引用本文： 彭琪琪, 欧云生, 朱勇, 赵增辉, 罗伟, 杜兴, 李剑箫. 后路病灶清除植骨内固定联合不同入路腰大肌脓肿清除局部化疗治疗胸腰椎结核. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(7): 912-919. doi: 10.7507/1002-1892.201801068 复制
脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的 50%，好发于胸腰椎，75% 患者伴椎旁脓肿或流注脓肿[1]，以腰大肌脓肿最常见。对于椎体破坏轻、无神经功能损害、脊柱稳定性好的患者，CT 引导下经皮脓肿穿刺及腔镜下清除腰大肌脓肿可取得较好疗效[2-4]。但对于骨质破坏致脊柱不稳及神经功能损害等，则需要行开放手术治疗，包括病灶清除、椎管内减压及脊柱稳定性重建[5]。单纯后路手术在重建胸腰椎稳定性后，从后方进行腰大肌脓肿清除能否达到前方入路清除脓肿的效果，尚存在争议。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我们对收治的 37 例胸腰椎结核伴腰大肌脓肿患者行后路病灶清除、植骨内固定治疗，并比较前、后路两种腰大肌脓肿清除及脓腔内置管化疗的临床疗效，探讨单纯后路腰大肌脓肿清除的可行性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 随访时间 18 个月以上且随访资料齐全；② 脊柱不稳及畸形进行性加重；③ 神经功能损害；④ 病理确诊为脊柱结核；⑤ 腰大肌脓肿最大横径≥30 mm（双侧者可单侧≥30 mm）。排除标准：肿瘤或化脓性感染等导致的腰大肌脓肿。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合选择标准纳入研究，均采用后路病灶清除、植骨内固定治疗，根据腰大肌脓肿清除手术入路不同，将患者分为后路脓肿清除组（A 组，21 例）和前路脓肿清除组（B 组，16 例）。
1.2 一般资料
A 组：男 9 例，女 12 例；年龄 22～74 岁，平均 39.8 岁。病程 2～48 个月，平均 12.7 个月。病变节段：T7～L1 1 例，T11～L2 1 例，T12～L1 2 例，T12～L2 2 例，L1、2 3 例，L3、4 5 例，L4、5 7 例。术前红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）为（62.6±25.0）mm/h，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为（28.8±10.8）mg/L。腰大肌脓肿位于左侧 6 例，右侧 9 例，双侧 6 例；腰大肌脓肿最大横径为（51.9±11.1）mm，最大纵径为（111.8±32.1）mm。伴髂窝脓肿 11 例，椎旁脓肿 15 例，背部脓肿 2 例，髂腹股沟区脓肿 2 例。4 例有脓腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：C 级 1 例，D 级 4 例，E 级 16 例。
B 组：男 10 例，女 6 例；年龄 19～65 岁，平均 36.5 岁。病程 2～42 个月，平均 13.0 个月。病变节段：T7～L1 1 例，T9～L2 1 例，T10～L3 1 例，L3～S1 2 例，L1、2 1 例，L2、3 3 例，L3、4 2 例，L4、5 4 例，L5、S1 1 例。术前 ESR 为（69.4±25.6）mm/1 h，CRP 为（28.3±19.6）mg/L。腰大肌脓肿位于左侧 5 例，右侧 6 例，双侧 5 例；腰大肌脓肿最大横径为（55.9±14.8）mm，最大纵径为（113.6±40.1）mm。伴髂窝脓肿 9 例，椎旁脓肿 16 例，背部脓肿 2 例，髂腹股沟区脓肿 1 例，臀部脓肿 1 例。4 例有脓腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。术前 ASIA 分级：C 级 1 例，D 级 3 例，E 级 12 例。
所有患者均有明显腰背痛，部分伴咳嗽咳痰、低热、乏力、食欲减退、体质量减轻及下腹部坠胀感。2 例有腰背部外伤史，6 例伴明显结核中毒症状，7 例伴活动性肺结核，2 例伴肾结核，1 例肾衰尿毒症期，2 例既往有胸腰椎手术史，2 例入院时即伴窦道（分别为背部及髂窝窦道）。术前 X 线片、CT、MRI 提示病灶至少累及 2 个椎体，主要表现为腰椎前凸增大或减小、病变节段畸形、骨质破坏、病理性骨折、椎间隙狭窄等。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、术前 ESR、术前 CRP、腰大肌脓肿侧别、腰大肌脓肿最大横径及纵径、伴随脓肿例数、脓腔分隔情况、术前病变节段 Cobb 角、术前 ASIA 分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
完善术前检查及评估，术前四联（异烟肼 300 mg、利福平 450 mg、比嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg；HRZE）标准抗结核治疗 2 周，伴活动性肺结核者（7 例）治疗 3～4 周，必要时个体化抗结核治疗；营养支持治疗，纠正内科疾病及低蛋白血症、贫血等；术前血红蛋白需>100 g/L。
