引用本文： 邢飞, 李浪, 刘明, 段鑫, 龙也, 项舟. 帕金森病合并髋部骨折的围手术期治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(8): 1032-1037. doi: 10.7507/1002-1892.201801133 复制
随着全球老龄化步伐的加快，老年髋部骨折发生率逐年升高，预计至 2050 年全球每年髋部骨折患者数量将达到 630 万[1]。髋部骨折的发生会增加老年患者死亡率，而大部分老年髋部骨折都是在日常生活中跌倒引起[2]。帕金森疾病是一种高发于老年人，以震颤、肌强直、运动迟缓等特征为主的进行性神经系统变性疾病，按其临床症状可以分为混合型、强直型、震颤型，60 岁以上人群发病率可达到 1%[3]。有研究对 313 例老年髋部骨折患者进行分析后发现，大部分老年患者术前通常合并引起肢体障碍的合并症，其中 9% 老年髋部骨折患者合并帕金森疾病[4]。随着帕金森疾病病程的进展，帕金森病患者与正常人相比，因其姿势不稳和异常步态等问题存在更高的跌倒骨折风险[5]。研究发现帕金森病患者骨折发生率是正常人的 2.2 倍，而帕金森病合并骨折中一半为髋部骨折[6-7]。帕金森病是由中脑黑质多巴胺能神经元发生变性死亡、纹状体多巴胺含量异常而致病。目前临床上通常采取口服左旋多巴用于帕金森疾病的治疗，虽然在一定程度上可以缓解帕金森病的临床症状，但并不能提高患者的平衡性[8]。因此，接受常规治疗的帕金森病患者相比于未患病者，仍然存在更高的跌倒骨折风险。
研究发现帕金森病患者与正常人相比，存在明显的低骨密度以及维生素 D 摄取不足的现象，并且骨量丢失高发于身体承重区域，如髋部、脊柱等部位[9]。并且帕金森病患者血液中血清-25 羟维生素 D 的含量明显低于同龄老年患者[10]。有研究认为帕金森病患者的低骨密度与活动量下降、日晒时间不足、钙摄取不足等原因存在密切联系[11]。骨密度是预测人群髋部骨折发生的一个十分重要的指标，临床上常常通过筛查骨密度并进行药物干预防止骨质疏松骨折的发生[12]。骨小梁分数是根据双能 X 线吸收法获得影像资料，并进行相关参数分析的一种新型骨微观结构评价指标，近年来被应用于评价骨质量，预测骨折发生风险。有研究采用骨小梁分数评价分析帕金森病患者发现，帕金森病患者的骨量范围明显低于同龄对照组，女性帕金森病患者骨量降低范围明显大于男性帕金森病患者[13]。因此除姿势不稳、步态异常以外，由帕金森病引起的骨量丢失同样增加了髋部骨折的发生风险。
目前对于帕金森病合并髋部骨折的相关治疗研究仍较少，因此，本文从围手术期处理、手术方式选择以及预后等方面，对帕金森病合并髋部骨折的围手术期治疗进展进行综述。
1 帕金森病合并髋部骨折的围手术期处理
骨科医生在处理帕金森病合并髋关节骨折患者时，除了要关注髋部骨折的治疗外，还应兼顾帕金森疾病的治疗。因帕金森病的发病年龄主要集中于 60 岁以上，所以帕金森病合并髋部骨折患者主要以老年患者为主[14]。对于主诉为髋部疼痛活动受限并存在摔伤病史的帕金森病患者，应尽快急诊行髋关节 X 线片检查，必要时行髋关节 CT 三维重建，一旦确诊为髋部骨折应尽早收治入院，建立相关绿色就医通道，尽快由相关医生进行评估干预。
“早期整体治疗”模式是近年来临床医师针对急诊创伤患者提出的治疗理念，是一种由传统单纯骨折治疗模式转化为全身整体治疗的医疗模式[15]。对于帕金森病合并髋部骨折患者，早期整体治疗模式应由创伤骨科、神经内科、重症医学科、麻醉科、老年科医师术前共同评估患者全身情况，包括生命体征、帕金森病情况、其他基础疾病、疼痛情况、精神意识等[16]；然后根据入院评估结果，尽早开始镇痛，各科医师共同制定个性化治疗综合方案，缩短术前等待时间。此外，术前骨牵引常引起疼痛、钉道感染等并发症，有研究认为对于髋部骨折无需常规采取骨牵引治疗[17]。帕金森病合并髋部骨折的麻醉方式主要包括椎管内麻醉和全身麻醉两种。研究发现对于老年髋部骨折，两种麻醉方式对术后 1 年死亡率无明显差异[18]。术后由创伤骨科、神经内科、康复科、老年科以及患者家属共同协商制定个性化治疗方案，加快康复。帕金森病合并髋部骨折患者术后康复过程中仍然存在较高的再跌倒风险，需要系统性地控制帕金森病病情、提高患者家属护理意识，预防再骨折的发生。
1.1 帕金森病的治疗
