引用本文： 浦绍全, 吕乾, 赵泽雨, 胡丹, 陈向, 陈汉芬, 朱跃良, 徐永清. 自制肢体慢性创面闭合装置在瘢痕性下肢创面修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(2): 219-222. doi: 10.7507/1002-1892.201803045 复制
瘢痕性创面及复杂大面积皮肤软组织缺损创面修复是临床棘手问题。传统治疗方法包括创面换药、皮片移植（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣转移覆盖（带蒂皮瓣、游离皮瓣）、皮肤软组织扩张术、组织工程皮肤、皮肤伸展术等。自 1976 年 Barrer 等[1]报道采用皮肤扩张器扩张皮肤重建皮肤缺损， 以及 1991 年 Baker[2]报道采用球囊扩张皮肤获得“额外”皮肤闭合创面治疗皮肤软组织缺损后，近年来各种皮肤牵拉装置层出不穷，并大量应用于临床[3-7]。该方法虽然治疗了很大一部分皮肤软组织缺损创面，但仍存在缺陷，如术中一期闭合仍然有限，或需要多次手术。鉴于此，我们设计并制备了一种肢体慢性创面闭合装置，并于 2014 年 1 月—2017 年 1 月应用该装置结合 Ilizarov 技术修复 29 例下肢复杂皮肤软组织缺损创面，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 19 例，女 10 例；年龄 21～66 岁，平均 31.1 岁。左侧 13 例，右侧 16 例。致伤原因：交通事故伤 14 例，高处坠落伤 5 例，重物挤压伤 4 例，机器辗压伤 4 例，骨折术后钢板外露 2 例。骨折及皮肤缺损部位：小腿胫腓骨骨折并皮肤缺损 26 例，跖骨骨折并足背皮肤缺损 3 例。皮肤缺损范围为 5 cm×3 cm～18 cm×8 cm。受伤至入院时间 5～31 d，平均 14.3 d。
1.2 肢体慢性创面闭合装置设计
本装置是基于本课题组朱跃良教授 2016 年的“一种辅助创面自动恢复生长的牵引装置”实用新型专利技术进一步改进及创新，专利号：ZL 2016 20663808.2。该自制简易肢体慢性创面闭合装置由螺纹杆、螺母立柱、连接片、螺栓、螺母、克氏针固定夹构成，克氏针用于固定皮肤软组织，连接片及螺栓固定克氏针于螺纹杆上，螺纹杆通过调节螺母移动牵拉克氏针，进而牵拉皮肤软组织。这些装置可根据皮肤缺损部位及需要自由设计、临时组装，见图 1。该装置零部件由昆明远星钻石工艺有限公司生产。
图1
自制肢体慢性创面闭合装置外观
1：连接片 2：螺母立柱 3：螺纹杆 4：螺栓 5：螺母 6：克氏针固定夹 a. 所需零件；b. 组装后的装置
Figure1. Appearance of self-made chronic wound closure devic1: Connecting piece 2: Threaded column 3: Threaded rod 4: Bolt 5: Nut 6: Kirschner clip a. Parts required; b. Assembled device
1.3 治疗方法
术前完善各项常规检查，取创面分泌物进行细菌培养加药敏试验。根据麻醉需要采取气管插管全麻或硬膜外麻醉，根据受伤部位及手术方便采取仰卧位或侧卧位。切除坏死组织及感染组织，至创面周围少量渗血；对钢板及内固定感染严重者行内固定物取出，咬骨钳咬出坏死组织及硬化骨组织。依次生理盐水、过氧化氢溶液、聚维酮碘溶液及生理盐水反复冲洗创面，瘢痕性皮肤作皮下游离 0.5～1.0 cm，骨折及骨不连者行环形外固定或单边外固定架固定，无骨折部位直接安装慢性创面闭合装置。根据缺损皮肤面积大小、形状，确定克氏针长度，一般在创面一侧皮下穿针；穿针部位确保无明显红肿，距离创面边缘 1.5～2.5 cm 穿入皮下真皮层，以保证具有持续牵张力，防止皮缘切割；间隔 2～4 cm 间断穿入直径 1.5～2.0 mm 克氏针，两端露出皮外，若创面较大或皮缘不规则，可使用多枚克氏针进行牵引，将克氏针折弯成 90°。根据创面及皮肤缺损大小，选择相应长度的螺纹杆组装闭合装置，并将折弯克氏针固定于闭合装置的克氏针固定夹。