1.3.2 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，以病变节段为中心作后正中切口。以症状重、椎体破坏重的一侧作为病灶清除侧，剥离椎旁肌，显露病椎及相邻椎的椎板及关节突，于病椎上下相邻 1～2 个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经 Wiltse 入路植钉并用连接棒临时固定。双侧脓肿清除者则需剥离双侧椎旁肌后植钉。根据病灶破坏程度，行经椎间孔或椎弓根入路，从侧后方清除前中柱及周围结核病灶，包括脓液、死骨、残留的椎间盘组织及干酪样坏死组织，并行椎管内减压。植入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 1～2 g 的自体碎骨、髂骨或填满自体骨的钛笼。连接棒进行最终固定，C 臂 X 线机证实畸形矫正，内植物位置满意。
A 组：结合结核病灶局部 CT，明确脓肿的最大纵径及位置，于相应横突或关节突前外侧，用 50 mL 注射针头探及脓肿位置并抽出脓液，于相应位置向下用弯钳或手指钝性分离脓腔下部分，金属导丝导尿管从后向前下进入脓腔内合适深度。经导尿管进入脓腔内抽吸脓肿数次，中小号刮匙顺腰大肌走行伸入脓腔内合适深度，小心从脓腔内各方向刮除干酪性坏死组织、脓腔壁脓苔及肉芽组织。经导尿管用聚维酮碘溶液、双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。于抽出脓液位置向上钝性分离，用同样方法进行脓腔上部分脓肿清除，直到生理盐水颜色清亮。冲洗后，脓腔内置入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的明胶海绵，脓腔内置入引流管 1 根。切口两侧各置入引流管 1 根。
B 组：后路病灶清除植骨内固定后，变换体位为仰卧或侧卧位。B 超定位流注脓肿中心，以中心作倒“八”字切口或髂窝切口，长 6～8 cm，逐层分离深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，从腹膜后将输尿管及腹腔脏器牵开。穿刺定位腰大肌脓肿位置，打开脓腔，吸净脓液，可见脓腔壁干酪样坏死组织。用不同型号刮匙刮除坏死组织及残余脓液，探查无潜在脓腔，反复用双氧水、聚维酮碘溶液及生理盐水冲洗。冲洗后，脓腔内置入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的明胶海绵，置入引流管 1 根。
1.4 术后处理
脓腔内置管处理：每天 0.3 g 异烟肼+1 g 链霉素混合于 10 mL 生理盐水中并经引流管注入脓腔内，患侧卧位 1～2 h，夹闭 6 h 后开放引流管，持续 6～7 d，7～9 d 拔管。Wiltse 入路侧术后 48 h 内拔管。常规使用抗生素 3～4 d。2～3 d 后佩戴支具下床活动。四联抗结核治疗 3 个月后停用比嗪酰胺，继续三联抗结核治疗 9～15 个月。每 3 个月复查腰椎 X 线片、CT，了解病灶愈合、脓肿吸收、内植物情况；每 1～2 个月复查肝肾功能、ESR、CRP。
1.5 评价指标和方法
比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、脓肿吸收时间及骨融合[6]时间；观察患者术前及末次随访时的病变节段 Cobb 角（侧位 X 线片上病变节段最近正常椎体上下终板垂线的交角[7]）变化情况。采用 ASIA 分级评价脊髓神经功能恢复情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
除 B 组手术时间显著长于 A 组，差异有统计学意义（t=–2.985，P=0.005）外，两组间比较术中出血量、术后住院时间、脓肿吸收时间及骨融合时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。两组患者均获随访，随访时间 18～47 个月，平均 31.1 个月。所有患者术中及术后均无脑脊液漏发生。A、B 组分别有 2 例和 1 例发生后路手术切口浅表感染，均经换药后愈合。A、B 组各有 1 例患者置管化疗引流后发生窦道，经换药后愈合。A 组 2 例伴腹股沟脓肿患者术后 7 d 行前方脓肿清除置管化疗；A 组 2 例术后 5 个月脓肿吸收不良，行前方脓肿清除置管化疗；末次随访时该 4 例患者脓肿均吸收，ESR、CRP 均正常。
A 组 1 例 L4、5 结核患者术后 29 个月随访时内固定物断裂，节段矫形部分丢失，局部已骨性融合，患者无特殊不适，予以取出内固定物。B 组 1 例 L4、5 结核、肾衰尿毒症期患者，经前路脓肿清除，随访期间因肾性骨病、骨质疏松等逐渐出现节段矫形部分丢失，但无明显腰痛不适；患者因肾衰伴肾性高血压、高尿酸血症等，予以个体化抗结核治疗及抗骨质疏松治疗。见图 1、2。两组患者末次随访时病变节段 Cobb 角较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时两组间比较病变节段 Cobb 角以及矫正度，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。术前 9 例伴脊髓神经损伤者中，2 例 ASIA C 级恢复至 D 级 1 例、E 级 1 例，7 例 ASIA D 级均恢复至 E 级，与术前比较差异有统计学意义（Z=–2.716，P=0.007）。A 组 4 例、B 组 5 例随访期间出现药物性肝肾功能损害，主要表现为高尿酸血症、转氨酶升高及胆红素升高等，予以调整抗结核药及保肝等治疗后好转。
表1
两组患者临床资料比较（
）
Table1.
Comparison of clinical data between 2 groups (
)
表2
两组患者手术前后病变节段Cobb角变化情况比较（°，
）
Table2.