有研究表明帕金森病合并股骨颈骨折患者行髋关节置换术时，围手术期系统性给予抗帕金森病药物组术后关节假体优良率明显高于未系统服用抗帕金森病药物组[19]。此外，帕金森病引起的肌强直和震颤不但会增加术后假体脱位、内固定失效等并发症的发生，同样也会增加术中手术难度，延长手术时间，增加患者麻醉风险。因此，对于帕金森病合并髋部骨折患者围手术期处理上，除进行常规髋部骨折围手术期处理外，关注围手术期帕金森病的治疗显得十分重要。
目前帕金森病的治疗包括药物和手术两种治疗方式。手术方式主要包括脑深部电刺激术和立体定向毁损术等，但目前帕金森病患者行手术治疗的临床相关研究仍十分有限，手术后疗效以及手术风险仍需进一步探讨[20]。对于围手术期帕金森病合并髋部骨折患者的治疗目的主要为了缓解围手术期肌强直、震颤等临床症状，降低术中手术难度，为髋部手术创造有利条件。对于围手术期帕金森病合并髋部骨折患者采用药物治疗控制帕金森病症状，尽可能缩短术前等待时间显得更加重要。目前药物治疗主要包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物、单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂、金刚烷胺等[21]。抗帕金森病药物虽然一定程度上可以控制帕金森病患者围手术期临床症状，但有研究发现，抗帕金森病药物引起的副作用有可能反而会增加帕金森病患者的跌倒风险，例如联合应用左旋多巴和卡比多巴可能引起直立性低血压和徐动症，进而增加患者跌倒风险[22]。因此，在围手术期用药时除遵循相关用药指南以外，还应关注抗帕金森病药物副作用的治疗。
1.2 骨质疏松的治疗
帕金森病患者通常伴有严重的骨质疏松，其骨量丢失明显高于同年龄对照组[13]。Khan 等[23]回顾分析 163 例髋部骨折患者，认为术后给予抗骨质疏松治疗可以促进患者术后康复及提高患者生存率。双磷酸盐作为治疗骨质疏松的药物之一，可以特异性结合骨骼中的羟基磷灰石，同时降低体内破骨细胞活性，可应用于因活动量下降引起的骨量丢失。此外，有研究发现补充维生素 D 对提高患者骨密度有一定促进作用[24]。有学者认为对于所有老年髋部骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗[25]。但目前并无临床研究报道围手术期对帕金森病合并髋部骨折患者进行抗骨质疏松治疗，是否会加快术后功能康复。考虑到帕金森病合并老年髋部骨折患者通常伴有严重的骨质疏松，建议围手术期适当使用抗骨质疏松药物改善患者骨质情况。
1.3 髋部骨折的治疗
髋部骨折通常包括股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折三种类型。帕金森病合并髋部骨折主要以股骨颈骨折与转子间骨折为主。研究发现帕金森病合并髋部骨折患者行手术治疗相比于保守治疗患者，可以获得更好的髋关节功能[26]。
1.3.1 股骨颈骨折合并帕金森病手术方式的选择
目前对于老年股骨颈骨折缩短术前等待时间，尽快行手术治疗，在临床上已基本达成共识。此外，帕金森病合并股骨颈骨折患者相比于单纯股骨颈骨折患者骨密度更低，术后发生骨折移位、不愈合和股骨头坏死发生率更高。因帕金森病合并髋部骨折患者治疗上的特殊性，采取何种手术方式临床上尚存有争议。目前帕金森病合并股骨颈骨折手术治疗方式主要包括内固定和关节置换两种。坚强内固定是早期用于治疗帕金森病合并股骨颈骨折的一种有效手术方式。最早，Couglin 等[27]使用闭合复位加压髋部螺钉固定治疗帕金森病合并髋部骨折，术后死亡率及并发症发生率较低。随后，Turcotte 等[28]同样采取闭合复位加压髋部螺钉固定治疗帕金森病合并 GardenⅠ、Ⅱ 型股骨颈骨折，同样获得了良好的临床效果。然而 Londos 等[29]对 32 例帕金森病合并股骨颈骨折患者行股骨颈骨折钩钉内固定，术后远期随访发现 7 例患者出现骨折不愈合、股骨头塌陷等问题。目前并无临床研究应用空心螺钉进行帕金森病合并髋部骨折的治疗，究其原因可能是帕金森病引起的肌强直、震颤以及骨质疏松会提高空心螺钉失效、移位、断裂等风险。
