引用本文： 沈小芳, 印飞, 薛明宇, 余炯, 林伟枫, 芮永军. 一期拇对掌功能重建结合多边形皮瓣治疗先天性铲状手畸形. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(2): 199-202. doi: 10.7507/1002-1892.201804111 复制
铲状手畸形是复合性并指畸形中较为少见的一种亚型，其影像学表现复杂、治疗难度较大。田文等[1]认为行拇、示指分离及拇指指蹼再造是治疗此类并指畸形的主要手术方法，但国内外相关报道较少。我院自 2013 年 1 月开始采用一期掌骨截骨、拇对掌功能重建，并设计掌背矩形皮瓣结合拇指 8 角皮瓣移位修复创面，获得较好的术后外观及功能。现回顾分析 2013 年 1 月—2017 年 3 月我们采用该方法治疗的 8 例铲状手畸形患儿临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 3 例；年龄 13～35 个月，平均 17.5 个月。左手 4 例，右手 4 例。患儿均表现为手指完全并指的“平板样”畸形，患手较健侧短小；所有对侧手均无异常，均未合并胸部、头颅、面部畸形。
1.2 手术方法
手术采用静脉加臂丛阻滞麻醉，于拇、示指背侧设计矩形皮瓣，皮瓣宽度即为重建后虎口宽度，皮瓣远端尺侧顶点约为拇指指间关节处，皮瓣远端凹陷处角度约 135°，顶点位于拇指中节中段附近，形成矩形皮瓣。于掌侧拇示指掌指关节附近设计对应凸出角度皮瓣，与背侧皮瓣铆合以形成虎口。两指间及拇指根部设计锯齿状切口，拇指背侧锯齿状切口与矩形皮瓣远端重叠形成 8 角瓣。
按设计切开皮瓣并注意保留皮下浅静脉，掀开皮瓣边缘显露肌层，术中均见拇内收肌发育良好。分离解剖拇示指动脉神经束显露指动脉分叉处，彻底松解虎口区纤维束带。第 1 掌骨侧往近端延长切口显露掌骨，并于掌骨中部横行截断后咬除部分骨质，使拇指旋转约 90° 后骨面断端刚好吻合，予以单枚 0.8 mm 克氏针对掌位固定腕掌关节。将咬除的骨质局部行植骨。虎口开大完成后，将掌背侧矩形皮瓣与掌侧铆合点缝合（C 点和 A 点，D 点和 B 点直接缝合）。拇指旋转后锯齿状边缘直接缝合（矩形皮瓣凹陷顶点和 E 点，E 点和 A 点直接缝合）；H 点角瓣与 I 点角瓣分别重建拇、示指甲侧襞；J 点与 G 点直接缝合形成拇指腹；F 点皮瓣旋转包裹拇指近节指腹，并与掌背矩形瓣桡侧直接缝合形成拇指蹼。见图 1。以 5/0 快薇乔缝线逐层缝合皮肤，拇指末节尺背侧与示指近节桡侧皮肤缺损取腹股沟全厚皮片植皮，并打包加压包扎。
1.3 术后处理及功能评定
拇指于外展对掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏针，随即开始功能锻炼并使用自黏绷带加压治疗，夜间继续使用支具固定 3 周。
使用手功能评定专用游标卡尺测量患手虎口距离（以拇指充分掌侧外展时拇示指指端距离表示）。术后拇指功能采取改良 Tada 评分[2]评价，评价指标包括关节活动度、关节稳定性、轴线偏移程度以及外观情况四方面，满分为 8 分，其中>5 分为优，4～5 分为良，3 分为中，<3 分为差。
2 结果
8 例患儿对掌功能重建与虎口成形均一期完成，术后拇指尺背侧及示指桡侧植皮均成活。患儿均获随访，随访时间 13～29 个月，平均 16.1 个月。术后无皮瓣坏死、拇指侧偏、虎口挛缩等并发症发生。末次随访时所有患儿虎口区皮肤颜色与健侧无明显区别；患手虎口开大距离 3.5～5.0 cm，平均 4.2 cm；术后拇指功能采用改良 Tada 评分，获优 7 例、良 1 例，优良率 100%。术后拇指均可主动行抓握、对捏等动作，对掌功能良好。见图 1。
图1
患儿，男，13 个月，左侧铲状手畸形
a～c. 术前外观及术中皮瓣切口设计；d. 术前 X 线片；e、f. 对掌功能重建及皮瓣转移后外观；g. 术后 1 周 X 线片；h. 术后 1 年 X 线片；i、j. 术后 17 个月虎口形态及瘢痕情况；k. 术后 17 个月拇指对捏功能
