引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 章一新, 彭小伟, 周波, 吕春柳, 彭文, 毛煌兴. 股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣在乳房重建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(6): 707-713. doi: 10.7507/1002-1892.201801001 复制
乳腺癌是女性群体恶性肿瘤中患病率和发病率最高的疾病之一，不仅要求彻底切除肿瘤，同时需要重建乳房外形，最大程度减小对患者生活工作及心理的影响[1]。采用腹壁下动脉穿支皮瓣进行乳房重建，具有持久、自然、对称、并发症少的特点，以及稳定可靠的临床效果，被称为乳房重建金标准[2-3]。但在临床工作中我们发现，部分患者有腹部手术史，选用腹部作为皮瓣供区会增加手术风险，再造的乳房色泽、外形往往不满意，而且部分女性患者体型偏瘦，腹部供区不能提供再造乳房所需的脂肪量，这些都是腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房的相对禁忌证。另外，近年乳腺癌患者呈年轻化趋势，未婚未育患者比例逐步增高，选用腹部作为皮瓣供区会对患者未来生育产生影响，因此需要更多不同的乳房重建技术以适应不同患者需求[4]。
大腿内侧区域可以提供可靠的血供、较长的血管蒂和足够大的组织量，而且该区域皮肤较大腿前外侧更松弛，皮瓣切取后供区能直接闭合，因此选择该区域皮瓣再造乳房具有独特优势[5]。大腿内侧常用组织瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，两者血管蒂来源均是股深血管，血管体区高度重合，目前已有相关穿支解剖和临床应用研究报道[5-8]。近期 Bodin 等[9]报道的包含股薄肌穿支的第 2 个血管蒂，通过额外增加皮瓣血运能减小手术风险，作者认为该技术可提高大组织量股薄肌肌皮瓣移植的安全性。运用外增压技术重建皮瓣多源血供，可以制备面积更大、血供更可靠的股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣用于乳房重建[10-11]。2016 年 8 月—2017 年 2 月，我们对 12 例乳腺癌患者选择股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣行术后即刻或者二期乳房重建，临床效果满意。现总结诊治经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 原发肿瘤直径≤4 cm，或乳腺癌术后经放化疗治疗后 1 年以上未复发者；② 患者要求乳房重建，腹部皮下脂肪较少、曾行腹部手术不适合采用腹壁下动脉穿支皮瓣，或者患者拒绝选用腹部供区。
本组患者均为女性；年龄 32～59 岁，平均 41.5 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。一期乳房重建 8 例，病理诊断为浸润性导管癌 4 例、浸润性小叶癌 4 例；肿瘤直径 2～4 cm，平均 2.7 cm；病程 2～9 个月，平均 4.5 个月。二期乳房重建 4 例，均行乳腺癌改良根治术，前次手术至本次手术时间为 12～70 个月，平均 37.4 个月。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前患者均行 CTA 血管造影确定大腿内后侧穿支及血管蒂情况，定位来源于股深动脉的大腿后侧大收肌穿支。以长收肌作为体表标志（从耻骨结节至股骨内侧髁作一连线即为长收肌中线），在此线后方髂腹股沟皱褶下方 8～10 cm 为大收肌穿支区域。联合多普勒检查进一步验证穿支血管位置、数量并标记。根据乳房继发缺损面积、形状设计皮瓣，其上端为臀沟下方 1 cm 处，下端为上端标记缘下方约 7 cm 处。皮瓣通常是横向设计，长度最大可达 28 cm。见图 1。
图1
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣设计示意图
蓝色标记为术前确定的大收肌穿支位置
Figure1. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap designBlue spot represented the adductor magnus muscle perforator vessels
1.2.2 皮瓣切取及乳房重建
全麻后患者取仰卧位，双侧大腿供区取截石位[12]。手术分两组同时进行。第 1 组 8 例一期再造患者行乳腺癌病灶切除，彻底切除肿瘤及其周围安全范围内正常组织，送快速冰冻切片报告切缘无癌后，重新消毒、铺巾；4 例二期再造患者行胸壁瘢痕松解并充分游离制备皮袋；所有患者以同侧胸廓内血管作为受区血管，标记第 2、3 肋软骨肋间，切除第 3 肋软骨 1.5～2.0 cm，充分显露胸廓内动脉备用。第 2 组均行皮瓣切取及乳房重建。