早期因为关节置换术后死亡率较高，并未应用于帕金森病合并股骨颈骨折的治疗中。但随着关节置换手术技术的发展，关节置换也成为帕金森病合并股骨颈骨折治疗的有效方法。Staeheli 等[30]对 56 例行股骨头假体置换手术的帕金森病合并股骨颈骨折患者平均 7 年随访发现，患者术后远期功能恢复良好。目前较为统一的观点是，对高龄、手术耐受差、日常活动量少的老年患者，可以考虑优先采取半髋关节置换。此外，杨轶等[19]认为帕金森病合并 Ⅲ、Ⅳ 型股骨颈骨折患者术后并发症发生率高，术后恢复缓慢，半髋置换可以尽快重建患者活动能力，进而降低肺炎、褥疮等并发症的发生，是一种值得推荐的治疗方式。全髋关节置换适用于伴有髋臼软骨退变的患者。研究发现全髋关节置换相比于半髋关节置换在治疗股骨颈骨折时术后发生假体脱位的风险更高[31]。但有研究发现全髋关节置换相比于半髋关节置换，远期髋关节功能随访结果更好[32]。考虑到帕金森病患者存在震颤和肌强直等症状会提高脱位风险，因此选择全髋关节置换时应慎重考虑。但目前并无大样本帕金森病合并股骨颈骨折应用全髋关节置换和半髋关节置换的临床对比研究。因此，帕金森病合并髋部骨折行全髋关节置换是否比半髋关节置换术后假体脱位风险更高，还需进一步探讨。此外，在假体选择方面，髋关节人工假体主要分为骨水泥型和非骨水泥型两种[33]。考虑到帕金森病患者的骨质情况，建议优先选择骨水泥型假体。
帕金森病合并股骨颈骨折行关节置换手术的争议主要在于选取哪种手术入路可以降低假体脱位的发生。帕金森病患者肌强直引起的髋关节屈曲、内收畸形会增加髋关节置换术后假体脱位的风险[34]。最早许多研究认为，后方入路可有效降低帕金森患者关节置换术后脱位风险[27, 35]。然而，有研究认为后方入路对关节周围肌肉破坏过多，会增加关节置换术后关节不稳以及脱位风险，而前入路或者外侧入路损伤更小，恢复更快[36]。罗文峰等[37]采用改良 Watson-Jones 前侧微创入路对 25 例帕金森病合并髋部骨折患者行半髋关节置换，术后无 1 例脱位发生，并认为 Watson-Jones 入路切口小，术中有效避免了对组织挤压，术后恢复快、并发症少，同时有效保护了髋关节周围肌力的平衡。帕金森病患者关节置换术后假体脱位的发生除与手术入路有关外，还与帕金森病病情有十分密切的关系。因此在关注手术入路的同时，还应关注关节置换术后对帕金森病的治疗。
1.3.2 股骨转子间骨折合并帕金森病手术方式的选择
股骨转子间骨折约占髋部骨折的一半，与股骨颈骨折不同，股骨转子部位血供丰富，因此股骨转子间骨折术后发生骨折不愈合率较低。但合并帕金森病的股骨转子间骨折因其肌肉骨骼系统不协调，术后恢复时间较久，增加了术后并发症的发生率[38]。对于股骨转子间骨折的治疗，目前较为认可的是闭合复位内固定术，内固定方式主要包括髓内固定和髓外固定。Agrawal 认为股骨近端锁定加压钢板和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）均可应用于股骨转子间骨折，但股骨近端锁定加压钢板组术后骨不连发生率更高[39]。有研究认为股骨近端锁定加压钢板相比于 DHS 更适合股骨转子下骨折的治疗[40]。Mardani-Kivi 等[41]对比了 DHS 和锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折疗效后发现，DHS 组术后半年髋关节 Harris 评分更高，锁定加压钢板组术后肢体短缩以及内固定失败发生率更高。Dhamangaonkar 等[42]发现对于不稳定的股骨转子间骨折，行股骨近端锁定钢板组术后肢体短缩发生率高于 DHS 组。DHS 作为髓外固定系统中的一类，可以加压骨折断端，具有一定的抗旋转性，因此一段时间内 DHS 被认为是治疗股骨转子间骨折的首选内固定方式[41]。但目前越来越多临床研究表明，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）对骨折断端血运影响较小，作为髓内固定系统中的一种，属于生物学固定，比 DHS 更加适合股骨转子间骨折的治疗[43-44]。此外，有研究对比了 PFNA 和 DHS 治疗帕金森病合并股骨转子间骨折的术后疗效，DHS 组术后有患者出现轻微跛行以及髋内翻畸形，而 PFNA 组术后恢复良好[45]。Huang 等[43]采用随机对照研究对比 PFNA、DHS 和股骨近端锁定加压钢板对不稳定型股骨转子间骨折的治疗效果，认为 PFNA 是治疗不稳定型股骨转子间骨折的最佳治疗方式。李晔等[46]认为帕金森病患者通常伴有严重的骨质疏松，DHS 抗旋转性较弱，易出现内植物松动进而引起内固定失败，并认为对于帕金森病合并股骨转子间骨折应将 PFNA 作为首选内固定物。此外，关节置换在转子间骨折治疗的适应证十分有限。有研究认为对于一些严重骨质疏松、术后难以配合功能锻炼、粉碎、不稳定的转子间骨折，半髋关节置换也可作为一种治疗方式[47]。但目前相关临床研究较少，因此应慎重考虑行关节置换治疗股骨转子间骨折。