Figure1. A 13-month-old boy with congenital spade hand on the left sidea-c. Preoperative appearance and intraoperative incision design of skin flap; d. Preoperative X-ray film; e, f. Appearance after palm opponensplasty and flaps transfer; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 1 year after operation; i, j. Morphology of the first web space and scar condition at 17 months after operation;k. Thumb-to-thumb pinching function at 17 months after operation
3 讨论
先天性铲状手畸形临床表现为 1～5 指的完全并指畸形，虎口缺损大大削弱了拇指功能，若与普通并指畸形一样单纯行并指分离术，不利于患手功能的改善[3]。Chang 等[4]认为铲状手畸形患者虎口再造与拇指功能重建应作为治疗重点，2～5 指即便完全分开，其术后外观及功能的改善空间也相当有限，而且还需承担较大的手术风险及术后相关并发症发生风险。Ghani[5]通过改良掌背矩形瓣重建虎口宽度，术后虎口形态较好，能有效改善拇指对掌功能。本研究选择一期行虎口成形、掌骨截骨拇对掌功能重建是基于以下考虑：其一，早期的拇、示指分离及对掌功能重建能给予患者更早、更多的功能锻炼时间，利于术后功能改善；其二，如若二期行掌骨截骨拇指对掌功能重建，一期手术形成的瘢痕会增加术中血管神经分离难度，增加手术时间及风险[6-7]。
铲状手畸形的皮肤移动度差，术中可利用的皮肤较少，如何合理设计皮瓣既避免虎口功能区植皮，又能充分利用仅有的皮肤，是目前临床治疗铲状手畸形的难点之一。本组设计的掌背矩形皮瓣的宽度能有效保证重建虎口所需达到的宽度，皮瓣远端的凹 V 形设计既避免了线性瘢痕挛缩[8-9]，又避免了掌背皮肤翻转到掌侧造成色差及影响美观。8 角瓣的设计考虑到了第 1 掌骨截骨对掌位固定后创面的修复问题：① 掌骨桡侧角瓣的等边等角度设计，能保证指体旋转后几个角瓣的准确对合；② 拇示指并指端的双舌型角瓣通过转位，能有效重建缺失的拇示指甲侧襞，预防指骨外露；③ 掌侧长舌型角瓣通过旋转与掌背皮瓣桡侧能直接缝合形成拇指指蹼，使拇指尺侧指蹼处完全皮瓣覆盖，从而避免植皮造成的虎口瘢痕挛缩，影响术后手部功能[10-11]。
手术注意事项：① 虎口区的纤维束带要彻底松解以保证手术效果[12-13]。② 皮瓣设计及手术切口遵循“Z”字设计理念，避免术后线性瘢痕挛缩。③ 截骨矫形时咬除的碎骨块应回植到截骨端，以促进骨愈合。④ 重建甲侧襞的角瓣，一方面在设计时应注意宽度预防术后部分坏死；另一方面在切取时也应适当保留皮下脂肪组织，以保证修复甲侧襞的饱满度[14]。⑤ 术后 1 个月开始瘢痕增生，正常体质者术后 3 个月瘢痕增生达高峰，后逐渐开始软化；瘢痕体质者增生挛缩严重，需进行瘢痕预防治疗[15]。⑥ 对于手术时机的选择，刘波等[16]认为 1 岁以内的患儿随手术时间的增加，麻醉风险成倍增高；田文等[17]认为拇示指并指若未尽早施行手术，易影响示指的发育，并造成手指的旋转和屈曲畸形，2 岁前完成手术能获得相当良好的预后[18]。⑦ 2～5 指二期是否行分指手术取决于各手指及对应掌骨发育情况，若掌指骨及关节发育异常，导致手术无法获得较好的外观及功能，则不考虑冒较大手术风险行分指手术。