根据术前设计切开皮瓣上缘及前缘皮肤至皮下组织浅层，首先显露股薄肌，避免将股薄肌及其表面皮岛分离，直接向两侧牵开长收肌和股薄肌，显露股薄肌血管蒂，逆行分离血管蒂至股深血管表面，血管蒂解剖长度可达 8 cm。进一步扩大切口，在股薄肌后方股薄肌筋膜下大收肌表面解剖，直至大收肌后方，分离显露大腿后内侧穿支血管，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向大收肌内逆行分离至其自股深血管发出平面，确定联合皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，将穿支皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域。供区予以彻底止血后，留置 1 根负压引流管，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。术中测量本组股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣长 20～28 cm，平均 24.2 cm；宽 5.5～7.5 cm，平均 6.8 cm；厚 2.5～4.5 cm，平均 3.5 cm。股薄肌皮瓣血管蒂长度为 6.5～9.2 cm，平均 7.5 cm；大收肌穿支皮瓣血管蒂长度为 7.5～10.4 cm，平均 8.6 cm。皮瓣质量为 295～615 g，平均 385 g。
将皮瓣放置于乳房缺损区域，并根据受区实际皮肤缺损范围予以皮瓣去表皮，以 4-0 可吸收缝线间断缝合固定于受区，于显微镜下吻合血管，大收肌穿支动脉和股薄肌穿支动脉分别与受区胸廓内动脉近、远端吻合，伴行静脉与胸廓内动脉伴行静脉吻合。确认皮瓣血运良好后将皮瓣填塞缺损，确认血管蒂无扭转后进一步皮瓣塑形，并以 4-0 可吸收缝线间断缝合固定；再次确认创面无活动性渗血后留置 3 根负压引流管，创缘分层缝合。见图 2。
图2
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣切取过程及血运重建示意图
1: 长收肌 2：大隐静脉 3：股薄肌肌支 4：闭孔神经前支 5：股薄肌 6：大收肌 7：穿支血管 8：半膜肌 9：半腱肌 a. 切开近端皮肤皮下组织；b. 切开远端皮肤皮下组织，潜行游离；c. 从近端向远端分离皮瓣；d. 从前向后分离皮瓣；e. 显露股动脉穿支可携带于皮瓣内；f. 显露股薄肌肌支；g. 显露穿支血管；h. 进一步掀起皮瓣；i. 逆行分离股薄肌肌支；j. 完全掀起皮瓣；k. 逆行分离穿支血管蒂；l. 血运重建模式；m. 引流管摆放
Figure2. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap harvesting and blood supply rebuilding1: Adductor longus muscle 2: Great saphenous vein 3: Gracilis muscular branch 4: Anterior branch of obturator nerve 5: Gracilis muscle 6: Adductor magnus muscle 7: Perforator 8: Semimembranosus muscle 9: Semitendinosus muscle a. Made proximal incision; b. Made distal incision; c. Elevated the flap from proximal to distal; d. Elevated the flap from anterior to posterior; e. Visualized the femoral artery perforator and contained in the flap; f. Visualized the gracilis muscular branch; g. Visualized the perforators; h. Further elevated the flap; i. Retrograde dissected the gracilis muscular branch; j. Elevated the flap thoroughly; k. Retrograde dissected the perforator; l. Blood supply rebuilding mode; m. Draining position
1.3 术后处理
术区烤灯照射保暖，患者卧床休息，予低分子右旋糖酐扩容、塞来昔布镇痛、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后前 3 天每小时观察皮瓣血运 1 次，术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次，如发现皮瓣淤血肿胀时行血管危象探查及处理。术后第 3 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；术后第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流量情况，乳房引流管术后 5～7 d 拔除，大腿引流管术后 3～5 d 拔除。