2 帕金森病合并髋部骨折患者的预后
最早髋部骨折 1 年内死亡率约为 30%，虽然近年来随着手术技术以及相关康复技术的发展，死亡率有一定下降，但仍是骨科医生需要面临的一个严峻挑战[48]。Burns 等[49]对 142 例 60 岁以上老年髋部骨折患者行关节置换术后随访发现，受年龄、基础合并症等因素影响，术后 2 年内死亡率仍可达 26%。Crego-Vita 等[4]对 313 例髋部骨折患者接受髋关节置换手术后进行随访发现，住院期间 17 例（5.4%）患者死亡，1 年内死亡 55 例（17.6%），术后第 2 年死亡 45 例（14.4%）。目前虽然没有帕金森病合并髋部骨折术后死亡率的大样本临床研究报道，但是多项临床研究表明帕金森病合并髋部骨折患者的死亡率要高于单纯髋部骨折患者。Yuasa 等[50]对 35 例帕金森病合并髋部骨折患者行手术治疗后随访 1 年发现，相比于同期 137 例单纯髋部骨折患者，合并帕金森病患者髋关节功能评分更低，术后 1 年死亡率为 8.6%，高于单纯骨折组（2.9%）。Weber 等[51]认为帕金森病合并髋部骨折术后远期功能主要与帕金森病严重程度密切相关。Karadsheh 等[52]的一个病例对照研究回顾分析了 141 例帕金森病合并髋部骨折患者临床资料，将合并帕金森疾病的髋部骨折患者与不合并帕金森疾病的髋部患者按 1∶2 进行随机匹配（匹配条件：年龄、性别、麻醉分级、骨折类型、手术方式）回顾性分析后发现，不合并帕金森疾病的髋部骨折患者中位生存期为 45 个月，而帕金森病合并髋部骨折患者的中位生存期只有 31 个月；再手术率为 11%，明显高于对照组的 4%，差异有统计学意义；此外，在内固定失效以及关节置换术后假体脱位方面，帕金森病合并髋部骨折组的发生率均明显高于对照组。此研究认为帕金森病是术后患者死亡的独立危险因素。目前对于帕金森病合并髋部骨折术后中远期随访结果仍十分有限，需要更多的临床研究来验证帕金森病是否是导致髋部骨折术后死亡的独立危险因素。
Jónsson 等[53]研究发现与单纯髋部骨折患者相比，帕金森病合并髋部骨折患者术前合并症更多，术后恢复时间更久，住院时间更长。Bliemel 等[54]对帕金森病合并髋部骨折患者行内固定或关节置换手术治疗后随访 6 个月后认为，帕金森病不是增加住院患者死亡率的独立危险因素，却是某些特定并发症和长住院周期的独立危险因素。Enemark 等[55]对比帕金森病合并髋部骨折与慢性阻塞性肺疾病合并髋部骨折患者发现，帕金森病患者组平均年龄更低，并经过统计学分析认为帕金森病是髋关节术后并发症发生的独立危险因素。目前大多数研究认为帕金森疾病会增加髋部骨折术后并发症发生率，同时延长住院时间，但以上大多数研究均存在样本量过小的缺点，并不能精准反映帕金森病和术后并发症的关系。
此外，有研究发现规律服用抗帕金森病药物，可以提高帕金森病合并髋部骨折患者的手术耐受性以及术后康复效果[56]。但是规律服用抗帕金森药物是否会降低帕金森病合并髋部骨折患者的死亡率，并无相关临床报道。
3 小结与展望
帕金森病合并髋部骨折患者围手术期的处理除需要关注髋部骨折的治疗外，还要重点关注帕金森病的治疗，并结合患者骨质疏松情况适当给予抗骨质疏松治疗。创伤骨科、神经内科、康复科、麻醉科、老年科等科室医师应共同协作，制定围手术期个性化康复治疗方案。此外，医护人员还应通过病房宣教等措施提高患者家属护理意识，避免患者因姿势不稳等原因导致二次骨折的发生。目前对于老年髋部骨折缩短术前等待时间，尽快行手术治疗临床上基本达成共识。
但对于帕金森病合并髋部骨折手术方式的选择以及关节置换手术入路的选择仍然存在一定争议。目前较为统一的观点是对高龄、手术耐受差、日常活动量少的老年患者，可考虑优先采取半髋关节置换；对于帕金森病合并转子间骨折的老年患者，建议优先考虑采用 PFNA 进行治疗。老年帕金森病合并髋部骨折的远期预后和帕金森病病情关系密切，因此术后骨折恢复期临床医师同样需要关注帕金森等基础疾病的治疗，以降低患者死亡风险。
