引用本文： 李倩, 肖海涛, 岑瑛. 选择性修薄股前外侧皮瓣修复足跟及足跟后区缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(3): 350-353. doi: 10.7507/1002-1892.201710074 复制
足跟及足跟后区是足踝部修复的重点区域。足跟部皮肤角质层厚，并伴有皮下脂肪垫，具有耐磨、耐压的生理特点，是人体主要的承重部位。因此，此部位的创面需要一定厚度且耐磨性较好的皮瓣修复。足跟后区对跟腱滑动有重要的保护作用，是容易摩擦破损的部位，损伤后易伴有跟腱损伤或粘连。因足跟后区皮肤较薄，皮下组织少，故修复皮瓣不能臃肿，否则会影响穿鞋及正常行走。临床常见因严重烧伤或交通事故伤导致的足跟及足跟后区同时软组织缺损，针对此部位缺损特点以及修复要求，我们提出采用选择性修薄股前外侧皮瓣同时修复两个区域缺损。现回顾分析 2013 年 4 月—2015 年 8 月我们采用该皮瓣修复的 8 例患者临床资料，总结疗效及经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 2 例；年龄 15～49 岁，平均 31.2 岁。左足 5 例，右足 3 例。其中，6 例为外伤后瘢痕畸形，烧伤 1 例、电击伤 1 例、交通事故伤 4 例；伤后均行植皮修复；本次入院检查见均有不同程度瘢痕挛缩、反复破溃、跟腱粘连或缺损；瘢痕形成时间 8 个月～5 年，平均 2.2 年。1 例为交通事故伤致足跟及足跟后区皮肤软组织坏死，伤后至入院时间为 31 d；入院检查创面无明显感染，可见跟腱外露，未合并其他结构损伤。1 例为局部鳞状细胞癌。
1.2 手术方法
全麻下，患者取仰卧位。首先，6 例瘢痕患者切除足跟及足跟后区瘢痕，充分松解局部皮下软组织粘连及跟腱粘连，恢复足跟正常功能位；1 例皮肤软组织坏死者行彻底清创；1 例鳞状细胞癌行创面边缘扩大切除。本组创面范围为 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm；创面标记足跟承重区、足跟后区。
本组均选择健侧肢体作为股前外侧皮瓣供区。术前行彩色多普勒超声检查，于大腿外侧定位 1 支来自旋股外侧血管且较粗大的穿支，按照穿支血管需置于足跟承重区中心来设计皮瓣。术中沿设计线切开一侧皮肤直至深筋膜下，皮瓣逐渐游离确认穿支血管位置与口径。沿穿支血管逆行向旋股外侧血管降支主干解剖，沿途以双极电凝仔细止血，游离主干至所需血管蒂长度。皮瓣切取后，根据受区弧度和受区正常厚度，对拟覆盖足底非承重区及足跟后区的部分皮瓣进行修薄处理；覆盖足跟承重区的部分皮瓣不作修薄处理（图 1）。本组皮瓣切取范围为 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm。将皮瓣游离移植至足部，皮瓣血管蒂动、静脉分别与胫后动、静脉进行缝线吻合；其中 2 例皮瓣携带股前外侧皮神经，将其与受区腓肠神经远端进行吻合。2 例患者同期用髂胫束折叠行跟腱修补。皮瓣下常规留置负压引流管，关闭切口。供区取患侧大腿中厚皮片游离移植。术后注意观察皮瓣血循环，3～5 d 后拆除负压引流管；14 d 拆线后，逐步开始功能锻炼及下地行走。
图1
股前外侧皮瓣选择性修薄切面示意图
Figure1.