2 结果
本组术中皮瓣缺血时间为 95～230 min，平均 135 min。术后皮瓣均顺利成活，切口均 Ⅰ 期愈合；供区切口均 Ⅰ 期愈合。12 例患者均获随访，随访时间 7～14 个月，平均 9.5 个月。再造乳房外形可、弹性好，无皮瓣挛缩变形。患者对外形较满意。腿部供区仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽，腿部功能无明显受限。随访期间无 1 例肿瘤无复发。
3 典型病例
患者 女，32 岁。因发现左乳肿块 8 个月来我院就诊。入院检查：双乳对称，左乳晕下方可见长约 3 cm 瘢痕，其下方可触及瘢痕增生，未触及明显肿块；双乳无明显“酒窝征”、“橘皮征”，无明显红肿、皮疹。双乳头对称，无凹陷，无明显溢液。右乳未见明显异常，全身浅表淋巴结未扪及。既往于外院超声检查提示双侧乳腺呈增生样声像，左乳结节，考虑积乳囊肿可能。外院病理检查提示左乳浸润性导管癌。遂收入我科行左乳腺癌改良根治术以及股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣行乳房重建。设计切取右侧大腿内侧股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣，皮瓣长 20.0 cm、宽 7.0 cm、厚 3.8 cm，股薄肌皮瓣血管蒂长度为 7.6 cm、大收肌穿支皮瓣血管蒂长度为 9.9 cm，皮瓣质量为 470 g。术中确定皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，转移皮瓣修复乳房缺损并填塞深部腔隙，股薄肌穿支血管蒂与左侧胸廓内血管近端吻合，大收肌穿支血管蒂与左侧胸廓内血管远端吻合。皮瓣供区直接拉拢闭合。术后皮瓣成活良好，供受区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访 12 个月，再造乳房外形可，大腿供区外观功能好，未见明显并发症。见图 3。
图3
典型病例
a. 手术设计；b. 设计右侧股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣；c. 掀起皮瓣显露分离大收肌穿支血管；d. 显露穿支血管蒂 1：长收肌 2：股薄肌 3：大收肌 4：穿支血管 5：半膜肌；e. 显微镜下血管吻合；f. 吻合血管后见皮瓣血运良好；g. 乳房重建术后即刻；h. 右侧大腿内侧皮瓣供区直接闭合；i. 术后 12 个月再造乳房外观；j. 术后 12 个月大腿供区外观
Figure3. A typical casea. Preoperative design; b. Design of right combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap;c. Elevated the flap and visualized the adductor magnus muscular perforator; d. Visualization of perforator and pedicle 1: Adductor longus muscle 2: Gracilis muscle 3: Adductor magnus muscle 4: Perforator vessels 5: Semimembranosus muscle; e. Anastomosis under microscope; f. Flap blood supply was satisfying; g. Postoperative view of reconstructed breast; h. Flap donor site closed directly; i. Appearance of reconstructed breast at 12 months after operation; j. Appearance of donor site at 12 months after operation
4 讨论
近年来，随着乳腺癌诊疗技术的发展和生存预后的提高，患者对术后的生活质量要求也越来越高，在考虑肿瘤治疗安全性的前提下实施乳房重建可以使患者获益最大化[13]。乳房重建术式的选择，需要结合患者组织量情况、肿瘤分期、辅助治疗方案、既往有无手术、全身情况以及患者职业需求、个人意愿等因素综合考虑，乳房重建手术也需要乳腺外科、整形外科、影像科及病理科等多学科协作完成[14]。