目前，国内外对帕金森病合并髋部骨折的临床研究较少，其中远期随访数据仍不足，还需要更多临床研究探索帕金森病合并髋部骨折的围手术期治疗要点，同时结合大样本临床数据进行预后危险因素分析。
随着全球老龄化步伐的加快，老年髋部骨折发生率逐年升高，预计至 2050 年全球每年髋部骨折患者数量将达到 630 万[1]。髋部骨折的发生会增加老年患者死亡率，而大部分老年髋部骨折都是在日常生活中跌倒引起[2]。帕金森疾病是一种高发于老年人，以震颤、肌强直、运动迟缓等特征为主的进行性神经系统变性疾病，按其临床症状可以分为混合型、强直型、震颤型，60 岁以上人群发病率可达到 1%[3]。有研究对 313 例老年髋部骨折患者进行分析后发现，大部分老年患者术前通常合并引起肢体障碍的合并症，其中 9% 老年髋部骨折患者合并帕金森疾病[4]。随着帕金森疾病病程的进展，帕金森病患者与正常人相比，因其姿势不稳和异常步态等问题存在更高的跌倒骨折风险[5]。研究发现帕金森病患者骨折发生率是正常人的 2.2 倍，而帕金森病合并骨折中一半为髋部骨折[6-7]。帕金森病是由中脑黑质多巴胺能神经元发生变性死亡、纹状体多巴胺含量异常而致病。目前临床上通常采取口服左旋多巴用于帕金森疾病的治疗，虽然在一定程度上可以缓解帕金森病的临床症状，但并不能提高患者的平衡性[8]。因此，接受常规治疗的帕金森病患者相比于未患病者，仍然存在更高的跌倒骨折风险。
研究发现帕金森病患者与正常人相比，存在明显的低骨密度以及维生素 D 摄取不足的现象，并且骨量丢失高发于身体承重区域，如髋部、脊柱等部位[9]。并且帕金森病患者血液中血清-25 羟维生素 D 的含量明显低于同龄老年患者[10]。有研究认为帕金森病患者的低骨密度与活动量下降、日晒时间不足、钙摄取不足等原因存在密切联系[11]。骨密度是预测人群髋部骨折发生的一个十分重要的指标，临床上常常通过筛查骨密度并进行药物干预防止骨质疏松骨折的发生[12]。骨小梁分数是根据双能 X 线吸收法获得影像资料，并进行相关参数分析的一种新型骨微观结构评价指标，近年来被应用于评价骨质量，预测骨折发生风险。有研究采用骨小梁分数评价分析帕金森病患者发现，帕金森病患者的骨量范围明显低于同龄对照组，女性帕金森病患者骨量降低范围明显大于男性帕金森病患者[13]。因此除姿势不稳、步态异常以外，由帕金森病引起的骨量丢失同样增加了髋部骨折的发生风险。
目前对于帕金森病合并髋部骨折的相关治疗研究仍较少，因此，本文从围手术期处理、手术方式选择以及预后等方面，对帕金森病合并髋部骨折的围手术期治疗进展进行综述。
1 帕金森病合并髋部骨折的围手术期处理
骨科医生在处理帕金森病合并髋关节骨折患者时，除了要关注髋部骨折的治疗外，还应兼顾帕金森疾病的治疗。因帕金森病的发病年龄主要集中于 60 岁以上，所以帕金森病合并髋部骨折患者主要以老年患者为主[14]。对于主诉为髋部疼痛活动受限并存在摔伤病史的帕金森病患者，应尽快急诊行髋关节 X 线片检查，必要时行髋关节 CT 三维重建，一旦确诊为髋部骨折应尽早收治入院，建立相关绿色就医通道，尽快由相关医生进行评估干预。
“早期整体治疗”模式是近年来临床医师针对急诊创伤患者提出的治疗理念，是一种由传统单纯骨折治疗模式转化为全身整体治疗的医疗模式[15]。对于帕金森病合并髋部骨折患者，早期整体治疗模式应由创伤骨科、神经内科、重症医学科、麻醉科、老年科医师术前共同评估患者全身情况，包括生命体征、帕金森病情况、其他基础疾病、疼痛情况、精神意识等[16]；然后根据入院评估结果，尽早开始镇痛，各科医师共同制定个性化治疗综合方案，缩短术前等待时间。此外，术前骨牵引常引起疼痛、钉道感染等并发症，有研究认为对于髋部骨折无需常规采取骨牵引治疗[17]。帕金森病合并髋部骨折的麻醉方式主要包括椎管内麻醉和全身麻醉两种。研究发现对于老年髋部骨折，两种麻醉方式对术后 1 年死亡率无明显差异[18]。术后由创伤骨科、神经内科、康复科、老年科以及患者家属共同协商制定个性化治疗方案，加快康复。帕金森病合并髋部骨折患者术后康复过程中仍然存在较高的再跌倒风险，需要系统性地控制帕金森病病情、提高患者家属护理意识，预防再骨折的发生。
1.1 帕金森病的治疗