Comparison of changes of involved segments Cobb angle at pre- and post-operation between 2 groups (°,
)
图1
A 组患者，男，22 岁，L4，5 结核伴右侧腰大肌脓肿
a、b. 术前腰椎正侧位 X 线片；c～e. 术前 CT；f、g. 术前 MRI；h、i. 术后 7 d 正侧位 X 线片示，内固定物位置良好；j、k. 术后 4 个月横断面 CT 示，右侧腰大肌脓肿消失，双侧腰大肌形态基本一致；l～n. 术后 7 个月腰椎侧位 X 线片及三维 CT 示，病灶愈合及植骨融合满意，腰椎生理曲度良好
Figure1. A 22-year-old male patient with spine tuberculosis (L4, 5) with right psoas abscessa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. CT scan before operation; f, g. MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing good location of internal fixation; j, k. Cross-section CT at 4 months after operation, showing right psoas abscess disappeared, bilateral psoas basically the same shape; l-n. Lateral X-ray film and three dimensional CT at 7 months after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory, lumbar physiological curve was good
图2
B 组患者，女，35 岁，L4、5 结核伴双侧腰大肌脓肿、慢性肾衰尿毒症期
a～g. 术前正侧位 X 线片、CT、MRI 示，L4 病理性骨折，双侧腰大肌脓肿伴脓腔壁钙化，脓腔分隔；h、i. 术后 1 周正侧位 X 线片示，畸形矫正、内固定物位置良好；j、k. 术后 5 个月横断面 CT 示双侧腰大肌脓肿完全吸收，脓腔壁钙化消失；l～n. 术后 1 年三维 CT 示，植骨融合及病灶愈合满意
Figure2. A 35-year-old female patient with spine tuberculosis (L4, 5) with bilateral psoas abscess, chronic renal failure uremia perioda-g. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI, showing L4 pathological fracture, bilateral psoas abscess with abscess wall calcification, abscess cavity separation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week afer operation, showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixation was good; j, k. Cross-section CT at 5 months after operation, showing bilateral psoas abscess was completely absorbed, abscess wall calcification disappeared; l-n. Three dimensional CT at 1 year after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory
3 讨论
3.1 胸腰椎结核后路病灶清除及稳定性重建的可行性
脊柱结核是否需要彻底病灶清除存在争议。王自立[8]认为，彻底病灶清除需要清除病灶及病灶外的亚正常骨质，才能有效减少耐药和复发。张宏其[9]认为，应根据影像学确定中心病灶，不应过多切除亚健康骨质。Kumar 等[10]选择性对 25 例有手术指征的胸腰椎结核不予以前路或后路病灶清除，只行后路内固定治疗及术后规律抗结核治疗，平均随访 3.3 年，所有患者均达到畸形矫正及骨融合的效果。但也有些学者认为，彻底病灶清除在术后可以增加抗结核药的敏感性；单纯使用后路内固定而不清创在胸腰椎结核的治疗中，仅仅对抗结核药敏感及畸形轻微的患者可取得较好疗效，不宜推广[11-12]。
近年来，较多文献报道了后路手术治疗胸腰椎结核，并证实了安全性及有效性[13-14]。与前路相比，后路对脊柱三柱进行重建，创伤小、稳定性更高，风险、并发症更少[15]。张宏其等[16]经后路应用多枚分网异形钛网对前中柱重建，对于病椎破坏较重的患者，该技术可减少术后矫形丢失。Jain 等[17]经椎弓根入路对 45 例胸腰椎结核行病灶清除，认为这种入路可以对脊髓神经环形减压，最大程度清除前方病灶并提供三柱稳定，对神经功能恢复及早期活动有重要意义。