目前乳房重建方式主要包括假体植入和自体组织转移或移植。其中，假体植入需要考虑患者皮肤组织量，若不能提供足够的假体植入空间，则需进行皮肤牵引扩张后再行假体植入。因放疗可能对重建乳房外形造成不利影响，对于明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议选择延期重建或分期乳房重建。此外，有放疗治疗史的患者采用假体植入重建后，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露等问题，因此放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，应该首选自体组织皮瓣[15]。自体组织移位包括带蒂背阔肌、腹直肌等组织瓣移位，以及游离皮瓣移植，如腹壁下动脉穿支皮瓣[16]、股薄肌游离皮瓣[17]、臀大肌皮瓣[18]等。腹壁下动脉穿支皮瓣是乳房重建的金标准，其最佳适应证是腹部脂肪足够、无严重基础疾病、未接受过腹部手术史的女性患者，但腹部脂肪层较薄的消瘦女性不能提供乳房重建所需的脂肪量，年轻未育的女性患者对于选择腹部供区也往往排斥，由于亚洲女性往往偏瘦，而且乳腺癌发生有年轻化趋势，不适合应用腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房重建但有乳房重建强烈意愿的患者越来越多，促使乳腺肿瘤整形外科医生寻找其他皮瓣供区进行自体组织乳房重建[19]。
大腿内侧是一个潜在的皮瓣供区，位置较隐蔽，患者更容易接受。供应大腿内侧区域的血管穿支起源于股深动脉，临床常用的以股深动脉为蒂的组织瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，这些穿支皮瓣已广泛用于压疮修复和乳房重建[20-21]。尽管两个皮瓣都起源于股深动脉系统，然而各自的血管体区不同，也有各自的优缺点。股薄肌皮瓣解剖相对简便，不需在肌肉中解剖穿支，供区损伤小，瘢痕隐蔽，尤其适用于下腹部组织较少、体型偏廋患者小到中等大小的乳房重建[22]。股薄肌皮瓣的缺点主要为血管蒂较短、携带组织量有限等，所以不适合体积较大的乳房重建。也有报道介绍了股薄肌皮瓣的改良切取方法，但由于其解剖基础的限制仍然难以彻底改善[23]。近期 Bodin 等[9]报道了切取股薄肌皮瓣时携带一个额外的股深动脉血管蒂，以增加股薄肌皮瓣血运的可靠性。另外，他们还采用了进一步向后方延伸扩展切取股薄肌皮瓣的方法，目的是通过增加股深动脉穿支血管蒂防止皮瓣部分坏死。然而，尽管包含有第 2 个血管蒂，此报道中所切取的股薄肌皮瓣容量与传统方法切取的皮瓣[24]相比无明显增加。Allen 等[12]报道的股深动脉穿支皮瓣是令人关注的新进展，比起传统的股薄肌皮瓣其克服了许多不足。股深动脉穿支皮瓣是基于股深动脉第 2 个或第 3 个穿支的肌皮或肌间隔穿支，在股薄肌后方汇合并在臀沟下供应皮肤和皮下脂肪的血运。根据临床观察和术前影像学图像研究，约 97% 的大腿在该区域至少有 1 支管径平均为 1.9 mm 的穿支自大收肌表面穿出，距中线平均 3.8 cm，距臀沟下 5 cm。以大收肌穿支为蒂可切取较长的皮岛，最大可达约 27 cm×7 cm，在二期乳房重建和补救重建方面具有优势。而大收肌穿支血管蒂更长，平均 9.9 cm，使皮瓣移位更灵活并且血管口径与受区胸廓内血管能达良好匹配。大收肌皮瓣供区瘢痕隐藏在臀沟，比股薄肌皮瓣供区更隐蔽；不需要牺牲肌肉且术中解剖操作远离淋巴管，可减少潜在的供区淋巴漏风险[21]。但是大收肌内长段分离穿支血管蒂增加了手术难度，延长了手术时间；而股薄肌皮瓣术中不需要刻意在肌肉内分离穿支，手术难度明显降低。
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣仅需要一个皮瓣供区，解剖操作简单，术中患者无需更换体位，两组手术同时进行，从而可以在提高手术安全性的同时缩短手术时间。而且，同时结合了股薄肌皮瓣和大收肌皮瓣的优点[25]，更加安全可靠，额外增加另外一支长度更长的血管蒂，便于皮瓣和血管蒂灵活调整，还可以提供更大的组织量。虽然需要在同一区域解剖第 2 支穿支血管，但是本组术中仅增加约 15 min 的切取时间，提示额外增加的血管蒂分离时间和吻合时间是值得的[26]。皮瓣切取完毕后常规用显微血管夹阻断股薄肌穿支血管蒂，评估皮瓣远端和近端血流灌注情况；进一步改为轮换阻断大收肌穿支血管蒂血流，确定仅以其中一支穿支血管供血会导致皮瓣相应部分面积的血流减少，因此我们认为皮瓣同时携带两个血管蒂是最安全的选择。因为内收肌群有 5 块肌肉，牺牲股薄肌同时切开部分大收肌并没有明显影响大腿功能。而且因为大腿内侧供区距离膝关节较远，术中没有解剖任何包括影响膝关节运动的重要肌肉、韧带或筋膜结构，所以术后患者大腿功能未受影响。
本组切取股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣大小是由乳房切除后标本质量决定的。股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣可用于同侧或对侧的乳房重建，同时也可以用胸廓内动脉或胸背血管。本组我们只使用了一侧胸廓内血管的近、远端，动静脉管径都匹配。皮瓣所能提供的组织量足够，所有患者获得了满意的乳房外形，随访期间没有患者要求进行额外的手术。术后所有股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣移植都完全成活，没有出现血肿、脂肪坏死、大腿感觉减退等并发症，也没有出现供区淋巴漏的情况。本组结果提示，当腹部供区不可用时，股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣是乳房重建一个较好选择。
