引用本文： 何涛贞, 刘文英, 徐冰. 微创一期治疗儿童鸡胸合并胸骨后疝一例. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(5): 638-640. doi: 10.7507/1002-1892.201711060 复制
1 病例介绍
患儿 男，3 岁 1 个月。因出生后发现胸壁凸起畸形于 2016 年 3 月入院。入院检查：前胸壁正中胸骨中下段区域向前凸起，面积约 7 cm×8 cm，下压凸起区域患儿无明显不适。胸壁凸起区域呈鼓音。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无特殊。胸壁凸起处可闻及肠鸣音 3～5 次/min。实验室检查：血钙、血磷分别为 2.37、1.41 mmol/L，均在正常范围。胸部 X 线片及 CT 示，胸廓形态呈鸡胸改变，胸骨后可见肠气影，考虑胸骨后疝可能。全麻下，行腹腔镜胸骨后疝修补术联合反 Nuss 法鸡胸矫正术。术中见胸骨向前凸出约 6 cm，以中下份为甚；腹腔镜下见胸骨后存在一 6 cm×8 cm 膈肌缺损，形成膈疝，可见完整疝囊形成，未见腹腔内容物疝入。在腹腔镜下使用雪橇针带线经剑突下小切口进针，间断缝扎疝囊，进针点出针，收紧缝合线前填入可吸收止血纱布。手术转至体外，采用反 Nuss 法完成鸡胸矫正。手术时间 50 min，术中出血 5 mL。术后 6 h 患儿开始进水和流质饮食，第 1 天可床上坐起，第 2 天开始下床活动。术后第 8 天复查 CT 示鸡胸矫正术后状态，Nuss 钢板无移位。与术前比较，胸骨后未见肠气影。患儿获随访 2 年，患儿家属对其胸廓外形满意，胸部 X 线片复查示 Nuss 钢板无移动，胸骨后疝无复发。见图 1。
图1
患儿手术前后胸廓外观及 X 线片
a. 术前胸廓侧面外观；b. 术前 X 线片示胸骨后有肠气影（箭头）；c. 术后 2 年胸廓侧面外观；d. 术后 2 年 X 线片
2 讨论
胸骨后疝是腹腔内容物通过胸骨后与膈肌间的缺损疝入胸腔形成，属于膈疝的一种，相对少见。胸骨后疝主要通过胸部 X 线片、CT 或者消化道造影诊断，本例患儿为胸部 X 线片和 CT 检查时偶然发现。胸骨后疝有发生肠管嵌顿坏死可能，因此儿童胸骨后疝一旦发现宜行手术治疗。但如不发生肠管嵌顿，也可终身无症状。胸骨后疝可经腹与经胸修补，其中经腹途径可以修补任意一侧胸骨后疝，而经胸途径一般只能选择患侧并修补患侧。但经胸途径更利于膈肌缺损部位的显露，同时也能松解心包周围粘连。目前，经腹或经胸修补均可在腔镜下完成手术。
鸡胸是小儿胸外科常见疾病之一，因鸡胸患儿骨质软、顺应性好、易复发，故目前多主张患儿 10～14 岁后行矫形术。但是鸡胸与漏斗胸同属于胸壁畸形，患儿易自卑，影响身心健康。而且随着儿童外科微创理念和技术的发展，鸡胸也能行微创手术，低龄患儿也能耐受手术。为此，我们倾向于在患儿有完整心理认知前行鸡胸矫正术，对本例患儿行一期腹腔镜下胸骨后疝修补术联合反 Nuss 法鸡胸矫正术。手术顺利完成，经 2 年随访获得较好疗效，避免了二次手术风险，减轻了患儿家庭经济负担，但远期疗效有待进一步随访观察。另外，值得注意的是，本例术中胸骨后疝修补时，借鉴了腹腔镜疝囊高位结扎术中使用的雪橇针带线缝合，缝合线经剑突下皮肤小切口导出并在体外打结，较传统手术在腹腔内针持打结方便、省时。
