旋转，可明显缓解 TCS 患者 OSAS 症状，有利于患者早日脱离辅助通气治疗、纠正咬合关系。Parsi 等[52]对比单纯及同时行上、下颌骨牵张成骨术患者上呼吸道容积变化程度，发现同时行牵张成骨术较单独手术效果更好。
2.2.3 唇舌粘连术
唇舌粘连术是一种将舌固定在下唇黏膜和肌肉上，以纠正舌后坠或舌部其他异常导致的上呼吸道梗阻术式。Krishna 等[53]报道将伴发 OSAS 患者的舌与下唇黏膜缝合 1 年后分离，患者上呼吸道梗阻症状缓解；该术式具有手术重复性高、手术并发症少的优点。Camacho 等[54]研究发现，OSAS 患儿经舌部手术治疗，可改善呼吸暂停低通气并提高氧饱和度。与下颌骨牵张成骨术不同，该术式不纠正任何骨骼畸形，目前多用于治疗 Pierre Robin 序列征患者，尚无用于 OSAS 患者的大样本研究，也没有用于 TCS 患者的报道，有待进一步临床研究。
3 总结与展望
TCS 患者常伴有不同程度上呼吸道梗阻症状，根据梗阻程度可采取相应的治疗方法。虽然已有大量 TCS 伴发上呼吸道梗阻治疗的相关研究，但由于 TCS 发病率低，目前仍缺乏可信度高、质量高的研究证据指导临床治疗。未来仍需要进行大样本前瞻性研究，为 TCS 伴发上呼吸道梗阻的治疗及预防提供新思路。
作者贡献：林燕娴负责综述设计、资料收集、文章撰写，马晓阳、滕利进行综述构思及观点形成。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点及其报道。