The sketch of selectively thinning of the free anterolateral thigh flap
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。2 例发生供区局部皮片坏死，经换药后愈合；其余植皮均顺利成活。患者均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 12.3 个月。患者恢复正常行走，其中 2 例皮瓣因足跟部长时间行走受压发生皮肤破损，吻合及未吻合神经者各 1 例，经换药后自愈，遗留色素沉着；其余皮瓣均无破溃发生。7 例皮瓣外观无臃肿，不影响穿鞋；1 例于术后 1 年行二期皮瓣修薄术。2 例术中吻合神经者恢复一定程度浅感觉，术后 1 年两点辨别觉分别为 2.5、4.0 cm。
3 典型病例
患者 男，15 岁。因“交通事故伤植皮术后足跟瘢痕畸形影响行走 1 年”入院。入院查体见足跟部皮片紧贴跟骨，局部凹陷；足跟后区皮片与跟腱粘连，站立时足跟不能落地，受压时足跟疼痛明显。手术切除足跟及足跟后区皮片和瘢痕，充分游离皮下瘢痕，缓力牵拉松解跟腱，遗留大小为 16 cm×12 cm 皮肤软组织缺损。根据术前彩色多普勒超声定位健侧旋股外侧动脉降支穿支点，按照穿支血管置于足跟承重区中心来设计皮瓣。按照设计切取大小为 16 cm×12 cm 的皮瓣，掀起皮瓣后将拟覆盖足底非承重区和足跟后区的部分修薄，皮瓣游离移植至足部，主干血管与胫后血管在显微镜下缝线吻合，未进行神经吻合。供区取患侧大腿中厚皮片游离移植修复。皮瓣下留置负压引流管 3 d，14 d 后拆线并开始功能锻炼。术后皮瓣及供区植皮顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 14 个月，足跟及足跟后区外形良好、不臃肿，恢复正常行走，无破溃、疼痛等不适发生。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前外观；b. 术中瘢痕切除后创面；c. 术中切取股前外侧皮瓣并选择性修薄；d. 修复术后即刻；e. 术后 14 个月
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. Wound after resecting the scar; c. Free anterolateral thigh flap was harvested and selectively thinned; d. At immediate after operation; e. At 14 months after operation
4 讨论
足跟后区皮肤皮下脂肪少，但足跟部皮肤需要承重，所以具有表皮过度角化、真皮层厚而致密、皮下脂肪厚、皮肤滑动度小的特点。同时修复这两个区域缺损时，需要兼顾它们不同的特性，才能达到满意效果。临床常用足底内侧岛状皮瓣修复足跟部缺损[1-2]，但其切取面积有限，难以同时修复足跟和足跟后区。皮下蒂 V-Y 推进皮瓣仅适用于较小创面的修复[3-4]。逆行小腿带蒂皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓动脉皮瓣等，虽然能同时修复这两个部位[5-7]，但由于皮瓣厚度、顺应性等问题，同时修复后容易发生轮廓畸形、丧失自然弧度，需要多次皮瓣修薄，才能达到较理想足跟外形和厚度，同时对小腿外观也有影响。游离皮瓣如股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、背阔肌肌皮瓣等，也可用于足部修复，但同样存在皮瓣臃肿问题[8-11]。还有学者根据足跟部皮肤滑动度小的特点，提出采用游离肌瓣移植结合自体植皮修复足跟缺损[12]，但植皮术后可能比皮瓣更容易出现承重部位受压破溃的问题。解剖研究[13-14]发现，股前外侧皮瓣的主干穿支血管穿过深筋膜后发出 3～4 个分支，呈放射状分布于真皮下及真皮内，延续为真皮下及真皮内血管网。穿支血管各分支形成的三维立体网吻合是皮瓣修薄的解剖学基础。结合上述足部创面修复的临床研究以及解剖研究，我们选择了游离股前外侧皮瓣同时修复足跟及足跟后区创面，术中根据皮瓣拟修复的部位，将其进行不同程度修薄，以期达到满意足跟外观及功能的效果。本组均采用对侧股前外侧皮瓣，以方便同时进行供、受区手术，缩短手术时间，有利于患者术后恢复。