有研究表明帕金森病合并股骨颈骨折患者行髋关节置换术时，围手术期系统性给予抗帕金森病药物组术后关节假体优良率明显高于未系统服用抗帕金森病药物组[19]。此外，帕金森病引起的肌强直和震颤不但会增加术后假体脱位、内固定失效等并发症的发生，同样也会增加术中手术难度，延长手术时间，增加患者麻醉风险。因此，对于帕金森病合并髋部骨折患者围手术期处理上，除进行常规髋部骨折围手术期处理外，关注围手术期帕金森病的治疗显得十分重要。
目前帕金森病的治疗包括药物和手术两种治疗方式。手术方式主要包括脑深部电刺激术和立体定向毁损术等，但目前帕金森病患者行手术治疗的临床相关研究仍十分有限，手术后疗效以及手术风险仍需进一步探讨[20]。对于围手术期帕金森病合并髋部骨折患者的治疗目的主要为了缓解围手术期肌强直、震颤等临床症状，降低术中手术难度，为髋部手术创造有利条件。对于围手术期帕金森病合并髋部骨折患者采用药物治疗控制帕金森病症状，尽可能缩短术前等待时间显得更加重要。目前药物治疗主要包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物、单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂、金刚烷胺等[21]。抗帕金森病药物虽然一定程度上可以控制帕金森病患者围手术期临床症状，但有研究发现，抗帕金森病药物引起的副作用有可能反而会增加帕金森病患者的跌倒风险，例如联合应用左旋多巴和卡比多巴可能引起直立性低血压和徐动症，进而增加患者跌倒风险[22]。因此，在围手术期用药时除遵循相关用药指南以外，还应关注抗帕金森病药物副作用的治疗。
1.2 骨质疏松的治疗
帕金森病患者通常伴有严重的骨质疏松，其骨量丢失明显高于同年龄对照组[13]。Khan 等[23]回顾分析 163 例髋部骨折患者，认为术后给予抗骨质疏松治疗可以促进患者术后康复及提高患者生存率。双磷酸盐作为治疗骨质疏松的药物之一，可以特异性结合骨骼中的羟基磷灰石，同时降低体内破骨细胞活性，可应用于因活动量下降引起的骨量丢失。此外，有研究发现补充维生素 D 对提高患者骨密度有一定促进作用[24]。有学者认为对于所有老年髋部骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗[25]。但目前并无临床研究报道围手术期对帕金森病合并髋部骨折患者进行抗骨质疏松治疗，是否会加快术后功能康复。考虑到帕金森病合并老年髋部骨折患者通常伴有严重的骨质疏松，建议围手术期适当使用抗骨质疏松药物改善患者骨质情况。
1.3 髋部骨折的治疗
髋部骨折通常包括股骨颈骨折、转子间骨折和转子下骨折三种类型。帕金森病合并髋部骨折主要以股骨颈骨折与转子间骨折为主。研究发现帕金森病合并髋部骨折患者行手术治疗相比于保守治疗患者，可以获得更好的髋关节功能[26]。
1.3.1 股骨颈骨折合并帕金森病手术方式的选择
目前对于老年股骨颈骨折缩短术前等待时间，尽快行手术治疗，在临床上已基本达成共识。此外，帕金森病合并股骨颈骨折患者相比于单纯股骨颈骨折患者骨密度更低，术后发生骨折移位、不愈合和股骨头坏死发生率更高。因帕金森病合并髋部骨折患者治疗上的特殊性，采取何种手术方式临床上尚存有争议。目前帕金森病合并股骨颈骨折手术治疗方式主要包括内固定和关节置换两种。坚强内固定是早期用于治疗帕金森病合并股骨颈骨折的一种有效手术方式。最早，Couglin 等[27]使用闭合复位加压髋部螺钉固定治疗帕金森病合并髋部骨折，术后死亡率及并发症发生率较低。随后，Turcotte 等[28]同样采取闭合复位加压髋部螺钉固定治疗帕金森病合并 GardenⅠ、Ⅱ 型股骨颈骨折，同样获得了良好的临床效果。然而 Londos 等[29]对 32 例帕金森病合并股骨颈骨折患者行股骨颈骨折钩钉内固定，术后远期随访发现 7 例患者出现骨折不愈合、股骨头塌陷等问题。目前并无临床研究应用空心螺钉进行帕金森病合并髋部骨折的治疗，究其原因可能是帕金森病引起的肌强直、震颤以及骨质疏松会提高空心螺钉失效、移位、断裂等风险。