1.4 术后处理
术后常规抗感染、消肿、止痛等治疗，预防下肢深静脉血栓形成；嘱患者尽早在床上行下肢活动，减少血栓形成风险；穿皮克氏针保证清洁卫生，渗出血渍及时用生理盐水或聚维酮碘溶液擦拭干净，以预防针道感染。术后 2～3 d 开始缓慢调节螺纹杆[8]，缩短两连接片之间的距离，使皮下穿刺针合拢牵拉创缘皮肤。通常每天牵引 3～4 次，每次 1 mm，不同部位皮肤松紧程度不同，牵拉速度也不同。牵拉速度及牵拉力量以创缘不出现皮肤苍白、发绀为标准[9]。严密观察患肢血运情况，避免发生骨筋膜室综合征；若患者疼痛剧烈或麻木，可减慢牵拉速度及频率，必要时暂时松解牵拉针以缓解疼痛。待创面清洁、肉芽组织新鲜，两侧皮肤靠拢后二期根据实际创面大小植皮或直接缝合封闭创面。
2 结果
患者术后均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 13 个月。29 例患者经慢性创面闭合装置结合 Ilizarov 技术牵拉治疗 1～2 次，平均 1.3 次后感染控制，肉芽组织生长良好。治疗过程中患者疼痛不明显，依从性好。本组创面均达临床愈合，无皮肤牵拉并发症发生，创面仅形成线状或片状瘢痕。见图 2。
图2
患者，男，42 岁，石头砸伤致右胫腓骨骨折并皮肤软组织缺损
a. 清创换药 10 d 后创面两侧安装克氏针及肢体慢性创面闭合装置；b. 装置牵拉皮肤软组织后 5 d；c. 装置牵拉皮肤软组织后 2 周；d. 装置牵拉皮肤软组织 3 周后行皮肤缝合术；e. 皮肤缝合后 1 周外观
Figure2. A 42-year-old male patient suffered from right tibia fractures and skin and soft tissue defects caused by stone injurya. Debridement and dressing change for 10 days, a Kirschner wire and limb chronic wound closure device installed on both sides of the wound;b. Skin and soft tissue were stretched by skin handling device for 5 days; c. Skin and soft tissue stretched by skin handling device for 2 weeks;d. Skin suture surgery after stretching the skin and soft tissue for 3 weeks; e. Appearance at 1 week after skin suture
3 讨论
下肢皮肤软组织缺损修复是骨科医生经常遇到的棘手问题，常规缝合方法只能闭合较小创面，较大面积的皮肤软组织缺损创面多不能直接闭合。目前已有很多方法用于修复较大面积的皮肤软组织缺损。但皮片移植只能用于软组织肉芽组织生长良好且无重要结构（肌腱、骨质）外露的创面；带蒂皮瓣移位或游离皮瓣移植手术复杂，对医生解剖、显微技术要求高，同时对受区血供有一定要求，且存在皮瓣供区损伤；此外，因机体各个部位皮下组织厚薄不一，术后对皮肤外观有严重影响，部分患者需再次行皮瓣修整重建术。皮肤软组织扩张术是软组织缺损修复方法发展史上标志性成果，但其需多次手术、治疗周期长、并发症发生率高，难以被广大患者接受。组织工程皮肤仅具有皮肤的屏障功能，缺乏皮肤附件，没有完整皮肤功能，因此尚未达到真正的皮肤重建。皮肤伸展术[10]通过线性牵张皮肤，充分利用皮肤的伸展性及固有弹性，使皮肤能够显著延长，以获得“额外”皮肤而闭合创面。传统的皮肤牵张器是在术中一次牵张缝合[11]或术后橡皮筋牵拉[12]，在下肢尤其是小腿，由于皮肤张力较大，一次牵张常不能闭合创面，且橡皮筋牵拉力量不足，也不能完整闭合创面，临床疗效欠佳。