乳腺癌是女性群体恶性肿瘤中患病率和发病率最高的疾病之一，不仅要求彻底切除肿瘤，同时需要重建乳房外形，最大程度减小对患者生活工作及心理的影响[1]。采用腹壁下动脉穿支皮瓣进行乳房重建，具有持久、自然、对称、并发症少的特点，以及稳定可靠的临床效果，被称为乳房重建金标准[2-3]。但在临床工作中我们发现，部分患者有腹部手术史，选用腹部作为皮瓣供区会增加手术风险，再造的乳房色泽、外形往往不满意，而且部分女性患者体型偏瘦，腹部供区不能提供再造乳房所需的脂肪量，这些都是腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房的相对禁忌证。另外，近年乳腺癌患者呈年轻化趋势，未婚未育患者比例逐步增高，选用腹部作为皮瓣供区会对患者未来生育产生影响，因此需要更多不同的乳房重建技术以适应不同患者需求[4]。
大腿内侧区域可以提供可靠的血供、较长的血管蒂和足够大的组织量，而且该区域皮肤较大腿前外侧更松弛，皮瓣切取后供区能直接闭合，因此选择该区域皮瓣再造乳房具有独特优势[5]。大腿内侧常用组织瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，两者血管蒂来源均是股深血管，血管体区高度重合，目前已有相关穿支解剖和临床应用研究报道[5-8]。近期 Bodin 等[9]报道的包含股薄肌穿支的第 2 个血管蒂，通过额外增加皮瓣血运能减小手术风险，作者认为该技术可提高大组织量股薄肌肌皮瓣移植的安全性。运用外增压技术重建皮瓣多源血供，可以制备面积更大、血供更可靠的股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣用于乳房重建[10-11]。2016 年 8 月—2017 年 2 月，我们对 12 例乳腺癌患者选择股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣行术后即刻或者二期乳房重建，临床效果满意。现总结诊治经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 原发肿瘤直径≤4 cm，或乳腺癌术后经放化疗治疗后 1 年以上未复发者；② 患者要求乳房重建，腹部皮下脂肪较少、曾行腹部手术不适合采用腹壁下动脉穿支皮瓣，或者患者拒绝选用腹部供区。
本组患者均为女性；年龄 32～59 岁，平均 41.5 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。一期乳房重建 8 例，病理诊断为浸润性导管癌 4 例、浸润性小叶癌 4 例；肿瘤直径 2～4 cm，平均 2.7 cm；病程 2～9 个月，平均 4.5 个月。二期乳房重建 4 例，均行乳腺癌改良根治术，前次手术至本次手术时间为 12～70 个月，平均 37.4 个月。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前患者均行 CTA 血管造影确定大腿内后侧穿支及血管蒂情况，定位来源于股深动脉的大腿后侧大收肌穿支。以长收肌作为体表标志（从耻骨结节至股骨内侧髁作一连线即为长收肌中线），在此线后方髂腹股沟皱褶下方 8～10 cm 为大收肌穿支区域。联合多普勒检查进一步验证穿支血管位置、数量并标记。根据乳房继发缺损面积、形状设计皮瓣，其上端为臀沟下方 1 cm 处，下端为上端标记缘下方约 7 cm 处。皮瓣通常是横向设计，长度最大可达 28 cm。见图 1。
图1
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣设计示意图
蓝色标记为术前确定的大收肌穿支位置
Figure1. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap designBlue spot represented the adductor magnus muscle perforator vessels
1.2.2 皮瓣切取及乳房重建
全麻后患者取仰卧位，双侧大腿供区取截石位[12]。手术分两组同时进行。第 1 组 8 例一期再造患者行乳腺癌病灶切除，彻底切除肿瘤及其周围安全范围内正常组织，送快速冰冻切片报告切缘无癌后，重新消毒、铺巾；4 例二期再造患者行胸壁瘢痕松解并充分游离制备皮袋；所有患者以同侧胸廓内血管作为受区血管，标记第 2、3 肋软骨肋间，切除第 3 肋软骨 1.5～2.0 cm，充分显露胸廓内动脉备用。第 2 组均行皮瓣切取及乳房重建。