我们前期研究表明[18-20]，后路经椎间孔或椎弓根入路均能有效清除病灶。术中用不同形状和大小的刮匙、髓核钳、骨刀等从不同方向清除病灶，清除脓苔、肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨及已破坏的椎间盘等病变组织，而无需过多清除亚健康骨及硬化骨。病灶局部应用抗结核药物如异烟肼、链霉素及术后长期规律抗结核治疗，可以取得满意疗效。本研究中，胸腰椎结核病变累及 2 个椎体 28 例（75.7%），多椎体结核 9 例（24.3%）。所有患者均行后路经椎弓根或椎间孔入路病灶清除，可减少后方韧带复合体的医源性损伤；病灶清除后植骨或钛笼修复骨缺损，椎弓根钉棒系统矫正胸腰椎畸形并重建脊柱稳定性，患者于术后 2～3 d 即可佩戴支具下床活动，可减少卧床相关并发症的发生，加速患者康复、减少术后住院时间。
3.2 胸腰椎结核伴腰大肌脓肿的特点及治疗
因年轻人有更强的免疫力，该类脊柱结核患者常导致局部大量脓液形成，在高压力情况下脓液侵入骨膜及腰大肌鞘内，形成坏死骨、椎旁脓肿及腰大肌脓肿，并可沿腰大肌的走行流注至髂窝、腹股沟及大腿[21]。本研究 37 例腰大肌脓肿患者平均年龄 38.4 岁，26 例（70.3%）为单侧腰大肌脓肿，11 例（29.7%）为双侧腰大肌脓肿。其中 31 例伴椎旁脓肿、20 例伴髂窝脓肿、2 例伴背部脓肿、3 例伴腹股沟脓肿、1 例伴臀部脓肿；8 例有脓腔分隔，包括骨性分隔及膜性分隔。
对无明显脊柱不稳的胸腰椎结核伴腰大肌脓肿者，微创手术是一种较好选择。经皮 CT 引导腰大肌脓肿引流术，能将脓腔内大部分脓液引流，但不能将脓腔壁上残留的干酪样坏死组织清除；对脓液黏稠及伴有分隔的脓肿引流欠佳，术后复发及堵管等并发症发生率高达 30%～70%，较多患者需反复置管或切开脓肿清除才能取得较好效果[22-26]。Büyükbebeci 等[3]及 Zhang 等[4]认为腹腔镜清除腰大肌脓肿及脓腔壁病灶，具有恢复快、创伤小等优点。但对于有手术指征的胸腰椎结核伴腰大肌脓肿，则需要在重建脊柱稳定性基础上进行脓肿清除。研究表明，无论是前路还是后路内固定，并不会因大量结核性脓肿的存在而增加内植物放置的风险[27]。目前，有学者对胸腰椎结核伴腰大肌脓肿应用一期后路病灶清除植骨内固定，二期行 CT 引导下脓肿穿刺引流[1]；也有学者认为需要前后联合入路，直视下清除脓肿及后方稳定重建[28]。但这些研究均未对腰大肌流注脓肿的特点进行分析，也无对照研究。
本研究中，我们测量了腰大肌脓肿最大横、纵径，并根据流注脓肿的特点及手术清除脓肿的入路，将 37 例患者分为 A、B 两组。术前两组腰大肌脓肿特点无明显差异，但与 B 组相比，A 组手术时间更短（P<0.05）。B 组 16 例患者脓肿全部一期吸收（100%）；A 组 4 例行二期前路脓肿清除置管化疗，末次随访时脓肿均吸收，余 17 例（81%）一期手术后脓肿吸收，均无复发。因此，胸腰椎结核伴腰大肌脓肿行单纯后路病灶清除植骨内固定、腰大肌脓肿清除，可以取得良好疗效。这与 Pang 等[21]及 Li 等[29]的研究结果相似。
本研究中 A 组有 4 例（19%）患者需二期前路脓肿清除置管化疗。进一步分析发现，这 4 例患者中，2 例患者伴髂窝及腹股沟脓肿，术后下腹部坠胀感无明显缓解；1 例脓腔壁钙化及 1 例脓肿多房实质性分隔，随访 5 个月脓肿吸收不良。这提示我们应根据腰大肌脓肿流注的特点，个体化地选择治疗方式。后路脓肿清除并非在直视下完成，对腰大肌脓肿流注纵径过长者有一定局限性；腰大肌脓肿向前下方流注，其起始处可明显低于中心病灶，导致从后方清除腰大肌脓肿变得困难；伴髂腹股沟脓肿或髋部脓肿者，后方难以到达脓腔远端，宜行前方脓肿清除；腰大肌脓肿伴脓腔壁钙化并将脓肿分隔成多房，因钙化组织阻碍抗结核药的渗透，应予以清除；病变椎体破坏重，脓腔内伴有较多大小不等死骨，死骨不清除，结核易复发。
因此，我们认为在以下情况应考虑联合前路脓肿清除：① 入院时脓肿处已形成髂窝或腹股沟区窦道；② 巨大流注肌脓肿引起下腹部坠胀感或疼痛者；③ 腰大肌脓肿起始位置明显低于结核中心病灶；④ 髂窝、腹股沟脓肿及臀部脓肿为主，而腰大肌脓肿不明显者；⑤ 脓腔壁钙化伴实质性多房分隔；⑥ 脓腔内死骨多、脓液黏稠，预计难以从后方清除。
3.3 病灶局部使用抗结核药的意义
脊柱结核病灶局部使用异烟肼，其药物浓度是口服用药的 5 万倍[30]；结核性坏死组织无细胞、无血供，无主动吸收抗结核药物的能力，因此抗结核药物只能通过被动扩散穿过坏死组组渗透进入脓腔壁内[31]；Kumar[32]研究表明，病变椎体的愈合与脓肿吸收不一定是同步的，骨愈合过程中并不影响脓腔内药物的浓度。因此，可以认为在结核性脓肿的治疗中，将脓腔内结核坏死组织清除并予以局部抗结核治疗，可取得较好疗效。我们将病灶及脓肿清除，恢复局部组织血供，极大地提高了局部杀菌浓度，给病灶及脓腔内局部抗结核药杀灭结核杆菌发挥作用提供了良好的条件。Jutte 等[33] 用光谱分析法发现脊柱结核冷脓肿病灶内异烟肼杀菌浓度足够，而利福平、吡嗪酰胺低于有效杀菌浓度；脓肿引流联合局部抗结核药的使用，可以更大程度减少结核杆菌黏附，降低单用抗结核药耐药的风险。
胸腰椎结核病灶清除植骨内固定后，我们从后路或者前路小切口潜行分离后进入脓腔，清除脓液及脓腔壁的干酪样坏死组织，反复冲洗，可达到“相对彻底清除”脓腔的目的；术后经引流管注射异烟肼及链霉素，进行脓腔内 6～7 d 的局部化疗，注入药物后引流管夹闭 6 h，保证了抗结核药在脓腔内的药物浓度以及杀灭结核杆菌，然后开放引流 18 h，以保证脓腔内的充分引流，达到了“既切断了水源（结核病灶），也清理了水流（腰大肌流注脓肿）通道”的目的。本研究中 37 例均行脓腔内置管局部化疗，术后 2 例（5.4%）引流管切口发生窦道，换药后均愈合。腰后路正中切口无深部感染及窦道的发生。
