引用本文： 吴敏靓, 郭蕊, 戴海英, 徐建国, 孙梦妍, 王欣玮, 于淏, 王宇翀, 薛春雨. 改良拱顶石皮瓣在关节部位皮肤软组织缺损修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 471-474. doi: 10.7507/1002-1892.201812004 复制
因皮肤癌、软组织肉瘤、色素痣等肿瘤切除引起的关节及其邻近部位皮肤软组织缺损，临床较常见。由于关节部位活动度较大，缺损面积较大及皮肤张力过大时，不能直接拉拢缝合闭合创面；皮片游离移植修复后常常发生挛缩，影响关节运动和外观，因此关节部位皮肤软组织缺损需要皮瓣修复[1-2]。但部分皮瓣（如股前外侧皮瓣）修复后存在血管危象、坏死、缝合部位撕裂等严重并发症，进而导致手术失败风险较高[3]。如选择游离皮瓣，还存在供区损伤较大，修复后皮瓣颜色、形态等与周围正常皮肤有一定差异等不足。
Behan[4]于 2003 年首次报道拱顶石皮瓣，该皮瓣具有设计简单，血供来源明确，皮肤色泽、厚度与原位皮肤相似，移植后不易发生挛缩等优点，在临床上得到广泛应用，尤其适用于创面较大且不适合植皮修复的创面[5-7]。但该皮瓣用于关节修复也存在张力过大、关节活动受限的问题。因此，我们对手术切口设计进行了改良，在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣，以增加皮瓣活动度，减轻关节部位张力，避免影响关节功能。2013 年 3 月—2017 年 12 月，我们采用改良拱顶石皮瓣修复 10 例关节活动部位软组织缺损，获得了较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 4 例；年龄 17～72 岁，平均 57.5 岁。均为关节活动部位软组织缺损，其中髋关节 2 例、膝关节 4 例、肘关节 3 例、腕关节 1 例。软组织缺损原因：瘢痕挛缩切除后 3 例，基底细胞癌 3 例、鳞状细胞癌 3 例、皮肤隆突性纤维肉瘤 1 例。软组织缺损范围 4 cm×3 cm～11 cm×11 cm。本研究通过海军军医大学附属长海医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 手术方法
术前使用超声多普勒探测穿支血管。设计梭形切口切除肿物或挛缩瘢痕，且术中冰冻确认恶性肿瘤患者切缘阴性后，根据术前探测的穿支血管位置，紧邻创面设计拱顶石皮瓣，在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣。皮瓣整体呈扇形，紧邻创缘的两侧顶角为 90° 或与类圆形创面相切，皮瓣宽度等于拟覆盖的创面最大宽度。见图 1。
图1
改良拱顶石皮瓣设计示意图
灰色阴影部分为皮瓣分离部分，箭头示保留的以穿支血管为中心区域
Figure1. Design schematic diagram of modified keystone flapThe gray part and arrow indicated the undermining area and reserved perforator vessel area, respectively本组患者均于全麻下手术。根据设计的皮瓣边缘线切开并分离至深筋膜。皮瓣中央线区域也需分离，以增加皮瓣移动度，但此过程中注意保留穿支血管。完成皮瓣分离后将其推进至合适位置，作定点缝合后切除皮瓣多余部分。若皮瓣张力过大，在同一层次对皮瓣外侧边组织进行适当分离，或切开深筋膜以增加移动度，也可联合推进皮瓣共同修复创面。本组皮瓣切取范围 7 cm×3 cm～35 cm×10 cm。分层、间断缝合切口，放置引流管。
1.3 术后处理
术后持续负压吸引，3～6 d 后拔除引流管。术后石膏外固定，于术后第 1 天及第 3 天拆开石膏和负压吸引装置观察皮瓣血运，之后重新使用持续负压吸引和石膏固定。
2 结果
术后皮瓣血运良好，均顺利成活，无充血、淤血、水肿、挛缩、坏死等并发症发生；切口对合整齐，均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 15 个月。皮瓣移植区皮肤质地、颜色与邻近区域近似，关节活动度良好。患者对功能及形态均较满意。见图 2。
图2
患者，男，62 岁，右侧髋部鳞状细胞癌切除术后软组织缺损