根据术前设计切开皮瓣上缘及前缘皮肤至皮下组织浅层，首先显露股薄肌，避免将股薄肌及其表面皮岛分离，直接向两侧牵开长收肌和股薄肌，显露股薄肌血管蒂，逆行分离血管蒂至股深血管表面，血管蒂解剖长度可达 8 cm。进一步扩大切口，在股薄肌后方股薄肌筋膜下大收肌表面解剖，直至大收肌后方，分离显露大腿后内侧穿支血管，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向大收肌内逆行分离至其自股深血管发出平面，确定联合皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，将穿支皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域。供区予以彻底止血后，留置 1 根负压引流管，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。术中测量本组股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣长 20～28 cm，平均 24.2 cm；宽 5.5～7.5 cm，平均 6.8 cm；厚 2.5～4.5 cm，平均 3.5 cm。股薄肌皮瓣血管蒂长度为 6.5～9.2 cm，平均 7.5 cm；大收肌穿支皮瓣血管蒂长度为 7.5～10.4 cm，平均 8.6 cm。皮瓣质量为 295～615 g，平均 385 g。
将皮瓣放置于乳房缺损区域，并根据受区实际皮肤缺损范围予以皮瓣去表皮，以 4-0 可吸收缝线间断缝合固定于受区，于显微镜下吻合血管，大收肌穿支动脉和股薄肌穿支动脉分别与受区胸廓内动脉近、远端吻合，伴行静脉与胸廓内动脉伴行静脉吻合。确认皮瓣血运良好后将皮瓣填塞缺损，确认血管蒂无扭转后进一步皮瓣塑形，并以 4-0 可吸收缝线间断缝合固定；再次确认创面无活动性渗血后留置 3 根负压引流管，创缘分层缝合。见图 2。
图2
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣切取过程及血运重建示意图
1: 长收肌 2：大隐静脉 3：股薄肌肌支 4：闭孔神经前支 5：股薄肌 6：大收肌 7：穿支血管 8：半膜肌 9：半腱肌 a. 切开近端皮肤皮下组织；b. 切开远端皮肤皮下组织，潜行游离；c. 从近端向远端分离皮瓣；d. 从前向后分离皮瓣；e. 显露股动脉穿支可携带于皮瓣内；f. 显露股薄肌肌支；g. 显露穿支血管；h. 进一步掀起皮瓣；i. 逆行分离股薄肌肌支；j. 完全掀起皮瓣；k. 逆行分离穿支血管蒂；l. 血运重建模式；m. 引流管摆放
Figure2. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap harvesting and blood supply rebuilding1: Adductor longus muscle 2: Great saphenous vein 3: Gracilis muscular branch 4: Anterior branch of obturator nerve 5: Gracilis muscle 6: Adductor magnus muscle 7: Perforator 8: Semimembranosus muscle 9: Semitendinosus muscle a. Made proximal incision; b. Made distal incision; c. Elevated the flap from proximal to distal; d. Elevated the flap from anterior to posterior; e. Visualized the femoral artery perforator and contained in the flap; f. Visualized the gracilis muscular branch; g. Visualized the perforators; h. Further elevated the flap; i. Retrograde dissected the gracilis muscular branch; j. Elevated the flap thoroughly; k. Retrograde dissected the perforator; l. Blood supply rebuilding mode; m. Draining position
1.3 术后处理
术区烤灯照射保暖，患者卧床休息，予低分子右旋糖酐扩容、塞来昔布镇痛、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后前 3 天每小时观察皮瓣血运 1 次，术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次，如发现皮瓣淤血肿胀时行血管危象探查及处理。术后第 3 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；术后第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流量情况，乳房引流管术后 5～7 d 拔除，大腿引流管术后 3～5 d 拔除。
2 结果