综上述，单纯后路手术治疗胸腰椎结核可完成病灶清除、椎管减压、植骨内固定，矫正畸形，重建脊柱三柱稳定性。后方清除腰大肌脓肿无需变换体位，减轻麻醉状态下对患者的刺激，减少创伤，缩短手术时间。术后 6～7 d 的脓腔内局部化疗及充分引流，可获得良好疗效，并有效减少窦道形成。但特殊情况下仍需要联合前路脓肿清除。本研究不足在于病例数少，纳入本次研究的是最大横径≥30 mm 的腰大肌脓肿，对横径≤30 mm 的腰大肌脓肿是否有必要进行脓肿清除有待进一步探讨。
脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的 50%，好发于胸腰椎，75% 患者伴椎旁脓肿或流注脓肿[1]，以腰大肌脓肿最常见。对于椎体破坏轻、无神经功能损害、脊柱稳定性好的患者，CT 引导下经皮脓肿穿刺及腔镜下清除腰大肌脓肿可取得较好疗效[2-4]。但对于骨质破坏致脊柱不稳及神经功能损害等，则需要行开放手术治疗，包括病灶清除、椎管内减压及脊柱稳定性重建[5]。单纯后路手术在重建胸腰椎稳定性后，从后方进行腰大肌脓肿清除能否达到前方入路清除脓肿的效果，尚存在争议。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我们对收治的 37 例胸腰椎结核伴腰大肌脓肿患者行后路病灶清除、植骨内固定治疗，并比较前、后路两种腰大肌脓肿清除及脓腔内置管化疗的临床疗效，探讨单纯后路腰大肌脓肿清除的可行性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 随访时间 18 个月以上且随访资料齐全；② 脊柱不稳及畸形进行性加重；③ 神经功能损害；④ 病理确诊为脊柱结核；⑤ 腰大肌脓肿最大横径≥30 mm（双侧者可单侧≥30 mm）。排除标准：肿瘤或化脓性感染等导致的腰大肌脓肿。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合选择标准纳入研究，均采用后路病灶清除、植骨内固定治疗，根据腰大肌脓肿清除手术入路不同，将患者分为后路脓肿清除组（A 组，21 例）和前路脓肿清除组（B 组，16 例）。
1.2 一般资料
A 组：男 9 例，女 12 例；年龄 22～74 岁，平均 39.8 岁。病程 2～48 个月，平均 12.7 个月。病变节段：T7～L1 1 例，T11～L2 1 例，T12～L1 2 例，T12～L2 2 例，L1、2 3 例，L3、4 5 例，L4、5 7 例。术前红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）为（62.6±25.0）mm/h，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为（28.8±10.8）mg/L。腰大肌脓肿位于左侧 6 例，右侧 9 例，双侧 6 例；腰大肌脓肿最大横径为（51.9±11.1）mm，最大纵径为（111.8±32.1）mm。伴髂窝脓肿 11 例，椎旁脓肿 15 例，背部脓肿 2 例，髂腹股沟区脓肿 2 例。4 例有脓腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：C 级 1 例，D 级 4 例，E 级 16 例。
B 组：男 10 例，女 6 例；年龄 19～65 岁，平均 36.5 岁。病程 2～42 个月，平均 13.0 个月。病变节段：T7～L1 1 例，T9～L2 1 例，T10～L3 1 例，L3～S1 2 例，L1、2 1 例，L2、3 3 例，L3、4 2 例，L4、5 4 例，L5、S1 1 例。术前 ESR 为（69.4±25.6）mm/1 h，CRP 为（28.3±19.6）mg/L。腰大肌脓肿位于左侧 5 例，右侧 6 例，双侧 5 例；腰大肌脓肿最大横径为（55.9±14.8）mm，最大纵径为（113.6±40.1）mm。伴髂窝脓肿 9 例，椎旁脓肿 16 例，背部脓肿 2 例，髂腹股沟区脓肿 1 例，臀部脓肿 1 例。4 例有脓腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。术前 ASIA 分级：C 级 1 例，D 级 3 例，E 级 12 例。
所有患者均有明显腰背痛，部分伴咳嗽咳痰、低热、乏力、食欲减退、体质量减轻及下腹部坠胀感。2 例有腰背部外伤史，6 例伴明显结核中毒症状，7 例伴活动性肺结核，2 例伴肾结核，1 例肾衰尿毒症期，2 例既往有胸腰椎手术史，2 例入院时即伴窦道（分别为背部及髂窝窦道）。术前 X 线片、CT、MRI 提示病灶至少累及 2 个椎体，主要表现为腰椎前凸增大或减小、病变节段畸形、骨质破坏、病理性骨折、椎间隙狭窄等。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、术前 ESR、术前 CRP、腰大肌脓肿侧别、腰大肌脓肿最大横径及纵径、伴随脓肿例数、脓腔分隔情况、术前病变节段 Cobb 角、术前 ASIA 分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
完善术前检查及评估，术前四联（异烟肼 300 mg、利福平 450 mg、比嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg；HRZE）标准抗结核治疗 2 周，伴活动性肺结核者（7 例）治疗 3～4 周，必要时个体化抗结核治疗；营养支持治疗，纠正内科疾病及低蛋白血症、贫血等；术前血红蛋白需>100 g/L。