黑色箭头示推进切口，白色圆圈示原腹壁肿物切除直接缝合后切口 a. 术前创面及皮瓣设计；b. 修复术后即刻；c. 术后 6 d 经负压吸引后皮瓣无淤血；d. 术后 12 个月皮瓣愈合良好；e. 术后 12 个月髋关节活动度良好
Figure2. A 62-year-old male patient with skin defect caused by the removal of the squamous-cell carcinoma on the right hipBlack arrow indicated the extended incision, white dotted circle indicated the incision that caused by the removal of tumor on the skin of this area a. The design of flap and appearance of wound before operation; b. At immediate after operation; c. No congestion of flap was observed with the application of negative-pressure wound therapy at 6 days after operation; d. The flap healed at 12 months after operation; e. Joint movement recovered at 12 months after operation
3 讨论
拱顶石皮瓣因形似古罗马建筑穹隆顶部或拱桥顶部最中央的一块梯形石而得名，可分为 4 种类型。Ⅰ型为经典标准式拱顶石皮瓣，于深筋膜浅层剥离皮瓣的边缘；Ⅱ型 A 类需切开深筋膜，B 类适用于中央区有较大张力无法直接缝合而需要皮片移植修复者；Ⅲ型用于缺损面积较大、需双侧拱顶石皮瓣修复的皮肤软组织缺损；Ⅳ型为拱顶石旋转皮瓣[8-9]。拱顶石皮瓣血供来源于该部位的肌肉穿支、肌间隔穿支等穿支血管，因而在富含此类血管的部位均可设计切取该皮瓣。因为穿支血管广泛分布于体表，拱顶石皮瓣可用于修复身体各个部位的皮肤缺损，尤其适用于创面较大且不易于植皮修复的患者[10-12]。
但是拱顶石皮瓣也不适用于所有皮肤软组织缺损。为了增加其应用范围，改良术式相继出现。Moncrieff 等[13]的改进旨在减少术中对淋巴管和穿支血管的损伤，减少术后水肿的可能性。Monarca 等[14]将“自由式”穿支皮瓣与 Rao 等[15]的鱼嘴样皮瓣设计相结合，以保证皮瓣血供、提高成活率，达到修复大面积缺损的目的。在近年临床实践中，我们对拱顶石皮瓣的应用已积累了一定经验。为解决该皮瓣修复关节附近缺损存在张力过大、关节活动受限的问题，我们在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣，以增加皮瓣活动度，减轻关节部位张力，避免影响关节功能。同时，V 形皮瓣的设计打断了弧形切口的连续性，降低了术后发生挛缩的可能性；可以增加皮瓣面积和活动度，扩大了皮瓣修复面积。对于缺损面积较大、皮瓣存在一定张力的患者，可在改良皮瓣的基础上作推进切口增加皮瓣活动度，减少皮瓣张力，避免猫耳产生。本组经改良拱顶石皮瓣修复后，均未出现挛缩、皮瓣坏死等并发症，且在随访过程中，皮瓣愈合良好，无关节活动受限。
注意事项：① 术前术者需对预设计皮瓣部位穿支血管情况有一定了解，用超声多普勒血流探测仪对穿支血管进行探测和大致定位，手术操作过程中对其进行保护以确保皮瓣血运。② 术中尽量钝性分离皮瓣，避免离断穿支血管。在分离皮瓣时，既要保证皮瓣活动度，也要保证皮瓣血运，因此我们保留以穿支血管为中心的类圆形区域，仅对皮瓣其余部分进行分离。③ 对皮瓣术后处理中，我们采用负压吸引技术来促进皮瓣愈合。以往研究表明，持续负压吸引可以减少创面渗出及创面感染发生率，减少患者换药痛苦，促进血供恢复，缩短愈合时间[16-19]。由于手术时对皮瓣进行了大面积分离以增加活动度，负压吸引可以最大程度减少皮瓣及其周围区域水肿、淤血等并发症的发生，增加皮瓣成活率。由于关节部位活动度较大，在放置负压吸引装置后，膝关节、腕关节、肘关节处会选择石膏固定以达到制动目的。术后第 1 天及第 3 天拆开石膏和负压观察皮瓣血运，之后重新使用负压吸引和石膏固定。负压吸引装置一般在拔除引流管后 1 d 拆除；若负压材料渗入较多引流液，应立即更换，并调整引流管位置使其保持通畅；对负压放置需要超过 7 d 的患者，在第 7 天进行负压更换，并观察皮瓣成活情况。