本组术中皮瓣缺血时间为 95～230 min，平均 135 min。术后皮瓣均顺利成活，切口均 Ⅰ 期愈合；供区切口均 Ⅰ 期愈合。12 例患者均获随访，随访时间 7～14 个月，平均 9.5 个月。再造乳房外形可、弹性好，无皮瓣挛缩变形。患者对外形较满意。腿部供区仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽，腿部功能无明显受限。随访期间无 1 例肿瘤无复发。
3 典型病例
患者 女，32 岁。因发现左乳肿块 8 个月来我院就诊。入院检查：双乳对称，左乳晕下方可见长约 3 cm 瘢痕，其下方可触及瘢痕增生，未触及明显肿块；双乳无明显“酒窝征”、“橘皮征”，无明显红肿、皮疹。双乳头对称，无凹陷，无明显溢液。右乳未见明显异常，全身浅表淋巴结未扪及。既往于外院超声检查提示双侧乳腺呈增生样声像，左乳结节，考虑积乳囊肿可能。外院病理检查提示左乳浸润性导管癌。遂收入我科行左乳腺癌改良根治术以及股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣行乳房重建。设计切取右侧大腿内侧股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣，皮瓣长 20.0 cm、宽 7.0 cm、厚 3.8 cm，股薄肌皮瓣血管蒂长度为 7.6 cm、大收肌穿支皮瓣血管蒂长度为 9.9 cm，皮瓣质量为 470 g。术中确定皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，转移皮瓣修复乳房缺损并填塞深部腔隙，股薄肌穿支血管蒂与左侧胸廓内血管近端吻合，大收肌穿支血管蒂与左侧胸廓内血管远端吻合。皮瓣供区直接拉拢闭合。术后皮瓣成活良好，供受区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访 12 个月，再造乳房外形可，大腿供区外观功能好，未见明显并发症。见图 3。
图3
典型病例
a. 手术设计；b. 设计右侧股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣；c. 掀起皮瓣显露分离大收肌穿支血管；d. 显露穿支血管蒂 1：长收肌 2：股薄肌 3：大收肌 4：穿支血管 5：半膜肌；e. 显微镜下血管吻合；f. 吻合血管后见皮瓣血运良好；g. 乳房重建术后即刻；h. 右侧大腿内侧皮瓣供区直接闭合；i. 术后 12 个月再造乳房外观；j. 术后 12 个月大腿供区外观
Figure3. A typical casea. Preoperative design; b. Design of right combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap;c. Elevated the flap and visualized the adductor magnus muscular perforator; d. Visualization of perforator and pedicle 1: Adductor longus muscle 2: Gracilis muscle 3: Adductor magnus muscle 4: Perforator vessels 5: Semimembranosus muscle; e. Anastomosis under microscope; f. Flap blood supply was satisfying; g. Postoperative view of reconstructed breast; h. Flap donor site closed directly; i. Appearance of reconstructed breast at 12 months after operation; j. Appearance of donor site at 12 months after operation
4 讨论
近年来，随着乳腺癌诊疗技术的发展和生存预后的提高，患者对术后的生活质量要求也越来越高，在考虑肿瘤治疗安全性的前提下实施乳房重建可以使患者获益最大化[13]。乳房重建术式的选择，需要结合患者组织量情况、肿瘤分期、辅助治疗方案、既往有无手术、全身情况以及患者职业需求、个人意愿等因素综合考虑，乳房重建手术也需要乳腺外科、整形外科、影像科及病理科等多学科协作完成[14]。