1.3.2 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，以病变节段为中心作后正中切口。以症状重、椎体破坏重的一侧作为病灶清除侧，剥离椎旁肌，显露病椎及相邻椎的椎板及关节突，于病椎上下相邻 1～2 个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经 Wiltse 入路植钉并用连接棒临时固定。双侧脓肿清除者则需剥离双侧椎旁肌后植钉。根据病灶破坏程度，行经椎间孔或椎弓根入路，从侧后方清除前中柱及周围结核病灶，包括脓液、死骨、残留的椎间盘组织及干酪样坏死组织，并行椎管内减压。植入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 1～2 g 的自体碎骨、髂骨或填满自体骨的钛笼。连接棒进行最终固定，C 臂 X 线机证实畸形矫正，内植物位置满意。
A 组：结合结核病灶局部 CT，明确脓肿的最大纵径及位置，于相应横突或关节突前外侧，用 50 mL 注射针头探及脓肿位置并抽出脓液，于相应位置向下用弯钳或手指钝性分离脓腔下部分，金属导丝导尿管从后向前下进入脓腔内合适深度。经导尿管进入脓腔内抽吸脓肿数次，中小号刮匙顺腰大肌走行伸入脓腔内合适深度，小心从脓腔内各方向刮除干酪性坏死组织、脓腔壁脓苔及肉芽组织。经导尿管用聚维酮碘溶液、双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。于抽出脓液位置向上钝性分离，用同样方法进行脓腔上部分脓肿清除，直到生理盐水颜色清亮。冲洗后，脓腔内置入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的明胶海绵，脓腔内置入引流管 1 根。切口两侧各置入引流管 1 根。
B 组：后路病灶清除植骨内固定后，变换体位为仰卧或侧卧位。B 超定位流注脓肿中心，以中心作倒“八”字切口或髂窝切口，长 6～8 cm，逐层分离深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，从腹膜后将输尿管及腹腔脏器牵开。穿刺定位腰大肌脓肿位置，打开脓腔，吸净脓液，可见脓腔壁干酪样坏死组织。用不同型号刮匙刮除坏死组织及残余脓液，探查无潜在脓腔，反复用双氧水、聚维酮碘溶液及生理盐水冲洗。冲洗后，脓腔内置入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的明胶海绵，置入引流管 1 根。
1.4 术后处理
脓腔内置管处理：每天 0.3 g 异烟肼+1 g 链霉素混合于 10 mL 生理盐水中并经引流管注入脓腔内，患侧卧位 1～2 h，夹闭 6 h 后开放引流管，持续 6～7 d，7～9 d 拔管。Wiltse 入路侧术后 48 h 内拔管。常规使用抗生素 3～4 d。2～3 d 后佩戴支具下床活动。四联抗结核治疗 3 个月后停用比嗪酰胺，继续三联抗结核治疗 9～15 个月。每 3 个月复查腰椎 X 线片、CT，了解病灶愈合、脓肿吸收、内植物情况；每 1～2 个月复查肝肾功能、ESR、CRP。
1.5 评价指标和方法
比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、脓肿吸收时间及骨融合[6]时间；观察患者术前及末次随访时的病变节段 Cobb 角（侧位 X 线片上病变节段最近正常椎体上下终板垂线的交角[7]）变化情况。采用 ASIA 分级评价脊髓神经功能恢复情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
除 B 组手术时间显著长于 A 组，差异有统计学意义（t=–2.985，P=0.005）外，两组间比较术中出血量、术后住院时间、脓肿吸收时间及骨融合时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。两组患者均获随访，随访时间 18～47 个月，平均 31.1 个月。所有患者术中及术后均无脑脊液漏发生。A、B 组分别有 2 例和 1 例发生后路手术切口浅表感染，均经换药后愈合。A、B 组各有 1 例患者置管化疗引流后发生窦道，经换药后愈合。A 组 2 例伴腹股沟脓肿患者术后 7 d 行前方脓肿清除置管化疗；A 组 2 例术后 5 个月脓肿吸收不良，行前方脓肿清除置管化疗；末次随访时该 4 例患者脓肿均吸收，ESR、CRP 均正常。
A 组 1 例 L4、5 结核患者术后 29 个月随访时内固定物断裂，节段矫形部分丢失，局部已骨性融合，患者无特殊不适，予以取出内固定物。B 组 1 例 L4、5 结核、肾衰尿毒症期患者，经前路脓肿清除，随访期间因肾性骨病、骨质疏松等逐渐出现节段矫形部分丢失，但无明显腰痛不适；患者因肾衰伴肾性高血压、高尿酸血症等，予以个体化抗结核治疗及抗骨质疏松治疗。见图 1、2。两组患者末次随访时病变节段 Cobb 角较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时两组间比较病变节段 Cobb 角以及矫正度，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。术前 9 例伴脊髓神经损伤者中，2 例 ASIA C 级恢复至 D 级 1 例、E 级 1 例，7 例 ASIA D 级均恢复至 E 级，与术前比较差异有统计学意义（Z=–2.716，P=0.007）。A 组 4 例、B 组 5 例随访期间出现药物性肝肾功能损害，主要表现为高尿酸血症、转氨酶升高及胆红素升高等，予以调整抗结核药及保肝等治疗后好转。
表1
两组患者临床资料比较（
）
Table1.
Comparison of clinical data between 2 groups (
)
表2
两组患者手术前后病变节段Cobb角变化情况比较（°，
）
Table2.