Topaz 等[13-14]认为运用皮肤牵张法可以基本替代植皮术或皮瓣移植术，降低手术风险，加速组织愈合，缩短病程，一般不会造成局部缺血、坏死。Ilizarov 张力-应力法则[14-17]认为骨、肌肉、皮肤、软组织等在持续、稳定、缓慢的牵引过程中，可沿受力方向快速生长，其生长速度像胎儿时期的细胞具有快速分裂和“返祖”现象。实际上，人体具有很强的修复能力[18]，只要撬动、激活组织再生与调控变化的“开关”，任何年龄和不同残缺的病变组织都会似儿童生长发育一样，生长出足够的组织对缺损进行填充，从而避免皮瓣移植术的一系列弊端。朱跃良等[19]认为 Ilizarov 技术是临床医生处理棘手问题的“金钥匙”，是其他骨科亚专科失败病例的补救手段，是解决骨科疑难杂症、濒临截肢下肢残缺畸形的最后杀手锏。张子阳等[20-21]认为瘢痕组织在缓慢牵拉过程中会出现细胞分裂再生。本研究通过彻底清创，根据皮肤的生物学特征（固有弹性、机械伸展性、生物伸展性），采用自制简易肢体慢性创面闭合装置结合 Ilizarov 张力-应力法则缓慢牵拉皮肤软组织创面，使复杂创面有效闭合修复。与其他技术相比，该技术操作简单、取材方便、经济适用、疗效可靠、并发症少；同时还可避免采用皮瓣修复时对供区的损伤以及皮瓣坏死风险，由于是持续缓慢闭合创面，患者痛感不明显，依从性好。本装置缺点：① 由于不是即刻闭合创面，治疗时间相对较长。② 理论上有皮肤切割风险。我们在临床应用时由于术后缓慢牵张，皮肤软组织有适应现象，目前尚未发现皮肤切割，但尚待进一步观察。
综上述，采用肢体慢性创面闭合装置修复下肢瘢痕性以及复杂创面具有良好的临床疗效，且操作简便、经济实惠，易于在各级医院推广使用。但该技术存在外固定佩戴时间长、克氏针感染等风险，在今后的临床应用中还需进一步改良。
瘢痕性创面及复杂大面积皮肤软组织缺损创面修复是临床棘手问题。传统治疗方法包括创面换药、皮片移植（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣转移覆盖（带蒂皮瓣、游离皮瓣）、皮肤软组织扩张术、组织工程皮肤、皮肤伸展术等。自 1976 年 Barrer 等[1]报道采用皮肤扩张器扩张皮肤重建皮肤缺损， 以及 1991 年 Baker[2]报道采用球囊扩张皮肤获得“额外”皮肤闭合创面治疗皮肤软组织缺损后，近年来各种皮肤牵拉装置层出不穷，并大量应用于临床[3-7]。该方法虽然治疗了很大一部分皮肤软组织缺损创面，但仍存在缺陷，如术中一期闭合仍然有限，或需要多次手术。鉴于此，我们设计并制备了一种肢体慢性创面闭合装置，并于 2014 年 1 月—2017 年 1 月应用该装置结合 Ilizarov 技术修复 29 例下肢复杂皮肤软组织缺损创面，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 19 例，女 10 例；年龄 21～66 岁，平均 31.1 岁。左侧 13 例，右侧 16 例。致伤原因：交通事故伤 14 例，高处坠落伤 5 例，重物挤压伤 4 例，机器辗压伤 4 例，骨折术后钢板外露 2 例。骨折及皮肤缺损部位：小腿胫腓骨骨折并皮肤缺损 26 例，跖骨骨折并足背皮肤缺损 3 例。皮肤缺损范围为 5 cm×3 cm～18 cm×8 cm。受伤至入院时间 5～31 d，平均 14.3 d。
1.2 肢体慢性创面闭合装置设计