早期因为关节置换术后死亡率较高，并未应用于帕金森病合并股骨颈骨折的治疗中。但随着关节置换手术技术的发展，关节置换也成为帕金森病合并股骨颈骨折治疗的有效方法。Staeheli 等[30]对 56 例行股骨头假体置换手术的帕金森病合并股骨颈骨折患者平均 7 年随访发现，患者术后远期功能恢复良好。目前较为统一的观点是，对高龄、手术耐受差、日常活动量少的老年患者，可以考虑优先采取半髋关节置换。此外，杨轶等[19]认为帕金森病合并 Ⅲ、Ⅳ 型股骨颈骨折患者术后并发症发生率高，术后恢复缓慢，半髋置换可以尽快重建患者活动能力，进而降低肺炎、褥疮等并发症的发生，是一种值得推荐的治疗方式。全髋关节置换适用于伴有髋臼软骨退变的患者。研究发现全髋关节置换相比于半髋关节置换在治疗股骨颈骨折时术后发生假体脱位的风险更高[31]。但有研究发现全髋关节置换相比于半髋关节置换，远期髋关节功能随访结果更好[32]。考虑到帕金森病患者存在震颤和肌强直等症状会提高脱位风险，因此选择全髋关节置换时应慎重考虑。但目前并无大样本帕金森病合并股骨颈骨折应用全髋关节置换和半髋关节置换的临床对比研究。因此，帕金森病合并髋部骨折行全髋关节置换是否比半髋关节置换术后假体脱位风险更高，还需进一步探讨。此外，在假体选择方面，髋关节人工假体主要分为骨水泥型和非骨水泥型两种[33]。考虑到帕金森病患者的骨质情况，建议优先选择骨水泥型假体。
帕金森病合并股骨颈骨折行关节置换手术的争议主要在于选取哪种手术入路可以降低假体脱位的发生。帕金森病患者肌强直引起的髋关节屈曲、内收畸形会增加髋关节置换术后假体脱位的风险[34]。最早许多研究认为，后方入路可有效降低帕金森患者关节置换术后脱位风险[27, 35]。然而，有研究认为后方入路对关节周围肌肉破坏过多，会增加关节置换术后关节不稳以及脱位风险，而前入路或者外侧入路损伤更小，恢复更快[36]。罗文峰等[37]采用改良 Watson-Jones 前侧微创入路对 25 例帕金森病合并髋部骨折患者行半髋关节置换，术后无 1 例脱位发生，并认为 Watson-Jones 入路切口小，术中有效避免了对组织挤压，术后恢复快、并发症少，同时有效保护了髋关节周围肌力的平衡。帕金森病患者关节置换术后假体脱位的发生除与手术入路有关外，还与帕金森病病情有十分密切的关系。因此在关注手术入路的同时，还应关注关节置换术后对帕金森病的治疗。
1.3.2 股骨转子间骨折合并帕金森病手术方式的选择
股骨转子间骨折约占髋部骨折的一半，与股骨颈骨折不同，股骨转子部位血供丰富，因此股骨转子间骨折术后发生骨折不愈合率较低。但合并帕金森病的股骨转子间骨折因其肌肉骨骼系统不协调，术后恢复时间较久，增加了术后并发症的发生率[38]。对于股骨转子间骨折的治疗，目前较为认可的是闭合复位内固定术，内固定方式主要包括髓内固定和髓外固定。Agrawal 认为股骨近端锁定加压钢板和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）均可应用于股骨转子间骨折，但股骨近端锁定加压钢板组术后骨不连发生率更高[39]。有研究认为股骨近端锁定加压钢板相比于 DHS 更适合股骨转子下骨折的治疗[40]。Mardani-Kivi 等[41]对比了 DHS 和锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折疗效后发现，DHS 组术后半年髋关节 Harris 评分更高，锁定加压钢板组术后肢体短缩以及内固定失败发生率更高。Dhamangaonkar 等[42]发现对于不稳定的股骨转子间骨折，行股骨近端锁定钢板组术后肢体短缩发生率高于 DHS 组。DHS 作为髓外固定系统中的一类，可以加压骨折断端，具有一定的抗旋转性，因此一段时间内 DHS 被认为是治疗股骨转子间骨折的首选内固定方式[41]。但目前越来越多临床研究表明，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）对骨折断端血运影响较小，作为髓内固定系统中的一种，属于生物学固定，比 DHS 更加适合股骨转子间骨折的治疗[43-44]。此外，有研究对比了 PFNA 和 DHS 治疗帕金森病合并股骨转子间骨折的术后疗效，DHS 组术后有患者出现轻微跛行以及髋内翻畸形，而 PFNA 组术后恢复良好[45]。Huang 等[43]采用随机对照研究对比 PFNA、DHS 和股骨近端锁定加压钢板对不稳定型股骨转子间骨折的治疗效果，认为 PFNA 是治疗不稳定型股骨转子间骨折的最佳治疗方式。李晔等[46]认为帕金森病患者通常伴有严重的骨质疏松，DHS 抗旋转性较弱，易出现内植物松动进而引起内固定失败，并认为对于帕金森病合并股骨转子间骨折应将 PFNA 作为首选内固定物。此外，关节置换在转子间骨折治疗的适应证十分有限。有研究认为对于一些严重骨质疏松、术后难以配合功能锻炼、粉碎、不稳定的转子间骨折，半髋关节置换也可作为一种治疗方式[47]。但目前相关临床研究较少，因此应慎重考虑行关节置换治疗股骨转子间骨折。