综上述，一期拇对掌功能重建结合多边形皮瓣治疗先天性铲状手畸形，术后手功能改善良好，皮瓣设计合理能有效覆盖重要区域，手术安全可靠。虽然本研究为单中心回顾性研究且样本量相对较少，但纳入样本具有一定代表性，对于铲状手畸形患者手术方案的设计具有一定临床参考价值。
铲状手畸形是复合性并指畸形中较为少见的一种亚型，其影像学表现复杂、治疗难度较大。田文等[1]认为行拇、示指分离及拇指指蹼再造是治疗此类并指畸形的主要手术方法，但国内外相关报道较少。我院自 2013 年 1 月开始采用一期掌骨截骨、拇对掌功能重建，并设计掌背矩形皮瓣结合拇指 8 角皮瓣移位修复创面，获得较好的术后外观及功能。现回顾分析 2013 年 1 月—2017 年 3 月我们采用该方法治疗的 8 例铲状手畸形患儿临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 3 例；年龄 13～35 个月，平均 17.5 个月。左手 4 例，右手 4 例。患儿均表现为手指完全并指的“平板样”畸形，患手较健侧短小；所有对侧手均无异常，均未合并胸部、头颅、面部畸形。
1.2 手术方法
手术采用静脉加臂丛阻滞麻醉，于拇、示指背侧设计矩形皮瓣，皮瓣宽度即为重建后虎口宽度，皮瓣远端尺侧顶点约为拇指指间关节处，皮瓣远端凹陷处角度约 135°，顶点位于拇指中节中段附近，形成矩形皮瓣。于掌侧拇示指掌指关节附近设计对应凸出角度皮瓣，与背侧皮瓣铆合以形成虎口。两指间及拇指根部设计锯齿状切口，拇指背侧锯齿状切口与矩形皮瓣远端重叠形成 8 角瓣。
按设计切开皮瓣并注意保留皮下浅静脉，掀开皮瓣边缘显露肌层，术中均见拇内收肌发育良好。分离解剖拇示指动脉神经束显露指动脉分叉处，彻底松解虎口区纤维束带。第 1 掌骨侧往近端延长切口显露掌骨，并于掌骨中部横行截断后咬除部分骨质，使拇指旋转约 90° 后骨面断端刚好吻合，予以单枚 0.8 mm 克氏针对掌位固定腕掌关节。将咬除的骨质局部行植骨。虎口开大完成后，将掌背侧矩形皮瓣与掌侧铆合点缝合（C 点和 A 点，D 点和 B 点直接缝合）。拇指旋转后锯齿状边缘直接缝合（矩形皮瓣凹陷顶点和 E 点，E 点和 A 点直接缝合）；H 点角瓣与 I 点角瓣分别重建拇、示指甲侧襞；J 点与 G 点直接缝合形成拇指腹；F 点皮瓣旋转包裹拇指近节指腹，并与掌背矩形瓣桡侧直接缝合形成拇指蹼。见图 1。以 5/0 快薇乔缝线逐层缝合皮肤，拇指末节尺背侧与示指近节桡侧皮肤缺损取腹股沟全厚皮片植皮，并打包加压包扎。
1.3 术后处理及功能评定
拇指于外展对掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏针，随即开始功能锻炼并使用自黏绷带加压治疗，夜间继续使用支具固定 3 周。
使用手功能评定专用游标卡尺测量患手虎口距离（以拇指充分掌侧外展时拇示指指端距离表示）。术后拇指功能采取改良 Tada 评分[2]评价，评价指标包括关节活动度、关节稳定性、轴线偏移程度以及外观情况四方面，满分为 8 分，其中>5 分为优，4～5 分为良，3 分为中，<3 分为差。
2 结果
8 例患儿对掌功能重建与虎口成形均一期完成，术后拇指尺背侧及示指桡侧植皮均成活。患儿均获随访，随访时间 13～29 个月，平均 16.1 个月。术后无皮瓣坏死、拇指侧偏、虎口挛缩等并发症发生。末次随访时所有患儿虎口区皮肤颜色与健侧无明显区别；患手虎口开大距离 3.5～5.0 cm，平均 4.2 cm；术后拇指功能采用改良 Tada 评分，获优 7 例、良 1 例，优良率 100%。术后拇指均可主动行抓握、对捏等动作，对掌功能良好。见图 1。
图1
患儿，男，13 个月，左侧铲状手畸形
a～c. 术前外观及术中皮瓣切口设计；d. 术前 X 线片；e、f. 对掌功能重建及皮瓣转移后外观；g. 术后 1 周 X 线片；h. 术后 1 年 X 线片；i、j. 术后 17 个月虎口形态及瘢痕情况；k. 术后 17 个月拇指对捏功能