综上述，改良拱顶石皮瓣应用于关节部位创面修复是一种有效、操作简便、愈合快，同时有利于术后关节功能恢复的方法；术后联合负压封闭吸引技术可以加速创面愈合、提高皮瓣成活率，对术后关节活动和功能恢复有积极作用。
因皮肤癌、软组织肉瘤、色素痣等肿瘤切除引起的关节及其邻近部位皮肤软组织缺损，临床较常见。由于关节部位活动度较大，缺损面积较大及皮肤张力过大时，不能直接拉拢缝合闭合创面；皮片游离移植修复后常常发生挛缩，影响关节运动和外观，因此关节部位皮肤软组织缺损需要皮瓣修复[1-2]。但部分皮瓣（如股前外侧皮瓣）修复后存在血管危象、坏死、缝合部位撕裂等严重并发症，进而导致手术失败风险较高[3]。如选择游离皮瓣，还存在供区损伤较大，修复后皮瓣颜色、形态等与周围正常皮肤有一定差异等不足。
Behan[4]于 2003 年首次报道拱顶石皮瓣，该皮瓣具有设计简单，血供来源明确，皮肤色泽、厚度与原位皮肤相似，移植后不易发生挛缩等优点，在临床上得到广泛应用，尤其适用于创面较大且不适合植皮修复的创面[5-7]。但该皮瓣用于关节修复也存在张力过大、关节活动受限的问题。因此，我们对手术切口设计进行了改良，在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣，以增加皮瓣活动度，减轻关节部位张力，避免影响关节功能。2013 年 3 月—2017 年 12 月，我们采用改良拱顶石皮瓣修复 10 例关节活动部位软组织缺损，获得了较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 4 例；年龄 17～72 岁，平均 57.5 岁。均为关节活动部位软组织缺损，其中髋关节 2 例、膝关节 4 例、肘关节 3 例、腕关节 1 例。软组织缺损原因：瘢痕挛缩切除后 3 例，基底细胞癌 3 例、鳞状细胞癌 3 例、皮肤隆突性纤维肉瘤 1 例。软组织缺损范围 4 cm×3 cm～11 cm×11 cm。本研究通过海军军医大学附属长海医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 手术方法
术前使用超声多普勒探测穿支血管。设计梭形切口切除肿物或挛缩瘢痕，且术中冰冻确认恶性肿瘤患者切缘阴性后，根据术前探测的穿支血管位置，紧邻创面设计拱顶石皮瓣，在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣。皮瓣整体呈扇形，紧邻创缘的两侧顶角为 90° 或与类圆形创面相切，皮瓣宽度等于拟覆盖的创面最大宽度。见图 1。
图1
改良拱顶石皮瓣设计示意图
灰色阴影部分为皮瓣分离部分，箭头示保留的以穿支血管为中心区域
Figure1. Design schematic diagram of modified keystone flapThe gray part and arrow indicated the undermining area and reserved perforator vessel area, respectively本组患者均于全麻下手术。根据设计的皮瓣边缘线切开并分离至深筋膜。皮瓣中央线区域也需分离，以增加皮瓣移动度，但此过程中注意保留穿支血管。完成皮瓣分离后将其推进至合适位置，作定点缝合后切除皮瓣多余部分。若皮瓣张力过大，在同一层次对皮瓣外侧边组织进行适当分离，或切开深筋膜以增加移动度，也可联合推进皮瓣共同修复创面。本组皮瓣切取范围 7 cm×3 cm～35 cm×10 cm。分层、间断缝合切口，放置引流管。
1.3 术后处理
术后持续负压吸引，3～6 d 后拔除引流管。术后石膏外固定，于术后第 1 天及第 3 天拆开石膏和负压吸引装置观察皮瓣血运，之后重新使用持续负压吸引和石膏固定。
2 结果
术后皮瓣血运良好，均顺利成活，无充血、淤血、水肿、挛缩、坏死等并发症发生；切口对合整齐，均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 15 个月。皮瓣移植区皮肤质地、颜色与邻近区域近似，关节活动度良好。患者对功能及形态均较满意。见图 2。
图2
患者，男，62 岁，右侧髋部鳞状细胞癌切除术后软组织缺损
黑色箭头示推进切口，白色圆圈示原腹壁肿物切除直接缝合后切口 a. 术前创面及皮瓣设计；b. 修复术后即刻；c. 术后 6 d 经负压吸引后皮瓣无淤血；d. 术后 12 个月皮瓣愈合良好；e. 术后 12 个月髋关节活动度良好