2 帕金森病合并髋部骨折患者的预后
最早髋部骨折 1 年内死亡率约为 30%，虽然近年来随着手术技术以及相关康复技术的发展，死亡率有一定下降，但仍是骨科医生需要面临的一个严峻挑战[48]。Burns 等[49]对 142 例 60 岁以上老年髋部骨折患者行关节置换术后随访发现，受年龄、基础合并症等因素影响，术后 2 年内死亡率仍可达 26%。Crego-Vita 等[4]对 313 例髋部骨折患者接受髋关节置换手术后进行随访发现，住院期间 17 例（5.4%）患者死亡，1 年内死亡 55 例（17.6%），术后第 2 年死亡 45 例（14.4%）。目前虽然没有帕金森病合并髋部骨折术后死亡率的大样本临床研究报道，但是多项临床研究表明帕金森病合并髋部骨折患者的死亡率要高于单纯髋部骨折患者。Yuasa 等[50]对 35 例帕金森病合并髋部骨折患者行手术治疗后随访 1 年发现，相比于同期 137 例单纯髋部骨折患者，合并帕金森病患者髋关节功能评分更低，术后 1 年死亡率为 8.6%，高于单纯骨折组（2.9%）。Weber 等[51]认为帕金森病合并髋部骨折术后远期功能主要与帕金森病严重程度密切相关。Karadsheh 等[52]的一个病例对照研究回顾分析了 141 例帕金森病合并髋部骨折患者临床资料，将合并帕金森疾病的髋部骨折患者与不合并帕金森疾病的髋部患者按 1∶2 进行随机匹配（匹配条件：年龄、性别、麻醉分级、骨折类型、手术方式）回顾性分析后发现，不合并帕金森疾病的髋部骨折患者中位生存期为 45 个月，而帕金森病合并髋部骨折患者的中位生存期只有 31 个月；再手术率为 11%，明显高于对照组的 4%，差异有统计学意义；此外，在内固定失效以及关节置换术后假体脱位方面，帕金森病合并髋部骨折组的发生率均明显高于对照组。此研究认为帕金森病是术后患者死亡的独立危险因素。目前对于帕金森病合并髋部骨折术后中远期随访结果仍十分有限，需要更多的临床研究来验证帕金森病是否是导致髋部骨折术后死亡的独立危险因素。
Jónsson 等[53]研究发现与单纯髋部骨折患者相比，帕金森病合并髋部骨折患者术前合并症更多，术后恢复时间更久，住院时间更长。Bliemel 等[54]对帕金森病合并髋部骨折患者行内固定或关节置换手术治疗后随访 6 个月后认为，帕金森病不是增加住院患者死亡率的独立危险因素，却是某些特定并发症和长住院周期的独立危险因素。Enemark 等[55]对比帕金森病合并髋部骨折与慢性阻塞性肺疾病合并髋部骨折患者发现，帕金森病患者组平均年龄更低，并经过统计学分析认为帕金森病是髋关节术后并发症发生的独立危险因素。目前大多数研究认为帕金森疾病会增加髋部骨折术后并发症发生率，同时延长住院时间，但以上大多数研究均存在样本量过小的缺点，并不能精准反映帕金森病和术后并发症的关系。
此外，有研究发现规律服用抗帕金森病药物，可以提高帕金森病合并髋部骨折患者的手术耐受性以及术后康复效果[56]。但是规律服用抗帕金森药物是否会降低帕金森病合并髋部骨折患者的死亡率，并无相关临床报道。
3 小结与展望
帕金森病合并髋部骨折患者围手术期的处理除需要关注髋部骨折的治疗外，还要重点关注帕金森病的治疗，并结合患者骨质疏松情况适当给予抗骨质疏松治疗。创伤骨科、神经内科、康复科、麻醉科、老年科等科室医师应共同协作，制定围手术期个性化康复治疗方案。此外，医护人员还应通过病房宣教等措施提高患者家属护理意识，避免患者因姿势不稳等原因导致二次骨折的发生。目前对于老年髋部骨折缩短术前等待时间，尽快行手术治疗临床上基本达成共识。
但对于帕金森病合并髋部骨折手术方式的选择以及关节置换手术入路的选择仍然存在一定争议。目前较为统一的观点是对高龄、手术耐受差、日常活动量少的老年患者，可考虑优先采取半髋关节置换；对于帕金森病合并转子间骨折的老年患者，建议优先考虑采用 PFNA 进行治疗。老年帕金森病合并髋部骨折的远期预后和帕金森病病情关系密切，因此术后骨折恢复期临床医师同样需要关注帕金森等基础疾病的治疗，以降低患者死亡风险。
目前，国内外对帕金森病合并髋部骨折的临床研究较少，其中远期随访数据仍不足，还需要更多临床研究探索帕金森病合并髋部骨折的围手术期治疗要点，同时结合大样本临床数据进行预后危险因素分析。