Figure1. A 13-month-old boy with congenital spade hand on the left sidea-c. Preoperative appearance and intraoperative incision design of skin flap; d. Preoperative X-ray film; e, f. Appearance after palm opponensplasty and flaps transfer; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 1 year after operation; i, j. Morphology of the first web space and scar condition at 17 months after operation;k. Thumb-to-thumb pinching function at 17 months after operation
3 讨论
先天性铲状手畸形临床表现为 1～5 指的完全并指畸形，虎口缺损大大削弱了拇指功能，若与普通并指畸形一样单纯行并指分离术，不利于患手功能的改善[3]。Chang 等[4]认为铲状手畸形患者虎口再造与拇指功能重建应作为治疗重点，2～5 指即便完全分开，其术后外观及功能的改善空间也相当有限，而且还需承担较大的手术风险及术后相关并发症发生风险。Ghani[5]通过改良掌背矩形瓣重建虎口宽度，术后虎口形态较好，能有效改善拇指对掌功能。本研究选择一期行虎口成形、掌骨截骨拇对掌功能重建是基于以下考虑：其一，早期的拇、示指分离及对掌功能重建能给予患者更早、更多的功能锻炼时间，利于术后功能改善；其二，如若二期行掌骨截骨拇指对掌功能重建，一期手术形成的瘢痕会增加术中血管神经分离难度，增加手术时间及风险[6-7]。
铲状手畸形的皮肤移动度差，术中可利用的皮肤较少，如何合理设计皮瓣既避免虎口功能区植皮，又能充分利用仅有的皮肤，是目前临床治疗铲状手畸形的难点之一。本组设计的掌背矩形皮瓣的宽度能有效保证重建虎口所需达到的宽度，皮瓣远端的凹 V 形设计既避免了线性瘢痕挛缩[8-9]，又避免了掌背皮肤翻转到掌侧造成色差及影响美观。8 角瓣的设计考虑到了第 1 掌骨截骨对掌位固定后创面的修复问题：① 掌骨桡侧角瓣的等边等角度设计，能保证指体旋转后几个角瓣的准确对合；② 拇示指并指端的双舌型角瓣通过转位，能有效重建缺失的拇示指甲侧襞，预防指骨外露；③ 掌侧长舌型角瓣通过旋转与掌背皮瓣桡侧能直接缝合形成拇指指蹼，使拇指尺侧指蹼处完全皮瓣覆盖，从而避免植皮造成的虎口瘢痕挛缩，影响术后手部功能[10-11]。
手术注意事项：① 虎口区的纤维束带要彻底松解以保证手术效果[12-13]。② 皮瓣设计及手术切口遵循“Z”字设计理念，避免术后线性瘢痕挛缩。③ 截骨矫形时咬除的碎骨块应回植到截骨端，以促进骨愈合。④ 重建甲侧襞的角瓣，一方面在设计时应注意宽度预防术后部分坏死；另一方面在切取时也应适当保留皮下脂肪组织，以保证修复甲侧襞的饱满度[14]。⑤ 术后 1 个月开始瘢痕增生，正常体质者术后 3 个月瘢痕增生达高峰，后逐渐开始软化；瘢痕体质者增生挛缩严重，需进行瘢痕预防治疗[15]。⑥ 对于手术时机的选择，刘波等[16]认为 1 岁以内的患儿随手术时间的增加，麻醉风险成倍增高；田文等[17]认为拇示指并指若未尽早施行手术，易影响示指的发育，并造成手指的旋转和屈曲畸形，2 岁前完成手术能获得相当良好的预后[18]。⑦ 2～5 指二期是否行分指手术取决于各手指及对应掌骨发育情况，若掌指骨及关节发育异常，导致手术无法获得较好的外观及功能，则不考虑冒较大手术风险行分指手术。
综上述，一期拇对掌功能重建结合多边形皮瓣治疗先天性铲状手畸形，术后手功能改善良好，皮瓣设计合理能有效覆盖重要区域，手术安全可靠。虽然本研究为单中心回顾性研究且样本量相对较少，但纳入样本具有一定代表性，对于铲状手畸形患者手术方案的设计具有一定临床参考价值。