1 病例介绍
患儿 男，3 岁 1 个月。因出生后发现胸壁凸起畸形于 2016 年 3 月入院。入院检查：前胸壁正中胸骨中下段区域向前凸起，面积约 7 cm×8 cm，下压凸起区域患儿无明显不适。胸壁凸起区域呈鼓音。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无特殊。胸壁凸起处可闻及肠鸣音 3～5 次/min。实验室检查：血钙、血磷分别为 2.37、1.41 mmol/L，均在正常范围。胸部 X 线片及 CT 示，胸廓形态呈鸡胸改变，胸骨后可见肠气影，考虑胸骨后疝可能。全麻下，行腹腔镜胸骨后疝修补术联合反 Nuss 法鸡胸矫正术。术中见胸骨向前凸出约 6 cm，以中下份为甚；腹腔镜下见胸骨后存在一 6 cm×8 cm 膈肌缺损，形成膈疝，可见完整疝囊形成，未见腹腔内容物疝入。在腹腔镜下使用雪橇针带线经剑突下小切口进针，间断缝扎疝囊，进针点出针，收紧缝合线前填入可吸收止血纱布。手术转至体外，采用反 Nuss 法完成鸡胸矫正。手术时间 50 min，术中出血 5 mL。术后 6 h 患儿开始进水和流质饮食，第 1 天可床上坐起，第 2 天开始下床活动。术后第 8 天复查 CT 示鸡胸矫正术后状态，Nuss 钢板无移位。与术前比较，胸骨后未见肠气影。患儿获随访 2 年，患儿家属对其胸廓外形满意，胸部 X 线片复查示 Nuss 钢板无移动，胸骨后疝无复发。见图 1。
图1
患儿手术前后胸廓外观及 X 线片
a. 术前胸廓侧面外观；b. 术前 X 线片示胸骨后有肠气影（箭头）；c. 术后 2 年胸廓侧面外观；d. 术后 2 年 X 线片
2 讨论
胸骨后疝是腹腔内容物通过胸骨后与膈肌间的缺损疝入胸腔形成，属于膈疝的一种，相对少见。胸骨后疝主要通过胸部 X 线片、CT 或者消化道造影诊断，本例患儿为胸部 X 线片和 CT 检查时偶然发现。胸骨后疝有发生肠管嵌顿坏死可能，因此儿童胸骨后疝一旦发现宜行手术治疗。但如不发生肠管嵌顿，也可终身无症状。胸骨后疝可经腹与经胸修补，其中经腹途径可以修补任意一侧胸骨后疝，而经胸途径一般只能选择患侧并修补患侧。但经胸途径更利于膈肌缺损部位的显露，同时也能松解心包周围粘连。目前，经腹或经胸修补均可在腔镜下完成手术。
鸡胸是小儿胸外科常见疾病之一，因鸡胸患儿骨质软、顺应性好、易复发，故目前多主张患儿 10～14 岁后行矫形术。但是鸡胸与漏斗胸同属于胸壁畸形，患儿易自卑，影响身心健康。而且随着儿童外科微创理念和技术的发展，鸡胸也能行微创手术，低龄患儿也能耐受手术。为此，我们倾向于在患儿有完整心理认知前行鸡胸矫正术，对本例患儿行一期腹腔镜下胸骨后疝修补术联合反 Nuss 法鸡胸矫正术。手术顺利完成，经 2 年随访获得较好疗效，避免了二次手术风险，减轻了患儿家庭经济负担，但远期疗效有待进一步随访观察。另外，值得注意的是，本例术中胸骨后疝修补时，借鉴了腹腔镜疝囊高位结扎术中使用的雪橇针带线缝合，缝合线经剑突下皮肤小切口导出并在体外打结，较传统手术在腹腔内针持打结方便、省时。