Figure2. A 62-year-old male patient with skin defect caused by the removal of the squamous-cell carcinoma on the right hipBlack arrow indicated the extended incision, white dotted circle indicated the incision that caused by the removal of tumor on the skin of this area a. The design of flap and appearance of wound before operation; b. At immediate after operation; c. No congestion of flap was observed with the application of negative-pressure wound therapy at 6 days after operation; d. The flap healed at 12 months after operation; e. Joint movement recovered at 12 months after operation
3 讨论
拱顶石皮瓣因形似古罗马建筑穹隆顶部或拱桥顶部最中央的一块梯形石而得名，可分为 4 种类型。Ⅰ型为经典标准式拱顶石皮瓣，于深筋膜浅层剥离皮瓣的边缘；Ⅱ型 A 类需切开深筋膜，B 类适用于中央区有较大张力无法直接缝合而需要皮片移植修复者；Ⅲ型用于缺损面积较大、需双侧拱顶石皮瓣修复的皮肤软组织缺损；Ⅳ型为拱顶石旋转皮瓣[8-9]。拱顶石皮瓣血供来源于该部位的肌肉穿支、肌间隔穿支等穿支血管，因而在富含此类血管的部位均可设计切取该皮瓣。因为穿支血管广泛分布于体表，拱顶石皮瓣可用于修复身体各个部位的皮肤缺损，尤其适用于创面较大且不易于植皮修复的患者[10-12]。
但是拱顶石皮瓣也不适用于所有皮肤软组织缺损。为了增加其应用范围，改良术式相继出现。Moncrieff 等[13]的改进旨在减少术中对淋巴管和穿支血管的损伤，减少术后水肿的可能性。Monarca 等[14]将“自由式”穿支皮瓣与 Rao 等[15]的鱼嘴样皮瓣设计相结合，以保证皮瓣血供、提高成活率，达到修复大面积缺损的目的。在近年临床实践中，我们对拱顶石皮瓣的应用已积累了一定经验。为解决该皮瓣修复关节附近缺损存在张力过大、关节活动受限的问题，我们在创面对侧的皮瓣底边处设计 V 形皮瓣，以增加皮瓣活动度，减轻关节部位张力，避免影响关节功能。同时，V 形皮瓣的设计打断了弧形切口的连续性，降低了术后发生挛缩的可能性；可以增加皮瓣面积和活动度，扩大了皮瓣修复面积。对于缺损面积较大、皮瓣存在一定张力的患者，可在改良皮瓣的基础上作推进切口增加皮瓣活动度，减少皮瓣张力，避免猫耳产生。本组经改良拱顶石皮瓣修复后，均未出现挛缩、皮瓣坏死等并发症，且在随访过程中，皮瓣愈合良好，无关节活动受限。
注意事项：① 术前术者需对预设计皮瓣部位穿支血管情况有一定了解，用超声多普勒血流探测仪对穿支血管进行探测和大致定位，手术操作过程中对其进行保护以确保皮瓣血运。② 术中尽量钝性分离皮瓣，避免离断穿支血管。在分离皮瓣时，既要保证皮瓣活动度，也要保证皮瓣血运，因此我们保留以穿支血管为中心的类圆形区域，仅对皮瓣其余部分进行分离。③ 对皮瓣术后处理中，我们采用负压吸引技术来促进皮瓣愈合。以往研究表明，持续负压吸引可以减少创面渗出及创面感染发生率，减少患者换药痛苦，促进血供恢复，缩短愈合时间[16-19]。由于手术时对皮瓣进行了大面积分离以增加活动度，负压吸引可以最大程度减少皮瓣及其周围区域水肿、淤血等并发症的发生，增加皮瓣成活率。由于关节部位活动度较大，在放置负压吸引装置后，膝关节、腕关节、肘关节处会选择石膏固定以达到制动目的。术后第 1 天及第 3 天拆开石膏和负压观察皮瓣血运，之后重新使用负压吸引和石膏固定。负压吸引装置一般在拔除引流管后 1 d 拆除；若负压材料渗入较多引流液，应立即更换，并调整引流管位置使其保持通畅；对负压放置需要超过 7 d 的患者，在第 7 天进行负压更换，并观察皮瓣成活情况。
综上述，改良拱顶石皮瓣应用于关节部位创面修复是一种有效、操作简便、愈合快，同时有利于术后关节功能恢复的方法；术后联合负压封闭吸引技术可以加速创面愈合、提高皮瓣成活率，对术后关节活动和功能恢复有积极作用。