Comparison of changes of involved segments Cobb angle at pre- and post-operation between 2 groups (°,
)
图1
A 组患者，男，22 岁，L4，5 结核伴右侧腰大肌脓肿
a、b. 术前腰椎正侧位 X 线片；c～e. 术前 CT；f、g. 术前 MRI；h、i. 术后 7 d 正侧位 X 线片示，内固定物位置良好；j、k. 术后 4 个月横断面 CT 示，右侧腰大肌脓肿消失，双侧腰大肌形态基本一致；l～n. 术后 7 个月腰椎侧位 X 线片及三维 CT 示，病灶愈合及植骨融合满意，腰椎生理曲度良好
Figure1. A 22-year-old male patient with spine tuberculosis (L4, 5) with right psoas abscessa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. CT scan before operation; f, g. MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing good location of internal fixation; j, k. Cross-section CT at 4 months after operation, showing right psoas abscess disappeared, bilateral psoas basically the same shape; l-n. Lateral X-ray film and three dimensional CT at 7 months after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory, lumbar physiological curve was good
图2
B 组患者，女，35 岁，L4、5 结核伴双侧腰大肌脓肿、慢性肾衰尿毒症期
a～g. 术前正侧位 X 线片、CT、MRI 示，L4 病理性骨折，双侧腰大肌脓肿伴脓腔壁钙化，脓腔分隔；h、i. 术后 1 周正侧位 X 线片示，畸形矫正、内固定物位置良好；j、k. 术后 5 个月横断面 CT 示双侧腰大肌脓肿完全吸收，脓腔壁钙化消失；l～n. 术后 1 年三维 CT 示，植骨融合及病灶愈合满意
Figure2. A 35-year-old female patient with spine tuberculosis (L4, 5) with bilateral psoas abscess, chronic renal failure uremia perioda-g. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI, showing L4 pathological fracture, bilateral psoas abscess with abscess wall calcification, abscess cavity separation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week afer operation, showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixation was good; j, k. Cross-section CT at 5 months after operation, showing bilateral psoas abscess was completely absorbed, abscess wall calcification disappeared; l-n. Three dimensional CT at 1 year after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory
3 讨论
3.1 胸腰椎结核后路病灶清除及稳定性重建的可行性
脊柱结核是否需要彻底病灶清除存在争议。王自立[8]认为，彻底病灶清除需要清除病灶及病灶外的亚正常骨质，才能有效减少耐药和复发。张宏其[9]认为，应根据影像学确定中心病灶，不应过多切除亚健康骨质。Kumar 等[10]选择性对 25 例有手术指征的胸腰椎结核不予以前路或后路病灶清除，只行后路内固定治疗及术后规律抗结核治疗，平均随访 3.3 年，所有患者均达到畸形矫正及骨融合的效果。但也有些学者认为，彻底病灶清除在术后可以增加抗结核药的敏感性；单纯使用后路内固定而不清创在胸腰椎结核的治疗中，仅仅对抗结核药敏感及畸形轻微的患者可取得较好疗效，不宜推广[11-12]。
近年来，较多文献报道了后路手术治疗胸腰椎结核，并证实了安全性及有效性[13-14]。与前路相比，后路对脊柱三柱进行重建，创伤小、稳定性更高，风险、并发症更少[15]。张宏其等[16]经后路应用多枚分网异形钛网对前中柱重建，对于病椎破坏较重的患者，该技术可减少术后矫形丢失。Jain 等[17]经椎弓根入路对 45 例胸腰椎结核行病灶清除，认为这种入路可以对脊髓神经环形减压，最大程度清除前方病灶并提供三柱稳定，对神经功能恢复及早期活动有重要意义。
我们前期研究表明[18-20]，后路经椎间孔或椎弓根入路均能有效清除病灶。术中用不同形状和大小的刮匙、髓核钳、骨刀等从不同方向清除病灶，清除脓苔、肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨及已破坏的椎间盘等病变组织，而无需过多清除亚健康骨及硬化骨。病灶局部应用抗结核药物如异烟肼、链霉素及术后长期规律抗结核治疗，可以取得满意疗效。本研究中，胸腰椎结核病变累及 2 个椎体 28 例（75.7%），多椎体结核 9 例（24.3%）。所有患者均行后路经椎弓根或椎间孔入路病灶清除，可减少后方韧带复合体的医源性损伤；病灶清除后植骨或钛笼修复骨缺损，椎弓根钉棒系统矫正胸腰椎畸形并重建脊柱稳定性，患者于术后 2～3 d 即可佩戴支具下床活动，可减少卧床相关并发症的发生，加速患者康复、减少术后住院时间。