本装置是基于本课题组朱跃良教授 2016 年的“一种辅助创面自动恢复生长的牵引装置”实用新型专利技术进一步改进及创新，专利号：ZL 2016 20663808.2。该自制简易肢体慢性创面闭合装置由螺纹杆、螺母立柱、连接片、螺栓、螺母、克氏针固定夹构成，克氏针用于固定皮肤软组织，连接片及螺栓固定克氏针于螺纹杆上，螺纹杆通过调节螺母移动牵拉克氏针，进而牵拉皮肤软组织。这些装置可根据皮肤缺损部位及需要自由设计、临时组装，见图 1。该装置零部件由昆明远星钻石工艺有限公司生产。
图1
自制肢体慢性创面闭合装置外观
1：连接片 2：螺母立柱 3：螺纹杆 4：螺栓 5：螺母 6：克氏针固定夹 a. 所需零件；b. 组装后的装置
Figure1. Appearance of self-made chronic wound closure devic1: Connecting piece 2: Threaded column 3: Threaded rod 4: Bolt 5: Nut 6: Kirschner clip a. Parts required; b. Assembled device
1.3 治疗方法
术前完善各项常规检查，取创面分泌物进行细菌培养加药敏试验。根据麻醉需要采取气管插管全麻或硬膜外麻醉，根据受伤部位及手术方便采取仰卧位或侧卧位。切除坏死组织及感染组织，至创面周围少量渗血；对钢板及内固定感染严重者行内固定物取出，咬骨钳咬出坏死组织及硬化骨组织。依次生理盐水、过氧化氢溶液、聚维酮碘溶液及生理盐水反复冲洗创面，瘢痕性皮肤作皮下游离 0.5～1.0 cm，骨折及骨不连者行环形外固定或单边外固定架固定，无骨折部位直接安装慢性创面闭合装置。根据缺损皮肤面积大小、形状，确定克氏针长度，一般在创面一侧皮下穿针；穿针部位确保无明显红肿，距离创面边缘 1.5～2.5 cm 穿入皮下真皮层，以保证具有持续牵张力，防止皮缘切割；间隔 2～4 cm 间断穿入直径 1.5～2.0 mm 克氏针，两端露出皮外，若创面较大或皮缘不规则，可使用多枚克氏针进行牵引，将克氏针折弯成 90°。根据创面及皮肤缺损大小，选择相应长度的螺纹杆组装闭合装置，并将折弯克氏针固定于闭合装置的克氏针固定夹。
1.4 术后处理
术后常规抗感染、消肿、止痛等治疗，预防下肢深静脉血栓形成；嘱患者尽早在床上行下肢活动，减少血栓形成风险；穿皮克氏针保证清洁卫生，渗出血渍及时用生理盐水或聚维酮碘溶液擦拭干净，以预防针道感染。术后 2～3 d 开始缓慢调节螺纹杆[8]，缩短两连接片之间的距离，使皮下穿刺针合拢牵拉创缘皮肤。通常每天牵引 3～4 次，每次 1 mm，不同部位皮肤松紧程度不同，牵拉速度也不同。牵拉速度及牵拉力量以创缘不出现皮肤苍白、发绀为标准[9]。严密观察患肢血运情况，避免发生骨筋膜室综合征；若患者疼痛剧烈或麻木，可减慢牵拉速度及频率，必要时暂时松解牵拉针以缓解疼痛。待创面清洁、肉芽组织新鲜，两侧皮肤靠拢后二期根据实际创面大小植皮或直接缝合封闭创面。
2 结果
患者术后均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 13 个月。29 例患者经慢性创面闭合装置结合 Ilizarov 技术牵拉治疗 1～2 次，平均 1.3 次后感染控制，肉芽组织生长良好。治疗过程中患者疼痛不明显，依从性好。本组创面均达临床愈合，无皮肤牵拉并发症发生，创面仅形成线状或片状瘢痕。见图 2。
图2
患者，男，42 岁，石头砸伤致右胫腓骨骨折并皮肤软组织缺损
a. 清创换药 10 d 后创面两侧安装克氏针及肢体慢性创面闭合装置；b. 装置牵拉皮肤软组织后 5 d；c. 装置牵拉皮肤软组织后 2 周；d. 装置牵拉皮肤软组织 3 周后行皮肤缝合术；e. 皮肤缝合后 1 周外观