目前乳房重建方式主要包括假体植入和自体组织转移或移植。其中，假体植入需要考虑患者皮肤组织量，若不能提供足够的假体植入空间，则需进行皮肤牵引扩张后再行假体植入。因放疗可能对重建乳房外形造成不利影响，对于明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议选择延期重建或分期乳房重建。此外，有放疗治疗史的患者采用假体植入重建后，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露等问题，因此放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，应该首选自体组织皮瓣[15]。自体组织移位包括带蒂背阔肌、腹直肌等组织瓣移位，以及游离皮瓣移植，如腹壁下动脉穿支皮瓣[16]、股薄肌游离皮瓣[17]、臀大肌皮瓣[18]等。腹壁下动脉穿支皮瓣是乳房重建的金标准，其最佳适应证是腹部脂肪足够、无严重基础疾病、未接受过腹部手术史的女性患者，但腹部脂肪层较薄的消瘦女性不能提供乳房重建所需的脂肪量，年轻未育的女性患者对于选择腹部供区也往往排斥，由于亚洲女性往往偏瘦，而且乳腺癌发生有年轻化趋势，不适合应用腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房重建但有乳房重建强烈意愿的患者越来越多，促使乳腺肿瘤整形外科医生寻找其他皮瓣供区进行自体组织乳房重建[19]。
大腿内侧是一个潜在的皮瓣供区，位置较隐蔽，患者更容易接受。供应大腿内侧区域的血管穿支起源于股深动脉，临床常用的以股深动脉为蒂的组织瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，这些穿支皮瓣已广泛用于压疮修复和乳房重建[20-21]。尽管两个皮瓣都起源于股深动脉系统，然而各自的血管体区不同，也有各自的优缺点。股薄肌皮瓣解剖相对简便，不需在肌肉中解剖穿支，供区损伤小，瘢痕隐蔽，尤其适用于下腹部组织较少、体型偏廋患者小到中等大小的乳房重建[22]。股薄肌皮瓣的缺点主要为血管蒂较短、携带组织量有限等，所以不适合体积较大的乳房重建。也有报道介绍了股薄肌皮瓣的改良切取方法，但由于其解剖基础的限制仍然难以彻底改善[23]。近期 Bodin 等[9]报道了切取股薄肌皮瓣时携带一个额外的股深动脉血管蒂，以增加股薄肌皮瓣血运的可靠性。另外，他们还采用了进一步向后方延伸扩展切取股薄肌皮瓣的方法，目的是通过增加股深动脉穿支血管蒂防止皮瓣部分坏死。然而，尽管包含有第 2 个血管蒂，此报道中所切取的股薄肌皮瓣容量与传统方法切取的皮瓣[24]相比无明显增加。Allen 等[12]报道的股深动脉穿支皮瓣是令人关注的新进展，比起传统的股薄肌皮瓣其克服了许多不足。股深动脉穿支皮瓣是基于股深动脉第 2 个或第 3 个穿支的肌皮或肌间隔穿支，在股薄肌后方汇合并在臀沟下供应皮肤和皮下脂肪的血运。根据临床观察和术前影像学图像研究，约 97% 的大腿在该区域至少有 1 支管径平均为 1.9 mm 的穿支自大收肌表面穿出，距中线平均 3.8 cm，距臀沟下 5 cm。以大收肌穿支为蒂可切取较长的皮岛，最大可达约 27 cm×7 cm，在二期乳房重建和补救重建方面具有优势。而大收肌穿支血管蒂更长，平均 9.9 cm，使皮瓣移位更灵活并且血管口径与受区胸廓内血管能达良好匹配。大收肌皮瓣供区瘢痕隐藏在臀沟，比股薄肌皮瓣供区更隐蔽；不需要牺牲肌肉且术中解剖操作远离淋巴管，可减少潜在的供区淋巴漏风险[21]。但是大收肌内长段分离穿支血管蒂增加了手术难度，延长了手术时间；而股薄肌皮瓣术中不需要刻意在肌肉内分离穿支，手术难度明显降低。
股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣仅需要一个皮瓣供区，解剖操作简单，术中患者无需更换体位，两组手术同时进行，从而可以在提高手术安全性的同时缩短手术时间。而且，同时结合了股薄肌皮瓣和大收肌皮瓣的优点[25]，更加安全可靠，额外增加另外一支长度更长的血管蒂，便于皮瓣和血管蒂灵活调整，还可以提供更大的组织量。虽然需要在同一区域解剖第 2 支穿支血管，但是本组术中仅增加约 15 min 的切取时间，提示额外增加的血管蒂分离时间和吻合时间是值得的[26]。皮瓣切取完毕后常规用显微血管夹阻断股薄肌穿支血管蒂，评估皮瓣远端和近端血流灌注情况；进一步改为轮换阻断大收肌穿支血管蒂血流，确定仅以其中一支穿支血管供血会导致皮瓣相应部分面积的血流减少，因此我们认为皮瓣同时携带两个血管蒂是最安全的选择。因为内收肌群有 5 块肌肉，牺牲股薄肌同时切开部分大收肌并没有明显影响大腿功能。而且因为大腿内侧供区距离膝关节较远，术中没有解剖任何包括影响膝关节运动的重要肌肉、韧带或筋膜结构，所以术后患者大腿功能未受影响。
本组切取股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣大小是由乳房切除后标本质量决定的。股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣可用于同侧或对侧的乳房重建，同时也可以用胸廓内动脉或胸背血管。本组我们只使用了一侧胸廓内血管的近、远端，动静脉管径都匹配。皮瓣所能提供的组织量足够，所有患者获得了满意的乳房外形，随访期间没有患者要求进行额外的手术。术后所有股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣移植都完全成活，没有出现血肿、脂肪坏死、大腿感觉减退等并发症，也没有出现供区淋巴漏的情况。本组结果提示，当腹部供区不可用时，股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣是乳房重建一个较好选择。