采用该术式应注意，术前以彩色多普勒超声检查，明确穿支血管从深筋膜穿出的位置和分布到真皮下血管网的穿支点，术中将穿支点置于皮瓣拟修复足跟的位置，因为此位置的皮瓣不需修薄，有较多组织保护皮瓣血管，也便于其他部分的修薄处理。本组术后无 1 例出现皮瓣缺血坏死。考虑到受区各部位厚度，我们一般将足跟后区皮瓣修薄至真皮下血管网层面，使皮瓣覆盖跟腱后不臃肿，而足底非承重区根据外形需要进行适当修薄即可。术后除 1 例需二次手术修薄外，其余 7 例均获得满意的足跟、足跟后区外观。
对于足跟缺损的修复是否需要吻合神经尚未明确。有学者认为采用携带感觉神经的皮瓣修复，术后供区感觉功能恢复更好，更有利于患者站立和行走功能的恢复[15-16]。本组 2 例患者进行了神经吻合，术后恢复一定程度浅感觉，走路平稳，但与其余未行神经吻合患者相比，行走功能等恢复情况无明显差异。另外，术后 2 例出现皮瓣局部受压破溃并色素沉着，其中神经吻合和未吻合患者占 1 例。本组例数较少，因此有待扩大样本量进一步观察足跟皮瓣修复是否需要吻合神经。足跟皮瓣破溃与跟骨畸形、不平整，瘢痕早期摩擦过多，鞋底过硬，过早进行长时间下地行走均有一定关系，提示患者足跟修复术后早期需穿保护性鞋底，避免长时间受压和摩擦。
足跟及足跟后区是足踝部修复的重点区域。足跟部皮肤角质层厚，并伴有皮下脂肪垫，具有耐磨、耐压的生理特点，是人体主要的承重部位。因此，此部位的创面需要一定厚度且耐磨性较好的皮瓣修复。足跟后区对跟腱滑动有重要的保护作用，是容易摩擦破损的部位，损伤后易伴有跟腱损伤或粘连。因足跟后区皮肤较薄，皮下组织少，故修复皮瓣不能臃肿，否则会影响穿鞋及正常行走。临床常见因严重烧伤或交通事故伤导致的足跟及足跟后区同时软组织缺损，针对此部位缺损特点以及修复要求，我们提出采用选择性修薄股前外侧皮瓣同时修复两个区域缺损。现回顾分析 2013 年 4 月—2015 年 8 月我们采用该皮瓣修复的 8 例患者临床资料，总结疗效及经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 2 例；年龄 15～49 岁，平均 31.2 岁。左足 5 例，右足 3 例。其中，6 例为外伤后瘢痕畸形，烧伤 1 例、电击伤 1 例、交通事故伤 4 例；伤后均行植皮修复；本次入院检查见均有不同程度瘢痕挛缩、反复破溃、跟腱粘连或缺损；瘢痕形成时间 8 个月～5 年，平均 2.2 年。1 例为交通事故伤致足跟及足跟后区皮肤软组织坏死，伤后至入院时间为 31 d；入院检查创面无明显感染，可见跟腱外露，未合并其他结构损伤。1 例为局部鳞状细胞癌。
1.2 手术方法
全麻下，患者取仰卧位。首先，6 例瘢痕患者切除足跟及足跟后区瘢痕，充分松解局部皮下软组织粘连及跟腱粘连，恢复足跟正常功能位；1 例皮肤软组织坏死者行彻底清创；1 例鳞状细胞癌行创面边缘扩大切除。本组创面范围为 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm；创面标记足跟承重区、足跟后区。
本组均选择健侧肢体作为股前外侧皮瓣供区。术前行彩色多普勒超声检查，于大腿外侧定位 1 支来自旋股外侧血管且较粗大的穿支，按照穿支血管需置于足跟承重区中心来设计皮瓣。术中沿设计线切开一侧皮肤直至深筋膜下，皮瓣逐渐游离确认穿支血管位置与口径。沿穿支血管逆行向旋股外侧血管降支主干解剖，沿途以双极电凝仔细止血，游离主干至所需血管蒂长度。皮瓣切取后，根据受区弧度和受区正常厚度，对拟覆盖足底非承重区及足跟后区的部分皮瓣进行修薄处理；覆盖足跟承重区的部分皮瓣不作修薄处理（图 1）。本组皮瓣切取范围为 14 cm×10 cm～19 cm×14 cm。将皮瓣游离移植至足部，皮瓣血管蒂动、静脉分别与胫后动、静脉进行缝线吻合；其中 2 例皮瓣携带股前外侧皮神经，将其与受区腓肠神经远端进行吻合。2 例患者同期用髂胫束折叠行跟腱修补。皮瓣下常规留置负压引流管，关闭切口。供区取患侧大腿中厚皮片游离移植。术后注意观察皮瓣血循环，3～5 d 后拆除负压引流管；14 d 拆线后，逐步开始功能锻炼及下地行走。
图1
股前外侧皮瓣选择性修薄切面示意图
Figure1.