3.2 胸腰椎结核伴腰大肌脓肿的特点及治疗
因年轻人有更强的免疫力，该类脊柱结核患者常导致局部大量脓液形成，在高压力情况下脓液侵入骨膜及腰大肌鞘内，形成坏死骨、椎旁脓肿及腰大肌脓肿，并可沿腰大肌的走行流注至髂窝、腹股沟及大腿[21]。本研究 37 例腰大肌脓肿患者平均年龄 38.4 岁，26 例（70.3%）为单侧腰大肌脓肿，11 例（29.7%）为双侧腰大肌脓肿。其中 31 例伴椎旁脓肿、20 例伴髂窝脓肿、2 例伴背部脓肿、3 例伴腹股沟脓肿、1 例伴臀部脓肿；8 例有脓腔分隔，包括骨性分隔及膜性分隔。
对无明显脊柱不稳的胸腰椎结核伴腰大肌脓肿者，微创手术是一种较好选择。经皮 CT 引导腰大肌脓肿引流术，能将脓腔内大部分脓液引流，但不能将脓腔壁上残留的干酪样坏死组织清除；对脓液黏稠及伴有分隔的脓肿引流欠佳，术后复发及堵管等并发症发生率高达 30%～70%，较多患者需反复置管或切开脓肿清除才能取得较好效果[22-26]。Büyükbebeci 等[3]及 Zhang 等[4]认为腹腔镜清除腰大肌脓肿及脓腔壁病灶，具有恢复快、创伤小等优点。但对于有手术指征的胸腰椎结核伴腰大肌脓肿，则需要在重建脊柱稳定性基础上进行脓肿清除。研究表明，无论是前路还是后路内固定，并不会因大量结核性脓肿的存在而增加内植物放置的风险[27]。目前，有学者对胸腰椎结核伴腰大肌脓肿应用一期后路病灶清除植骨内固定，二期行 CT 引导下脓肿穿刺引流[1]；也有学者认为需要前后联合入路，直视下清除脓肿及后方稳定重建[28]。但这些研究均未对腰大肌流注脓肿的特点进行分析，也无对照研究。
本研究中，我们测量了腰大肌脓肿最大横、纵径，并根据流注脓肿的特点及手术清除脓肿的入路，将 37 例患者分为 A、B 两组。术前两组腰大肌脓肿特点无明显差异，但与 B 组相比，A 组手术时间更短（P<0.05）。B 组 16 例患者脓肿全部一期吸收（100%）；A 组 4 例行二期前路脓肿清除置管化疗，末次随访时脓肿均吸收，余 17 例（81%）一期手术后脓肿吸收，均无复发。因此，胸腰椎结核伴腰大肌脓肿行单纯后路病灶清除植骨内固定、腰大肌脓肿清除，可以取得良好疗效。这与 Pang 等[21]及 Li 等[29]的研究结果相似。
本研究中 A 组有 4 例（19%）患者需二期前路脓肿清除置管化疗。进一步分析发现，这 4 例患者中，2 例患者伴髂窝及腹股沟脓肿，术后下腹部坠胀感无明显缓解；1 例脓腔壁钙化及 1 例脓肿多房实质性分隔，随访 5 个月脓肿吸收不良。这提示我们应根据腰大肌脓肿流注的特点，个体化地选择治疗方式。后路脓肿清除并非在直视下完成，对腰大肌脓肿流注纵径过长者有一定局限性；腰大肌脓肿向前下方流注，其起始处可明显低于中心病灶，导致从后方清除腰大肌脓肿变得困难；伴髂腹股沟脓肿或髋部脓肿者，后方难以到达脓腔远端，宜行前方脓肿清除；腰大肌脓肿伴脓腔壁钙化并将脓肿分隔成多房，因钙化组织阻碍抗结核药的渗透，应予以清除；病变椎体破坏重，脓腔内伴有较多大小不等死骨，死骨不清除，结核易复发。
因此，我们认为在以下情况应考虑联合前路脓肿清除：① 入院时脓肿处已形成髂窝或腹股沟区窦道；② 巨大流注肌脓肿引起下腹部坠胀感或疼痛者；③ 腰大肌脓肿起始位置明显低于结核中心病灶；④ 髂窝、腹股沟脓肿及臀部脓肿为主，而腰大肌脓肿不明显者；⑤ 脓腔壁钙化伴实质性多房分隔；⑥ 脓腔内死骨多、脓液黏稠，预计难以从后方清除。
3.3 病灶局部使用抗结核药的意义
脊柱结核病灶局部使用异烟肼，其药物浓度是口服用药的 5 万倍[30]；结核性坏死组织无细胞、无血供，无主动吸收抗结核药物的能力，因此抗结核药物只能通过被动扩散穿过坏死组组渗透进入脓腔壁内[31]；Kumar[32]研究表明，病变椎体的愈合与脓肿吸收不一定是同步的，骨愈合过程中并不影响脓腔内药物的浓度。因此，可以认为在结核性脓肿的治疗中，将脓腔内结核坏死组织清除并予以局部抗结核治疗，可取得较好疗效。我们将病灶及脓肿清除，恢复局部组织血供，极大地提高了局部杀菌浓度，给病灶及脓腔内局部抗结核药杀灭结核杆菌发挥作用提供了良好的条件。Jutte 等[33] 用光谱分析法发现脊柱结核冷脓肿病灶内异烟肼杀菌浓度足够，而利福平、吡嗪酰胺低于有效杀菌浓度；脓肿引流联合局部抗结核药的使用，可以更大程度减少结核杆菌黏附，降低单用抗结核药耐药的风险。
胸腰椎结核病灶清除植骨内固定后，我们从后路或者前路小切口潜行分离后进入脓腔，清除脓液及脓腔壁的干酪样坏死组织，反复冲洗，可达到“相对彻底清除”脓腔的目的；术后经引流管注射异烟肼及链霉素，进行脓腔内 6～7 d 的局部化疗，注入药物后引流管夹闭 6 h，保证了抗结核药在脓腔内的药物浓度以及杀灭结核杆菌，然后开放引流 18 h，以保证脓腔内的充分引流，达到了“既切断了水源（结核病灶），也清理了水流（腰大肌流注脓肿）通道”的目的。本研究中 37 例均行脓腔内置管局部化疗，术后 2 例（5.4%）引流管切口发生窦道，换药后均愈合。腰后路正中切口无深部感染及窦道的发生。
综上述，单纯后路手术治疗胸腰椎结核可完成病灶清除、椎管减压、植骨内固定，矫正畸形，重建脊柱三柱稳定性。后方清除腰大肌脓肿无需变换体位，减轻麻醉状态下对患者的刺激，减少创伤，缩短手术时间。术后 6～7 d 的脓腔内局部化疗及充分引流，可获得良好疗效，并有效减少窦道形成。但特殊情况下仍需要联合前路脓肿清除。本研究不足在于病例数少，纳入本次研究的是最大横径≥30 mm 的腰大肌脓肿，对横径≤30 mm 的腰大肌脓肿是否有必要进行脓肿清除有待进一步探讨。