Figure2. A 42-year-old male patient suffered from right tibia fractures and skin and soft tissue defects caused by stone injurya. Debridement and dressing change for 10 days, a Kirschner wire and limb chronic wound closure device installed on both sides of the wound;b. Skin and soft tissue were stretched by skin handling device for 5 days; c. Skin and soft tissue stretched by skin handling device for 2 weeks;d. Skin suture surgery after stretching the skin and soft tissue for 3 weeks; e. Appearance at 1 week after skin suture
3 讨论
下肢皮肤软组织缺损修复是骨科医生经常遇到的棘手问题，常规缝合方法只能闭合较小创面，较大面积的皮肤软组织缺损创面多不能直接闭合。目前已有很多方法用于修复较大面积的皮肤软组织缺损。但皮片移植只能用于软组织肉芽组织生长良好且无重要结构（肌腱、骨质）外露的创面；带蒂皮瓣移位或游离皮瓣移植手术复杂，对医生解剖、显微技术要求高，同时对受区血供有一定要求，且存在皮瓣供区损伤；此外，因机体各个部位皮下组织厚薄不一，术后对皮肤外观有严重影响，部分患者需再次行皮瓣修整重建术。皮肤软组织扩张术是软组织缺损修复方法发展史上标志性成果，但其需多次手术、治疗周期长、并发症发生率高，难以被广大患者接受。组织工程皮肤仅具有皮肤的屏障功能，缺乏皮肤附件，没有完整皮肤功能，因此尚未达到真正的皮肤重建。皮肤伸展术[10]通过线性牵张皮肤，充分利用皮肤的伸展性及固有弹性，使皮肤能够显著延长，以获得“额外”皮肤而闭合创面。传统的皮肤牵张器是在术中一次牵张缝合[11]或术后橡皮筋牵拉[12]，在下肢尤其是小腿，由于皮肤张力较大，一次牵张常不能闭合创面，且橡皮筋牵拉力量不足，也不能完整闭合创面，临床疗效欠佳。
Topaz 等[13-14]认为运用皮肤牵张法可以基本替代植皮术或皮瓣移植术，降低手术风险，加速组织愈合，缩短病程，一般不会造成局部缺血、坏死。Ilizarov 张力-应力法则[14-17]认为骨、肌肉、皮肤、软组织等在持续、稳定、缓慢的牵引过程中，可沿受力方向快速生长，其生长速度像胎儿时期的细胞具有快速分裂和“返祖”现象。实际上，人体具有很强的修复能力[18]，只要撬动、激活组织再生与调控变化的“开关”，任何年龄和不同残缺的病变组织都会似儿童生长发育一样，生长出足够的组织对缺损进行填充，从而避免皮瓣移植术的一系列弊端。朱跃良等[19]认为 Ilizarov 技术是临床医生处理棘手问题的“金钥匙”，是其他骨科亚专科失败病例的补救手段，是解决骨科疑难杂症、濒临截肢下肢残缺畸形的最后杀手锏。张子阳等[20-21]认为瘢痕组织在缓慢牵拉过程中会出现细胞分裂再生。本研究通过彻底清创，根据皮肤的生物学特征（固有弹性、机械伸展性、生物伸展性），采用自制简易肢体慢性创面闭合装置结合 Ilizarov 张力-应力法则缓慢牵拉皮肤软组织创面，使复杂创面有效闭合修复。与其他技术相比，该技术操作简单、取材方便、经济适用、疗效可靠、并发症少；同时还可避免采用皮瓣修复时对供区的损伤以及皮瓣坏死风险，由于是持续缓慢闭合创面，患者痛感不明显，依从性好。本装置缺点：① 由于不是即刻闭合创面，治疗时间相对较长。② 理论上有皮肤切割风险。我们在临床应用时由于术后缓慢牵张，皮肤软组织有适应现象，目前尚未发现皮肤切割，但尚待进一步观察。
综上述，采用肢体慢性创面闭合装置修复下肢瘢痕性以及复杂创面具有良好的临床疗效，且操作简便、经济实惠，易于在各级医院推广使用。但该技术存在外固定佩戴时间长、克氏针感染等风险，在今后的临床应用中还需进一步改良。