The sketch of selectively thinning of the free anterolateral thigh flap
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。2 例发生供区局部皮片坏死，经换药后愈合；其余植皮均顺利成活。患者均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 12.3 个月。患者恢复正常行走，其中 2 例皮瓣因足跟部长时间行走受压发生皮肤破损，吻合及未吻合神经者各 1 例，经换药后自愈，遗留色素沉着；其余皮瓣均无破溃发生。7 例皮瓣外观无臃肿，不影响穿鞋；1 例于术后 1 年行二期皮瓣修薄术。2 例术中吻合神经者恢复一定程度浅感觉，术后 1 年两点辨别觉分别为 2.5、4.0 cm。
3 典型病例
患者 男，15 岁。因“交通事故伤植皮术后足跟瘢痕畸形影响行走 1 年”入院。入院查体见足跟部皮片紧贴跟骨，局部凹陷；足跟后区皮片与跟腱粘连，站立时足跟不能落地，受压时足跟疼痛明显。手术切除足跟及足跟后区皮片和瘢痕，充分游离皮下瘢痕，缓力牵拉松解跟腱，遗留大小为 16 cm×12 cm 皮肤软组织缺损。根据术前彩色多普勒超声定位健侧旋股外侧动脉降支穿支点，按照穿支血管置于足跟承重区中心来设计皮瓣。按照设计切取大小为 16 cm×12 cm 的皮瓣，掀起皮瓣后将拟覆盖足底非承重区和足跟后区的部分修薄，皮瓣游离移植至足部，主干血管与胫后血管在显微镜下缝线吻合，未进行神经吻合。供区取患侧大腿中厚皮片游离移植修复。皮瓣下留置负压引流管 3 d，14 d 后拆线并开始功能锻炼。术后皮瓣及供区植皮顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 14 个月，足跟及足跟后区外形良好、不臃肿，恢复正常行走，无破溃、疼痛等不适发生。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前外观；b. 术中瘢痕切除后创面；c. 术中切取股前外侧皮瓣并选择性修薄；d. 修复术后即刻；e. 术后 14 个月
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. Wound after resecting the scar; c. Free anterolateral thigh flap was harvested and selectively thinned; d. At immediate after operation; e. At 14 months after operation
4 讨论
足跟后区皮肤皮下脂肪少，但足跟部皮肤需要承重，所以具有表皮过度角化、真皮层厚而致密、皮下脂肪厚、皮肤滑动度小的特点。同时修复这两个区域缺损时，需要兼顾它们不同的特性，才能达到满意效果。临床常用足底内侧岛状皮瓣修复足跟部缺损[1-2]，但其切取面积有限，难以同时修复足跟和足跟后区。皮下蒂 V-Y 推进皮瓣仅适用于较小创面的修复[3-4]。逆行小腿带蒂皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣、腓动脉皮瓣等，虽然能同时修复这两个部位[5-7]，但由于皮瓣厚度、顺应性等问题，同时修复后容易发生轮廓畸形、丧失自然弧度，需要多次皮瓣修薄，才能达到较理想足跟外形和厚度，同时对小腿外观也有影响。游离皮瓣如股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、背阔肌肌皮瓣等，也可用于足部修复，但同样存在皮瓣臃肿问题[8-11]。还有学者根据足跟部皮肤滑动度小的特点，提出采用游离肌瓣移植结合自体植皮修复足跟缺损[12]，但植皮术后可能比皮瓣更容易出现承重部位受压破溃的问题。解剖研究[13-14]发现，股前外侧皮瓣的主干穿支血管穿过深筋膜后发出 3～4 个分支，呈放射状分布于真皮下及真皮内，延续为真皮下及真皮内血管网。穿支血管各分支形成的三维立体网吻合是皮瓣修薄的解剖学基础。结合上述足部创面修复的临床研究以及解剖研究，我们选择了游离股前外侧皮瓣同时修复足跟及足跟后区创面，术中根据皮瓣拟修复的部位，将其进行不同程度修薄，以期达到满意足跟外观及功能的效果。本组均采用对侧股前外侧皮瓣，以方便同时进行供、受区手术，缩短手术时间，有利于患者术后恢复。
采用该术式应注意，术前以彩色多普勒超声检查，明确穿支血管从深筋膜穿出的位置和分布到真皮下血管网的穿支点，术中将穿支点置于皮瓣拟修复足跟的位置，因为此位置的皮瓣不需修薄，有较多组织保护皮瓣血管，也便于其他部分的修薄处理。本组术后无 1 例出现皮瓣缺血坏死。考虑到受区各部位厚度，我们一般将足跟后区皮瓣修薄至真皮下血管网层面，使皮瓣覆盖跟腱后不臃肿，而足底非承重区根据外形需要进行适当修薄即可。术后除 1 例需二次手术修薄外，其余 7 例均获得满意的足跟、足跟后区外观。
对于足跟缺损的修复是否需要吻合神经尚未明确。有学者认为采用携带感觉神经的皮瓣修复，术后供区感觉功能恢复更好，更有利于患者站立和行走功能的恢复[15-16]。本组 2 例患者进行了神经吻合，术后恢复一定程度浅感觉，走路平稳，但与其余未行神经吻合患者相比，行走功能等恢复情况无明显差异。另外，术后 2 例出现皮瓣局部受压破溃并色素沉着，其中神经吻合和未吻合患者占 1 例。本组例数较少，因此有待扩大样本量进一步观察足跟皮瓣修复是否需要吻合神经。足跟皮瓣破溃与跟骨畸形、不平整，瘢痕早期摩擦过多，鞋底过硬，过早进行长时间下地行走均有一定关系，提示患者足跟修复术后早期需穿保护性鞋底，避免长时间受压和摩擦。
